变应性鼻炎诊断和治疗指南
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组
变应性鼻炎患病率高且呈上升趋势,已成为国际关注的全球性疾病。我国针对中心城市人群的初步研究表明,平均自报患病率约为11.1%,不同地区间差异很大[1]。为提高我国变应性鼻炎诊疗的总体水平,自1990年开始,中华耳鼻咽喉科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会共同制订了变应性鼻炎诊疗的相关标准,至2004年已经完成了3个版本。2008年底启动了新版的修订工作,经过学科同道近1年的共同努力,重点参考国外现有指南的疾病分型、诊断方法和治疗原则,经过专家起草、专题讨论、全国巡讲、修改完善和大会通过等五个阶段的工作,最终形成了2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(简称《指南》。与国外同类文件相比,《指南》省略了对相关文献的综合分析,遵从“宜粗不宜细,宜简不宜繁”的指导原则,主要目的是方便临床推广应用。由于国内相关领域研究方兴未艾,《指南》制订中直接参考的国内文献不多。随着对疾病研究的不断深入,必将产生愈来愈多的符合国人疾病特征的科学数据。
临床定义
变应性鼻炎( allergic rhinitis, AR ,即过敏性鼻炎,是机体接触变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。
分类与分度
根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎[2]。
间歇性: 症状< 4 天/周,或<连续4 周;
持续性: 症状≥4 天/周,且≥连续4周。
根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习 ,将变应性鼻炎分为轻度和中- 重度[2]。
轻度: 症状较轻,对生活质量尚未产生影响;
中-重度:症状明显或严重,对生活质量产生影响。
诊断
1.临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项 ,每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。
2.体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。
3.皮肤点刺试验( skin prick test, SPT:使用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺, 20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。
4.血清特异性IgE检测:可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。
治疗
一、避免接触变应原
二、药物治疗
1.抗组胺药:推荐口服或鼻用第2代或新型H1 抗组胺药,可有效缓解鼻痒、喷嚏和
流涕等症状。疗程一般不少于2周。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎,与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。
2.糖皮质激素:推荐鼻用糖皮质激素。可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对中-重度持续性患者疗程不少于4周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。
3.抗白三烯药:对变应性鼻炎和哮喘有效。
4.色酮类药:对缓解鼻部症状有一定效果,滴眼液对缓解眼部症状有效。
5.鼻内减充血剂: 对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用,疗程应控制在7天以内。
6.鼻内抗胆碱能药物:可有效抑制流涕。
7.中药:部分中药对缓解症状有效。
儿童和老年人的治疗原则与成人相同,但应特别注意避免药物的不良反应。妊娠期患者应慎用各种药物。
三、免疫治疗
变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维
持阶段,总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗,由具备资质的人员进行操作。
适应证:主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(5岁以上、由尘螨导致的变应性鼻炎。
禁忌证:①合并持续性哮喘; ②患者正使用β受体阻断剂; ③合并其他免疫性疾病;
④岁以下儿童; ⑤妊娠期妇女; ⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性。
不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及处理措施见表1[3] 。
表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理
级别名称症状处理
0级无症状或症状与免疫治疗无关
1级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘(最大呼
吸气流速较基线下降程度<20%
口服H1抗组胺药或吸入β2
受体激动剂
2级中度全身反应发生缓慢(>15分钟,出现全身荨麻疹
和(或中度哮喘(最大呼吸气流速较
基线下降程度<40%
H1抗组胺药激素和(或雾
化吸入β2受体激动剂(不使
用肾上腺素
3级严重(非致命全
身反应
发生迅速(<15分钟出现全身荨麻疹
血管性水肿或严重哮喘(最大呼吸气流
速较基线下降程度>40%
全身使用激素,肠胃外给予
H1抗组胺药及β2受体激动
剂(可能要使用肾上腺素
4级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨
麻疹、喘鸣(血管性水肿、哮喘发作、
低血压等
肾上腺素(按重症抢救原则
处理
四、外科治疗
适应证: ①经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善,有明显体征,影响生活质量; ②鼻腔有明显的解剖学变异,伴有功能障碍; ③合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉,药物治疗无效。
五、疗效评定
采用视觉模拟量表( visual analogue scale,VAS[4]对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。
参考文献
[1] 韩德民,张罗,黄丹.我国11个城市变应性鼻炎自报患病率调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42:378-384.
