以晕厥为首发症状的急性肺栓塞误诊分析
目的通过分析急性肺栓塞（APE）导致的晕厥病例，减少以晕厥为首发症状的APE的误诊发生率。方法回顾性分析以晕厥为首发症状的11例APE患者的诊断经过，讨论误诊原因，总结经验。结果11例患者在各个临床科室首诊时均被误诊，最后排除其他可能的晕厥原因后，均由肺动脉CT造影检查确诊为APE。结论以晕厥为首发症状的APE临床误诊率极高，腹腔或盆腔内压的改变常为晕厥诱发因素，不明原因的晕厥合并持续低氧血症时，需警惕APE可能。动态监测血气分析、D_二聚体有助于筛查和病情评估。
标签：晕厥；肺栓塞；低氧血症；D_二聚体
1临床资料
11一般资料：以晕厥为首发症状的APE患者共计11例，男5例，女6例，年龄48～86岁，平均（6590±1230）岁。其中4例收住心内科：3例误诊为心源性晕厥，1例误诊为体位性低血压；3例收住神经内科，1例误诊为急性脑梗死，1例误诊为癫痫，1例误诊为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）；2例发生在妇产科盆腔手术后，1例发生在骨科股骨颈骨折术后，1例发生在泌尿外科膀胱肿瘤手术后，4例手术后患者均误诊为低血容量导致晕厥。基础疾病：高血压病合并糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭2例，高血压合并缺血性脑卒中2例，心房颤动合并TIA 1例，妇科肿瘤2例，骨折1例，泌尿系肿瘤1例。临床表现：均以晕厥为首发表现，其中5例在患者解大小便时腹腔内压发生改变过程中发生晕厥，3例为盆腔手术之后发生晕厥；5例伴有呼吸困难，2例伴有头晕，2例伴有单侧下肢水肿，1例伴有双下肢水肿，1例伴有咳嗽，痰中带血。所有患者均进行Wells评分[5]，见表1、表2。
13临床诊断：所有11例患者的首诊诊断均发生误诊，未在第一时间考虑APE导致晕厥，在后续的临床观察中，均发现患者存在持续低氧血症，不能以其他原因解释，且D_dimer存在动态演变，进行Wells评分发现所有患者均≥4分，行CTPA提示APE征象，且排除神经介导性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥、脑源性晕厥等其他可能的晕厥原因，最后确诊为APE导致晕厥。
2讨论
晕厥大致分为神经介导性晕厥（如血管迷走性晕厥，颈动脉窦过敏综合征，情境性晕厥等）、体位性低血压、心血管源性晕厥（如心律失常、结构性心血管疾病或肺栓塞）等。今年美国将晕厥可能是肺栓塞的征兆列入十大医学新闻之一，而《中国医学论坛报》则公布今年最受关注研究之读者调查结果，排名第一的就是“因晕厥住院患者需警惕肺栓塞”。国内外现行指南却较少关注在晕厥患者中肺栓塞的诊断。因此，晕厥很少会第一时间被考虑为肺栓塞的表现。
21本文11例APE患者的首发临床症状均为晕厥，且伴随症状多样，缺乏特
异性。临床医生在遇见晕厥患者时，往往先考虑结构性心血管疾病、体位性低血压、神经介导性、脑源性疾病等常见疾病，而对于APE导致的晕厥尚缺乏足够的认识和重视。已有多项研究证实，APE导致的晕厥并不少见[6，7]，2016年发表的PESIT研究结果更表明，约18%的晕厥患者为肺栓塞，且这些晕厥患者意识丧失的时间均小于1分钟[5]，这与本文观察到的11例APE患者是相符合的。因此，晕厥可能是APE的征兆。在PESIT研究中，671%APE患者的CTPA结果显示为肺动脉主干近端的血栓栓塞，该研究作者认为：APE导致晕厥的最常见机制是肺动脉主干闭塞，引起血流的突然中断，脑组织灌注急性减少，最终导致突发的意识丧失，即晕厥[5]。本文的11例APE患者CTPA结果均提示为肺动脉主干闭塞，与PESIT研究的结果一致。一部分小面积APE患者也可以发生晕厥，因为随着APE的发展，患者可以出现心律失常[7]或者血管迷走反射[9]，从而参与晕厥的发生[5]。
22本文5例患者的晕厥发生在解大小便过程中，3例则发生在妇科、泌尿科盆腔手术之后，而其中仅2例患者中发现了DVT，这也与PESIT研究的结果基本一致[5]。这提示患者腹腔或者盆腔内压的改变能诱发晕厥的发生，堵塞肺动脉的血栓可能来源于腹腔或者盆腔静脉系统，而不是常见的双下肢深静脉系统。因此，在临床上遇到腹腔或者盆腔内压改变诱发的晕厥，需要高度警惕APE。
23晕厥合并持续的低氧血症常常是该疾病的重要临床特征，但是本文回顾的这11例患者首发症状均为晕厥，且有一部分患者并没有出现典型的呼吸困难或胸闷症状，在开始诊治的阶段忽视了血氧分压的监测，导致了漏诊和误诊。心内科收治的1例晕厥患者，基础疾病为高血压病、糖尿病，伴随症状是头晕，根据其血压情况，当时首先考虑为过度降压，老年人发生体位性低血压可能，病程中并未出现呼吸困难症状，也未及时监测血氧分压，5天后才被确诊为APE。神经内科收治的1例晕厥患者，既往有心房颤动、TIA病史，晕厥原因首诊为TIA 再发，也并未出现胸闷、气促症状，未及时监测血氧分压，8天后方確诊为APE。本文有4例为外科术后出现晕厥，首次诊断均首先考虑外科术后血容量急剧减少导致晕厥，予以积极输液补充血容量后，晕厥仍反复出现，在监护过程中发现了不能解释的低氧血症，最后行CTPA才确诊APE。我们的回顾性分析表明，所有11例患者晕厥之后首诊医生均未立即行血气分析检查，成为该类晕厥误诊或漏诊的重要原因之一。因此，我们认为：APE导致晕厥在临床上并不少见，对于晕厥患者进行血气分析检查，监测血氧分压的变化，有助于早期诊断APE。24D_dimer作為APE的筛查指标，有一定的敏感度，但是其特异度较差，患者的年龄、基础疾病、外科手术、外伤及发病到检测的时间等因素都会对其产生影响[11～13]。本文的11例APE患者D_dimer均升高，但是同样都是肺动脉主干的栓塞，其升高程度却存在较大变异，最低达1280ug/L，最高达45000ug/L。我们还观察到，所有患者的D_dimer水平都是随着疾病的发生、发展，逐渐升高，而抗凝治疗过程中逐渐下降，根据病情的变化呈现动态演变。因此，动态监测D_dimer水平更加有助于诊断和监测APE病情变化。
参考文献
[1]Belohlavek J，Dytrych V，Linhart A. Pulmonary embolism，part I：
