DOI?10．13192/j．issn．1000-1719．2015．07．031
试论严重脓毒症与温病五死证的相关性及临床意义
李际强，李俊
（广东省中医院，广东广州510120）
摘
要：临床发现温病五死证与严重脓毒症的中医病因病机具有一定相关性。文章深入浅出地论述了严重脓毒症
所导致的各脏器功能衰竭与五死证的病机有惊人的相似之处，如肺之化源绝者死，为脓毒症合并呼吸衰竭病机；心神内
闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑功能衰竭或脓毒症休克之病机；阳明大实，土克水者死，为脓毒症合并肠功能障碍之病机；脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死，为脓毒症致肝功能衰竭的病机；热邪深入，销烁精液，涸尽而死，为脓毒症合并肾功能衰竭少尿期或多脏器功能障碍的主要病机。治疗严重脓毒症患者时，应谨守病机，辨证论治，才能力挽狂澜，死证不死。
关键词：温病五死证；严重脓毒症；中医病因病机
中图分类号：Ｒ254文献标志码：A 文章编号：1000-1719（2015）07-1234-03Correlation of Five Death Syndrome of Febrile Disease with
Severe Sepsis and Its Clinical Significance
LI Jiqiang ，LI Jun
（Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Guangzhou 510120，Guangdong ，China ）
Abstract ：Five death syndromes of febrile disease and severe sepsis pathogenesis have some relevance．This article discusses the various organ failures caused by severe sepsis and five death syndromes of febrile disease have striking similarities．For exam-ple ，lung depletion is the pathogenesis of sepsis －induced respiratory failure．Closed or outside off the mind is pathogenesis of sep-sis －induced brain dysfunction or septic shock．Yangming excess and earth restricting water are the pathogenesis of sepsis －in-duced intestinal dysfunction．Temper stagnation results in jaudice and foul closing orifices are pathogenesis of sepsis －induced liv-er failure．Pathogenic heat exhausting body fluid is the pathogenesis of sepsis －induced renal failure or multiple organ failure syn-drome．When treating patients with severe sepsis ，we should keep pathogenesis ，diagnosis and treatment ，in order to turn the tide and to treat critically ill．
Key words ：five death syndromes of febrile disease ；severe sepsis ；TCM etiology and pathogenesis
收稿日期：2015－01－27
基金项目：广东省自然科学基金项目（9451040701003687）
作者简介：李际强（1972－），男，河北沧州人，主任医师，硕士研究生导
师，博士，研究方向：中西医结合治疗感染性疾病及呼吸急重症的研究。
脓毒症是危重病患者最主要的死亡原因之一，
因其以发热为主要临床表现，故临床上多归入“外感发
热”，以“伤寒”“温病”理论论治［1］
。近年来对脓毒症的认识和治疗有了很大进展，但脓毒症的病死率并没
有明显下降，尤其是严重脓毒症的死亡率很高，极为凶
险，属于中医温病“死证”范畴。严重脓毒症是指继发于感染的急性器官功能障碍，在复习文献与临床实践
的基础上，笔者发现严重脓毒症的表现及病因病机与《温病条辨》的温病五死证有一定相关性，现论述如下。
1
温病五死证的含义
《温病条辨》［2］
记载：“仲子曰：‘敢问死？’孔子曰：‘未知生，焉知死？’瑭以为医者不知死，焉能救生。细按温病死状百端，大纲不越五条：在上焦有二：一曰肺
之化源绝者死。二曰心神内闭，内闭、外脱者死。中焦
亦有二：一曰阳明大实，土克水者死。二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦：则无非热邪
深入，销烁精液，涸尽而死也”。从当今医疗条件来看，上述死证，并非必死之证，只是言其病情危急重笃，
难以救治，但若救治得当，或可由重转轻，由危转安，因此，“五死证”是吴鞠通对温病危重症的高度概括。2严重脓毒症的病因病机概述
对于严重脓毒症的中医病因病机的论述较多，一般认为其病因病机乃毒邪或疫邪入侵机体，正邪交争，毒邪留滞，正气受损而致。王今达等［3］
将脓毒症中医病因病机概括为邪毒入侵，导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。张云松
［4］
认为脓毒症是由温热毒邪内蕴于体内所引起的一种急性温热病，其病因为温热毒邪。临床从各类型脓毒症病因来划分，温毒又当分外毒与内毒两类，外毒包括了疫疠、瘴气、秽浊之气及虫兽、药物、饮食之毒等；内毒包括由外毒作用于机体蕴结而成的痰湿之毒、瘀血之毒、火热之毒、燥结之毒、水浊之毒等方面。
笔者认为，严重脓毒症可从三焦入手进行辨证论
治，三焦不仅是人体气血运行和水液代谢的通道，而且也是对人体所属部位或脏腑生理功能的划分与概括，故邪气侵袭机体，郁遏三焦，闭阻气机，从而引起所属部位脏腑功能失调，最终导致多脏器功能衰竭。严重脓毒症就是由于“温邪”侵袭三焦，进而累及脏腑所致。“温邪”主要以疫毒、热毒、湿毒、瘀毒等为主，其可上而犯肺，肺气受损或肺气闭郁，而见喘息气急，甚至咯“吐粉红血水”；邪气逆传心包，而见神昏谵语；邪毒内陷，脏气受扰，气机逆乱、正气耗脱，出现厥脱证，而见肢端湿冷，声微气低，脉微欲绝等；热毒与阳明之热交结，热邪伤津，中焦腑气不通，而致高热不退、汗出、大便闭结等；湿热毒邪阻滞中焦，脾之的运化无力，郁有发黄，或湿热等秽浊阻滞中焦，气机升降失调，出现小便不利、昏蒙等秽浊塞窍的症状；热邪深入营血，销烁精液涸尽，阳气随阴液而衰竭，而见各种血证、无尿，甚至阴阳离决而死亡。
3温病五死证与严重脓毒症的病机具有关联性
