?讲座?糖尿病肾病与营养治疗研究进展
赵燕茹 倪兆慧
中图分类号：Ｒ６９２，Ｒ１５１ 文献标识码：Ａ
糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，为导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）的重要原因。而由多种因素所导致的糖尿病患者营养不良为影响ＥＳＲＤ患者死亡率的因素之一［１］。因此对糖尿病肾病患者的营养治疗应高度关注。
１ 糖尿病肾病患者的营养状况调查
糖尿病肾病患者较之非糖尿病导致的慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者更易发生营养不良。在近期一项临床研究中，调查了应用肾脏替代治疗的糖尿病及非糖尿病患者的营养状况［２］。研究显示，在开始进入肾脏替代治疗时，糖尿病组血白蛋白水平低于非糖尿病组（３１．９±０．９）ｇ／Ｌ，而ＢＭＩ则高于非糖尿病组（２７．０±０．９）ｋｇ／ｍ２和（２４．２±０．４）ｋｇ／ｍ２（Ｐ＜０．０５）。在规律透析１２个月后，虽然试验组和对照组的体重、ＢＭＩ均无明显改变，但糖尿病组瘦体重（包括蛋白质、骨骼、组织、水份）平均下降的量较非糖尿病组高（３．４±０．６）ｋｇ相较于（１．１±０．２）ｋｇ。此研究结果显示，糖尿病肾病患者体内蛋白水平较非糖尿病患者低，且在透析过程中营养的流失也更为严重。
２ 糖尿病肾病患者营养状况不佳的原因
导致糖尿病肾病患者营养不良的原因很多，其中主要包括以下几点：
２．１ 蛋白生成减少
糖尿病患者由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，导致肌细胞内蛋白合成障碍；由尿毒症毒素、胃肠自主神经功能紊乱等引起的食欲不佳可导致蛋白摄入不足。另外低蛋白饮食也减少蛋白摄入。营养不良本身又可引起胃肠道水肿，进一步影响胃肠道对营养物质的吸收。
２．２ 蛋白丢失增加
糖尿病肾病患者多存在大量蛋白尿，长期大量丢失蛋白。进行肾脏替代治疗的尿毒症患者透析时也会导致体内氨基酸的丢失。据研究每次血液透析丢失氨基酸１０～１２ｇ，蛋白质≤１～３ｇ（包括血液丢失），若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖１２～２５ｇ。此外，慢性炎症，并发疾病和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。
２．３ 生长激素／胰岛素样生长因子－１系统的紊乱血清胰岛素样生长因子－１（ＩＧＦ－１）是具有类似生长激素（ＧＨ）和胰岛素作用的血清因子。新近研究显示，糖尿病肾病患者普遍存在ＩＧＦ－１水平的下降及ＧＨ的代偿性增高，其作用机制则尚不明确［３］。而ＩＧＦ－１有减少蛋白质的分解代谢、增强肝脏、肌肉摄取外源性氨基酸和葡萄糖，促进蛋白质合成的作用，因此低ＩＧＦ－１的水平与氮平衡呈负相关。研究显示，２型糖尿病肾病组患者的血清ＩＧＦ－１、血清白蛋白水平明显低于肾小球肾炎肾衰竭组，并且随访３个月后２型糖尿病肾病组患者上下肢肌肉的消耗量普遍大于肾小球肾炎肾衰竭组，故证实了ＩＧＦ－１的下降在蛋白质－热卡营养不良中的重要作用［４］。
３ 糖尿病肾病的营养治疗
从上述分析可以看出，糖尿病肾病多种因素导致的营养不良十分常见。因此，有必要对糖尿病肾病患者开展营养治疗。但由于糖尿病肾病患者低蛋白饮食利于延缓肾功能进展，故在对糖尿病肾病患者开展营养治疗同时，需同时注意保护肾功能。３．１ 糖尿病肾病患者的蛋白摄入
糖尿病肾病患者应给与低蛋白饮食（ＬＰＤ）［５］。至今有多项研究证明，低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿，并且相较于非糖尿病患者，糖尿病肾病的患者此作用更加明显［６，７］。高蛋白饮食对于肾脏的主要影响为增加肾小球内压、造成肾脏的高灌注状态，因此造成肾脏血流动力学改变从而导致肾功能逐渐下降。研究显示在存在肾功能轻度下降（ＧＦＲ在５５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２和８０ ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２之间）并有微量白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者中，过量的蛋白摄入（大于每日卡路里总量的２０％）与患者肾功能的下降密切相关。ＣＫＤ１－４期的糖
作者单位：２００１２７ 上海，上海交通大学医学附属仁济医院肾脏科
通信作者：倪兆慧 ２００１２７ 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 Ｅ－ｍａｉｌ： ｐｒｏｆｎｉｚｈ＠１２６．ｃｏｍ
尿病肾病患者推荐蛋白质摄入量为０．８ｇ／（ｋｇ?ｄ）［８］。而对于ＣＫＤ５期非透析治疗患者，蛋白质摄入量为０．６ｇ／（ｋｇ?ｄ）。若正确实施和监控低蛋白高能量饮食，则可在保证患者营养的同时限制含氮废物的产生，避免了尿毒症症状和其他并发症的发生。有证据表明低蛋白饮食可延缓肾衰竭的进展并推迟进入透析治疗的时间［９］。低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的产生。此外，在摄入的蛋白中，至少５０％应是高生物价蛋白，其主要来源为肉类、豆类及蔬菜。