[2] Bousquet J, KhaltaevN, CruzA A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (AR IA 2008 update ( in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and Aller Gen [J].Allergy, 2008, 63 ( Supp l 86:8-160.
[3] Alvarez2Cuesta E,Bousquet J, Canonica GW, et al. Standards for practical allergen2specific immunotherapy[ J ].Allergy,2006,61(Supp l 82:1-20.
[4] Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to AR IA guidelines[J].Allergy, 2007,62:367-372.
鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版（王士贞主编，中国中医药出版社，2007年）主要症状：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞。 主要体征：鼻黏膜肿胀，色淡白或色红，鼻腔可有清稀分泌物。 病程：病程较长，反复发作。 病史：部分病人可有过敏史及家族史。 具备2个主症以上，结合局部体征即可确诊。 2．西医诊断标准：参照2004年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》。 变应性鼻炎包括：常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。 1．病史及症状：具有个人或家族过敏性疾病史，发作期间具有鼻痒、喷嚏、流清涕、和鼻塞4项症状中至少3项。 2．检查：鼻腔检查可见鼻粘膜苍白、水肿或充血、肿胀。变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（＋＋）或（＋＋）以上。有条件者可行血清特异性IgE检查。 季节性变应性鼻炎患者每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合，变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原（花粉）为主；常年变应性鼻炎患者在1年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原（螨、室内尘土等）为主。 （二）证候诊断 1．肺气虚寒证 鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞；平素畏风怕冷，自汗，咳嗽痰稀，气短，面色苍白；鼻黏膜肿胀淡白，鼻腔分泌物清稀；舌质淡，苔薄白，脉虚弱。 2．脾气虚弱证 鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞；伴有食少纳呆，腹胀便溏，四肢困倦；鼻黏膜色淡，肿胀明显；舌质淡、舌体胖、边有齿印，脉细弱。 3．肾阳不足证 鼻痒，喷嚏频频，清涕如水样；伴有形寒肢冷，夜尿清长，神疲乏力，腰膝痠软；鼻黏膜水肿苍白，鼻腔分泌物清稀；舌质淡，苔白，脉沉迟。 4．肺经伏热证
儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 儿童变应性鼻炎亦即过敏性鼻炎（allergic rhinitis, AR）在我国的流行率为10%左右［1-2］，且呈继续增加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病（如支气管哮喘）的发生发展、严重程度及临床转归起重要影响，因此制定诊断和治疗指南，对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义。本指南适用于2~14岁的儿童患者。 【定义和分类】 一、定义 儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要有特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 二、分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类： 间歇性：症状表现<4天/周，或<连续4周； 持续性：症状表现≥4天/周，且≥连续4周； 三、病情分度 依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度变应性鼻炎和中-中毒变应性鼻炎 轻度：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响； 中-重度：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。 【诊断】 1.临床症状：清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计约1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可经常有所谓的“过敏性敬礼”（allergic salute）动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。 2.体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现： ①过敏性眼晕（allergic shiner）：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；②过敏性皱褶（allergic crease）:由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。 3.皮肤点刺试验（skin prick test ,SPT）：在停用抗组胺药物至少7天后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。 4.血清特异性IgE检测：适用于任何年龄，是诊断变应性鼻炎的重要的实验室指标之一。具有上述临床表现（症状、体征），并同时具备皮肤点刺实验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能诊断儿童变应性鼻炎。 【药物治疗】 一、抗组胺药物 推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状，是轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎的首物治疗选药。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆制剂，5岁以上可口服片剂，剂量按年龄和体重计算。 二、鼻用糖皮质激素 是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对
