中国颈动脉内膜剥脱术指导规范
组 长：焦力群
副组长: 余 波
成 员：陈 东 陈 忠 顾宇翔 罗 祺
马晓东 佟小光 佟志勇 王继跃
唐小斌 史伟浩 王亚冰 宋 刚
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会
主任委员：王陇德
委 员：按笔划顺序
于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙
王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖
冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬
刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠
孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓
李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋
杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬
张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭
张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺
张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑
苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅
周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗
胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克
徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅
高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英
彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮
焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强
蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法[1]，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。
一、颈动脉狭窄的基础与临床
为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。
1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA[2]。
2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。
3. 发病机制：可能多种机制[3]，包括1)动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2)急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3)低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。
5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检查。全脑血管造影仍是诊断的金标准和C E A评估的方法；C T血管成像（C T A）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（M R A）虽
然也可以获得较好的图像质量，但非强化的M R A特异性相对较差。无论何种检查方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检查予以评价[4]。
6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量[1]。
7. 颈动脉狭窄的治疗
7.1 药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。
7.2 颈动脉内膜切除手术（CEA）：仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择[5]，技术细节详见后面内容。
7.3 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting,CAS）：一般被认为是C E A的有效替代方法，虽然与C E A的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范[5]。
二、CEA的理论基础
1. 手术时机：在短暂性脑缺血发作（T I A）或卒中的2周内进行干预，可以降低卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能[4]，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。
2. CE A的临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CE A 使重度狭窄患者2年卒中率降低17%，使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有预防意义；对于无症状患者，C E A使重度狭窄患者卒中率降低10%，同样具有预防意义[4]。
3. 手术适应征：由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。
3.1 症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑)，具有低中危外科手
术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%；且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%[2, 4, 5]。
3.2 无症状患者：颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%[2, 4, 5]。
3.3 慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行C E A治疗[4,5]，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。