在终末期肾衰竭维持性血液透析患者中，每日安全的蛋白摄入水平是１．２ｇ／（ｋｇ?ｄ）。而由于维持性腹膜透析患者的营养素丢失较之血液透析患者更为严重，因此其蛋白摄入量可适量增加至１．２～１．３ｇ／（ｋｇ?ｄ）。由于在肾脏替代治疗患者中营养不良的发生率很高［２］，且为导致预后不良、死亡率增高的重要因素，因此在此阶段应特别重视患者的营养状况。必要时给予肠内或肠外深静脉营养支持治疗。肠内营养支持治疗适用于无法达到每日推荐蛋白及热量摄入量的患者。营养液必须包含蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质、维生素及微量元素。对于透析患者，提供的热量比重应为６．３～８．４ｋＪ／ｍｌ。同时为预防高血钾及高磷，营养液应适量减少所含钾、磷成分。而当肠内营养也无法维持患者营养状况，就需另给予肠外营养。血液透析患者常用的透析方法为透析过程中肠外营养（ＩＤＰＮ）。由于透析过程中氨基酸等流失严重，因此ＩＤＰＮ有助于维持正常的氨基酸水平，并且长期研究也已显示，ＩＤＰＮ可增高患者血清白蛋白水平并能促进自主进食，有利于改善患者营养水平［１０］。
３．２ 糖尿病肾病患者的能量摄入
糖尿病肾病患者应摄入足够能量。由于糖尿病肾病患者蛋白摄入受限，因此必须摄入足够的碳水化合物及脂肪保证足够的热量。有证据显示，给予１４６．４ＫＪ／（ｋｇ?ｄ）的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、增加蛋白质的利用度是必需的。６０岁以上的老年患者由于活动力减低，因此其每日能量摄入可减少至１２５．５～１４６．４ＫＪ／（ｋｇ?ｄ）。但肥胖患者的热量摄入应适当减少。
在糖尿病肾病患者每日摄入的总热量中各营养素的比例应为脂肪３０％，蛋白质不大于１０％，其余热量由碳水化合物供给。糖尿病肾病患者本身存在糖代谢紊乱，因此可尽量选择升血糖作用较低的碳水化合物类型并注射胰岛素以控制高血糖。糖尿病肾病患者应摄取何种类型的脂肪酸至今仍无定论。但食用含ｏｍｅｇａ－３及单不饱和脂肪酸的食品有利于减缓肾病进程并降低心脑血管疾病的发生。Ｋ／ＤＯＱＩ透析患者心血管疾病防治指南推荐每周食用３次冷水鱼如鲑鱼、鲱鱼等［１１］。这是由于其中含有丰富的ＤＨＡ及ＥＰＡ［１２］。而饱和脂肪酸则与其产生相反的作用。新近研究显示２型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者以鸡肉代替红肉（如牛肉）４周即可减少４６％尿蛋白，并可降低总胆固醇、ＬＤＬ胆固醇及脂蛋白Ｂ水平［１３］。这可能与鸡肉较之红肉含有更多不饱和脂肪酸及更少饱和脂肪酸有关。不饱和脂肪酸可改善内皮功能，因此有减少蛋白尿的作用［１４］。此观点有待长期的研究进一步证明。此外食用膳食纤维丰富的食物也有利于改善高糖及高脂状态。
３．３ 糖尿病肾病其它营养治疗
糖尿病肾病患者盐的摄入应控制在２．３ｇ／ｄ［１５］。这是由于ＣＫＤ患者多存在高血压、钠水潴留，因此低盐饮食对糖尿病肾病患者控制血压、减缓肾病进程非常必要。糖尿病肾病患者的钙盐和钾盐的摄入标准与非糖尿病ＣＫＤ患者相似，而终末期肾衰竭患者应服用磷结合剂以降低体内磷的堆积。
在糖尿病肾病肾功能不全的患者给予低蛋白饮食治疗的同时时可添加酮酸／必须氨基酸治疗。例如，－酮酸、－羟酸及氨基酸的混合制剂开同（Ｋｅｔｏｓｔ－ｅｒｉｎ）能提供肾功能不全患者常缺乏的１０种氨基酸（８种必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸）同时配方中的－酮酸、－羟酸以钙盐的形式存在，可同时补充钙质，有利于改善高磷血症及继发性甲状腺功能亢进症。并且近期研究显示，ａ－酮酸配伍低蛋白饮食可明显减少早期ＤＮ患者尿白蛋白排泄量，减轻肾小管损害，并且不加重代谢紊乱。其长期疗效仍有待于长期的大样本研究［１６］。
３．４ 糖尿病肾病营养随访治疗
糖尿病肾病患者由于容易发生营养不良，因此一旦确诊，即应进行长期的营养随访。目前尚无单一的测量方式可以对蛋白质热量营养状态作一完整评估，必须使用多种指标共同判断。这些指标主要包括：体重、体质指数、饮食日记、血清白蛋白和前白蛋白、血清胆固醇、肌酐和尿素氮等。长期随访有利于了解患者不同时期营养状况，并及时调整营养治疗方案。
综上所述，糖尿病肾病患者尤其是进入肾脏替代治疗后营养状况普遍较差，这通常是由于限蛋白
饮食、营养素流失严重等原因引起。尽管对低蛋白饮食是否能减缓肾病进展仍有需大样本长期临床研究证实，但绝大部分证据显示低蛋白饮食对延缓糖尿病肾病患者肾病进展是安全有效的。在给予低蛋白饮食治疗的同时应补充其它营养素，以防止营养不良的发生。此外应长期检测营养状况，随时调整营养治疗方案。
参 考 文 献
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（收稿日期：２００８－０４－０８）
（本文编辑：韦 洮）
?消息?
