哈弗-麻省理工学院卫生科学与技术系
HST.071: 人类生殖生物学 1
骨盆的解剖
和病理
女性骨盆的解剖和病理
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女性骨盆的解剖和病理
子宫，输卵管，卵巢借助一些结构附着于女性体内，这些结构中有些命名并不恰当。比如阔韧带并不是真正的韧带，确切的说它是腹膜的两个叶，两叶之间有子宫的血管、淋巴和神经通过。阔韧带底部增厚才形成了具有支持功能的主要韧带。当该韧带变得薄弱时，子宫可能会沿着阴道发生下垂。
输卵管被悬掉在被称为输卵管系膜的系膜内。
当女性仰卧的时候输卵管和卵巢通常位于子宫的后方。因此用直肠诊查法在直肠子宫陷凹里可以轻松地触摸到大多数卵巢肿块。
子宫体（底）和子宫颈实质上是不同的器官，二者的组织学构成、血液供给、神经分布及功能都是不同的。子宫是主要的排出器官而宫颈保持不变。宫颈主要是由结缔组织和弹性组织组成，子宫体主要由平滑肌组织组成。传统上在子宫全切术中子宫体和子宫颈都被切除。
子宫体和子宫颈的大小与其雌激素环境有关。在胎儿期子宫处于非常高的雌激素水平中，因而宫颈的雌激素敏感肌肥大，而在绝经期它会变得非常小。新生儿在出生后会出现“月经”是因为雌激素在分娩时突然撤退引起的。
子宫内膜异位症，子宫肌层和子宫肉瘤
子宫内膜异位症、子宫肌层损伤和子宫肉瘤是本节要讨论的内容。内在性和外在性子宫内膜异位症已得到公认，它们的临床表现、形态特征及发病机理是不同的。子宫良性平滑肌瘤的位置及其退变程度却往往是不清楚的。
子宫结构畸形将被提及。子宫肉瘤非常罕见，但是它的类型多样。
女性骨盆的解剖和病理
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子宫内膜异位症是正常子宫内膜组织位置发生异常，通常位于盆腔内。内在性子宫内膜异位症也叫子宫腺肌病，子宫内膜组织仅出现在子宫肌组织内。它能够扩散或者局限在某一区域形成结节，即所谓的子宫腺肌瘤。外在性子宫内膜异位症出现在子宫壁的外表面。一般而言，如果没有特别限制，子宫内膜异位症指的都是外在性的子宫内膜异位症。内在性的子宫内膜异位症通常是我们提到的子宫腺肌病。
子宫腺肌病
子宫腺肌病是指子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入，并伴随着平滑肌增生，子宫增大。在增生的肌组织中会有多个明显的出血灶。这些病灶是子宫内膜异位区域内反复出血并被旋涡状的肌纤维包绕所形成。这种子宫腺肌病的弥漫扩散导致子宫弥漫性、不均匀增大。
子宫内膜沿着血管周围的间隙不规则地侵入到子宫肌层，这些间隙随后可能被隔离。异常的子宫内膜组织来源于子宫内膜的基底层，在外观上与正常的相似。在这个照片中，子宫内膜组织的病灶被平滑肌包绕着。一些腺体扩大。按照定义，异常的组织相距子宫内膜基底部至少两个低倍视野才能诊断为子宫腺肌病。
子宫内膜组织内的病灶由上皮组织组成，通常由腺体及周围的少量间质构成，其相临的肌组织肥大。子宫腺肌病发展为腺癌的几率很小。
子宫内膜异位症
左边圆柱内显示的是外在性子宫内膜异位症的常见发病部位。包括卵巢、子宫韧带、直肠阴道隔、盆腔腹膜和乙状结肠。脐部、外科手术的疤痕、疝囊、阑尾和小肠、阴道、外阴和宫颈偶尔也会出现子宫内膜异位症。子宫内膜异位症可出现在更远的组织，如腹膜后淋巴结甚至是大腿部的软组织，但比较罕见。
卵巢受累时，其出血性囊肿是由内膜组织增殖和出血所形成。
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发生在盆腔腹膜和浆膜表面的子宫内膜异位症，例如子宫的外表面，会引起浆膜增厚和纤维粘连。在纤维增生区域出现小的、紫色或红色的斑点可资鉴别。
子宫浆膜面的纤维增厚和出血灶很明显。输卵管，阔韧带及卵巢紧密粘连在一起。卵巢表面有几个明显的出血囊肿。
