武警北京总队第二医院
麻醉前访视记录
病人姓名性别男/女年龄岁科别床住院号
临床诊断：
拟施行手术：
简要病史：
过敏史：药物不耐受情况：
体格检查BP mmHg P 次/分 R 次/分T ℃
器官功能、疾病情况重点及相关实验室检查：（无异常选“无”，现有疾病及异常记录在后）气道: 无（），有：
张口度、甲颏距，Mallampati口咽分级，颈部活动，伸下颌能力，体重，困难气道史，打鼾，牙齿。
心血管系统：无（）有：
心率，心律，杂音（收缩期舒张期性质位置级别），S3,S4,颈动脉搏动（搏动频率杂音）心功能分级，高血压病,冠心病，体力活动（能量代谢当量MET<4METs?）,心脏病人行非心脏手术是否评估，心电图，超声心动图，运动试验，核素等检查。
呼吸系统：无（）有：
呼吸模式（呼吸急促三凹征）呼吸音（表现，局部消失踹鸣音，干湿啰音）脊柱侧弯后突，桶装胸，肺部疾患，X线，肺功能。
肝：无（）有：
腹水，恶病质，淤斑，肝功能检查异常。
肾：无（）有：
虚弱，周围性水肿，淤斑，神经刺激征（如扑翼样震颤，见于尿毒症），尿常规，尿素氮，肌酐检查。
血液及凝血：无（）有：
皮肤颜色，淤点，淤斑，既往异常出血史，血液病，贫血，抗凝治疗（阿司匹林，华法林药物，肝素等时间，用法），大手术且出血量多需检测PT,APTT。
代谢及内分泌系统：无（）有：
糖尿病，粘多糖病，紫质症，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺皮质及髓质，睾丸和卵巢，嗜铬细胞瘤。
神经系统：无（）有：
意识状态（神清，谵妄，嗜睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷）：外伤，肿瘤，脑血管异常，帕金森病，癫痫，Alzheimer病，睡眠障碍。精神疾病：精神分裂症，抑郁症，躁狂症，酒精中毒，孤独症。无（）有：
四肢，关节／肌肉骨骼系统：无（）有：
病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V
拟施麻醉方法及辅助措施：
椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它
全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况
麻醉医师：年月日
麻醉术前记录
患者姓名：性别年龄，
日期：年月日时
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式
【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人的病历资料一同保存。
【内容】
麻醉前访视记录单的内容
1.一般项目
⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其它需要说明情况?对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名
9.访视时间
【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求
(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和
过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，
（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视
（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
(3) 术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。
（4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；
③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
3、麻醉中管理
(1)一般项目：
①全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”
②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。
(2)麻醉药：记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
(4)术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
(5)呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
(6)输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如↓AB 型全血400ml(或血浆200ml)——↓。
(7)附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
(8)麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。
(9)麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1～2)、针深cm、置管方向(如↑↓ )。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，
(10)麻醉效果评价：分级评定。
4、麻醉后医嘱
根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，
5、麻醉总结
(1)病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。
(2)找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。
(3)麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。
(4)通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
(5)对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。
(6)根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。
(7)出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。
(8)总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或留置硬膜外导管止痛等情况。
6、术后随访
常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察。如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报，随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行，并作详细记录，特别耍强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。
(1)全身麻醉
①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。
②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。
(2)椎管内麻醉
①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。
②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。
③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。
④头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，是否颈项强直、头晕、听视觉情况，有无复视。脊麻后如果出现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访。
⑤有无尿滞留。如经导尿，要记录时间与次数，是否需要留置导尿。
(3)颈丛、臂丛阻滞
①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。
②呼吸是否正常有无胸闷及持续时间，发育是否正常。
③上臂活动情况。
④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。对于有关情况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。
⑤麻醉医师签名。
麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。 5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院 麻醉前访视记录单 住院号 病人姓名性别年龄岁科病房床 临床诊断： 拟施行手术： 病人重要器官功能、疾病情况： 基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分 心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它 肺：肺功能肺部疾患 肝功能肾功能 病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E 手术麻醉风险评估 一类：一般情况下风险较小
珠海XX妇产医院 麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□： 1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常 患者基本情况：Bp mmHg P次/分R次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）：
麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 4.蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 5.控制性降压、降温。 麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量 有创血压检测、中心静脉检测、血气分析 术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分
遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿 刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施 有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑 栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气 道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常 □ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 □/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常 □/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/ 异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异 常□ 其他 麻醉风险评估结论 1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□； 特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年月日时 注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历
辰溪县人民医院 麻醉复苏室管理制度 一、概述 麻醉后复苏室是对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人完全清醒，生命体征恢复稳定的病室。全麻病人，硬膜外平面在T5以上以及 病情不稳定的病人，均需送麻醉复苏室观察治疗。一般白天开放，急 诊生命体征不稳定者可转外科重症监护室（SICU）继续治疗。复苏室 在麻醉科主任的领导下工作，日常监测治疗工作由麻醉科医师和护士 负责，麻醉科医师负责制定该病人的监测和治疗计划，并决定是否转 送普通病房或ICU的指征。 二、工作内容 1、定期进行药品和物资和监护仪设备的检查，严格执行医院感染管理 制度 2、病人在手术室护士和麻醉科医师护送由手术室转往复苏室的过程中，麻醉科医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定，共同交接。 3、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗。包括心电图、血压、 脉搏、血氧饱合度；保持呼吸道通畅、吸氧、输液或输血；保留气管 插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸器扶助或控制呼吸。 4、麻醉科医师向PACU的麻醉医师和护士交班，包括如下内容： （1）病人姓名、年龄、现病史和既往史及治疗情况等术前相关情况、 麻醉方式及手术方法等等。 （2）麻醉用药。包括术前用药、麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药物 和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量、拮抗药及其他药物。 （3）手术中生命体征（血压、脉搏、呼吸、尿量和体温等）情况，有 无险情或重大病情变化等等，术中失血量、输液、输血量、尿量。 （4）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛，ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。经过何种治疗性药物或措 施处理，效果如何。 （5）目前存在的问题和处理措施以及可能发生的并发症，转出计划。 6、PACU麻醉医师应全面检查病人并对麻醉后恢复情况作出评价，主 要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固定，以免摔伤 或擅自拔除各种导管。 7、复苏室病人管理内容
麻醉科术后访视制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
麻醉科术前、术后访视制度和流程 一、术前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作： 1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。 2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。 3、探视病人： 1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。 2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。 3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。 4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。 5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。 6）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。
7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 8）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。 9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。 11）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定） 4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。 5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。
麻醉术前访视记录 病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________ 麻醉方式____________________ 个人情况： 病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E 肥胖：（□是□否） 依赖性药物用药史：（□有□无） 体格检查： 身体有无畸形（□有□无）； 颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）； 假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）； 气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有） 肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）； 神经系统疾病（□无□有） 其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________ 麻醉适应证:______________________________________________________ 麻醉中需注意的问题:______________________________________________ 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉□骶管阻滞 （脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰丛阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管（□经口□经鼻□经气管切口□无） 麻醉辅助措施： □控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 麻醉医师：________ 年月日
成都锦一医院 麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号： 术前诊断：拟行手术： 既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病 简 □糖尿病□其他 要 过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否 病 输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史 体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________ 一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T 头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难 口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( ) Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常 ℃ 相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他 胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他 检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍 屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒; 肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退 血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L 实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )
盐城新东仁医院 欧阳学文 麻醉复苏室（PACU）转入标准及流程 一、患者转入麻醉复苏室标准 （一）收治范围: 1.麻醉结束后尚未清醒，或已基本清醒但肌力恢复不满意患者； 2.高龄、婴幼儿、危重和麻醉后生命体征不平稳的其他麻醉患者。 （二）排外条件： 1、病情危重，循环不稳定，仍需血管活性药物维持者。应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU； 2、呼吸衰竭、其他多脏器功能不全或衰竭者，休克尚未彻底纠正者，或估计较长时间呼吸仍不能恢复到满意程度，或出现呼吸系统并发症，复杂的口腔、咽腔等特殊部位手术后患者，仍需行呼吸支持或严密监测治疗的患者应在呼吸机支持和监测的条件下转至ICU； 3、心肺复苏后患者直接转入ICU； 之欧阳学文创作
4、术前即有昏迷、呕吐误吸等情形者，直接送ICU； 5、感染伤口大面积暴露的患者； 6、特殊感染的患者（多重耐药菌感染、炭疽杆菌感染、气性坏疽、破伤风、HIV感染者、狂犬病患者等）； 7、其他医院感染管理规范规定需要特殊隔离的患者； 8、其他器官、系统功能异常或病情需要送入ICU进一步治疗的情形。 二、患者转入麻醉复苏室流程
2.麻醉医师确认达到转出标准可以离室后，一般患者由麻醉医师和护士送回病区，与病区护士交接；病情危重者由麻醉医师和手术医师、护士一起转到ICU，与ICU医生护士交接。 二、患者离室指标 1、中枢神经系统标准：麻醉前神志正常者意识恢复，神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复，能辨认时间和地点；肌张力恢复，平卧抬头能持续10s以上。患者经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程或低体温，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和（或）并发症者，送ICU继续监测治疗； 2、呼吸系统标准：自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12～30次/分，能自行咳嗽排出呼吸道分泌物，PaCO2在正常范围或达术前水平，吸入空气条件下PaO2高于70mmHg，或SpO2高于95%。如病情危重，不能自行保持呼吸道通畅或估计较长时间呼吸仍不能恢复到满意程度，或出现呼吸道并发症仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在转运呼吸机支持和监测的条件下转至ICU； 3、循环系统标准：心率、血压不超过术前值±20%并循环稳定30min以上；正常心律，ECG无STT改变或恢复到术前水平。若患者循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU； 4、局部麻醉患者特别是椎管内麻醉后，呼吸循环稳定。麻醉平面在T6以下；最后一次麻醉加药时间超过1小时；感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复；循环功能稳定，无需使用升压药。门诊患者则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家，并且门诊患者均应有家属陪伴返家； 之欧阳学文创作
精心整理 石城县人民医院 麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄科别：病室：床号：病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘： □无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称，其他疾病：□无/□有，疾病名称。药物过敏：□无/□有；药物成瘾：□无/□有；吸烟史：□无/□有；饮酒史：□无/□有； 既往麻醉史：□无/□有；既往手术史：□无/□有 特殊用药史：□无/□有，药物名称：，最后使用时间：。 一般情况与体格检查 BPmmHg，P次/分，R 次/分，T℃；体重kg；身高cm； 肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1指、□2指、□3指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常；甲颏间距：cm；马氏气道分级：□Ⅰ、 □Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常；肺部检查：□正常/□异常；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常；其他。 与麻醉相关的辅助检查结果 实验室检查：血常规：□正常/□异常RBC：109/L，Hb：g/L，WBC：109/L，PLT：109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常PT：s，APTT：s；血糖：mmol/L；肾功能：□正常/□异常BUN：mmol/L，Cr：umol/L；电解质：□正常/□异常K：mmol/L，Na：mmol/L，Cl：mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部X线：心脏：胸片：□正常/□异常；肺脏：胸片：□正常/□异常；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T改变：□有/□无，心律：□齐/□不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常；肺功能检查：□正常/□异常；其他检查（异常如实填写）。 术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论： 1.心功能分级（NewYork）：□I□II□III□IV，ASA分级：□I□II□III □IV□V□VI□E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类： 风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：□有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。 拟施行麻醉方式:□全身麻醉：气管插管：□否/□是（□经口、□经鼻、□经气管切口、□无）；□椎管内麻醉：□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞（穿刺点）；□神经阻滞：□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞；监护麻醉□；□监护麻醉。 拟选用麻醉药：□丙泊酚；□依托咪酯；□咪达唑仑；□瑞/□舒芬太尼；□异氟烷；□七氟烷；□利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物。 精心整理
麻醉术前访视单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
李集中心卫生院 麻醉术前访视单 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 临床诊断：拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有） 神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉 二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号) 1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管 三、一般情况： 基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分 依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有 四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有 颈椎活动情况□：1.正常2.异常 张口困难□：1.无2.有 张口度□：1.一指2.二指3.三指 松牙、假牙□：1.无2.有 呼吸困难□：1.无2.有 五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级 六、病人重要器官功能、疾病情况： 心血管系统：心脏功能级 高血压病□：1.无2.有 冠心病□：1.无2.有 心电图□：1.正常2.异常 呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常 肺部疾病□：1.无2.有 内分泌系统疾病□：1.无2.有 神经系统疾病□：1.无2.有 胸片□：1.正常2.异常 肝功能□：1.正常2.异常 肾功能□：1.正常2.异常 电解质□：1.正常2.异常 其他辅助检查情况（异常如实填写）：