3.1肺之化源绝，为脓毒症并发呼吸衰竭之病机“温邪上受，首先犯肺”，脓毒症患者多因外感“毒邪、温邪”，邪从“口鼻而入”，肺脏首先受累，肺朝百脉，邪气阻滞肺之气机宣发肃降，使“肺主一身之气”功能严重受损，同时耗伤肺阴，灼伤肺络，壮火食气伤阳，阴伤阳气，出现肺焦阴伤无以生阳，气脱阳虚无以化阴的复杂病理机制，即所谓“肺之化源绝者”。“温病大忌喘促，恐化源绝也。”在临床上“化源绝”常表现为呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇动，口唇青紫，甚则出现咯吐粉红色血水、脉七八至、面反黑，这是脓毒症所至急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（AＲDS）的常见临床表现。吴鞠通曰：“如若吐粉红血水者死不治。血从上溢，脉七八至以上，面反黑者死不治。”至粉红水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源连绝。“面反黑”是火极而似水之象，反兼胜已之化。
因其病机乃温邪过盛，煎灼肺阴所致，故需急用清络解毒，兼育阴之法，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即可救金，因其热邪仍在上焦，可合用辛凉平剂之银翘散，尤其出现咳血、衄血者，更宜二方合用，正如“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。”急救肺阴还可以应用百合固金汤，该方金水相生，又兼养血，肺金宁而肺气固。
3.2心神内闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑病或脓毒症休克之病机心神内闭即为中枢神经表现，或为中枢神经系统感染，或为继发代谢性中枢神经系统表现，在严重脓毒症则与脓毒症脑病相似；外脱则为脓毒症休克的表现。
“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，心藏神，主神明思维，而心包为心之宫城，能代心受邪。温邪逆传，内闭心包，则出现神昏，吴鞠通曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。”这里指出温病神昏的成因主要是火，也与秽浊和水不足有关。温邪具升散之性，易内陷而犯营血，或与痰浊内阻心窍。这与现代医学认为的脓毒症时机体产生大量细胞因子，干扰脑细胞能量代谢及脑血管内皮不同程度损伤，引起微血管血栓形成，毛细血管通透性增加，引起脑细胞缺氧、氨基酸和神经递质异常所导致的脓毒症脑病是一致的［5］。吴鞠通曰：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”“神昏谵语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”
外脱通常指厥脱证，与现代医学的脓毒症休克相符。脓毒症休克是因外感毒邪（六淫之邪）或疫疠温毒之气，机体之津液大伤，或气机逆乱，而致脏腑功能紊乱，气血津液失调，使得维持人体阴阳之气受阻或消耗，而发生厥脱之症，表现为四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝等症。热厥证乃热邪入里，阳热亢盛，邪热深伏，阳气郁遏不能通达四肢所致，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”［6］，故可用白虎汤清热，阳气郁结得解；喘脱之证，汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，阴随阳泄，阴阳欲脱之象。吴鞠通曰：“若汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之”。生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留则汗自止。以人参为君，大补肺中元气。阳脱甚者，或急煎参附汤送服以益气回阳固脱，还可配合针刺人中，灸关元、百会穴以回阳。
3.3阳明大实，土克水，为脓毒症并发胃肠功能障碍之病机温邪之热与阳明之热相搏，可见阳明大实证，临床症见高热不退、烦躁不宁、大便燥结或热结旁流等，其常为脓毒症之常见临床表现。“土克水”者，指阳明经热或腑实，热盛伤津，阴液大亏，故需急用白虎或承气类。若“三焦不从外解，必致里结。里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法”（《温热论·里结阳明》）。吴鞠通创立阳明温病下之不通五方，分别为：新加黄龙汤用于正虚不能运药者；宣白承气汤用于喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者；导赤承气汤用于小便赤痛，时烦渴甚而不大便者；牛黄承气汤用于邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者；增液承气汤用于津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者。脓毒症合并胃肠功能障碍而大便不通者，可参照以上治疗。若无大便秘结，而阳明有余，少阴不足者，此火盛水亏，则可予以玉女煎加减，方中石膏、知母清阳明有余之火，熟地黄、牛膝补少阴之不足，麦门冬滋阴生津。
3.4脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍，为脓毒症致肝功能衰竭之病机脓毒症病人相关肝损伤发生率较高，合并肝功能受损者预后差，多器官功能障碍综合征发生率较高，以胆红素升高为表现的脓毒症病人肝功能恢复率较低。脓毒症所致肝功能损伤发生主要是由于体内非特异炎症反应紊乱所致，同时，应激反应引起代谢紊乱内脏缺血、肠道细菌移位和内毒素吸收增加而加重肝损伤。
脓毒症患者，湿热毒邪易阻滞中焦，“湿遏热伏，热蒸湿横，湿热阻遏气机”［7］。脾气郁而不舒，再合内湿蕴而化热，则生黄疸，而黄极即今之急性、亚急性肝功能衰竭，也包括了脓毒症导致急性肝功能损伤；脾主运化功能受损，秽浊之气积聚，水液不化，阻塞清窍，蒙闭心包，则见腹胀、小便不利、心满气急，甚则神志昏蒙，可见于肝功能严重衰竭而致腹水或肝性脑病。湿浊蒙蔽清窍者，如清代叶桂《外感温热篇》所言；“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。又如《巢氏病源》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气急，命在顷刻”，说明了“急
黄”发病急速、死亡率高的特点［8］。因此，本死证条文论述了“急黄”“瘟黄”的主要病机。
脾郁发黄者，需立即去除湿热毒邪之外界因素，同时应调补中焦气机，升清降浊，开闭通利三焦。方选茵陈蒿汤合柴胡类方。湿热并重者，甘露消毒饮主之；湿重于热者，可予以三仁汤化裁。为解脾郁，可合用陈皮、半夏、苍术等运脾药物。
3.5热邪深入，销烁精液而涸，为脓毒症合并肾功能衰竭或多脏器功能障碍的病机温邪或毒邪深入下焦，肾液被灼，甚则真阴枯涸，元气衰败，症见肌肤干燥，少尿或无尿，咽干口燥，精神萎靡，或神识迷糊，循衣摸床，撮空理线，身形赢瘦，舌质干枯而绛，脉象沉细而数，多为温病之晚期阶段，呈现全身衰竭状态，可为脓毒症肾衰竭或多脏衰的表现。因其病机无非为下焦热邪久羁，消烁肝肾阴精，阴液欲枯竭，阳不留阴而成亡阴外脱之证，故治疗以填阴补髓以救真阴为大法，可急以大定风珠或三甲复脉汤煎服。正如叶天士［9］曰：“肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬救之，缓则涸极而无救也”。
收稿日期：2014－12－16
基金项目：国家自然科学基金（81373850）；天津市中医药管理局中医、中西医结合科研课题（11037）