病变进一步发展，纤维粘连严重，可能需要手术才可分离粘连的组织。这时卵巢表面可以出现“巧克力”囊肿。
卵巢内子宫内膜异位区以囊肿为特征，如本组织学插图所示。这些病变区域常有出血。
高倍下，囊的内壁有，至少部分有内膜组织组成，包括内膜上皮和内膜间质。在这个切片上间质内有出血。
在内膜组织某些区域常见腺体状结构。
出血使部分内膜异位区域内的内膜组织被破坏。图中左侧是明显的内膜组织，肉芽组织和瘢痕组织在右侧。肉芽组织内有淋巴细胞和巨噬细胞浸入。
在这个卵巢子宫内膜异位症的图中，囊腔内是变性的血液，肉芽组织衬于囊壁上，其深面是一层瘢痕组织。肉芽组织里出现许多泡沫样的巨噬细胞。
病变区域的子宫内膜组织同正常子宫内膜一样具有增殖特性和成瘤样变。图中卵巢内的异位子宫内膜区呈现不典型的增生。在一些病例中，像这样的连续损害最终会发展为卵巢内膜样癌。但一些卵巢内膜样癌起源于没有子宫内膜异位症的生殖上皮。
在这个宫颈切片上，左边为异位内膜灶，右侧为内膜异位灶中正在发展的腺棘皮癌。
内膜异位灶中的腺棘皮癌是在高倍镜下可见到。它和来源于子宫内膜的腺棘皮癌是一样的。
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后陷凹的内膜异位症可在阴道镜检查中被发现。
图中所示是活检组织的阴道内膜异位症。注意子宫内膜型上皮和间质以及间质内的出血灶。
这个临床照片所示的是脐部的子宫内膜异位症。虽然脐部的内膜异位症比较少见，也是值得注意的。患者每个月经周期均有脐部出血。
腹壁前部远离脐的内膜异位症经常出现在剖腹产手术的疤痕内。这个标本就是从这样的疤痕上获取的。患者有周期性的月经期疤痕肿胀和疼痛史。
这是在再次剖腹产手术时取下的腹壁内膜异位症结节。注意妊娠激素对子宫内膜异位症的作用，包括明显的蜕膜反应。
肠管内膜异位症主要出现在回肠末段，乙状结肠和阑尾。这个标本记录了末段回肠浆膜的皱折和出血。
固定后的另一个回肠内膜异位症标本上，横断面上显示的是由于肌组织增生肥大引起肠腔明显缩窄。
组织学上，回肠内膜异位症导致肌层增生通常还有轻微的纤维化。
前一切片的高倍镜图显示，子宫内膜异位病灶以扩张的腺体为特征，腺腔内有分泌物和少量的内膜间质。
图示阑尾内子宫内膜异位病变。阑尾内膜异位症引发的临床症状比较少见，通常偶然在因其他病因而切除的阑尾上发现。
一般认为，剖腹产或子宫切开术时子宫内膜组织直接移植到腹壁切口是子宫内膜异位症原因之一。子宫内膜异位症发生的其他理论包括经血倒流和血管传播学说。在特定的例子中，这一理论可能是正确的。
子宫平滑肌瘤
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子宫平滑肌瘤是非常常见的，35岁以上的妇女中三分之一以上有子宫平滑肌瘤。这些肌瘤中大多数是小的肌瘤，患者没有任何症状。那些看病的患者是因为出现阴道排出物或者出血、腹痛和压迫症状。平滑肌瘤是界限清楚，没有包囊的瘤。肌瘤比较坚硬，突出于邻近的子宫肌层表面，肌瘤周围的肌组织退缩，因此肌瘤很容易被剥离出来。肌瘤呈亮灰白色，由相互交叉的平滑肌束构成。据观察，大城市中黑人妇女子宫肌瘤的发病率是白人妇女的3陪。平滑肌瘤被证明与激素有关，因为它与子宫内膜增生、息肉和癌关系密切。这些肌瘤在孕期增大在产后缩小。
平滑肌瘤可以发生在肌层、浆膜和粘膜层。浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤可以变成带蒂平滑肌瘤。粘膜下肌瘤有很大的临床意义，尽管它们很小，但是可能会出现出血症状。平滑肌瘤也会出现在宫颈和阔韧带同样也会出现在子宫底。
这个子宫内的多个肌瘤属于肌间肌瘤和浆膜下肌瘤。一些浆膜下肌瘤是带蒂平滑肌瘤。
在这个畸形子宫的剖面上，肌瘤界限和相互交叉的旋涡组织非常明显。