3.3.1 症状性患者；
3.3.2 脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；
3.3.3 仅在有经验的中心或医生实施；
3.3.4 建议在严谨的前瞻性临床试验中实施；
4. 在现在药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格手术适应证，其他因素不建议作为手术指证。
三、CEA的相关治疗
1. 围手术期治疗：
i. 抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（A P T T）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗；
ii. 控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以获得长期获益；
i i i.其他治疗：有的临床报告表明，术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但没有确切的证据证实。
2.麻醉
国内大部分中心采用全麻手术，对于患者自身的感觉体验、
术中生命体征的稳定等，更为适合；与全麻相比较，局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，所以会降低转流的使用率，但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦，因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全麻方式。
3. 术中监测与转流技术
C E A术中推荐进行相应的监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)、脑饱和度、残端压、脑电图（E E G）、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项特异性和准确性最好，参考国外Meta分析结果，推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果[6]。
四、颈动脉内膜切除手术方法
1. 标准颈动脉内膜切除手术(standard CEA，sCEA)：患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口，如果病变位置较高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折，以避免损伤面神经下颌缘支，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉内膜及斑块，仔细清除附壁的斑块及内中膜组织直至血管壁光滑，远端内膜修剪整齐，部分病例予以缝合固定。连续缝合动脉壁，然后依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹。依次缝合切口，手术结束。s C E A是C E A的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成形技术和翻转式C E A的诞生，但s C E A仍是国内外最主要的手术方式之一。
2. 翻转式颈动脉内膜切除手术(eversion CEA，eCEA)：在分别
阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口，手术结束。eCEA的优点是，避免颈内动脉远端的切开和缝合，从而可能降低因缝合导致的再狭窄率[7]。
3. 补片成形修补技术：在s C E A中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用[8,9]。采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在s C E A清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。
4. 改良翻转式颈动脉内膜切除术：K u m a r等人[10]对翻转式CEA进行了改良，首先从颈总斑块近段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块，该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。
5. C E A术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。
5.1 转流与否的选择：C E A术中是否需要转流存在一定争议，建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流[11]，例如，在动脉阻断后，如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下，推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；也有的学者对所有病例均不进行转流，代之以大幅度提升血压，但有证据表明，术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。
5.2 转流技术：放置转流是在动脉阻断并切开后，一般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余的几针。
6. 关于几种术式的选择：虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。
6.1 sCEA与eCEA：Shah等人1993年-1998年间的数据表明[12]，eCEA术后并没有出现sCEA术后的远端管径变小的情况，eCEA的并发症率低于sCEA，包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现e C E A再狭窄率为0.3%，而s C E A为1.1%。这一研究与K o s k a s[13]和E n t z[14]等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的优势。但在此之后，Cao等人[15]的文献回顾分析显示，虽然e C E A可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于sCEA。另一方面，eCEA也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，e C E A难以很好的去除所有斑块。同时，由于e C E A是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器[16-18]，丧失压力感受反射，导致术后高血压或难以控制的血压波动，有研究发现，e C E A患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均9.5个月的中期随访后，部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。