作者简介：许晓敏（1987－），女，吉林公主岭人，硕士研究生，研究方向：中医内科学心血管方向。
通讯作者：张军平（1965－），男，甘肃人，教授、主任医师，博士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合治疗心脑血管疾病的临床与
科研工作，E－mail：tjzhtcm@163．com。4小结
综上所述，治疗严重脓毒症患者，可根据其并发脏器的损害与临床表现，从三焦理论辨证论治，参照五死证之内涵，祛邪同时不忘扶正。再者，要注视脓毒症之毒邪的排出，需通过各种渠道（如五官九窍、腠理毛孔、经络血脉等），可减少毒邪对机体及脏腑器官的损害。因此，大便畅通、孔窍通畅、经络血脉无瘀滞，则毒邪祛除有路，利于疾病的康复。
当然，对于严重脓毒证以温病五死证去概括尚不全面，但通过对二者的相关性分析，可给予临床有益的指导，并对脓毒症的转归有清醒的认识，及时截断病势，使其不发展为“死证”；对于发展为“死证”的患者，亦应谨守病机，采用中西医结合的方法，力挽狂澜，转危为安。
参考文献
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论心脑异病从络同治
许晓敏1，仲爱芹1，徐士欣2，熊鑫1，朱亚萍2，张军平2
（1．天津中医药大学研究生院，天津300193；2．天津中医药大学第一附属医院，天津300193）
摘要：脑血管病和心血管病分别归属于中医学的“中风病”“胸痹心痛”等范畴，两者病位虽然不同，但联系却相当紧密。心脑血管病的病位在心脑之络脉，络、脉是心脑沟通的渠道，其病理基础络脉损伤，络脉失养、络脉瘀阻及毒损络脉的病理改变是一致的。因此从络病理论探讨心脑同治为心脑血管疾病的治疗提供了新的思路，同时也为心脑同治明确了研究靶点。
关键词：心脑同治；心脑血管疾病；异病同治；络病理论
中图分类号：Ｒ256．2文献标志码：A文章编号：1000-1719（2015）07-1236-03
Discussion of the Different Diseases of Heart and Brain for Simultaneous Treatment from the Collateral
XU Xiaomin1，ZHONG Aiqin1，XU Shixin2，XIONG Xin1，ZHU Yaping2，ZHANG Junping2
（1．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China；
2．First Teaching Hospital，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China）
Abstract：The cerebrovascular disease and cardiovascular disease of Traditional Chinese Medicine，respectively belonging to stroke，chest stuffiness and pains and other category．The site of the disease is in brain and heart，but the connection is quite close．With the development of collaterals disease theory，we can from the perspective of collaterals and collateral disease unify
温病学题库 南京中医药大学 临床基础教研室 目录
第一章绪论第二章温病的概念第三章温病的病因病机第四章温病的辨证第五章温病常用诊法第六章温病的治疗 第七章温病的预防第八章风温 第九章春温第十章暑温 第十一章湿温第十二章伏暑 第十三章秋燥第十四章大头瘟 第十五章烂喉痧第十六章温疫 第十七章疫疹第十八章疟疾 第十九章霍乱第二十章《温热论》第二十一章《湿热病篇》 第二十二章《温病条辨》选
第一章绪论 单项选择题 １．创立卫气营血辨证的医家是：（） Ａ．王孟英Ｂ．叶天士Ｃ．余师愚Ｄ．吴鞠通 ２．余师愚的代表着作是：（） Ａ．《广温疫论》Ｂ．《疫疹一得》Ｃ．《温疫论》Ｄ．《伤寒温疫条辨》3．首先提出温病有新感、有伏气的医家是：（） Ａ．王安道Ｂ．郭雍Ｃ．刘河间Ｄ．朱肱 4．我国医学发展史上第一部温疫专着是：（） Ａ．《温热论》Ｂ．《温热经纬》Ｃ．《温疫论》Ｄ．《肘后备急方》 5．温病的病名首见于：（） Ａ．《黄帝内经》Ｂ．《伤寒论》Ｃ．《外台秘要》Ｄ．《肘后方》 6．首先提出运用辛温发表剂治疗外感病，必须因时、因地、因人而灵活加入寒凉清热等药物的医家是：（） Ａ．王安道Ｂ．汪石山Ｃ．朱肱Ｄ．刘河间 7．在温病学发展的成长阶段，“创新论、立新法、订新方”的医家是：（）Ａ．朱肱Ｂ．王安道Ｃ．吴又可Ｄ．刘河间 8．在温病学发展史上，首先提出温病不得混称伤寒的医家是：（） Ａ．吴又可Ｂ．吴鞠通Ｃ．刘河间Ｄ．王安道 9．我国医学发展史上可称为温病学奠基作的专着是：（） Ａ．《温热论》Ｂ．《温疫论》Ｃ．《温热经纬》Ｄ．《温病条辨》 10．下述哪项不是吴又可的贡献（） Ａ．编着了我国医学史上第一部温病专着－－《温疫论》 Ｂ．提出瘟疫致病的原因是时行之气 Ｃ．指出瘟疫有强烈的传染性Ｄ．感邪途径是邪从口鼻而入 11．论述湿热病的病因、病机、辨证施治的专着是：（） Ａ．《温热论》Ｂ．《外感温病篇》Ｃ．《湿热病篇》Ｄ．《疫病篇》 12．“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，对温病学的理论和经验作了较全面的整理，为促进温病学的发展做出了贡献的医家是：（） Ａ．吴又可Ｂ．吴鞠通Ｃ．汪机Ｄ．王孟英 13．“冬伤于寒，春必病温”出自：（） Ａ．《素问·评热病论》Ｂ．《素问·至真要大论》 Ｃ．《素问·玉版论要篇》Ｄ．《素问·生气通天论》 14．提出“一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气”的医家是：（）Ａ．王安道Ｂ．张仲景Ｃ．庞安常Ｄ．王叔和 15．温病隶属于伤寒是在：（） Ａ．宋到元代Ｂ．明到清代Ｃ．战国到晋唐Ｄ．民国时代 16．吴又可是：（） Ａ．认为温疫初起病邪伏在膜原的医家Ｂ．创立卫气营血理论的医家 Ｃ．提出水湿在三焦辨治理论的医家Ｄ．创立三焦辨治理论的医家 二.选择多项题 １．《内经》中提出预防疫病的关键是：（）
风温习题及答案
第七章温热类温病－风温 一、填空题 1．陈平伯云：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必___________，_______________，_______________，此为风温证之提纲也。” 2．风热病邪属__________邪，其性________________，多从口鼻而入。 3．风温是感受______________所引起的____________病。 4．风温邪在肺卫不解，则其发展趋向大致有两种情况：一是______________；二是_________________。 二、选择题 A型题 5.下列哪个不属于温热类温病：（） A、风温 B、春温 C、暑温 D、秋燥 E、伏暑 6．“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温。”是哪位医家所说（） A、叶天士 B、陈平伯 C、吴鞠通