子宫平滑肌瘤起源于子宫肌层的平滑肌细胞。这些病变由相互交叉的细胞束组成，这些细胞梭形，胞质嗜酸性，细胞分裂相很少。当细胞纵切时梭形很明显。当细胞横切时，如我们看到的这个照片上的个别病灶，细胞核呈圆形而不是细长形。
子宫平滑肌瘤经常会发生变性。变性的类型通常是透明性变和囊性变。
子宫平滑肌瘤变性的最常见类型是透明性变。目前它约占子宫平滑肌瘤的百分之七十。变性区是均匀红色的无细胞结构区。如果大量的结缔组织出现在肌瘤内，则称为纤维肌瘤或肌纤维瘤。
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粘膜下肌瘤引起出血症状，引起其上的子宫内膜变薄。月经期时暴露的血管不能以正常方式回缩。另外，那儿没有可以再生薄层内膜组织的基底层。
这些特征又可以通过粘膜下平滑肌瘤的镜下结构来阐明。注意右边的薄层内膜组织覆盖在平滑肌瘤的表面。
粘膜下带蒂平滑肌瘤可以通过宫颈和阴道而下垂，而后发生感染和梗死。
此例粘膜下肌瘤通过宫颈口脱垂，并且发生了梗塞和感染。
组织学上坏死平滑肌瘤内的炎症是很明显的。
平滑肌瘤内的坏死也发生在瘤的血流梗塞时。只有一条动脉供给平滑肌瘤。在很多实例中，梗塞的平滑肌瘤呈红色，故称为红色变性。
前面的幻灯片里的一些梗塞平滑肌瘤没有红色外观，此例的坏死区域呈黄色。
梗塞平滑肌瘤的组织学形态是均匀的嗜酸性团块。
随后外围出现很明显的纤维增殖和钙化。这些坏死的平滑肌瘤常常会发生几乎完全钙化。
大面积的水肿出现在平滑肌瘤内导致囊性变。
水肿和早期囊性变在显微镜下是很明显的。
一些子宫肿瘤由平滑肌和脂肪组织组成，正如本图所示，通常称为脂肪平滑肌瘤。
显微镜下这样的瘤由成熟的脂肪组织，局域透明样变和分散的平滑肌纤维灶组成。
这些特征出现在子宫平滑肌瘤，在组织学上很容易与平滑肌肉瘤混淆。在所有的良性病变里核分裂像每10个高倍视野低于5个。
女性骨盆的解剖和病理
一些患者接受激素后，平滑肌瘤会出现改变。在本片中，肌纤维扩大，有时候会出现多核肌细胞，水肿分散。一些不典型平滑肌瘤有时候也有这样的变化。它们和平滑肌肉瘤不同的是细胞很少发生有丝分裂。
非典型子宫平滑肌瘤也会出现在一些怀孕的患者。
这是内部平滑肌瘤的图，它不是恶性肿瘤。
组织学上，瘤中有非常丰富的细胞。细胞核尚一致，很难见到有丝分裂。平滑肌瘤的这种类型是通常我们所说的富于细胞的平滑肌瘤。
不是恶性肿瘤的另一种平滑肌瘤中，能够发现非常奇特细胞。在这些奇异的平滑肌瘤中，一些区域出现特征性的平滑肌瘤表现，象这个插图底部看到的那样。照片上半部的多晶细胞非常显著。
高倍下，奇异的多核和多型核是明显的。
图中所示是平滑肌母细胞瘤（上皮样平滑肌瘤，透明细胞平滑肌瘤）。最先报导这些瘤多位于胃肠道的管壁上，特别是胃壁上。它是特殊的平滑肌瘤，有时可发生转移。有丝分裂指数不一定能证明该瘤发生。平滑肌母细胞瘤具有如下特征：瘤细胞胞质清亮，透亮区常在细胞边缘；瘤细胞和新生血管结合部清晰可辨的。所有特征见于这张照片，并可见细胞分裂相。
子宫血管平滑肌瘤是罕见的。它是生长的静脉内的良性平滑肌瘤结节。血管内生长表现出管壁内有可见物。像蠕虫一样扩展到远离子宫和下腹部的静脉。从骨盆静脉直接扩展到下腔静脉，有报导扩展到右心房。在一些实例中可以引起致命的后果。病变可能起源于子宫肌层内的静脉壁也可能是子宫肌层的平滑肌瘤入侵到明显扩张的血管内。病变生长通常远离子宫。
腹膜播散性平滑肌瘤罕见，是以腹膜下结节为特征的实体瘤。表面由平滑肌组成，散布在整个腹腔。病变与怀孕有关，病例多出现在怀孕的妇女，一般临床预后良好。
女性骨盆的解剖和病理
髂耻线：即髋臼前柱内缘线，起自坐骨大切迹上缘向下延伸至耻骨结节，该线中断提示有前柱或前壁骨折。 髂坐线：即后柱线，起自坐骨方形区的后4／5与前1／5的交界线向下延伸至闭孔后缘的弧线，该线中断提示有后柱骨折。