变应性鼻炎诊断和治疗指南 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 变应性鼻炎患病率高且呈上升趋势,已成为国际关注的全球性疾病。我国针对中心城市人群的初步研究表明,平均自报患病率约为11.1%,不同地区间差异很大[1]。为提高我国变应性鼻炎诊疗的总体水平,自1990年开始,中华耳鼻咽喉科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会共同制订了变应性鼻炎诊疗的相关标准,至2004年已经完成了3个版本。2008年底启动了新版的修订工作,经过学科同道近1年的共同努力,重点参考国外现有指南的疾病分型、诊断方法和治疗原则,经过专家起草、专题讨论、全国巡讲、修改完善和大会通过等五个阶段的工作,最终形成了2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(简称《指南》。与国外同类文件相比,《指南》省略了对相关文献的综合分析,遵从“宜粗不宜细,宜简不宜繁”的指导原则,主要目的是方便临床推广应用。由于国内相关领域研究方兴未艾,《指南》制订中直接参考的国内文献不多。随着对疾病研究的不断深入,必将产生愈来愈多的符合国人疾病特征的科学数据。 临床定义 变应性鼻炎( allergic rhinitis, AR ,即过敏性鼻炎,是机体接触变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 分类与分度 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎[2]。 间歇性: 症状< 4 天/周,或<连续4 周; 持续性: 症状≥4 天/周,且≥连续4周。
根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习 ,将变应性鼻炎分为轻度和中- 重度[2]。 轻度: 症状较轻,对生活质量尚未产生影响; 中-重度:症状明显或严重,对生活质量产生影响。 诊断 1.临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项 ,每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。 2.体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。 3.皮肤点刺试验( skin prick test, SPT:使用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺, 20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。 4.血清特异性IgE检测:可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。 治疗 一、避免接触变应原 二、药物治疗 1.抗组胺药:推荐口服或鼻用第2代或新型H1 抗组胺药,可有效缓解鼻痒、喷嚏和 流涕等症状。疗程一般不少于2周。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎,与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。
变应性鼻炎的临床药物治疗 变应性鼻炎［1］是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。鼻黏膜反应性增高是其主要特点。临床症状主要有鼻塞，喷嚏，频繁水样涕，鼻痒,嗅觉减退等主要症状。变应性鼻炎治疗原则是：避免接触致敏原，药物治疗，免疫治疗，某些免疫调节剂和手术疗法，其它疗法。然而实际上要做到完全避免接触变应原是困难的，所以现在仍以药物治疗为主。抗过敏药物依其作用机制可分为5类［2］：抗组胺药，减充血剂，抗胆碱药，肾上腺皮质激素类及肥大细胞膜稳定药。 2药物介绍 2.1抗组胺药变应性鼻炎的主要介质是组胺，所以应用组胺拮抗药治疗是合理的选择。根据该类药物分布，吸收及能否透过血脑屏障，分为第一代和第二代抗组胺药物。 2.1.1第一代抗组胺药氯苯那敏（扑尔敏），苯海拉明，异丙嗪（非那根），氯马斯汀，茶苯海明（乘晕宁，晕海宁，捉迷明）为第一代抗组胺药，又称传统抗组胺药。传统抗组胺药最大的缺点都有不同程度的中枢抑制作用和抗胆碱作用，目前临床一般不使用。 2.1.2第二代抗组胺药为了克服传统抗组胺药的不良反应，近十多年来合成了一批新型抗组胺药，称为第二代抗组胺药。这类新型抗组胺药最大特点是没有或很少中枢抑制作用。常用的第二代抗组胺药有以下几种；阿司咪唑（息斯敏），是现知作用最持久的抗组胺药，育龄妇女应避免使用，因有致畸作用；氯雷他定（克敏能）和西替利嗪（斯特林），西替利嗪有轻度镇静作用，有12%的患者出现轻度嗜睡现象；特非他定［2］该药与酮康唑,伊曲康唑等抗真菌药及红霉素，罗红霉素,螺旋霉素等大环内脂类抗生素同时使用可引起药物蓄积，致心律失常，心功能障碍，甚至威胁生命；咪唑斯汀［3］一种新型第二代抗组胺药，其药理作用包括选择性的阻断H1受体和抑制肥大细胞释放组胺，同时具有抗过敏性炎症介质作用，在治疗变应性鼻炎方面使用安全，疗效肯定。 2.1.3其他地氯雷他定［4］属第三代新型抗过敏药，该药起效快，作用强，半衰期长，为氯雷他定主要的活性代谢产物，具有选择性抗胆碱活性，无心脏毒不良反应，药物配伍禁忌少，不良反应轻微，偶见头痛，口干及疲倦。 2.2减充血剂是一类可收缩血管，减轻充血状态的制剂。它通过激活鼻甲血管平滑肌a肾上腺素能受体引起鼻甲收缩。 常用的减充血剂有：①肾上腺素：由于该药对鼻纤毛上皮有破坏作用和其他不良反应，在鼻科滴剂已被摒弃不用；②麻黄素：0.5%~1%的麻黄素作为鼻黏膜收缩药一直被沿用至今，用于滴鼻对可逆性的鼻黏膜肿胀可迅速缓解鼻塞症状，但它具有一定的反跳作用，可引起继发性血管扩张；③萘甲唑啉（滴鼻净，鼻眼净）它具有强烈收缩鼻黏膜作用，但其反跳作用也十分明显，使患者对这药物产生依赖性，成瘾性，最终导致药物性鼻炎。 2.3抗胆碱药异丙托溴胺是一种新型抗胆碱药，为第四代阿托品类药物，全