D、张仲景 E、庞安常 7．叶天士认为，风温的发生是由于（） A、外感风热时毒 B、温风过暖，感其气者 C、春月受风，其气已温 D、感受春季温热病邪 E、温病误汗 8．风温之名，首见于（） A、《内经》 B、《伤寒论》 C、《温热论》 D、《温病条辨》 E、《湿热病篇》 9．下列哪一项不属于风温最常见症状（） A、咳嗽 B、喘息 C、胸痛 D、咯血 E、发热 10．哪位医家提出：“风温者，初春阳气始升，风夹温也。” A、叶天士
B、陈平伯 C、吴鞠通 D、吴坤安 E、薛生白 11．“治上焦如羽，非轻不举”语出（） A、叶天士 B、薛生白 C、陈平伯 D、吴鞠通 E、王孟英 12．风温专著是哪一本书（） A、《外感温热篇》 B、《温热条辨》 C、《外感温病篇》 D、《温热经纬》 E、《湿热病篇》 B型题 A、破伤风 B、大头瘟 C、暑温 D、暑燥疫 E、伏暑
脓毒症和脓毒性休克治疗流程 一、诊断 脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭 脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 二、入科或诊断后一般处理 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道 吸氧，保持sPaO295%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP） 记每小时出入量（特别是尿量） 三、检验与检查 急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP； 非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。 急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。 非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。 四、沟通病情、签署相关知情同意书 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等） 五、治疗
1小时内给予广谱抗感染药物 早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药： MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速 加：血管加压素（最大剂量0.03U/min） 加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15） 存在消化道出血危险因素： 应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid 洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。 Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞; PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/L。 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静 0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP） 丙泊酚400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次） 血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速） 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射 或：依诺肝素1支QD 皮下注射 营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养； 尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。
[单选,A2型题,A1/A2型题]风温病的病因是（） A.温热病邪 B.风寒病邪 C.风热病邪 D.燥热病邪 E.暑热病邪 [单选,A2型题,A1/A2型题]吴鞠通称为“辛凉轻剂”的方剂是（） A.银翘散 B.桑菊饮 C.麻黄汤 D.麻杏石甘汤 E.清燥救肺汤 [单选,A2型题,A1/A2型题]风温病名首见于（） A.《内经》 B.《伤寒论》 C.《时病论》 D.《温病条辨》 E.《温疫论》 [单选,A2型题,A1/A2型题]叶天士认为，风温的发生是因为（） A.外感风温时毒 B.温风过暖，感其气者 C.春月受风，其气已温 D.感受春季温热病邪 E.感受风邪 [单选,A2型题,A1/A2型题]下列哪一项不是风温的诊断要点（） A.发生于春冬两季的外感热病 B.发病初起有发热，恶风寒，咳嗽，口渴，脉浮等肺卫见症 C.继则出现肺热壅盛等气分症状 D.在病变过程中易出现斑疹、痉厥、神昏及虚风内动症 E.发于冬季的，称为冬瘟
[单选,A2型题,A1/A2型题]下列有关风温的治疗原则，哪一项不妥（） A.初起邪在肺卫 B.初期宜辛凉宣解 C.邪传气分宜辛寒清热，或苦寒攻下 D.内陷心包，机窍阻闭，宜清心开窍 E.本病后期则宜咸寒滋腻之品填补肝肾之阴 [单选,A2型题,A1/A2型题]热入心包兼有腑实与单纯阳明腑实，前者辨证的关键是（） A.身热神昏 B.腹痛便秘 C.口渴欲饮 D.舌蹇言语不利 E.手足抽搐 [单选,A2型题,A1/A2型题]病在初起，多以上焦肺卫为主，而后顺传阳明或逆传心包，病至后期阶段，多肺胃阴伤的温病是（） A.风温 B.春温 C.秋燥 D.温毒 E.暑瘟 [单选,A2型题,A1/A2型题]风温初起风热犯于肺卫证的治则应为（） A.解表发汗，透邪外达 B.宣肺清热，化痰止咳 C.疏风发汗，清肺泄热 D.辛凉解表，宣肺泄热 E.芳香宣散，祛除湿邪 [单选]某企业进口一批货物(检验检疫类别为M/N)，经检验检疫合格并取得()后，方可销售、使用该批货物。 A.入境货物通关单 B.入境货物调离通知单 C.入境货物检验检疫证明
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 一、初始复苏 （1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
（3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。 （4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。 （5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。 （6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=）（强推荐，中等证据质量）。 （7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 二、脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。 三、诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。 四、抗生素治疗 （1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治