《第二期全国医学论文写作提高班》通知
为了提高广大读者、作者以及医学科研工作者的医学论文写作水平，《中国血液净化》杂志社定于２００８年１０月１６～１８日在北京大学人民医院举办“第二期全国医学论文写作提高班”，我们届时将邀请国内外知名专家讲授临床科研设计、医学统计以及撰写医学论文中应注意的问题等方面做详尽的讲解，将会对提高临床医生开展科研工作的能力以及广大作者提高医学论文的撰写水平均有很大的帮助，欢迎广大医务工作者、科研人员和在校研究生踊跃参加。
会议日期：２００８年１０月１６～１８日 报到时间：２００８年１０月１６日全天
报到地点：国务院第二招待所
会议地点：北京大学人民医院科教楼钟惠蘭讲堂
注册费用：５００元／人（食宿、交通费自理）
本学习班授予国家级继续医学教育学分
《中国血液净化》杂志社
糖尿病肾病的护理研究进展 发表时间：2018-09-03T13:47:02.903Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期作者：黄家喜 [导读] 糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因 黄家喜 南宁市红十字会医院 530000 【摘要】糖尿病肾病是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因。因此，对糖尿病肾病患者进行合理治疗及护理已成为临床医学研究重点之一。本文将对糖尿病肾病患者的护理进展进行讨论，包括糖尿病肾病的易感因素、控制血糖、药物护理、预防感染、饮食护理、心理护理、运动护理以及健康指导等各项护理措施，为临床对糖尿病肾病患者的护理工作提供较为可靠的依据，从而提高糖尿病肾病患者的生活质量与生命安全。 【关键词】糖尿病肾病；护理；进展 糖尿病肾病，简称DN，是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，临床较为难治，且是使患者发生终末期肾功能衰竭或尿毒症的常见原因。据报道，因糖尿病肾病导致患者发生尿毒症从而造成患者死亡的人数约占糖尿病患者总数的30%左右，严重影响糖尿病患者的生活质量和生命安全。近年来，随着人们生活水平的提高，以及人口老龄化的进程加快，糖尿病肾病的发病率呈逐年上升趋势，因此，对糖尿病肾病患者进行合理治疗及护理已成为临床医学研究重点之一。该文将对糖尿病肾病患者的护理进展进行讨论，为临床对糖尿病肾病患者的护理工作提供较为可靠的依据，从而提高糖尿病肾病患者的生活质量与生命安全。 1 DN发病机制的研究进展 1.1 内质网应激与糖尿病肾病 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是调节Ca2+的重要细胞器，在蛋白质的折叠和加工中起重要作用[4]，在高血糖，蛋白尿和游离脂肪酸等病理情况下，内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ER Stress）可能会致未折叠蛋白的积累，ER Stress在病理条件下使内质网功能产生障碍，导致细胞内积聚异常蛋白，进而引起相应细胞内信号通路激活，被称为未折叠蛋白反应（UPR）[5]。哺乳动物细胞的ER Stress感受蛋白包括ATF6，PERK，IRE1三种，未发生应激时，无活性的三种感受蛋白与GRP78结合，当出现诱发因素破坏内质网内稳态时，未折叠或错误折叠蛋白与GRP78结合，三种感受蛋白与GRP78解离活化，诱发ER Stress。其中 ATF6解离后在高尔基体上被剪切激活，然后转位到细胞核内，可以上调内质网分子伴侣基因的转录和表达；PERK解离激活后，使eIF2α的第51位丝氨酸发生磷酸化，在mRNA水平抑制翻译，在蛋白水平减少合成，最终减轻ER负荷；IRE-1解离后激活剪切的Xbp-1 mRNA，具有活性的XBP-1由剪切的XBP-1翻译生成，促进ER相关降解，缓解ER Stress[6]。因此，对于适度的刺激因素，ER Stress发挥保护作用以维持细胞的存活，如果刺激因素持续存在或强度过大，IRE-1和PERK诱导凋亡通路分子的表达，诱导细胞凋亡。IRE-1将激活TRAF2-ASK1-JNK途径和Caspase-12途径，然后激活JNK及Caspase级联反应；PERK将磷酸化eIF2α后增加ATF4合成，ATF4合成后能够转位至细胞核内，能够上调CHOP的转录表达[4]。氧化应激中的内质网应激近年来被认为是DN发病的研究热点之一，越来越多的证据表明ER Stress是DN发生的主要因素，高表达的ER Stress诱导足细胞凋亡，而抑制ER Stress则会减弱足细胞凋亡。有研究通过体内体外实验证明了内质网应激的抑制剂熊去氧胆酸可以改善db/db小鼠的血脂水平，降低血清尿素氮、肌酐以及尿白蛋白/肌酐比值，升高抗氧化酶和丙二醛的活性，保护肾功能，抑制内质网应激，缓解氧化应激，延缓DN进程[7]。 2 糖尿病肾病临床护理 糖尿病患者一旦发生糖尿病肾病，则对患者的肾脏会造成快速损害，且目前临床尚未发现有效的治疗手段，大多数患者在发生糖尿病肾病后较短时期内即可进入终末期肾功能衰竭。因此对糖尿病肾病患者进行及时的早期护理措施，可有效控制患者病情的发展，延缓患者肾脏的损害。 2.1 控制血糖 对糖尿病人进行血糖的严格控制，是临床上预防糖尿病人发生糖尿病肾病的最有效方法。对糖尿病患者进行血糖控制可采取多方面措施，如对患者进行必要的进食指导，计算患者每日总摄入热量，指导患者在每餐进食前进行血糖的测量，若发现血糖异常，应及时进行饮食调整甚至药物治疗。若患者糖尿病情严重，可给予胰岛素长期治疗以控制患者血糖含量。 2.2 药物护理 糖尿病肾病患者进行药物治疗是需要终生坚持的，因此部分患者易出现依从性较差，甚至排斥治疗等情况。护理人员应指导患者按医嘱按时按量服用药物。必要时可对患者治疗依从性以及配合治疗的积极性进行调节。 3 糖尿病肾病护理干预 3.1 心理护理 糖尿病肾病患者大多对疾病相关知识并不了解，甚至认为糖尿病肾病是绝症无法治愈，从而产生消极、恐惧、焦虑等负面心理情绪，而此类情绪可使患者体内高血糖素分泌量增多，导致患者交感神经发生兴奋，最终使患者体内生成或输出较多的葡萄糖，增高患者血糖含量。而负面情绪也可导致患者不能够积极配合治疗，影响临床治疗效果。护理人员应对患者耐心讲解糖尿病肾病相关知识，使患者充分了解自身病情，以及明白将要进行的各项治疗与护理措施的目的，从而消除患者焦虑、消极、恐惧等负面心理，积极配合医护人员的治疗与护理。同时可指导患者家属积极配合患者进行治疗，给予患者及其家属适当的自信心，从而以最佳心理状态接受治疗。 3.2 饮食护理 糖尿病肾病患者的进食原则应以少食多餐为主，且应根据患者实际情况以及个人体质控制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病患者在饮食中若摄入的蛋白质不足，则会产生负氮平衡情况，而蛋白质摄入量过高，会引起患者体内肾小球的高灌注、高滤过现象，加重患者病情，加速患者肾脏器官的损伤，因此，对糖尿病肾病患者控制饮食中蛋白质的目的在于降低患者的肾小球滤过率，减少患者尿蛋白水平、肌酐清除率以及肾功能下降速度，从而对患者肾功能恶化起到延缓作用。糖尿病肾病患者尿蛋白检测正常时，每人每天每公斤体重应摄入1-1.2 g蛋白质；若患者检测可知微量尿蛋白时，每人每天每公斤体重摄入0.8―1.0 g蛋白质；若患者发生严重低蛋白症或出现营养不良等情况，则不必对其进行蛋白质摄入量的控制。患者日常饮食中摄入蛋白质食物应尽量选择动物蛋白，避免对其摄入植物蛋白。此外，由于食盐可