临床诊疗指南 耳鼻喉科 香格里拉协和医院 二0一九年十月
前言 随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。 为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据上级的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的《临床诊疗指南》及各项诊疗操作的《临床技术操作规范》。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。 由于时间仓促，《临床诊疗指南》及《临床技术操作规范》仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。 香格里拉协和医院 2019年10月
目录 第一章鼻科学 (1) 第一节鼻骨骨折 (1) 第二节脑脊液鼻漏 (1) 第三节鼻前庭炎 (2) 第四节鼻疖 (3) 第五节急性鼻炎 (3) 第六节慢性单纯性鼻炎 (4) 第七节慢性肥厚性鼻炎 (4) 第八节萎缩性鼻炎 (5) 第九节变应性鼻炎 (6) 第十节鼻硬结病 (7) 第十一节鼻结核 (8) 第十二节急性鼻窦炎 (8) 第十三节慢性鼻窦炎 (9) 第十四节鼻息肉 (10) 第十五节鼻腔异物 (11) 第十六节鼻中隔偏曲 (11) 第十七节鼻出血 (12) 第十八节鼻腔和鼻窦良性肿瘤 (13) 第十九节鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 (13) 第二十节鼻恶性肉芽肿 (14) 第二十一节鼻前庭囊肿 (15) 第二十二节鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿 (16) 第二章咽科学 (17) 第一节急性扁桃体炎 (17) 第二节慢性扁桃体炎 (18) 第三节腺样体肥大 (20) 第四节扁桃体周脓肿 (21) 第五节鼻咽血管纤维瘤 (22) 第六节鼻咽癌 (24)
慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 瑞安市人民医院耳鼻咽喉科 慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，是鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病。其发病与许多因素有关，病理生理学机制复杂，诊断和治疗对临床医师具有挑战性。为提 高慢性鼻．鼻窦炎的诊断准确性和治疗水平，1995年，我国鼻科学者制订了“广州标准”u]。尽管当时对其病因和发病机制的认识远不及今天，但应该说，“广州标准”(1995)以及后来在此基础上制订的“海口标准”(1997)怛J，对起步不久的我国鼻内镜外科技术的规范化应用都具有重要的引导意义。随着对慢性鼻一鼻窦炎病理本质认识的加深，在过去10年里，国外已发表多种版本的诊疗指南(guideline)、共识文件(consensus document)或意见书(position paper)。本刊编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组的专家根据国内临床实践的需要，并结合国外近年的发展趋势，于2008年制订了“慢性鼻．鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)”【3 J，至今已有4年多时间。在此期间，由于科学研究的深入、临床经验的积累以及实践过程中发现的问题，经本刊编委会组织专家多次进行讨论，并参考国外最新进展认为有必要对2008年版诊疗指南中的部分内容进行修订和更新，以期更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国慢性鼻一鼻窦炎的诊断和治疗水平。 临床定义 慢性鼻一鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。 临床分类 慢性鼻一鼻窦炎临床可以分为两型：(1)慢性鼻．鼻窦炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)；(2)慢性鼻一鼻窦炎伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)。 诊断 一、症状 1．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。 2．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。 二、检查 1．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。 2．影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行。对儿童慢性鼻．鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。 三、病情评估 对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素、判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。这类评估方法比较多，有些也比较复杂，临床上可结合评估目的和实际情况采取必要的方法。 1．主观病情评估：采用视觉模拟量表(visualanalogue scale，VAS)。按照VAS评分将病情分为：轻度0—3；中度>3～7；重度>7—10。若VAS>5，则表示患者的生活质量受到影响。也可采用鼻腔鼻窦结局测试-20(sino —nasal outcome test-20，SNOT_20)量表。 2．客观病情评估：常用方法有：(1)对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。(2)对感染和变应性因素的评价。(3)对伴发疾病与慢性鼻．鼻窦炎相互关联的评价。(4)对病变范围的评价：是评估病情严重程度的一项重要内容，主要根据鼻窦CT扫描来评定，推荐使用Lund-Mackay评分法。“海口标准”(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNP(II型和Ⅲ型)也可以作为对慢性鼻一鼻窦炎分型和病变范围评定的一种方法‘2l。(5)鼻内镜检查量化评估，采用Lund—Kennedy评分法 药物治疗