6.2 sCEA与补片成形术：目前，关于sCEA中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。一般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析[19]显示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建[8, 9]。但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想的补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相
关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近20年的发展，药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。
7. 显微颈动脉内膜切除术(Micro-CEA)：显微CEA手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物，与肉眼下或手术放大镜下的CEA相比，Micro-CEA具有很多优势，首先，可以提供更为理想的手术光源和照明，尤其对于很高位病变手术的深部照明；其次，显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系，使分离变得非常清晰和简便；第三，颈内动脉远端内膜的处理更为精细，在显微镜下，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；第四，在缝合过程中，针距更小，缝合更细致，且可以避免将外膜组织带入吻合缘，从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示M i c r o-C E A的优势，但由于需要额外的培训和设备条件，目前M i c r o-C E A仍限于神经外科医生，显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。
8. 手术入路相关的讨论：对于C E A而言，解剖标志清楚，层次简单，从单纯技术角度评价并不复杂，但由于各种变异或其他因素的影响，在手术入路方面，仍有一些值得商榷的问题。
8.1 纵行切口还是横行切口：CEA一般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口，优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角，对于高位和低位的手术均可以适用，但术后疤痕很不美观；而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开，能够保持美观[20,21]，但是在病变范围较广或术中需要使用转流时，则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验，进行个体化选择。
8.2 颈静脉内侧还是外侧入路：在颈阔肌切开后，一般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处，沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支，而且要暴露舌下神经以防将其损伤，
暴露颈袢，必要时也可将颈袢切断，暴露胸锁乳突肌动脉、迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路，同样是从胸锁乳突肌前缘进入，术中需要向内侧牵拉颈内静脉，来自胸锁乳突肌的1-2支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入，该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断，一定要将迷走神经与颈内静脉后壁分离开，以防止牵拉时损伤迷走神经，导致术后声嘶。两种入路比较，颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好，同时，由于无需处理颈静脉的横行分支，操作简便快速，一般无需暴露舌下神经，从而减少其损伤机会，但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。
8.3 颈后三角入路：主要是针对高位CEA的显露，能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口，进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经；术中需要仔细分离副神经，将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉；为防止牵拉损伤迷走神经，可将其保留在颈动脉后方，必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。
纵观所有的手术方法，不同的技术方法和改进都是为了更好的解决问题，因此，会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异，虽然有的方法显示出较好的趋势，但单就技术本身而言，没有先进与落后之分，现在，尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。
五、手术并发症与处理
CEA的可能并发症主要包括死亡、卒中、心血管意外和局部并发症、与它处并发症。
1. 卒中和死亡：在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中，症状性重度狭窄患者术后30天内的卒中和死亡率为5.8% [1]，而A C A S中，无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为
2.1%[22]，因此，美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在6%以下，而无症状患者在3%以下[23]。其中，C E A后死