第九章温毒类温病－主要证治 一、填空题 1.温毒类温病的卫分证候是以为主症，并伴 有特征。 2.对温毒类温病治疗时，除按卫气营血辨证施治外，尤须强 调法的运用，且在内服药治疗同时，配 合法。 3.烂喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者，可用吹喉。 4.锡类散具有之作用，适宜烂喉痧 之者。 二、选择题 （一）A型 5.将温毒作为九种温病之一，认为“诸温夹毒，秽浊太甚”的医家是（） A、吴又可 B、张景岳 C、丁甘仁 D、吴鞠通 E、叶天士 6.恶寒发热，无汗头痛，头面红肿，全身酸楚，目赤，咽痛，口渴，舌苔薄黄，脉浮数，其治法是（） A、疏风泄热 B、化湿解毒
C、清热解毒，疏风消肿 D、泻火解毒，疏风消肿 E、疏风透表，宣肺利咽 7.壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛，舌红苔黄，脉数实。其治疗最适宜的处方是（） A、普济消毒饮 B、银翘白虎汤 C、黄连解毒汤 D、清咽栀豉汤 E、黄芩汤 8.身热如焚，气促而促，烦躁口渴，咽痛，目赤，头面及耳周红肿，大便秘结，小便热赤短少，舌赤苔黄，脉数，其治疗宜用（） A、普济消毒饮 B、黄连解毒汤 C、清咽栀豉汤 D、调胃承气汤 E、通圣消毒散 9.大头瘟初起，头面红肿热痛而未成脓时，可使用下列何方外敷（） A、碧玉散 B、金黄散 C、玉钥匙 D、锡类散 E、珠黄散
10.下列何药不是“三黄二香散”的组成药（） A、黄连 B、黄芩 C、大黄 D、黄柏 E、没药 11.壮热，口渴烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧显露，舌红赤有珠状物突起，苔黄燥，脉洪数。其辨证是（） A、卫营同病 B、邪在卫分，波及营分 C、气分热毒波及营分 D、气血两燔 E、气营血证候俱全 12.壮热，汗多，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，气道阻塞，声哑气急，丹痧密布，赤紫成片，舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数，其治疗最适宜的处方是（） A、普济消毒饮 B、清咽栀豉汤 C、黄连解毒汤 D、清瘟败毒饮 E、凉营清气汤 13.下列哪组药物是普济消毒饮组方成分（） A、黄芩、大黄 B、黄柏、黄连
第三章细菌感染 第十三节脓毒症及脓毒症休克 学习要求： 了解脓毒症常见病原体；熟悉脓毒症的诊断；掌握脓毒症的治疗；熟悉脓毒症休克的发病机制；熟悉脓毒症休克的诊断依据；掌握脓毒症休克的治疗。建立对临床出现脓毒症和脓毒症休克的患者进行相应的针对性检查项目并做出诊断。 脓毒症（sepsis）是指由任何病原体（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS是指感染或非感染性损害因子引起的全身过度炎症反应及其临床表现（见表1）。 脓毒症临床表现为寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾大及白细胞升高等。细菌栓子可随血流出现迁徙性炎症，形成多发脓肿。严重者出现脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及多脏器衰竭(multiple organ failure，MOF)。 脓毒性休克(septic shock)，又称感染性休克。是由微生物及其毒素等产物直接 或间接引起急性微循环灌注不足，导致组织损害，无法维持正常代谢和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危重综合征。 链接：需要强调的是，有些传染病，如鼠疫、炭疽、伤寒等病程中的败血症期或型，不包括在脓毒症范围内。目前，临床文献越来越多地以SIRS取代毒血症，以脓毒症取代败血症等称谓。 表1 SIRS的诊断 诊断依据 1.体温>38℃或<36℃ 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,或PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或白细胞总数虽然正常，但中性杆状核粒细 胞>10% 。 除运动、贫血、失血等生理及病理因素影响外，上述指标≥2项，临床即可诊断。
温病学第三单元温毒类温病 一、A1 1、温毒类温病的多发季节是 A、春夏 B、春秋 C、夏秋 D、冬春 E、冬夏 2、大头瘟毒盛肺胃的病机是 A、温病后期，水不涵木，虚风内动 B、热入心包，炼液成痰，痰热闭窍 C、温病日久，真阴耗伤，邪少虚多 D、肺胃热毒充斥，攻冲头面 E、烂喉痧邪毒化火，燔灼气营（血） 3、治疗烂喉痧毒燔气营证首选 A、三石汤 B、蒿芩清胆汤 C、普济消毒饮 D、凉营清气汤 E、薛氏五叶芦根汤 二、B
1、A.清热解毒，疏风消肿 B.气营两清，解毒救阴 C.轻清芳化，清涤余湿 D.清暑化湿，宣通三焦 E.清泄少阳，分消湿热 <1>、大头瘟毒盛肺胃证的治法是 A B C D E <2>、烂喉痧毒燔气营证的治法是 A B C D E 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】D 【答案解析】温毒类温病是温病的一种特殊类型，由温毒病邪引起，包括大头瘟、烂喉痧等疾病，多发生于冬春两季。 【考点“温毒类温病”解析】 【宝岛优品101483351,精品文档】 2、 【正确答案】D 【答案解析】大头瘟毒盛肺胃的病机是：肺胃热毒充斥，攻冲头面。温病后期，水不涵木，虚风内动为温热类温病阴虚动风证的病机；热入心包，炼液成痰，痰热闭窍为温热类温病热陷心包证的病机；温病日久，真阴耗伤，邪少虚多为温热
类温病真阴耗竭证的病机；烂喉痧邪毒化火，燔灼气营（血）为烂喉痧毒燔气营（血）证的病机。 【考点“温毒类温病”解析】 【宝岛优品101483352,精品文档】 3、 【正确答案】D 【答案解析】治疗烂喉痧毒燔气营证，选用方药凉营清气汤。三石汤用于暑湿弥漫三焦证；蒿芩清胆汤用于暑湿郁阻少阳证；普济消毒饮用于大头瘟毒毒盛肺胃证；薛氏五叶芦根汤用于温病后期余湿留恋证。 【考点“温毒类温病”解析】 【宝岛优品101483353,精品文档】 二、B 1、 【正确答案】A 【答案解析】大头瘟毒盛肺胃证的治法为清热解毒，疏风消肿。气营两清，解毒救阴为烂喉痧毒燔气营证的治法；轻清芳化，清涤余湿为温病后期余湿留恋证的治法；清暑化湿，宣通三焦为湿热类温病暑湿弥漫三焦证的治法；清泄少阳，分消湿热为暑湿郁阻少阳证的治法。 【考点“温毒类温病”解析】 【宝岛优品101483355,精品文档】 【正确答案】B 【答案解析】烂喉痧毒燔气营证的治法气营两清，解毒救阴。清热解毒，疏风消肿为大头瘟毒盛肺胃证的治法；轻清芳化，清涤余湿为温病后期余湿留恋证的