糖尿病肾病营养治疗 第一节糖尿病肾病概述 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾衰竭的主要原因之一。据统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。在欧美国家，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%～38%。1型糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%～50%，2型糖尿病发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，2型病人发病率远超过1型，故在糖尿病肾衰透析患者中2型病人占70%～80%。糖尿病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管到肾小管和肾间质。它可以有不同的病理改变，包括肾小球硬化症、细动脉性肾硬化以及感染性肾盂肾炎和肾乳头坏死等。但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称“糖尿病肾病”。 一、发病机理 糖尿病肾病的发病机理尚未完全阐明，目前传统的认识主要有遗传因素、高血糖和终末糖基化产物、多元醇旁路活性增加、高血压、血流动力学异常、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱等，随着研究的不断深入和实验技术的飞速发展，众多研究者从分子水平对糖尿病肾病的发病机制和病理学损害进行探讨，这包括转化生长因子β，趋化因子，血小板活化依赖性膜表现蛋白，肾素-血管紧张素系统，肝细胞生长因子，整合素相关激酶，醛糖还原酶，激肽系统，纤溶酶原激活物抑制物，骨桥蛋白等等因素，其病理特征是系膜细胞增殖和肾小球肥大，细胞外基质沉积和肾小球基底膜增厚，最终导致肾小球结节性硬化，类似的病变也可发生在肾小管和间质，包括肾小管肥大和肾小管基底膜增厚及间质纤维化。 二、临床表现 糖尿病肾病早期可无明显临床症状，而尿蛋白是糖尿病肾病的第一个临床表现，也是糖尿病肾病肾功能损害的重要标志，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，当有临床表现时，肾脏损害多已相当广泛和严重。开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性无症状蛋白尿，量较少，一般24小时尿蛋白不超过3克，晚期也有少数病人表现为肾病综合症，有明显水肿，24小时尿蛋白大于3.5克，有肾病综合症表现者预后不良，很少存活5年以上，糖尿病肾病高血压表现较晚，但高血压能加速糖尿病肾病的发展和肾功能恶化。糖尿病患者视网膜病变往往和肾脏损害相平行，在肾病严重时，几乎都合并有视网膜病变。Mogensen CE等（1988年）将糖尿病肾病的病程分为五期。 糖尿病肾病I期：肾小球滤过率增高，多在150ml/min，尿蛋白排泄率正常，应激时增加，肾脏体积增大,但无明显病理改变，次期多见于青年糖尿病患者，尿蛋白阴性，血压正常，此期通过严格控制血糖可逆转。 糖尿病肾病的II期：肾脏出现组织结构变化，肾脏仍处于高滤过状态，肾小球滤过率﹥150ml/min，尿蛋白排泄率正常，临床尿蛋白阴性，应激时增加，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加，血压正常，此期通过严格控制血糖也可逆转。 糖尿病肾病III期：又称为早期糖尿病肾病，此期肾小球滤过率仍可增高，早期可达150ml/min以上，晚期可下降至130ml/min，患者在出现蛋白尿以前，尿中白蛋白的排出已明显增加，用放射免疫法或酶联法测定尿微量白蛋白排泄率可波动在20～200ug/min之间，肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上
Hans Journal of Surgery外科, 2019, 8(3), 78-83 Published Online July 2019 in Hans. https://www.doczj.com/doc/4a4634843.html,/journal/hjs https://https://www.doczj.com/doc/4a4634843.html,/10.12677/hjs.2019.83012 Progress in the Treatment of Diabetic Nephropathy Jingli Ge, Qingxiang Dai Department of Geriatrics, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining Qinghai Received: Jul. 4th, 2019; accepted: Jul. 18th, 2019; published: Jul. 25th, 2019 Abstract Diabetes mellitus has become a serious global public health problem. Driven by lifestyle changes and aging, the prevalence of diabetes in China is increasing year by year. In 2017, the prevalence of diabetes mellitus in China is 10.9%. The estimated number of diabetic patients is 114 million, ranking first in the world. Diabetic nephropathy is one of the most common complications of di-abetes mellitus, and it is the end-stage kidney. The main etiology of diabetic nephropathy (ESRD) is that once patients progress to ESRD, they need renal replacement therapy, which seriously af-fects the quality of life of patients and brings serious financial burden to their families. Therefore, the research of diabetic nephropathy treatment has become a very serious problem, but there is no effective treatment for diabetic nephropathy at present. This paper summarizes some diabetic nephropathy in China. The research progress of disease treatment can provide reference for clin-ical treatment and follow-up research. Keywords Diabetic Nephropathy, Treatment, Research Progress 糖尿病肾病治疗的研究进展综述 葛景利，代青湘 青海大学附属医院老年科，青海西宁 收稿日期：2019年7月4日；录用日期：2019年7月18日；发布日期：2019年7月25日 摘要 糖尿病已成为一个全球性的严重公共卫生问题，随着生活方式的改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势，2017年中国糖尿病患病率为10.9%估算糖尿病患者数量1.14亿，位居世