亡发生率较低，大多数报道在1%左右，其中，心肌梗死占一半。因此，术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要，并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。而对于术后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术中和术后严格的个体化血压管理，术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死，术中轻柔操作减少栓塞风险，围手术期加强抗血小板治疗等。
2. 心血管并发症：C E A中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在欧美国家相对较多，但国内多个中心的发生率都在1%以内，可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外，因此，术前还是要严格评价患者的心血管状况，并给予相应治疗。
3. 局部并发症：包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，其中，局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关，因此，应强化缝合技术、术中仔细止血，尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤，应严密止血；C E A后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大，从1.7%到17.6%不等，一般而言，发生率在5%左右[24]，最常见于舌下神经、迷走神经、副神经等[25]，多为暂时性症状，可能与手术牵拉水肿有关，一般会在术后1-2周好转，个别病人可能延续到术后6个月好转，在分层次解剖、细致手术的情况下，永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于C E A而言，一般很难避免，因此，术后患者会出现下颌周围或耳后麻木，但不会造成其他影响，一般在术后6个月左右会有不同程度改善。
4. 其他并发症包括肺部感染、伤口不愈合等，一般与合并症相关，应在术前评价时予以关注。
5. C E A后再狭窄：C E A后再狭窄的发生率一般较低[26]，在1-3%之间，相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等，对于CEA后再狭窄的患者，优先推荐CAS治疗，避免二次手术的困难。
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[26] Lal, B.K., K.W. Beach, G.S. Roubin, H.L. Lutsep, W.S. Moore,
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颈动脉内膜剥脱术已有50多年的历史 在我国，此项手术尚未广泛开展，仅有几家较大医院有病例报告，但数量还不多，其中原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关；另外医生自身对颈动脉狭窄的危害性宣传力度不够，也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。因此，医学专家呼吁，应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害，尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”，降低脑梗塞发生的风险，以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。同时他提醒广大读者，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，有车族应尽可能多走一走，多动一动，并积极参加有益身心的体育锻炼。 脑血栓形成是急性缺血 性脑血管病的一种常见类 型，是引起脑梗塞的重要原 因。由于脑动脉粥样硬化使
动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、梗塞，引起局灶性神经功能障碍。 脑血栓形成最常见的病 因是动脉硬化和高血压。其好发部位在大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段。20%～30%的血栓形成发生于颈部的较大动脉。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，当某一动脉完全闭塞时，其供血区域脑组织很快出现缺血性坏死即脑梗塞。在动脉闭塞后6h 以内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的。8～48h 出现明显的脑肿胀、脑水肿，4～14天脑软化、坏死逐渐达到高峰，并开始液化。如病变范围较大，脑组织高度肿胀、中线移位，甚至脑疝
为54000，它能激活纤维蛋 白的溶酶原，使之成为纤溶 酶。 [返回]适应症 脑血栓动脉内溶栓术适 用于： 1.急性脑血栓形成，病变 位于颅内主要动脉，临床产 生明显神经功能障碍者，应 争取在发病6h以内进行动 脉内溶栓治疗，最迟不超过 48h。 2.在导管诊断治疗过程中 并发的急性脑血栓形成和脑 栓塞，临床产生明显神经功 能障碍者。 [返回]禁忌症
中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。 1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。 2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 3. 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法；CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA 特异性相对较差。无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。 6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。 7. 颈动脉狭窄的治疗 7.1 药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。 7.2 颈动脉内膜切除手术（CEA）:仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。 7.3 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting,CAS）:一般被认为是CEA的有效替代方法，虽然与CEA的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。 二、CEA的理论基础 1.手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的2周内进行干预，可以降低卒中复发的风险，