七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级 九、手术麻醉风险评估：类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大 四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 十、其他需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。 (2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。 (3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。 (4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。
xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录 姓名性别年龄科别病区床号病历号术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统：心功能级 高血压病□：1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□： 1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常
患者基本情况：Bp mmHg P 次/分R 次/分体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 麻醉评估 麻醉前评估分级为级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□:Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级 2.手术分级为级。 3.患者年龄。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类: 风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有）
麻醉术前访视及麻醉计 划记录单 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 % SPO 2 身高 cm 体重 kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常 肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：
肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□ 一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离 □正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险 □三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死 亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手 术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救 药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
医院麻醉术前术后访视 记录单 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
遵义市中医院麻醉术前访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术前诊断 拟行手术 拟施行麻醉方式: 全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测 并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□其他 既往麻醉史□既往手术史□ 特殊用药史□ 一般情况与体格检查 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□ 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：正常□/异常□ 脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□ 双下肢运动/感觉：正常□/异常□ 其他 与麻醉相关的辅助检查结果 血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□ 心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□ 其他 肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□ 血气分析: 正常□/异常□ 肝脏：肝功能：正常□/异常□ 肾脏：肾功能：正常□/异常□ 凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□ 其他 麻醉风险评估结论
1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级 2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。 3．延期手术麻醉原因： 4．术前麻醉医嘱： 5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 麻醉医师签名 日期年月日 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历 遵义市中医院麻醉术后访视记录单 姓名性别年龄 科室床位住院号 术后诊断 已施手术 麻醉方式 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉： 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□ 循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□； 心力衰竭：有□/无□ 神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□； 肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□ 脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□ 麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□ 其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□； 病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉术前访视及麻醉方 法记录单 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
术前诊断： 拟行手术方式： % 一般情况：Bp/mmHgHR次/分RR次/分SPO 2 身高cm体重kg意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hbg/L□未查血糖mmol/L□未查电解质□未查□正常□异常 凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常 胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指 脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
心脏功能分级（NewYork）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大 □四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术 麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
?第三篇麻醉科术前访视常规 一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。 二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或( 和) 术前会诊记录。 三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如： 1．病人一般情况在ASA Ⅲ级以上 2．潜在气管插管困难的病人 3．重大手术 4．术前准备不够充分的病人 5．需要术后收住外科监护病房( SICU ) 的病人 6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等 7．本院医务工作者或其他医务工作者 8．高干、外宾或其他VIP人物 9．所有一切无法确定的情况 四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如： 1．儿童术前禁食时间 2．需要重复得术前检查 3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度