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。 1 营养治疗对CKD 的意义 限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。 (2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。 2 营养治疗的实施方案 2. 1 透析前非糖尿病肾病病人 2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min?1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min?1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg?d) 。从CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min?1. 73m2) ]即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0. 6 g/ ( kg ?d ) , 并可补充复方α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg?d) 。若GFR 已重度下降[ < 25
糖尿病肾病治疗的研究进展 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，也是导致慢性肾衰竭的重要原因，但临床的治疗方法效果局限。目前的研究从抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2、蛋白激酶C、多元醇通路以及晚期糖化终末产物等方面，试图干扰发病过程中的炎性反应、氧化应激、免疫应答和组织纤维化来特异性治疗。干细胞移植方法也为进一步治疗糖尿病肾病提供了新希望。 随着经济的发展、人们生活习惯的改变和生活节奏加快，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率日益上升。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是DM最常见的微血管并发症，也是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的最常见原因，严重威胁人类的健康[1]。然而，目前临床上的治疗方法有很大的局限性，不能有效地减缓病情的发展[2]。因此，有越来越多的学者致力于探索治疗DN的新思路（见图1）。现就近年来治疗DN的研究进展予以综述。 1 针对病因的治疗 1.1 钠-葡萄糖协同转运蛋白2 在高糖或高胰岛素环境下，肾近端小管表面表达的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose transporter 2，SGLT2）升高，导致其介导的对Na+和葡萄糖的重吸收程度升高[3]，这提示使用SGLT2抑制剂，能够阻断钠和糖的共转运，改善患者的高血糖和高血压水平。临床试验联合SGLT2抑制剂和RAAS阻断表现出了极佳的心血管和肾脏保护效果[4-5]，具体的作用机制不清，可能与血管紧张素转换酶Ⅱ、血管紧张素1-7/1-9的升高[6]、以及球管反馈有关，但文献[7-8]研究表明其具有增加生殖系统感染和骨折的风险。 1.2 蛋白激酶C 蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）作为一细胞质酶，广泛存在于机体组织器官及细胞中。其活性包括调节血管内皮细胞通透性和收缩性、ECM的合成、细胞增殖和调亡、血管新生、白细胞黏附、激活和抑制细胞因子和细胞生长等。PKC有多种亚型，其中PKCα、β被认为与DN的发病密切相关。PKCα与PICK2、β-arrestin2结合，使得nephrin蛋白的内吞作用增强，从而导致蛋白尿[9]。Meier等[10]发现：PKCβ基因敲除的DN大鼠的蛋白尿并没有明显改善，但肾小球增生和细胞外基质的产生减少。Menne等[11]综合两者的结果，同时抑制PKCα和PKCβ，较好的阻止了DN的发展。另外，近年来还发现PKCε、aPKC在肾脏保护中具有重要作用[12-13]。 1.3 多元醇通路多元醇通路由醛糖还原酶（aldose reductase，AR）及其受体NADPH和山梨糖醇脱氢酶及其受体NAD组成。肾小球细胞内持续的高糖环境会导致AR活化。作为多元醇通路的限速酶，AR活化使葡萄糖大量转化为山梨醇，引起细胞渗透性损伤[14]。另外，AR在调节多元醇通路的同时也在糖代谢、细胞外基质病理变化中起重要作用。大量AR的激活会引起AGE、ROS以及TGF-β的增多[15]，导致氧化应激和组织纤维化。还有研究表明，AR可促进PKC的激活，通过上述途径加速肾小球的损伤。因此多元醇通路将是较好的治
?讲座?糖尿病肾病与营养治疗研究进展 赵燕茹 倪兆慧 中图分类号：Ｒ６９２，Ｒ１５１ 文献标识码：Ａ 糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，为导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）的重要原因。而由多种因素所导致的糖尿病患者营养不良为影响ＥＳＲＤ患者死亡率的因素之一［１］。因此对糖尿病肾病患者的营养治疗应高度关注。 １ 糖尿病肾病患者的营养状况调查 糖尿病肾病患者较之非糖尿病导致的慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者更易发生营养不良。在近期一项临床研究中，调查了应用肾脏替代治疗的糖尿病及非糖尿病患者的营养状况［２］。研究显示，在开始进入肾脏替代治疗时，糖尿病组血白蛋白水平低于非糖尿病组（３１．９±０．９）ｇ／Ｌ，而ＢＭＩ则高于非糖尿病组（２７．０±０．９）ｋｇ／ｍ２和（２４．２±０．４）ｋｇ／ｍ２（Ｐ＜０．０５）。在规律透析１２个月后，虽然试验组和对照组的体重、ＢＭＩ均无明显改变，但糖尿病组瘦体重（包括蛋白质、骨骼、组织、水份）平均下降的量较非糖尿病组高（３．４±０．６）ｋｇ相较于（１．１±０．２）ｋｇ。此研究结果显示，糖尿病肾病患者体内蛋白水平较非糖尿病患者低，且在透析过程中营养的流失也更为严重。 ２ 糖尿病肾病患者营养状况不佳的原因 导致糖尿病肾病患者营养不良的原因很多，其中主要包括以下几点： ２．１ 蛋白生成减少 糖尿病患者由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，导致肌细胞内蛋白合成障碍；由尿毒症毒素、胃肠自主神经功能紊乱等引起的食欲不佳可导致蛋白摄入不足。另外低蛋白饮食也减少蛋白摄入。营养不良本身又可引起胃肠道水肿，进一步影响胃肠道对营养物质的吸收。 ２．２ 蛋白丢失增加 糖尿病肾病患者多存在大量蛋白尿，长期大量丢失蛋白。进行肾脏替代治疗的尿毒症患者透析时也会导致体内氨基酸的丢失。据研究每次血液透析丢失氨基酸１０～１２ｇ，蛋白质≤１～３ｇ（包括血液丢失），若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖１２～２５ｇ。此外，慢性炎症，并发疾病和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。 ２．３ 生长激素／胰岛素样生长因子－１系统的紊乱血清胰岛素样生长因子－１（ＩＧＦ－１）是具有类似生长激素（ＧＨ）和胰岛素作用的血清因子。新近研究显示，糖尿病肾病患者普遍存在ＩＧＦ－１水平的下降及ＧＨ的代偿性增高，其作用机制则尚不明确［３］。而ＩＧＦ－１有减少蛋白质的分解代谢、增强肝脏、肌肉摄取外源性氨基酸和葡萄糖，促进蛋白质合成的作用，因此低ＩＧＦ－１的水平与氮平衡呈负相关。研究显示，２型糖尿病肾病组患者的血清ＩＧＦ－１、血清白蛋白水平明显低于肾小球肾炎肾衰竭组，并且随访３个月后２型糖尿病肾病组患者上下肢肌肉的消耗量普遍大于肾小球肾炎肾衰竭组，故证实了ＩＧＦ－１的下降在蛋白质－热卡营养不良中的重要作用［４］。 ３ 糖尿病肾病的营养治疗 从上述分析可以看出，糖尿病肾病多种因素导致的营养不良十分常见。因此，有必要对糖尿病肾病患者开展营养治疗。但由于糖尿病肾病患者低蛋白饮食利于延缓肾功能进展，故在对糖尿病肾病患者开展营养治疗同时，需同时注意保护肾功能。３．１ 糖尿病肾病患者的蛋白摄入 糖尿病肾病患者应给与低蛋白饮食（ＬＰＤ）［５］。至今有多项研究证明，低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿，并且相较于非糖尿病患者，糖尿病肾病的患者此作用更加明显［６，７］。高蛋白饮食对于肾脏的主要影响为增加肾小球内压、造成肾脏的高灌注状态，因此造成肾脏血流动力学改变从而导致肾功能逐渐下降。研究显示在存在肾功能轻度下降（ＧＦＲ在５５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２和８０ ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２之间）并有微量白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者中，过量的蛋白摄入（大于每日卡路里总量的２０％）与患者肾功能的下降密切相关。ＣＫＤ１－４期的糖 作者单位：２００１２７ 上海，上海交通大学医学附属仁济医院肾脏科 通信作者：倪兆慧 ２００１２７ 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 Ｅ－ｍａｉｌ： ｐｒｏｆｎｉｚｈ＠１２６．ｃｏｍ
最新糖尿病肾病防治专家共识（2014 版） 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W （Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE 的差异系数接近40%，与之相比ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧
糖尿病肾病的研究进展 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是目前最严重的糖尿病（diabetes mellitus，DM）慢性并发症，约有三分之一的DN患者会发展成为终末期肾脏疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD），是导致ESRD的主要原因，然而，DN的发病机制尚不完全清楚，并未有完善的治疗体系，这对我们治疗DN造成了极大的困难。本文将对现阶段DN的发病机制及中医治疗的研究进展进行简要的总结。标签：糖尿病肾病；中药；治疗进展 Abstract：Diabetic nephropathy（DN）is currently the most severe diabetes mellitus（DM）of chronic complications，about 1/3 of DN patients will develop into end-stage renal disease（ESRD），is the main reason leading to ESRD，however，the pathogenesis of DN is still not completely clear，do not have perfect treatment system，which have caused great difficulties for us to treat DN.This paper will study the pathogenesis and treatment of traditional Chinese medicine on the stage of DN are briefly summarized. Key words：Diabetic nephropathy；Chinese medicine；Treatment progress 迄今為止，糖尿病肾病仍旧是糖尿病的微血管病变的最常见的并发症[1]，有着预后差、治疗复杂的特点，我国约有1.14亿成年人患有糖尿病，并且呈上升趋势，其中约有30% I型糖尿病患者及10% II型糖尿病患者逐渐发展为DN[2]，许多因素都与DN的发病有着密不可分的联系，其中包括高血糖诱导的AGEs的激活、RAAS系统、TGF-β-Smad-MAPK及氧化应激反应（ROS）等因素。因此，积极有效的治疗DN是我们亟待解决的问题。 DN主要引起肾小球及微血管的病变，其中以肾小球硬化最为显著[2]，伴有肾小球的体积增大，伴有明显的系膜基质扩张，肾小球滤过屏障受损。足细胞与肾小球内皮细胞、肾小球基底膜共同构成肾小球滤过屏障（The glomerular filtration barrier，GFB），这三者中任何一方的缺失或功能发生障碍都会使屏障受损，进而引发蛋白尿。足细胞是GFB的重要组成部分，在GFB中起到核心的作用，是维持GFB功能的关键，足细胞受到损伤时，表现出形态上的足突融合，从基底膜上脱离，甚至死亡，致使滤过屏障受损，进而引发蛋白尿的出现[3]。之前的研究发现当DN发生时，我们可以根据足细胞凋亡的程度来鉴别蛋白尿的进展程度。 1DN发病机制的研究进展 1.1内质网应激与糖尿病肾病 内质网（endoplasmic reticulum，ER）是调节Ca2+的重要细胞器，在蛋白质的折叠和加工中起重要作用[4]，在高血糖，蛋白尿和游离脂肪酸等病理情况下，内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ER Stress）可能会致未折叠蛋白的积