颈动脉内膜剥脱术术前及术后的护理 护理 1术前护理颈动脉狭窄的患者多为老年人，常伴有脑梗死、高血压、糖尿病等疾病，患者及家属对手术既抱有希望，又顾虑手术风险，因此，术前应主动与他们沟通，认真倾听他们的陈述，耐心讲解手术的意义、术前准备、术后可能发生的并发症及预防措施，介绍成功病例及我科的技术力量，以增强他们的信心及安全感，使其以最佳心态积极地配合手术。保持心情舒畅，防止因激动而引发晕厥。练习深呼吸，教会患者有效咳嗽。手术前床尾部备气管切开包+气管导管+无菌手套。核对患者身份，加强患者手术期间身份核对。根据手术范围备皮，做抗生素皮试。腔内治疗患者术前不必禁食，内膜切除或旁路手术应术前20点禁食、22点禁水。 2 生活护理 了解患者的年龄、既往史、自理能力，观察其有无脑缺血症状的发生(频率、持续时间、症状)。给予患者生活上的照料，加强防护措施，为其提供安静、舒适的环境。根据患者并存的各种疾病给予相应的饮食指导。要求患者戒烟，因香烟中尼古丁和烟碱可引起血管痉挛，加重脑缺血。 3 调整全身状况 对于有高血压病史者，常规观察其血压变化，给予药物治疗，控制血压在正常值上线或略高水平；对于有糖尿病史者，监测其空腹及三餐后2 h血糖，并给予药物治疗，须调整血糖在正常范围或稍高水
平，以满足术前的血压及血糖要求。加强营养，维持血红蛋白及电解质在正常水平。 4 完善各项检查 血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、肺功能、颈动脉B超及CTA或MRA检查等。 5术后护理 5.1生命体征监测监测病人无创血压、心率、呼吸、血氧。观察患者神志情况，双侧瞳孔大小、对光反射、对侧肢体活动情况及肌力情况，有无病理症等。术后有不同程度的血压升高，必要时用微量泵输入硝酸甘油降压，根据病人的血压波动情况调整微量泵流速，将血压控制在手术前水平140～120／80～60mmHg。 5.2 体位及活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅。清醒患者6小时后宜抬高头部（床头摇高20～30cm），以利于血液回流及伤口引流。颈旁臵砂带给予头部制动，以防出血；观察手术切口处有无肿胀、淤青、渗血等表现，记录负压引流管引流量，有无血凝块堵塞引流管等，如有血凝块堵塞，可挤压引流管，促进血凝块排出。注意观察舌头是否居中（舌下N）,病人有无喉头水肿，有无声音嘶哑、呛咳（喉上神经损伤）、咳痰困难等颅神经麻痹症状。如有呼吸困难，立即告知医务人员予以处理，必要时行气管切开。保持各种管道的通畅，翻身时颈部应与身体呈一直线，防止颈部过度活动、扭转引起血管扭曲引起吻合口出血及撕裂，引流管的折叠或拔出。术后第一天无
颈动脉内膜剥脱器械护士手术配合常规
颈动脉内膜剥脱器械护士手术配合常规 准备用物： 肝素1ml+500mlNS.盐酸利多卡因10ml+10ml生理盐水. 23号刀片.11号刀片.阻断带（手套剪成约五毫米宽的带状）4~6条.甲状腺包.中单*2宝.小纹钳*4把.长短电刀,电刀清洁片.双极电凝.3-0慕斯线*2包.2-0慕斯线*1包.止血纱布*4块.甲状腺套针.吸引器管.3-0可吸收圆针.3-0可吸收皮针.4*12无损伤线（4/0）*4根.5-0---7-0pl线*5.负压引流球.转流管.血管补片.普通护皮膜*2.动静脉穿刺针软针头.50ml或20ml注射器*2个.5ml注射器1个。（单打小纹钳，钳头套上剪短的红尿管，共八段），小镜头套一个，脑棉片10片，无菌灯把。 手术步骤： 1·手术开始同甲状腺手术，常规消毒后，备两个小单分别卷成球状，放于颈部两侧，同外科手术铺四块切口巾，上四把巾钳固定。 2·手术托盘位于脚侧，在铺中单时为了保证无菌和达到四层的标准，要求铺六个中单，之后铺大敷被。
3·酒精擦皮，纱布擦干。一块护皮膜黏贴于术野下方，另一护皮膜黏贴于术野，同时一块纱布打开塞于手术侧。连接电刀、吸引器、双极。 4·递皮镊，23号刀，2块干纱布。切开皮肤，纱布拭血，依次切开分离胸锁乳突肌，颈阔肌，颈外静脉以及面神经。（这时候用到的器械有教授的三把比较宽的镊子，一把组织剪，一个直角钳，一个针持）。分离过程中遇有血管出血等可用弯钳带3-0慕斯线结扎，对于比较大的可用4*12无损伤线进行缝扎（因为是双头线，可以把线剪成1/2长）。逐层分离逐渐显现颈总动脉，颈外动脉，颈内动脉，上阻断带依次牵引阻断（递阻断带法同钳带线）。5·准备1%的利多卡因，用5ml注射器封闭颈动脉窦附近和颈内动脉及周围神经。，血管阻断钳依次阻断颈内，颈总，颈外以及侧枝等。上转流管（管内冲满肝素盐水），递环扣（先小后大），11号刀片切开颈动脉壁，pousi剪剪开血管壁，用剥离子剥离钝性分离血管壁动脉斑块（准备好花生米），剥离同时用50毫升注射器带软针头肝素盐水进行冲洗。（此时用到的的器械有教授的两把柱状镊子，一把扁镊子，一把圈镊，一个剥离子，pousi剪，一个小狗头钳，颈总动脉阻断钳，颈内动脉阻断钳，颈外动脉阻断钳必要时还要用侧枝阻断钳）剥离出斑块后，随时用
颈动脉内膜剥脱术的麻醉 缺血性脑中风大约有三分之一是由于颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，主要病理变化是颈动脉粥样斑块沉积，增厚，引起动脉管腔狭窄，当动脉管腔狭窄超过50%即可引起脑血流减少，颈动脉内膜剥脱术是预防脑中风降低死亡率的有效方法，特别是老年人，可以降低48%的脑卒中发生率，施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%。选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要。我院从07年至今大约行50例CEA手术，在麻醉方面积累了一定的经验。下面就此类手术的麻醉向各位专家做一简单的汇报。 术前评估与准备 手术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注。神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大。由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2 6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长。 麻醉选择 关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、保证氧供，同时可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护。