三门峡市中心医院 慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南 （2012版） 依据中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会及中华耳鼻喉头颈外科学会鼻科组发表于2009年1月第44卷第1期的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，经组织相关科室共同讨论，结合我院实际，现修订为我院慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。 慢性鼻—鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。临床表现鼻塞，黏性，脓性分泌物，头面部胀痛，嗅觉减退或者丧失等。局部检查见中鼻道，嗅裂，黏浓性分泌物，中鼻道黏膜充血，水肿或有鼻息肉。影像学检查显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。 【临床分类】 1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉） 2、慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉） 【诊断】 一、症状 1、主要症状：鼻塞，黏性，脓性鼻涕。 2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性，脓性鼻涕必具其一。 二、检查 1、鼻腔检查：来源于中鼻道，嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血，水肿或有息肉。
2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或者鼻道黏膜病变。 【治疗】 一、药物治疗 1、抗炎药物：糖皮质激素，口服泼尼松0.5mg/（kg.d），每日一次疗程5—10天。 2、大环内酯类（14元环）药物：罗红霉素胶囊0.15，一日一次，疗程不少于12周。 3、抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，磺胺类，大环内酯类，氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，疗程不超过两周。 4、减充血剂：呋麻滴鼻液每日3次，滴鼻，不超过7天。 二、手术治疗 手术适应症：慢性鼻-鼻窦炎有下列情况之一的可手术治疗： 1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。 2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。 3、经药物治疗，症状改善不满意。 4、出现颅，眶等病发症。 三、围手术期处理 围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3-6个月的一系列用药策略及处理原则。治疗方案如下。 1、手术前用药：常规应用抗菌药物，鼻内局部和（或）全身糖皮质激素，黏液促排剂等。 2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1-2周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3-6个月。 3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。
鼻鼽（变应性鼻炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为变应性鼻炎的患者。 一、鼻鼽（变应性鼻炎）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为鼻鼽（TCD 编码:BRB050） 。西医诊断:第 。 一诊断为变应性鼻炎（ICD-10 编码:J30.401） （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽 。 喉科学》第二版（王士贞主编，中国中医药出版社， 2007 年） （2）西医诊断标准：参照2004 年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》。 2．证候诊断： 。鼻参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案” 鼽（变应性鼻炎）临床常见证候： 肺气虚寒证 脾气虚弱证 肾阳不足证 肺经伏热证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案” 。 。 1．诊断明确，第一诊断为鼻鼽（变应性鼻炎） 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤28 天。 （五）进入路径标准 （TCD 编码:BRB050）和变应性鼻炎 （ICD-10 编码:J30.401）的患1．第一诊断必须符合鼻鼽 者。 2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目 前鼻镜检查 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如变应原测试、鼻内窥镜、纤维鼻咽喉镜等检查。 （八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肺气虚寒证：温肺散寒，益气固表。 （2）脾气虚弱证：益气健脾，升阳通窍。 （3）肾阳不足证：温补肾阳，通利鼻窍。 （4）肺经伏热证：清宣肺气，通利鼻窍。 2．外治法：应用具有芳香通窍的滴鼻剂滴鼻。 3．针灸治疗 4．其他疗法 （九）完成路径标准 1．鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等症状改善。 2．鼻黏膜肿胀减轻。 （十）有无变异及原因分析 1．治疗期间合并其他疾病，需要改变治疗方案时，退出本路径。 2．病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。 3．由于患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