柯萨奇病毒感染 , 柯萨奇病毒感染的症状 , 柯萨奇病毒感染治疗【专业知识】 疾病简介 柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒引起的病毒性感染性疾病。柯萨奇病毒(Coxsachie virus)是一种肠病毒 (enteroviruses)分为A和B两类，妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎 儿宫内感染和致畸。临床表现复杂多样，有无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、心包炎、流行性胸肌痛、 疱疹性咽峡炎等，有的病情类似脊髓灰质炎。 疾病病因 一、病原体柯萨奇病毒据其生物学特点分为两类： A 类和 B类。分属肠病毒类的埃克病毒(Echovirus) 和脊髓灰质炎病毒 (Poliomyelitis virus)。现称“微细病毒(picoviruses)”。 二、流行病学 Dalldorf及Sickles(1948)首先于纽约柯萨奇(Coxsachie)分离出病毒而得名。Melnick(1949) 应用该病毒接种动物 ( 小鼠 ) 则引起运动失调、肢体软瘫。人类则引起疱疹性咽峡炎 和非麻痹性类脊髓灰质炎改变。 三、致病机制 (1) 病毒进入人体后繁殖复制 病毒进入宿主细胞脱壳，直接复制成分子量为200kD 的多聚蛋白，同时宿主细胞的蛋白合成被关闭， 17220，使起动复合物Eit24F灭活。CV关闭宿主蛋白合成的机制认为是病毒蛋白酶2A裂解细胞蛋 白 胁la等研究发现，CVB3在心肌细胞中大量增殖，感染的病毒量与心肌坏死的程度密切相关。CVB3在感染的心肌细胞里产生的早期病毒编码蛋白质，常常阻断心肌 RNA及蛋白质的合成。在感染周期的晚期积聚大量病毒分子，特别是某些衣壳蛋白质VPl 等壳直接导致心肌细胞变性，使细胞膜通透性随之发生改变，胞体发生显著肿胀，最后细胞本身溶酶体的逸出而发生自溶性细胞消化。 (2)病毒影响心肌代谢 病毒感染心肌细胞可直接导致心肌细胞代谢能丧失，甚至引起心肌细胞死亡。细胞内游离Ca2+超负荷是导致心肌细胞损伤的途径之一，细胞内ca“超载抑制细胞舒缩功能，激活细胞内钙离子依
名词解释 [TX|名词解释][PZ|绪论][KD|温病学的定义][ND|易] 1.温病学 [答案]温病学是研究温病的发生发展规律及其诊治和预防方法的一门临床学科。也就是认识和防治温病的学说。是一门基础理论和临床实践紧密结合的学科。 [TX|名词解释][PZ|绪论][KD|温病学发展史][ND|中] 2.伏寒化温 [答案]冬季感受寒邪，当时未发病，寒邪内郁日久化热,至春从内而发温病。 [TX|名词解释][PZ|绪论][KD|温病学发展史][ND|易] 3.温病学派 [答案]继承并发展了张仲景《伤寒论》的学术观点，对温病的病因、病理诊断和治疗等方面有较深刻认识而逐步形成的一个较为完整的学术体系。 [TX|名词解释][PZ|绪论][KD|温病学发展史][ND|中] 4.寒凉派 [答案]金元时代医学上的学派之一。其代表人物刘河间认为疾病多因火热而起，倡“六气皆从火化”之说，治疗上主张以用寒凉药为主，后世称为寒凉派。 [TX|名词解释][PZ|温病的概念][KD|温病的分类][ND|中] 5.伏邪温病 [答案]凡感受外邪，过时而发，初起病发于里，以里热证为主的温病。 [TX|名词解释][PZ|温病的概念][KD|温病的分类][ND|易] 6.新感温病 [答案]凡感受当令之邪，感而即发，初起病发于表，以表热证为主的温病。 [TX|名词解释][PZ|温病的概念][KD|温病的定义][ND|中] 7.温病
[答案]是温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。 [TX|名词解释][PZ|温病的概念][KD|温病的分类][ND|难] 8.温毒 [答案]一为病因，系指温热毒邪而言；一指病名，指感受温热毒邪而引起，除具有一般急性热病的临床见证外，还具有局部红肿热痛、溃烂，或肌肤有显著的斑疹等特征。 [TX|名词解释][PZ|病因与发病][KD|病邪特点][ND|易] 9.风热病邪 [答案]具有风热性质的外感病邪。 [TX|名词解释][PZ|病因与发病][KD|病邪特点][ND|易] 10.暑热病邪 [答案]具有暑热性质的外感病邪。 [TX|名词解释][PZ|病因与发病][KD|病邪特点][ND|中] 11.湿热病邪 [答案]具有湿热性质的外感病邪。 [TX|名词解释][PZ|病因与发病][KD|病邪特点][ND|难] 12.疠气 [答案]又名戾气，是一种性质暴戾，来势凶猛，致病急剧，传染性极强，可引起大流行的温邪。 [TX|名词解释][PZ|温病的辨证][KD|卫气营血辨证][ND|难] 13．卫气同病 [答案]指温邪由表入气分，而卫分之证未解的证候，或温邪同时侵犯卫表和气分，而同时见有卫分证和气分证的证候。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案 备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问https://www.doczj.com/doc/4c13663917.html, (一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一） 1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（） A、根据中心静脉压补液 B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案] C、初始1小时给500ml晶体液。 D、先给胶体液500ml E、开始5小时内给晶体液30ml/kg 2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（） A、胶体液 B、白蛋白 C、贺斯 D、晶体液[正确答案] E、以上都是 3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（） A、去甲肾上腺素[正确答案] B、肾上腺素 C、多巴胺 D、血管加压素 E、以上都是 4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（） A、2000年 B、2004年[正确答案] C、2008年 D、2012年 E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（） A、可降低死亡率 B、对危重病人有害 C、不降低死亡率[正确答案] D、宜用于轻症病人 E、以上都是 6、多巴胺适用于下列哪一项病人（） A、快速型心律失常风险很低 B、相对或绝对心动过缓 C、符合A与B项病人[正确答案] D、低血压病人均适合 E、以上都是 7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（） A、多巴酚丁胺[正确答案] B、多巴胺 C、肾上腺素 D、654-2 E、去甲肾上腺素 8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（） A、白蛋白 B、晶体液 C、羟乙基淀粉[正确答案] D、平衡晶体液 E、生理盐水 9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（） A、万文 B、贺斯 C、白蛋白[正确答案] D、低分子右旋糖苷 E、胶体液