糖尿病肾病治疗药物新进展 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DＮ）又称糖尿病肾小球硬化症，是指糖尿病微血管病变导致的肾小 球硬化。在我国，DＮ已经仅次于慢性肾小球肾炎，成为导致终末期肾病的常见原因之一，在糖尿病的慢 性并发症中比较常见和严重。对于DＮ的治疗，目前的管理策略以实现最佳的血糖血压控制、纠正血脂代 谢紊乱、逆转胰岛素抵抗，减少蛋白尿（使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂）、从而 保护肾脏功能，同时对相关并发症进行积极治疗。这些措施对减缓蛋白尿增加和肾功能减退均起到了积极 作用，一定程度降低了病死率，但是对于DＮ的治疗，目前仍然是一个世界性的临床难题，迫切需要研发新 的药物以及更有效的治疗措施。本文对近年来国内外关于DＮ药物治疗新进展的文献进行归纳总结，其中部 分治疗药物正处于临床随机对照研究中，尚未完全证明有效。 1过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂 PPARa激动剂过氧化物酶体增殖物激活受体a(PPARa )激动剂是核转录因子,在脂质代谢和炎症反应中起着关键的作用。贝特类降脂药物现在临床应用普遍,其作用机制为激PPARa发挥疗效,从而使血液中高密度脂蛋白浓度提高,而血清甘油三酯及胆固醇水平降低。有研究表明,非诺贝特可减少糖尿病患者的蛋白尿。最近的一项Meta分析这些研究的结论表明,贝特类药物可降低蛋白尿进展风险14%。同时通过降脂之外的途径,减少肾脏炎症反应、氧化应激,以及减少肾纤维化及肾损害,从而保护肾脏。虽然这些效果不是显著的,鉴于这些大型随机对照试验的阳性结果,以及对视网膜病变的额外影响,贝特类药物在微血管疾病的预防和管理上占有重要地位。PPAR激动剂过氧物酶体增殖体激活受体7(PPAR7)参与体内诸多生理过程,作为PPAR核受体家族中的一员起十分重要的作用。高表达的PPAR在相关研究中显示可以保护肾小球,使DN的发展得到延缓,其主要保护机制是通过改善机体胰岛素抵抗状态；调节血糖和血压水平;抗氧化应激;降低单核趋化蛋白1、核因子xB、TGＦ-β水平,从而减少炎症,以及保护上述因素对肾小球细胞的损害作用。 PPAR激动剂(如噻唑烷二酮）除了有改善糖代谢的功能,还可以发挥不依赖糖代谢改善的肾脏保护作用,如降低患者尿蛋白的排泄率、抑制肾小球系膜细胞增殖和肾间质纤维化、降解系膜区的细胞外基质积聚等,阻止和延缓DM 小鼠模型肾小球硬化的发生和发展。 2维生素D及其类似物 DN患者维生素D缺乏率增加，维生素D是骨代谢的重要调节因子,也是DN发展过程中的其 他代谢途径之一。维生素D对糖尿病肾病似乎可产生直接的保护作用,例如,维生素D的补充也能使糖尿病动物模型中的蛋白尿减少和肾小球硬化得到改善,相比之下,维生素D受体突 变的糖尿病小鼠在实验中,其蛋白尿有所增加。因此,利用这些假定的肾脏保护作用的新的治疗策略主要集中在选择性类似物,激活维生素D受体而不引起高钙血症和高磷血症。De Zeeuw 等研究发现,同时使用口服RAAS抑制剂联合帕立骨化醇治疗DN过程中，明显减少了肾小球硬化和蛋白尿生成,为DN的治疗提供了新的治疗方案,但同时超剂量药物浓度的长期安全性仍然存在问题。
糖尿病肾病的治疗新进展 【关键词】糖尿病肾病 糖尿病肾病（DN）是糖尿病重要微血管并发症，其病理特征性表现，为肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节，是糖尿病性肾病具有诊断意义的改变。但仅出现于约10%~20%的糖尿病性肾病患者。糖尿病性肾病其他病理改变特点包括肾小球基膜增厚，肾小球上皮细胞足突融合以及由于细胞外系膜基质增多所致肾小球增大。疾病晚期可出现肾小管萎缩肾内纤维化。糖尿病病程10年以上者约50%并发糖尿病肾病，每年新增终末期肾病中，糖尿病导致者所占比例逐年增高。目前，糖尿病的治疗主要在两方面：诱发因素的控制和DN发展中关键环节的阻断。近年关于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗糖尿病肾病的研究较多。其外他汀类降脂药，抗氧化剂、噻唑烷二酮、内皮素拮抗剂，蛋白激酶C-β抑制剂被认为有一定的肾脏保护作用，基因治疗亦给糖尿病肾病带来新希望。现就有关内容综述如下。 1 ACEI及血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（AT1拮抗剂） 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是活性最强的内源性缩血管物质之一。AngⅡ在DN中的作用，较早的研究着重于血流动力学方面。认为肾素-血管紧张素系统（RAS）的局部激活引起AngⅡ增加导致肾小球高滤过、球内高压。最终致肾小球硬化。近年AngⅡ引起的非血流动力学因素在DN发病机制中的作用也越来越受到重视。较为突出的是AngⅡ能促进多种细胞因子的生成和细胞增殖基质积聚。其中转化生长因子（TGF-β1）是重要因子。糖尿病时，血糖糖化产物AngⅡ，低密度脂蛋白，
二酰甘油等含量增加，以及血流动力学改变均可使用PKC（蛋白激酶C）活化进而引起TGF-β和MAPK（丝裂原激活蛋白激酶）含量及活性增高［1］。目前认为TGF-β基因启动子含有活化素结合蛋白-1（AP-1）的结合位点、PKC可使AP-1增加，后者与TGF-β基因启动子相应位点结合，从而调节TGF-β的表达［1］。另外有实验发现AngⅡ还抑制胶原酶这一方面起到抑制基质降解，系膜扩张的作用。大量的临床研究证实ACEI可用糖尿病肾病的不同时期，对糖尿病患者肾脏起到保护作用。临床观察分别发现，ACEI不仅可以逆转糖尿病肾病最初的肾小球高滤过状态而不依赖于血压下降。而且还可以降低或阻止糖尿病患者的微量的蛋白尿。对于糖尿病的临床蛋白尿期，ACEI也可以延缓其肾功能的进一步恶化。近年来的研究表明，氯沙坦、缬沙坦等AT1拮抗剂也能通过以上机制发挥肾脏保护作用。单独使用ACEI或ARB，并比较二者的疗效差异无显著性［2］。联合应用ACEI和ARB可以有效地减少蛋白，效果比增加单一药物的更好［2］。AngⅡ在肾脏损害中扮演着重要的角色。而AngⅡ的所有生理和病理作用主要通过AT1受体拮抗剂能抑制AngⅡ与AT1受体的特异性的结合［3］。具有较好的减轻肾组织增生，减轻肾肥大作用；并具有明显的降压和减少蛋白尿作用，延缓了糖尿病肾病的进展［4］，是目前公认的治疗糖尿病肾病的首选药物。 2 他汀类降脂药 糖尿病早期伴随着血脂代谢紊乱主要表现血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低，载脂蛋白apoB