但局麻对于紧张不合作的患者术中可能出现高血压，心率快等增加心脏耗氧量的因素，而使用更多的强化药物会带来的呼吸抑制的风险。 我们采用颈丛阻滞加全身麻醉的方法，使用0.75%罗哌卡因进行一针法颈丛阻滞,诱导使用丙泊酚加咪达唑仑，肌松药应选择短效肌松药如维库溴铵，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼。术中维持采用全凭静脉麻醉使用丙泊酚、瑞芬太尼加维库溴铵。术中配合局部麻醉药浸润颈动脉窦减少血流动力学波动. 颈丛阻滞可以获得良好的术后镇痛，病人术中血压波动较小。同时减少了全麻药用量,可以使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估。我们常规置入转流管，保证了大脑氧供，避免了阻断颈动脉期间的脑缺血危险，从而更加从容的进行手术操作，不必担心脑缺血的问题， 术中处理 血流动力学紊乱 保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要。围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的±20%之内。阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，置入转流管后需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症。
颈动脉内膜剥脱术术前及术后得护理 护理 1术前护理颈动脉狭窄得患者多为老年人，常伴有脑梗死、高血压、糖尿病等疾病，患者及家属对手术既抱有希望，又顾虑手术风险，因此，术前应主动与她们沟通，认真倾听她们得陈述，耐心讲解手术得意义、术前准备、术后可能发生得并发症及预防措施，介绍成功病例及我科得技术力量，以增强她们得信心及安全感，使其以最佳心态积极地配合手术。保持心情舒畅，防止因激动而引发晕厥。练习深呼吸，教会患者有效咳嗽。手术前床尾部备气管切开包+气管导管+无菌手套。核对患者身份，加强患者手术期间身份核对。根据手术范围备皮，做抗生素皮试。腔内治疗患者术前不必禁食，内膜切除或旁路手术应术前20点禁食、22点禁水。 2 生活护理 了解患者得年龄、既往史、自理能力，观察其有无脑缺血症状得发生(频率、持续时间、症状)。给予患者生活上得照料，加强防护措施，为其提供安静、舒适得环境。根据患者并存得各种疾病给予相应得饮食指导。要求患者戒烟，因香烟中尼古丁与烟碱可引起血管痉挛，加重脑缺血。 3 调整全身状况 对于有高血压病史者，常规观察其血压变化，给予药物治疗，控制血压在正常值上线或略高水平；对于有糖尿病史者，监测其空腹及三餐后2 h血糖，并给予药物治疗，须调整血糖在正常范围或稍高水
平，以满足术前得血压及血糖要求。加强营养，维持血红蛋白及电解质在正常水平。 4 完善各项检查 血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、肺功能、颈动脉B超及CTA或MRA检查等。 5术后护理 5、1生命体征监测监测病人无创血压、心率、呼吸、血氧。观察患者神志情况，双侧瞳孔大小、对光反射、对侧肢体活动情况及肌力情况，有无病理症等。术后有不同程度得血压升高，必要时用微量泵输入硝酸甘油降压，根据病人得血压波动情况调整微量泵流速，将血压控制在手术前水平140～120／80～60mmHg。 5、2 体位及活动指导 术后全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅。清醒患者6小时后宜抬高头部（床头摇高20～30cm），以利于血液回流及伤口引流。颈旁置砂带给予头部制动，以防出血；观察手术切口处有无肿胀、淤青、渗血等表现，记录负压引流管引流量，有无血凝块堵塞引流管等，如有血凝块堵塞，可挤压引流管，促进血凝块排出。注意观察舌头就是否居中（舌下N）,病人有无喉头水肿，有无声音嘶哑、呛咳（喉上神经损伤）、咳痰困难等颅神经麻痹症状。如有呼吸困难，立即告知医务人员予以处理，必要时行气管切开。保持各种管道得通畅，翻身时颈部应与身体呈一直线，防止颈部过度活动、扭转引起血管扭曲引起吻合口出血及撕裂，引流管得折叠或拔出。术
（2015）中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 文章来源：2015中国脑卒中大会 2015年5月8日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的2015中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。以下为《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》。 制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会 主任委员：王陇德院士 颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪 50 年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。 一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动泳狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。 ◆病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作 CEA。 ◆病理：颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 ◆发病机制：可能多种机制，包括 1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 ◆临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉 - 空间能力异常，以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(8), 1581-1586 Published Online August 2020 in Hans. https://www.doczj.com/doc/4f12607022.html,/journal/acm https://https://www.doczj.com/doc/4f12607022.html,/10.12677/acm.2020.108236 Surgical Technique and Curative Effect Analysis of Carotid Artery Endarterectomy for Carotid Artery Stenosis Yanping Fan, Mingjuan Qu, Hongliang Zhang, Shifang