【绪论】 复习思考题 1.温病学发展经历的几个阶段？各个阶段有何特征？ 2.温病学成长阶段主要医家的学术观点是什么？ 3.刘河间和王安道对温病学的发展有哪些贡献？ 4.为什么说明清时期是温病学形成阶段？ 5.吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英各自的代表著作及学术成就有哪些？ 【第一章】温病的概念 复习思考题 1.温病病理演变的规律性是什么？ 2.温病有哪些特殊的临床表现？ 3.试述温病的范围，界定它有何意义？ 4. 现代医学疾病中哪些疾病名可归于温病的范围？ 5.温病的分类依据有哪些？各有什么临床意义？ 6.温病与广义伤寒及狭义伤寒的关系是什么？ 7.温病与温疫有什么区别？其意义如何？ 8.温毒的病变特点是什么？ 【第二章】温病的病因与发病 复习思考题 1.温邪的共性有哪些？ 2.风热、暑热、湿热、燥热病邪及温热病邪、疠气各自的致病特点是什么？ 3.湿热病邪病变为什么以中焦脾胃为中心？ 4.温病发病的三大因素及两种感邪途径是什么？ 5.新感温病与伏邪温病如何鉴别？ 【第三章】温病的辨证 复习思考题 1.试述温病卫气营血辨证纲领的形成。 2.卫气营血分证的病理特点与辨证要点各是什么？ 3.影响卫气营血证候传变的四大因素是什么？ 4.试述三焦辨证的病理与辨证要点，在临床上有何意义？【第四章】温病常用诊法 复习思考题 1．温病各种发热类型的表现特征及其病机是什么？ 2．温病出现大汗的病机有几种？ 3．试述温病各种神志异常的病机及临床表现？ 4．实风内动与虚风内动的病因病机、临床表现及治法方药的比较。 5．对温病重症患者血压观测的方法与意义是什么？ 6．辨斑疹的临床意义是什么？ 7．如何理解“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”含义？10．白的形态及其治则是什么？ 11．舌苔之薄白而腻、白厚而腻、白厚而干燥、白腻而质红绛、白霉苔及黄白相兼、苔黄腻、苔黑腻的病变机理各是什么？ 12．舌质之纯绛鲜泽、镜面舌、绛而不鲜干枯而萎及杨梅舌猪肝舌的病变机理各是什么？ 【第五章】温病的治疗 复习思考题 1．如何理解温病祛邪的重要性？ 2．如何理解“在卫汗之可也，到气才可清气，入营……散血”与“治上焦如羽，治中焦……不沉”治疗原则的含义？3．如何理解温病扶正的重要性？ 4．泄卫透表法、清解气热法、祛湿清热法、通下逐邪法、清营凉血法、滋阴生津法各自的具体治法及其代表方剂是什么？ 5．应用泄卫透表法、祛湿清热法、通下逐邪法的注意事项有哪些？ 6.泄卫透表法、通下逐邪法及滋阴生津法的现代药理作用有哪些？ 7.如何理解温病养阴的重要性？ 【第六章】温病的预防 复习思考题 1．试述温病预防思想的现实意义。 2．温病的三大预防方法是什么？ 【第七章】温热类温病 复习思考题 1．什么是风温？其病因病机是什么？ 2．风温的诊断要点有哪几个方面？ 3．风温的治疗原则是什么？ 4．春温的概念是什么？其病因病机是什么？ 5．春温的诊断要点有哪几个方面？ 6．春温的治疗原则是什么？ 7．什么是暑温？ 8．暑温的诊断要点有哪几个方面？ 9．如何理解“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”？ 10.暑温治则是什么？ 11．什么是秋燥？ 12．秋燥的诊断要点有哪几个方面？ 13．如何理解“上燥治气，中燥增液，下燥治血”？ 14.秋燥治则是什么？ 15．“风热犯卫”的主症、治法及方药（方名、药物组成及剂量）是什么？
【疾病名】柯萨奇病毒感染 【英文名】coxsackie virus infections 【别名】 【ICD号】A08.3 【病因和发病机制研究的进展】 1.病因研究进展 柯萨奇病毒(coxsackie virus，CV)属于肠道病毒，是一种小RNA病毒，分A、B两组。柯萨奇病毒感染是临床常见病，在国内外引起多次流行和散发，目前研究认为该病毒可引起多种疾病。柯萨奇病毒可引起病毒性心肌炎、无菌性脑膜炎、流行性肌痛、多发性肌炎、1型糖尿病、上呼吸道感染、急性出血性结膜炎等疾病。过去由于血清免疫学检测未普遍开展，人们对该病的认识受到局限。 2.发病机制研究进展 柯萨奇病毒经粪-口、呼吸道、虫媒传播感染人类，进一步形成病毒血症，主要靶器官是脑膜、心脏、皮肤、肌肉等，但体内任何脏器均可受累，临床表现复杂多样。 (1)柯萨奇病毒感染的受体学：柯萨奇病毒可侵入机体呼吸道、胃肠道组织黏膜下或淋巴结，进行第一次复制，继之游离病毒颗粒侵入血流形成病毒血症并继发感染二级靶器官，最终造成脑膜炎、视网膜炎、心肌炎、自身免疫性糖尿病等。基于这种生长特性，病毒可从患者血清、白细胞、PBMC、心肌细胞等分离出，病毒抗原可在心、脑、脾、胸腺、胰、肝等多器官检出。病毒感染的初始步骤是病毒与细胞表面特异性受体的吸附、粘附、构象变化、内化诸过程，并启动胞内信号级联；因而受体的分布及表达一定程度上决定病毒的组织嗜亲性与致病性。从CVB残的感染动力学可得知，CVB感染的容纳性细胞可以是间质细胞如一些上皮细胞、内皮细胞，造血细胞系如白细胞、PBMC，实质细胞如心肌细胞、肝细胞等，甚至免疫细胞如B、T细胞，其感染性及程度的主要因素之一取决于这些细胞表面CVB受体与病毒的相互作用；而非容纳性细胞是诸如造血系统的单核细胞、粒细胞等。在持续研究CVB吸附细胞受体的30多年中，有关专家通过分析这些细胞的差异，陆续发现CAR、D A F等受体。 ①CVB受体： A.CAR结构、分布与生理功能：CAR是柯萨奇病毒与腺病毒的共用受体，于1997年被识别并获得其c D NA克隆，分子量46k D a，属免疫球蛋白超家族成员，
拯救脓毒症运动（SSC） 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 第一部分严重脓毒症的治疗 A 早期复苏 1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP） ≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O 2 ）≥70%，混合静脉氧 饱和度（S v O 2 ）≥65%（1C）。 2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O 2 与 S v O 2 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂 量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。 3、此外，研究人员指出，在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级） B 诊断 1、如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。 2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。 3、对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C级），对侵入性念珠菌病做出早期诊断（弱度推荐）。 C 抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。
温病学题库