糖尿病饮食营养治疗 饮食营养治疗是糖尿病治疗的一项重要的基础措施，应长期严格执行。对1型糖尿病，在合适的总热量食物成分、规则的餐次安排等措施基础上，配合胰岛治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养有利于减轻体重，发送糖、脂代谢紊乱和高血压以降糖药物剂量。医学营养治疗包括： 一、计算总热量：首先患者性别、年龄和身高查表或用简易公 式计算理想体重（身高-105），然后根据理想体重和工作性质，参照 原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤体重给予热量105-125.5千焦（25-30千卡），轻体力劳动125.5 千焦（30-35千卡），中度体力劳动146-167千焦（35-40千卡），重 体力劳动167千焦（40千卡）以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良 和消瘦以及伴有消耗以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重，加减5%。 二、营养物质含量：糖类约占饮食总热量50-60%，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）。蛋白质含量一般不超过总 热量15%，成人每日每公斤理想体重0.8-1.2克，儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗以及伴有消耗性疾病增至15.-2.0克，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制到0.8克，血尿素氮升高者应限制在0.6克。蛋白质应至少有三分之一来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪约占总热量30%，饱和脂肪、多价不饱和脂肪
与单价不饱和脂肪的比例应为1:1:1，每日胆固醇摄入量宜在300毫克以下。 此外，各种富含可溶性纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。每日饮食中纤维素含量不宜少于40克，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成份低的水果。每日摄入食盐应限制在10克以下。限制饮酒。 合理分配确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，按每克糖类、蛋白质产热16.7千焦（4千卡），每克脂肪产热37.7 千焦（9千卡），将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、3/5或1/3、1/3、1/3。 随访以上仅是原则估算，在治疗过程中随访调整十分重要。如肥胖患者在措施适当的前提下，体重不下降，应进一步减少饮食总热量；体型消瘦的患者，在治疗中体重有所恢复，其饮食方案也应适当调整，避免体重继续增加。
糖尿病肾病的诊治及进展 糖尿病肾病（diabetic nephropathy.DN）是糖尿病的严重微血管并发症之一。糖尿病肾病所导致的肾功衰竭目前已居国内终末期肾功能衰竭病因的第二位[1]。因其常合并严重的心血管并发症，治疗较复杂。一般认为糖尿病肾病（DN）特指糖尿病性肾小球硬化症，一旦起进入临床蛋白尿期，肾脏损害将无法逆转。 标签：糖尿病；糖尿病肾病 1 DN的发病机制 1.1糖代谢异常高糖状态下，蛋白质、核酸等大分子物质经糖基化反应，最终形成不可逆的晚期糖基化终末产物（AGE）。AGE可促进肾小球系膜增殖和肾小球基底膜增厚。AGE与其受体结合后，可使大量炎性介质释放，促使肾脏病变加重[2]。AGE可捕捉低密度脂蛋白促进肾小球硬化，还可使血管壁通透性增加，导致血管收缩和微血栓形成[3]。近年来的研究认为，血糖波动与糖尿病微血管并发症关系密切，血糖波动性越大，糖尿病微血管并发症的发生率越高，预后越差[4，5]。 1.2血流动力学改变。肾脏血流动力学异常是ND早期的重要特点，表现为高灌注状态。肾小球高灌注致使血管内皮细胞形态和功能均发生变化，致系膜区增宽和肾小球基底膜增厚，肾小球滤过膜受损，肾小管间质损伤。有研究表明，前列腺素、NO、肾素-血管紧张素系统参与肾小球的硬化[6]。 1.3遗传因素有研究表明父母有糖尿病肾病的后代累计发病率增高[7]，该病在不同种族人群中的发病率亦有明显不同。 1.4免疫损伤近年来的研究发现，糖尿病肾脏疾病的发生和发展可能与一些细胞因子及生长因子密切相关。其中ICAM-1的增长可促进肾小球处白细胞的黏附加速，使肾小球的损伤加速[8]。 2 DN的防治 糖尿病肾病诊断后应予包括控制饮食.自我管理、减低各种危险因素等综合治疗。近年来，药物抑制糖基化和氧化应激为DN治疗提供了的新途径和新思路。 2.1良好的血糖控制血糖波动性越大，糖尿病微血管并发症的发生率越高，预后越差。血糖控制的目标应尽量达到空腹不超过6.1 mmol/L，餐后2h不超过7.8mmol/L。尽量避免血糖大幅波动。在降糖药的选择上，肾功能中度以上损害者，磺脲类药物要慎用。有明显DN者，首选胰岛素治疗[9]。胰岛素降糖不仅不良反应较口服降糖药少，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解ESRD的发生[10]。目前GLP-1作为一新型降糖药物，不建议CKD4-5期患者使用[11]。
糖尿病肾病的治疗研究进展 糖尿病是一种代谢紊乱性综合征，目前全世界有超过5%的人口罹患此病。糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者最严重的并发症之一，它是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，并且也给患者家庭及社会带来巨大的经济负担。一项研究显示，尽管严格控制血糖、积极治疗高血压、并通过阻断肾素-血管紧张素系统保护肾脏，糖尿病相关的ESRD的发病率仍在上升。专家预计，2030年将可能有超过4.7亿人出现糖尿病的前前驱症状，目前观察性证据显示糖尿病前期症状与早期肾病之间的关联密切相关(1)。DN的病因包括微血管病变，肾小球肥大，肾小球基底膜（GBM）肥厚和肾小球系膜扩大，其病理特点是肾功能的逐渐丧失，慢性炎症，氧化应激，血管重塑，肾小球、小管间质疤痕和蛋白尿(2, 3)。 肾脏的主要生理功能就是通过选择性地过滤血液和清除代谢废物来制造尿液。肾单位是肾的基本结构单位，由肾小球、Bowman氏囊和集合小管组成。肾小球通过其负电荷和孔径控制选择性渗透。肾小球毛细血管是被内皮细胞分层，包含无数的直径70～90 nm的小孔(4)。足细胞形成了一个紧密的相互交叉的网络足突，控制蛋白从毛细血管腔内滤过。这一层被称为多糖，带有负电荷，能够控制带负电荷的分子过滤，如白蛋白(5)。 1、糖尿病肾病的病理生理 代谢和血流动力学因素之间的相互作用激活几种常见的途径，导致肾小球疾病。除高血糖外，高血压、肥胖、血脂异常、吸烟、老年人、交感神经活动等均能够促进DN的进展。在分子水平上，氧化应激和炎症被认为是致病因素。另外，2型糖尿病与高血压的关系尤其强烈，据统计，79%的糖尿病患者都会并发高血压(6)。肾小球组织学变化包括：（1）内皮细胞、上皮细胞或系膜细胞的增生，产生肿胀；（2）白细胞浸润导致炎症反应；（3）在血管内皮表面硬化/沉积的蛋白质/免疫复合物引起的肾小球基底膜增厚；（4）由于细胞外血浆蛋白、以及过量的基底膜和系膜基质的沉淀引起的玻璃样变和硬化；（5）其他变化如血漏纤维蛋白的沉积、肾小球内血栓提示的内皮损伤以及淀粉样变性沉积。这些变化能够诱发组织缺氧和损伤，以及肾小球滤过率的下降(7)。 2、糖尿病肾病的治疗 目前，虽然临床上有很多不同的方法来治疗DN，临床治疗的目标是通过控