Li* Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong Received: Jul. 18th, 2020; accepted: Aug. 5th, 2020; published: Aug. 12th, 2020 Abstract Objective: To investigate the operative technique and curative effect of carotid artery endarte-rectomy for carotid artery stenosis. Methods: The data, clinical manifestations, surgical methods, postoperative complications and follow-up results of 32 patients with carotid artery stenosis were retrospectively analyzed. Results: Carotid endarterectomy was performed successfully in all 32 patients, including 7 (22%) patients who were treated by inverted type, 3 (9%) patients with postoperative hyperperfusion syndrome, and 2 (6%) patients with postoperative cerebral he-morrhage. No intraoperative restenosis occurred in all the patients during postoperative fol-low-up up to now. Conclusion: Carotid endarterectomy is a safe and effective method for the treatment of carotid artery stenosis. Keywords Carotid Endarterectomy, Carotid Stenosis, Surgical Skills, Curative Effect Analysis 颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的手术技巧及疗效分析 范延平，曲明娟，张洪亮，栗世方* 青岛大学附属医院神经外科，山东青岛 收稿日期：2020年7月18日；录用日期：2020年8月5日；发布日期：2020年8月12日 *通讯作者。
颈动脉内膜剥脱器械护士手术配合常规 准备用物： 肝素1ml+500mlNS.盐酸利多卡因10ml+10ml生理盐水. 23号刀片.11号刀片.阻断带（手套剪成约五毫米宽的带状）4~6条.甲状腺包.中单*2宝.小纹钳*4把.长短电刀,电刀清洁片.双极电凝.3-0慕斯线*2包.2-0慕斯线*1包.止血纱布*4块.甲状腺套针.吸引器管.3-0可吸收圆针.3-0可吸收皮针.4*12无损伤线（4/0）*4根.5-0---7-0pl线*5.负压引流球.转流管.血管补片.普通护皮膜*2.动静脉穿刺针软针头.50ml或20ml注射器*2个.5ml注射器1个。（单打小纹钳，钳头套上剪短的红尿管，共八段），小镜头套一个，脑棉片10片，无菌灯把。 手术步骤： 1·手术开始同甲状腺手术，常规消毒后，备两个小单分别卷成球状，放于颈部两侧，同外科手术铺四块切口巾，上四把巾钳固定。 2·手术托盘位于脚侧，在铺中单时为了保证无菌和达到四层的标准，要求铺六个中单，之后铺大敷被。 3·酒精擦皮，纱布擦干。一块护皮膜黏贴于术野下方，另一护皮膜黏贴于术野，同时一块纱布打开塞于手术侧。连接电刀、吸引器、双极。
4·递皮镊，23号刀，2块干纱布。切开皮肤，纱布拭血，依次切开分离胸锁乳突肌，颈阔肌，颈外静脉以及面神经。（这时候用到的器械有教授的三把比较宽的镊子，一把组织剪，一个直角钳，一个针持）。分离过程中遇有血管出血等可用弯钳带3-0慕斯线结扎，对于比较大的可用4*12无损伤线进行缝扎（因为是双头线，可以把线剪成1/2长）。逐层分离逐渐显现颈总动脉，颈外动脉，颈内动脉，上阻断带依次牵引阻断（递阻断带法同钳带线）。 5·准备1%的利多卡因，用5ml注射器封闭颈动脉窦附近和颈内动脉及周围神经。，血管阻断钳依次阻断颈内，颈总，颈外以及侧枝等。上转流管（管内冲满肝素盐水），递环扣（先小后大），11号刀片切开颈动脉壁，pousi剪剪开血管壁，用剥离子剥离钝性分离血管壁动脉斑块（准备好花生米），剥离同时用50毫升注射器带软针头肝素盐水进行冲洗。（此时用到的的器械有教授的两把柱状镊子，一把扁镊子，一把圈镊，一个剥离子，pousi剪，一个小狗头钳，颈总动脉阻断钳，颈内动脉阻断钳，颈外动脉阻断钳必要时还要用侧枝阻断钳）剥离出斑块后，随时用肝素盐水进行冲洗，同时用圈镊清除血管内残余小的斑块，。先用7-0pl线缝合远端。清理完毕上血管补片。 6·根据动脉开口，用剪刀剪出相应补片形状。用7-0pl线或6-0pl（BV-1针）进行连续缝合（用到一个精细针持，pl
作者：张亚忠倪信乐陈秀芳 【关键词】并发症 颅外段颈动脉粥样硬化狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一，颈动脉内膜剥脱术用来解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中已有50余年的历史。虽然近年来颈动脉支架成形术（cas）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈动脉内膜剥脱术(cea)仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。2006年2月至2007年6月，作者对10例行cea治疗患者的临床资料作回顾性总结，探讨其可能并发症及护理干预措施。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组10例中男8例，女2例；年龄57～86岁，平均65岁；合并高血压者7例，不同程度脑梗死5例，一过性的脑缺血发作(tia)5例，糖尿病6例；均行单侧颈动脉内膜剥脱手术，其中左侧6例、右侧4例。术前均采用颈部彩色多普勒超声检查和dsa检查，证实存在颈动脉狭窄，按欧洲法测量狭窄程度为60％～90％，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围。 1.2 手术方法 手术均在全麻下进行，暴露颈总、颈内、颈外、甲状腺上动脉后，置阻断带备用。全身肝素化后，依次阻断颈内、颈总、颈外、甲状腺上动脉。自颈总动脉至颈内动脉切开动脉内膜，术中常规tcd监测脑血流，5例患者颈内动脉阻断后发现大脑中动脉平均流速降至基础水平16％以下，放置shun管进行分流，6例患者行补片成形术（4例自体静脉、2例人工血管）。