u形线：即泪滴线，髋臼前后位片，泪滴是髋臼四边体和髋臼窝在切线位的成像。由髋臼最下和最前面部分的边缘和坐骨方形区前方平坦部分的边缘相连而成，可用来判断髂坐线是否内移。泪滴是区分髋臼前后柱的标志。儿童泪滴影的内脚由髋臼窝盆腔侧中1/3皮质线形成，外脚由髋臼底中1/3皮质线形成。成人泪滴影的内脚由髋臼窝盆腔侧中1/3或后1/3皮质线形成，外脚由髋臼底中1/3或后1/3皮质线形成。内侧支相当于闭膜管的起始部，外侧支相当于臼窝的前部。髋臼阴影的上段粗而致密，中段较细，它向下绕过髋臼切迹前部的下缘，与耻骨体的内面形成一条“U”形的致密线，称为泪滴线（Koekler 泪滴），泪滴线二脚之间的距离，即髋臼窝的厚度。 髋臼顶线：代表髋臼的负重区，由髋臼外上角向内延长至u形线外侧支之末的弧线，该线中断说明骨折累及负重区。
方形区或四方体（quadrilateral area）：髋臼中间无软骨的髋臼窝，是圆韧带的附着部分，四边形骨面是组成真骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼内侧壁； 髂耻隆起：直接位于股骨头上方的前柱隆起； 二者均较薄，并邻近股骨头，限制着可用于该部位的内固定类型。 偶尔存在于髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的粗大交通支，有“死亡之冠（corona mortis）”之称。 意义：采用髂腹股沟入路时，如未能结扎该交通支，随着髂外血管的游离，可引起难以控制的出血。
我们需要广而全的泛读，但深而美的精解也必不可少，比如这个，以一张典型骨盆X线片为基础，对髋骨、盆骨和髋关节特点一一进行解读…… 图1骨盆正位片 （1）髋骨的X线解剖
常规投照正位（图1）。在X线像上，构成髋骨的三个部分融合于髋臼，可清晰分辨。髂骨翼的内侧1/4影像与骶骨影像重叠，外侧3/4因有髂窝而较透亮。髂嵴阴影较致密，边缘不光滑，外侧可见髂前上棘影，髂后上棘则重叠于骶骨影内。弓状线及骨盆腔内侧壁形成复合影像，外侧可见弧形的髋臼阴影。髋臼阴影的上段粗而致密，中段较细，它向下绕过髋臼切迹前部的下缘，与耻骨体的内面形成一条“U”形的致密线，称为泪滴线（Koekler泪滴），泪滴线二脚之间的距离，即髋臼窝的厚度。髋臼内下方的透亮影为闭孔。闭孔影的上界是耻骨上支、外侧界是坐骨体的下份，坐骨结节阴影与其重叠。坐骨棘的阴影呈三角形突向盆腔。 （2）骨盆的X线解剖 骨盆一般投照前后位，检查骶、尾骨时可加照侧位，检查骶髂关节时应加照45°斜位，产科骨盆测量另有其特殊投照方法。 骨盆前后位片上，骶骨中线应通过耻骨联合。骶髂关节左右对称，关节间隙下半部分可以显示，上半部常投影出模糊双线影。界线的影像在女性呈卵圆形，在男性略呈鸡心形。髂嵴连线影正好通过第4、5腰椎间隙。 由髂嵴影向外可追踪到骼前上、下棘，由髂前下棘到股骨颈外上缘的连线称髂颈线，用以判定髋关节是否正常。正位片上，可以测量耻骨下角，男性为锐角，女性为钝角。 女性骨盆径线的测量，可以采用正位（见图1）和侧位。正位片上，界线影像最远点连线为入口横径，正常为12.3cm；两侧坐骨棘连线为中骨盆横径，正常为10.5cm；两侧坐骨结节间距为小骨盆出口横径，正常为11.8cm。
收到日期：90年6月7日 修改日期：90年6月27日 接受日期：91年3月7日 聯絡及抽印本索取地址：陳進典醫師 台中市建國北路1段110號 中山醫學大學附設醫院婦產科 中華泌尿醫誌第十二卷第四期（90年12月） 151 女性骨盆解剖構造 陳進典 中山醫學大學附設醫院 婦產科 骨盆(Pelvic)由Pubis, Ischium, Ilium, Sacrum 和Coccyx 所組成，其底部稱為骨盆底(Pelvic Floor)。腹骨盆腔內的尿道、陰道和直腸等器官，穿過骨盆底與外交通，骨盆底部需承受重力與腹壓，維持排泄與生產功能。 在骨盆腔內的Endopelvic Fasciae ，具有Felt-like meshwork 的結構，對骨盆內器官具有懸吊的功能。