变应性鼻炎诊疗进展综述 学号：2009302180147姓名：郭杏芳班级：（1）班第一次作业 关键词变应性鼻炎诊疗综述 概述：变应性鼻炎(Allergic rhinetis，AR)或称过敏性鼻炎，）是由变应原激发的,由IgE 介导的鼻部炎性疾病起鼻黏膜的慢性炎症，临床上以鼻塞、鼻痒、流清水样鼻涕、打喷嚏为主要特征，其发病与机体特异性机制的紊乱有关。流行病学研究报道变应性鼻炎在世界范围内的平均发病率在10％一20％之间，部分国家高达40％。研究表明近30年来全球变应性鼻炎的发病率正在逐渐增加。其增加的趋势尤其以西方经济发达国家更为显著。变应性鼻炎因其发病率高，且能够间接增加鼻窦炎、中耳炎和支气管哮喘的发病机会，因此受到了广泛的关注。2001年世界卫生组织据此组织相关领域专家制定了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(Allergic rhinitis and its impact Oil asthma,ARIA)的全球诊疗参考文件。 一、分型和诊断 1、分型：ARIA根据临床症状的持续时间将变应性鼻炎分为间歇性变应性鼻炎(Intermittent allergic rhinitis)和持续性变应性鼻炎(Persistent allerglc rhinitis)两类，前者发作持续时间每周少于4 d或总发作时间少于4周，后者发作持续时间每周多于4 d或总发作时间多于4周。另外，ARIA根据变应性鼻炎对生活质量的影响又分度为：(1)轻度，未出现睡眠障碍或影响日常活动、休息、运动或影响学习、工作或其他症状等；(2)中重度，出现睡眠障碍或影响日常活动、休息、运动或影响学习、工作或其他症状等。 2、诊断：诊断项目包括三个方面：常规项目、拓展项目和相关疾病。 2.1常规诊断项目包括：病史、变应原检查（皮肤试验和血清特异性IgE检测）、鼻内镜检查、鼻分泌物细胞学检查、鼻激发试验（赖氨酸阿司匹林、变应原）、鼻部BC 检查等。 2.2拓展诊断项目包括：鼻黏膜活检、鼻分泌物细菌学检查、鼻放射学检查、黏液黏膜清除功能检查（鼻黏液纤毛清除率、纤毛摆动频率和电子显微镜检查） 2.3鼻呼吸功能检测（鼻吸气流峰值测定、鼻阻力测定和鼻声反射）、嗅功能检查和鼻腔一氧化氮浓度测定等。 2.4需要考虑的相关疾病主要包括哮喘、结膜炎、中耳炎和咽炎等。 二、治疗： AR 的治疗体系主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成。首要步骤是避免接触变应原，并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段。对药物治
万方数据
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儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年,重庆) 作者：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组， 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组， 中华儿科杂志编辑委员会， Subspecialty Group of Rhinology, Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery ， Subspecialty Group of Rhinology and Pediatrics,Society of Otorhinolaryngology ， Head and Neck Surgery,Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics 作者单位： 刊名： 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY 年，卷(期)：2011,46(1) 被引用次数：20次 参考文献(5条) 1.Asher MI;Montefort S;Bj(o)rkstén B Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis,and eczema in childhood:ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[外文期刊] 2006(9537) 2.Kong WJ;Chen JJ;Zheng ZY Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[外文期刊] 2009 3.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科学组;中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山) 2009 4.Eng PA;Reinhold M;Gnehm HP Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children[外文期刊] 2002(4) 5.《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会;中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008(12) 本文读者也读过(10条) 1.张亚梅.高娟.ZHANG Ya-mei.GAO Juan儿童变应性鼻炎的诊断要点[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2011,46(1) 2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.Subspecialty Group of Rhinology,Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Subspecialty Group of Rhinology,Society of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese Medical Association变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山)[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009,44(12) 3.《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会鼻科组.