第一章绪论-----------------------------------------------------------------（3） 第二章温病的概念-------------------------------------------------------（12） 第三章温病的病因病机-------------------------------------------------（22） 第四章温病的辨证-------------------------------------------------------（35） 第五章温病常用诊法----------------------------------------------------（53） 第六章温病的治疗-------------------------------------------------------（78） 第七章温病的预防-------------------------------------------------------（97） 第八章风温--------------------------------------------------------------- （102） 第九章春温-----------------------------------------------------------------（119） 第十章暑温-----------------------------------------------------------------（138） 第十一章湿温-----------------------------------------------------------------（152） 第十二章伏暑-----------------------------------------------------------------（164） 第十三章秋燥-----------------------------------------------------------------（172） 第十四章大头瘟--------------------------------------------------------------（181） 第十五章烂喉痧--------------------------------------------------------------（186） 第一章绪论 一.单项选择题（在每小题的备选答案中选出一个正确的答案，并将正确答案的字母填在题干后的括号内） １．创立卫气营血辨证的医家是：（） Ａ．王孟英Ｂ．叶天士 Ｃ．余师愚Ｄ．吴鞠通 ２．余师愚的代表著作是：（）
2015年中西医结合内科学主治医师考试大纲-基础知识 天宇考王卫生资格考试题库包含：章节练习、综合复习题、模拟试卷、考前冲刺、历年真题等。试题量：6893道。 考 试学科单元细目要点 考 试 科 目 中医基础理论一、中医学理论体 系的主要特点 ( 一 ) 整体观念 1. 整体观念的概念 1 2. 整体观念的内容 1 ( 二 ) 辨证论治 1. 症、证、病的概念 1 2. 辨证论治的概念 1 3. 同病异治和异病同治 1 二、阴阳学说 阴阳学说在中医学 中的应用 1. 说明人体的组织结构 1 2. 说明人体的生理功能 1 3. 说明人体的病理变化 1 4. 用于疾病的诊断和治疗 1 三、五行学说 五行学说在中医学 中的应用 1. 说明五脏生理功能及相互 关系 1 2. 说明五脏病变的相互影响 1 3. 指导疾病的诊断 1 4. 指导疾病的治疗 1 四、藏象 ( 一 ) 心 1. 主要生理功能 1 2. 与形、窍、志、液、时的关 系 1 ( 二 ) 肺 1. 主要生理功能 1 2. 与形、窍、志、液、时的关 系 1 ( 三 ) 脾 1. 主要生理功能 1 2. 与形、窍、志、液、时的关 系 1 ( 四 ) 肝 1. 主要生理功能 1 2. 与形、窍、志、液、时的关 系 1 ( 五 ) 肾 1. 主要生理功能 1 2. 与形、窍、志、液、时的关 系 1 ( 六 ) 胆胆的生理功能 1 ( 七 ) 胃胃的生理功能 1 ( 八 ) 小肠小肠的生理功能 1
( 九 ) 大肠大肠的生理功能 1 ( 十 ) 膀胱膀胱的生理功能 1 ( 十一 ) 三焦三焦的生理功能 1 ( 十二 ) 脑脑的生理功能 1 ( 十三 ) 女子胞1. 女子胞的生理功能 1 2. 女子胞与脏腑经脉的关系 1 ( 十四 ) 脏腑之间的关系1. 脏与脏之间的关系 1 2. 腑与腑之间的关系 1 3. 脏与腑之间的关系 1 五、气血津液( 一 ) 气 1. 气的生成 1 2. 气的分类 1 3. 气的运动 1 4. 气的功能 1 ( 二 ) 血 1. 血的生成 1 2. 血的运行与功能 1 ( 三 ) 津液 1. 津液的生成、输布与排泄 1 2. 津液的功能 1 ( 四 ) 气与血的关 系 1. 气为血帅 1 2. 血为气母 1 ( 五 ) 气与津液的 关系 1. 气能生津、行津和摄津 1 2. 津能生气、载气 1 六、病因( 一 ) 外感性致病 因素 1. 六淫共同的致病特点 1 2. 六淫各自的性质和致病特 点 1 3. 疫疠邪气 1 ( 二 ) 七情内伤七情内伤致病的特点 1 ( 三 ) 饮食失宜饮食不节、不洁、偏嗜 1 ( 四 ) 劳逸失度 1. 过度劳累 1 2. 过度安逸 1 ( 五 ) 痰饮痰饮的致病特点 1 ( 六 ) 瘀血 1. 瘀血的致病特点 1 2. 瘀血的病症特点 1 七、发病( 一 ) 发病的基本 原理 1. 正气不足是疾病发生的内 在因素 1 2. 邪气是发病的重要条件 1 ( 二 ) 影响发病的 主要因素 1. 环境与发病 1 2. 体质与发病 1 3. 精神状态与发病 1 八、病机( 一 ) 邪正盛衰 1. 邪正盛衰与虚实变化 1 2. 邪正盛衰与疾病转归 1 ( 二 ) 阴阳失调 1. 阴阳偏胜 1 2. 阴阳偏衰 1
温病学习题 【绪论】 1．温病学发展史的前3个阶段的年代划分 2．了解温病学成长阶段主要医家学术观点之表1 3（指页码，下同） 3．刘河间和王安道对温病学发展的贡献表1 P2、3 4．明清时期是温病学形成阶段的依据3 5．吴又可、叶薛吴王各自的代表著作及学术成就表2 P3-4 【温病的概念】 6．理解温病病理演变的规律性8 7．掌握温病临床表现的特殊性8 8．了解温病的范围9○ 9．可归于温病范围的现代医学疾病种类和病名9 10．温病两大分类法的依据及各自的代表病9－10 11．温病与广义伤寒及狭义伤寒的关系10○ 12.温病与温疫区别的意义11○ 13.掌握温毒的病变特点11 【第二章】温病的病因与发病 14.了解温邪的共性12○ 15.风热、暑热、湿热、燥热病邪及温热病邪、疠气各自的致病特点12－16 16．论：湿热病邪病变以中焦脾胃为中心14、101 17．了解温病发病的三大因素及两种感邪途径16－17○ 18．了解新感温病与伏邪温病的鉴别18 表2-1○ 【第三章】温病的辨证 19．了解温病卫气营血辨证纲领的形成及其生理作用19○ 20．掌握卫气营血分证的病理与辨证要点22 表3-1 21．理解影响卫气营血证候传变的四大因素22○ 22．了解温病三焦辨证纲领的形成及其生理作用23○ 23．掌握三焦辨证的病理与辨证要点26 表3-2 24．了解三焦证候的相互传变形式27○ 25．了解卫气营血辨证与三焦辨证的关系27○ 【第四章】温病常用诊法 26．掌握9种发热类型的表现特征及其病机29－30 27．掌握出现大汗的几种病机31○ 28．掌握6种神志异常的病机及临床表现32－33 29．实风内动与虚风内动的病因病机、表现及治法方药的比较33、81、87 30．对温病重症患者血压观测的方法与意义34 31．斑疹形态的区别35 32．理解“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”含义35 33．掌握斑与疹的治法35、 34．斑疹“宜见而不宜见多”的临床意义35○ 35．了解白的形态及其治法35－36○ 36．掌握舌苔之：薄白而腻、白厚而腻36、白厚而干燥、白腻而质红绛、白霉苔及黄白相兼、苔黄腻、苔黑腻的病变机理37 37．掌握舌质之：纯绛鲜泽、镜面舌、绛而不鲜干枯而萎38及杨梅舌猪肝舌的病变机理39 38．了解齿缝流血虚实之不同41○ 39．了解温病中出现浮、洪、数、滑、濡诸脉象的病机特点43－44○