术后切除斑块均送病理证实。术后常规皮片引流，均24h后拔除。 1.3 结果 手术经过顺利，颈动脉阻断时间17～30min，术后恢复良好，tia临床表现消失、慢性脑缺血症状改善各5例。术后多普勒超声检查证实全部患者颈动脉血流明显增加，术后出现1例颈部血肿，给予局麻下清除血肿后改善，2例术后出现高血压，给予硝酸甘油静脉内微泵维持控制，2d后恢复术前水平，其余患者未发生相应的并发症。 2 护理干预 2.1 监测生命体征 术后严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是血压。术后24～48h血压常有波动，收缩压应保持在120～160mmhg，舒张压保持在60～90mmhg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。本组术后2例患者有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油，根据患者的血压波动情况调节微量泵，血压控制在上述范围内，2d后撤除硝酸甘油予口服降压药，血压维持正常。 2.2 精神状态和神经功能监护 术后密切观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂躁、语言障碍、伸舌异常等。cea手术后患者因脑部灌注增加容易产生一过性的狂躁、意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴奋、胡言乱语。因cea术后脑卒中早期也可有类似表现，故应严格区别，同时检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情况，一旦发现异常及时通知医师处理。 2.3 抗凝护理 血管硬化病变术后，血液粘滞度高，术后常规应用抗血栓形成药物，低分子肝素（克赛）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立维75mg，1次/d，等抗血小板凝集药。用药期间观察患者注射后的针眼处、牙龈、切口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调整药物，注射拔针后延长压迫时间以免出血。 3 讨论
中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 组 长：焦力群 副组长: 余 波 成 员：陈 东 陈 忠 顾宇翔 罗 祺 马晓东 佟小光 佟志勇 王继跃 唐小斌 史伟浩 王亚冰 宋 刚 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会 主任委员：王陇德 委 员：按笔划顺序 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法[1]，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。 1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA [2]。 2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。 3. 发病机制：可能多种机制[3]，包括1)动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2)急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3)低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。 5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检查。全脑血管造影仍是诊断的金标准和C E A评估的方法；C T血管成像（C T A）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（M R A）虽fibromuscular dysplasia asymptomatic carotid artery stenosis
颈动脉内膜剥脱术（CEA）应用规范 【适应证】 1、症状型患者：6 个月内有过缺血性卒中或TIA（包括同侧大脑半球事件或一过性黑矇）,狭窄程度在50%-99%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。 2、无症状型患者：颈动脉狭窄程度≥70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%，可考虑CEA。 【禁忌证】 1、放疗后引起的颈动脉狭窄。 2、高位或低位的的颈动脉狭窄。 3、合并严重其它疾病，不能耐受手术者。 4、病人和家属拒绝手术者。 【术前准备】 1、诊断：颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA 评估的方法；CT 血管成像（CTA）也具备相似的优势；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性相对较差。 2、不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检查予以评价。可行CTP 或PWI，结合MRI 的DWI 了解脑梗死病人的脑缺血区域。 3、行血生化检查了解电解质及血脂水平，评价心、肺、肾功能及控制髙血压。
4、抗血小板聚集治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；口服双抗者于术前7天改用单抗。 5、控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以长期获益。 6、不建议常规应用抗生素，如感染发生率高可选用头孢唑林等第一代或二代头孢菌素预防感染。 【手术注意事项】 1、打开颈动脉鞘进行分离时，要注意刺激颈动脉窦和迷走神经引起的血压和心率的变化，可在分离前使用局麻药浸润。 2、要保护好舌下神经、面神经下颌支，应熟悉其走行，尽量减少对其的牵拉。 3、在血管开通前保持略高血压，在开通后维持血压正常或略低。 4、术中在阻断动脉前10分钟给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗，如果渗血较多可中和一半肝素。 【术后治疗】 1、患者需持续动脉血压监测。 2、维持血压平稳。 3、术后24h后可应用阿司匹林100mg po Qd。 【手术后并发症】 CEA 的可能并发症主要包括卒中、心血管意外、局部并发症和复发等。 1、卒中：对于术后卒中，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求术