包括Cardinal ligaments 和Uterosacral ligaments 支持Uterus 和Upper vagina ，Urethropelvic ligament 和Periurethral fascia 支持Bladder 和Proximal urethra ，以及陰道後壁和直腸間的Rectovaginal septum 。 Pubococcygeus, Iliococcygeus 與Coccygeus muscle 形成骨盆底(Pelvic diaphragm)；前兩者與Puborectails muscle 構成Levator ani muscle ，這些肌群是Kegel’s exercises 所強化的主要肌肉。Pubococcygeus 和Iliococcygeus muscle 由外側向內延伸形成Levator plate (Ano-coccygeal raphe)，在人體站立腹內壓升高時提供子宮、陰道後與直腸的緩衝平台，防止脫垂與失禁。 骨盆的開口有Urogenital diaphragm (Perineal membrane)所覆蓋，以穩定生殖泌尿道的出口構造。其下方有Ischiocavernosus muscle, Bulbocavernosus muscle 和Superficial trans-verse perineal muscles 等External genital muscles ，其神經由Pudendal nerves 分枝所支配。而Superficial transverse perineal muscles 和External anal sphincter 收縮時，可提高和支撐Perineal body 。 但女性懷孕、生產與停經等階段，都有可能對骨盆腔底結構造成損傷，而使內部的器官發生脫垂和失禁等功能，其臨床上所表現出來的症狀，可以”Boat-in-dry dock”的model 來說明。(J Urol R.O.C., 12:151-158, 2001) 鍵語：骨盆底(pelvic floor)，支持(support)，骨盆器官脫垂(prolapse)。 前 言 女性骨盆(pelvis)是由周邊的bone 及其固有的tendons 及ligaments 所構成。而骨盆底(pelvic floor)的主要組成組織，由內而外有下列幾層[1]： 1.Peritoneum 2.Endopelvic fasciae 3.Urogenital diaphragm (perineal membrane)及Levator ani muscles 4.Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, Superficial trans-verse perineal muscles, Perineal body, External anal sphincter 5.Skin 人體的腹骨盆腔(abdomino-pelvic cavity)如同一密閉的桶子。其上端由橫隔膜(respiratory diaphragm)所覆蓋；桶子的周圍則由脊柱(vertebral column)和肌肉(包括腹肌)所組成；而其底部的構造就是所謂的骨盆底(pelvic floor)。在生物演化過程中，人類的骨盆底是一個很特殊的解剖構造，這部分的構造並不是一個連續而密閉的底層，其中有尿道、陰道，直腸和肛門等器官，穿過此層組織通往外面；因此骨盆底除了需承受腹壓(intra-abdominal pressure)、骨盆器官的重量及重力(gravity)的壓迫之外，並支持骨盆腔器官， 以及維持正常的排泄(excretion)及生產(parturition)功 能。在女性的骨盆底，經過懷孕、生產、停經及老化