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.The Subspecialty Group of Rhinology, Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.Subspecialty Group of Rhinology and Pediatrics, Dociety of Otprhinolaryngology Head and Neck Surgery.Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识(2010年,重庆)[期刊论文]-中华儿科杂志 2011,49(2) 4.张罗.王成硕.韩德民.ZHANG Luo.WANG Cheng-shuo.HAN De-min儿童变应性鼻炎免疫治疗的适应证及安全性[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2011,46(1) 5.张罗.韩德民.ZHANG Luo.HAN De-min重视儿童变应性鼻炎研究[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2011,46(1) 6.程雷.CHENG Lei儿童变应性鼻炎治疗中的药物选择和疗程依据[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
过敏性鼻炎的诊断和治疗 过敏性鼻炎亦称变应性鼻炎，其临床定义为鼻粘膜接触过敏原后，由IgE介导的炎症反应而引发的一系列鼻部症状。临床症状主要表现为上呼吸道的过敏症状，如鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞等，是耳鼻咽喉科的最常见疾病之一。在2001年WHO特意组织了全世界30多位包括耳鼻喉专业、变态反应专业和哮喘专业等相关专家，召开了关于过敏性鼻炎的治疗和预防工作会议，依据会议内容由会议主席Bousquet 等总结为工作报告《过敏性鼻炎对哮喘的影响》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，简称ARIA）、《过敏性鼻炎的诊断和治疗指南》和ARIA手册，并将ARIA报告整理后发表在变态反应和临床免疫学杂志(Journal Allergy and Clinic Immunology)上，说明了过敏性鼻炎和哮喘病的密切关系已经得到了临床的广泛关注。ARIA文件就过敏性鼻炎的研究现状提出了4个要点：①过敏性鼻炎是一个常见的、影响患者日常生活、学习、工作和生活质量的疾病。②过敏性鼻炎应重新分类，按照发病的持续时间分为间歇性和持续性；按照症状是否对生活质量造成影响，分为轻度和中、重度；并根据主要症状分为喷嚏、流涕型和鼻塞型。③根据病情严重程度，制定了相应的治疗原则。④着重讨论了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响、作为上下呼吸道的联合疾病，如何从药物效价比出发，制定出过敏性鼻炎合并哮喘的治疗原则(局部应用类固醇药物等)，并对不同的治疗方法做出了评估。作为过敏性鼻炎的诊断和治疗指南，报告中建议各国应该根据本报告的精神结合国情制定出适合本国或本地区的过敏性鼻炎诊断和治疗方案。 过敏性鼻炎的发病机制 近年来有关过敏性鼻炎发病机制的研究进展很快，其发病机制的研究思路仍然集中在I型变态反应。其发病过程如图1所示。
儿童鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明） 本建议参照了国处鼻-鼻窦炎指南性文件和我国成人《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，适用于14岁以下儿童。 一临床分类： 急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续1 0天以上，12 周内完全缓解。 慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦粘膜细菌感染后的慢性炎症，鼻部症状持续1 2周以上，症状不能完全缓解甚至加重。 二病因 1 感染 急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。根据中华儿科学会2000～2002北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（占7 6%），磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性（50%～90%），而阿莫西林加克拉维酸、二及三代头孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67 %），阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、二及三代头孢抑菌效果较好。 2 变态反应 3 窦口鼻道复合体的异常 三诊断 1 症状： 主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。 伴随症状：嗅觉与听力下降、行为异常。 注:儿、童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡眠打鼾等；行为异常可表现为注意力下降、易烦躁、易激惹等。 2 体征 主要体征：下鼻充血、肿大，鼻腔、中鼻道有粘脓性分泌物，咽后壁淋巴组织增生并可见粘脓性分泌物附着。 伴随体征：腺样体和扁桃体增生肥大，部分患者可表现为分泌性中耳炎的体征。 四辅助检查： 内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面有粘脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，也可见到来源于中鼻道的息肉。 影像学检查：鼻窦CT显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变，密度增高。 诊断时应依据主要症状和体征，并结合鼻（内）镜检查结果进行综合诊断。如无特殊情况，不进行鼻部CT检查。 五治疗原则 1 药物治疗 1.1 抗菌药物 1.1.1 急性鼻-鼻窦炎：青霉素首选阿莫西林+克拉维酸；头孢菌类首选第二代头孢菌素； 大环办酯类药物：多用克拉霉素。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗1周。 1.1.2 慢性鼻-鼻窦炎：