4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用 5．需要带入手术室的药物等 五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。 六、任何术前用药必须记录清楚，应包括 1．药物的名称和剂量 2．给药途径 3．给药时间 七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。 八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。 九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。 术前访视内容 一、术前访视病人的目的 1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病； 2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑； 3．完善术前准备。
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院
科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故
登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
术前诊断：拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常 简要病史： 药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有 药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史□无□有 系统回顾□无特殊□有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估： 肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有 心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常 神经□正常□异常精神□无□有 气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E 手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险 术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备： 风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品 □特殊插管设备、材料□其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他： 全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉 椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉 神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他 变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）： 其他：
六安市裕安区独山镇中心卫生 病人姓名：麻醉 性别 术前 年龄岁， 访视 科室科 记录 床号 住院号 临床诊断 拟行手术方式： 拟行麻醉方式：椎管内 :腰硬联合、连硬外、腰麻、鞍麻、骶管，全麻： 静- 吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、 基础、强化般情况:BP / mmHg HR 次/分P 次/分R 次/ 分T C W Kg 病人体格情况：（ASA分级）：口I □ II □ III □ IV □ V □ E 肥胖：（□是□否）饱胃:□是□否手术麻醉史：（□有□无） 药物过敏史：用药史：（□有□无） 体格检查 脊柱有无畸形 （□有□ 无） ;穿刺点局部红，肿，压痛：□有/ □无 颈椎活动情况(□正常口异常); 张口困难（□有□无）张口度（口 1 指；口2 指；口3 指）；假牙（□有□无）呼吸困难（口有□无); 气道情况： Mallampat i 分级：（□ I □ n□皿□ IV )
病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：口1 □ 2□ 3口4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无口有） 肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有口） HB_ g/L HCT_ % WBC X 10*9/L RBC_ _ X 10*12/L PLT_ X 10* 9/L 血糖_ _ mmol/L ECG: X 线 其他辅助检杳情况（异常如实填写）： 术前麻醉医嘱： 麻醉中需注意的问题： 拟施麻醉方法及辅助措施：椎管内麻醉：□连硬外□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉脊柱畸 形：（□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：□气管内插管（□无□有）□全凭静脉麻醉麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 其它需要说明情况： 术前访视时间：_______________________ 医师： 六安市裕安区独山镇中心卫生院 麻醉术后访视记录 病人姓名：_______________ 性别：，年龄岁，科室科床号 ____ 住院号___________________________________ 术后诊断手术名称
麻醉术前访视记录 病人姓名：_________性别：□男□女，年龄___ 岁，科室：_____ 床号：___ 住院号： 临床诊断： 拟行手术方式： 一般情况： 病人体格情况： ASA分级：□I □II □III □IV □V □VI □E 肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg 依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查： 身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）； 张口困难（□有□无）张口度（□1指□2指□3指）； 牙齿情况（□正常□义齿□活动）呼吸困难（□有□无）； 气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况： 心脏功能：□1 □2 □3 □4 级；心电图：（□正常□异常）高血压病：（□无□有）冠心病：（□无□有）肺部疾患：（□无□有）肺功能：（□正常□异常）肝功能：（□正常□异常）肾功能：（□正常□异常）神经系统疾病：（□无□有）） 其他辅助检查情况（异常如实填写）： 血常规：□正常□异常________凝血常规：□正常□异常_______ 尿常规：□正常□异常________ 术前麻醉医嘱： 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：□连硬□腰麻（脊柱畸形：□有□无） 神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管或喉罩（□无□有） 拟监测项目：□NIBP □ECG □SPO2 □PetCO2 □尿量□血气分析□电解质□血糖 麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管 麻醉中需注意的问题： 其它需要说明情况： 麻醉医师签名： 年月日
麻醉术后访视记录 病人姓名：_________ 性别：□男□女，年龄___岁，科室：___床号：____住院号：_________ 术后诊断： 手术名称： 麻醉方式：椎管内：□连硬外□腰麻□骶管全麻：□静-吸复合□全凭静脉神经阻滞：□颈丛□臂丛□股神经其他：□局麻□基础□强化 术后去向：（□病房□ICU） 麻醉恢复情况： 意识：（□清醒□麻醉未清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷）清醒时间：年月日时分呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）呼吸道：□通畅□否咳嗽反射：□有□无全麻患者：气管导管、喉罩（□拔除□保留）拔除时间：年月日时分 椎管内麻醉：（麻醉平面_________） 术后镇痛：□有□无；镇痛方案：□PCEA □PCIA □PCNA 有无即刻麻醉并发症：□无□有______________________________________________________ 其他特殊情况及处理：□无□有______________________________________________________ 术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名： 日期：年月日时分 术后访视记录：（术后48小时之内） 患者生命体征：（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡） 呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肺部并发症：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）肌力、肌张力：（□正常□异常） 恶心呕吐：（□无□有）处理：________________________________________________ 椎管内麻醉后头痛：（□无□有）处理：_________________________________________ 麻醉作用：（□完全消退□未完全消退） 双下肢感觉、活动：（□自如□异常） 尿储留：（□无□有□导尿） 术后镇痛效果：□满意□不满意 术后镇痛并发症：□无□有（□嗜睡□恶心□呕吐□瘙痒□尿潴留） 其他特殊情况及处理：□无□有 继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上） 麻醉医师签名： 日期：年月日时分