安平煤圹
大型设备检测报告台帐
设备名称型号检测时间有效期
（年）
台数生产厂家出厂日期
主水泵
主提升
副提升
主通风机
钢丝绳
煤尘
爆炸性
粉尘分散
度游离二
氧化硅
通风阻力
年月日
配电停送电记录
日期停电时间送电时间通知人接知人停电原因记录人
安平煤矿
乳化液泵运行记录
年月日班次运行情况负责人
早
班
夜
班
二0一一年安平煤设备
检修计划
为了保证我矿采掘设备的安全使用及运输机电设备的正常运行，特制定此年度检修计划：
1、设备的检修按不同的检修内容和工作大小分为大、中、小修三类，小型移动设备可分为大小两类。
2、小修必须检查设备的完好状态及运行情况，处理设备运行的显现问题，保证设备的完好率及设备的清洁和良好的运行状态。
3、中修必须对设备进行详细的检查，处理设备使用中的隐性问题，更换设备的易磨损部件，保证设备完好安全使用运行的期限。
4、大修必须对设备及其辅助部件进行全部详细的检查和维修，更换和改进设备的易损部件，改善设备运行环境，确保设备能够长期安全正常使用和运行。（附大修记划）
5、小修一般在检修周期月初一周内进行，中修一般在检修周期初半个月内进行，大修按《设备大修计划》进行。
6、检修后的设备必须符合安全质量标准，并有专人检验合格后方可投入使用。
（附设备检修计划表）
矿井设备检修计划表
设备名称
检修时间
检修单位小修中修大修
主提升机及提升
装置各部件
三个月六个月十二个月机修组与绞车司机筛分设备三个月六个月十二个月机修组主通风机及
反风设施
三个月十二个月三十六个月机修、通风组井下皮带机一个月六个月十二个月机修组
运输轨道六个月机修组矿车经常机修组高压开关一个月六个月二十四个月坑下电工组调度绞车三个月六个月十二个月机修组刮板输送机一个月六个月十二个月机修组
组合支架一个月十二个月专业液压修理厂
乳化液泵一个月六个月十二个月机修组与乳化泵操
作人
水泵二个月六个月十二个月机修组与水泵操作
人
局部通风机一个月四个月十二个月机修组与电工组煤电钻一个月三个月六个月坑下电工组防爆开关四个月十二个月二十四个月坑下电工组五小电器经常坑下电工组
发电机组三个月二十四个月七十二个月机修组与发电机组
人员
空压机组三个月十二个月三十六个月机修组
变压器三个月十二个月三十六个月机修组与电工组
运输人员年度培训计划
提升运输设备的正常运行，直接影响着煤矿安全生产的正常运行，为保证设备运转，就必须有一批能够熟练操作运输设备的专业人员，针对现实状况，特对所有运输人员进行培训，具体计划如下：
培训时间培训内容参加人员授课人
元月提升绞车的使用绞车司机、机电工
3月有关运输的安全规程运输队全体人员
5月轨道铺设运输队全体人员
7月刮板机的操作刮板机司机
9月皮带运输机的操作皮带机司机
11月法律法规运输队全体人员
安平煤矿机电科
二 0一一年元月
设备名称：检查时间：检查内容检查出问题班处理情况问题的被汇报人检查人钢丝绳在滚筒上的缠绕
钢丝绳运转中的摆动
操作台上各种仪表指示
深度指示器的指示
减速装置
视频监控设备的显示
通讯设备
防过卷装置
制动系统
润滑系统
信号装置
安全门的闭锁
摇台、阻车器的开闭
罐笼链门
罐内阻车器
当班工段长确认签字、意
见
注：每班必须由提升设备操作人员检查一次，检查和处理结果都应留有记录，本记录一式二份。
设备名称：检查时间：
检查内容存在隐患隐患整改情况隐患整改人检查人主轴装置
防过卷装置
减速装置
制动系统
润滑系统
防坠装置
提升容器
连接悬挂装置
提升钢丝绳
摇台、安全门、阻车器
信号系统
电气设施
通讯装置
视频监控系统
每班检查的问题及处理
检查负责人的确认签字
注：每天由专职人员检查一次，检查和处理结果都应留有记录，一式二份。
设备名称：检查时间：
检查内容存在隐患隐患整改情况隐患整改人检查人主轴装置、天轮
防过卷装置
减速装置
制动系统
润滑系统
防坠装置
提升容器
连接悬挂装置
提升钢丝绳
摇台、安全门、阻车器
信号系统
电气设施
井筒设施
通讯系统
视频监控系统
每日检查出问题的处理
分管负责人意见及签字
注：每周分管负责人组织检查一次，检查和处理结果留有记录，一式二份。
提升设备安全设施检查（月检）记录
设备名称：检查时间：检查内容存在隐患隐患整改情况隐患整改人检查人主轴装置、天轮
防过卷装置
减速装置
制动系统
润滑系统
防坠装置
提升容器
连接悬挂装置
提升钢丝绳
摇台、安全门、阻车器
电气设施、信号系统
通讯设施
井筒设施
视频监控系统
对每日检查结果及处理意
见
对每周检查出问题的处理
企业主要负责人意见及签
字
注：每月企业主要负责人组织检查一次，检查和处理结果留记录，一式二份
机电设备入井检验合格证设备名称设备型号
产品合格
证号防爆合格
证号
设备编号使用地点检验时间检验员
主扇风机外部漏风检测记录测定日期负责人
仪器名称及编号
测定地点断面平均风速风量
外部漏风量漏风率
存在问题
原因分析
防范措施
参加人员
总工签字
备注
工作面瓦斯检查记录
班次：年月日
进风工作点回风
时间C H4%C O2%时间C H4%C O2%时间C H4%C O2%
瓦斯员通风科长
防尘设备检查纪录
检查日期年月日检查人员
检
查
地
点
及
存
在
问
题
维修情况
落实人
验收人
备注
煤矿“一炮三检”瓦斯检查卡片
班次： 年 月 日
装药前 放炮前 放炮后 CH 4%
CO 2% CH 4% CO 2% CH 4% CO 2%
班组长
放炮员
瓦斯员
通风科长
地 点
浓 度 时
间
炮 数
测风报表
09 年8月 9日
测风员: 通风科长: 总工 : 矿长:
项目
单位
地点
断 面 m 2
平均 风速 m/s
实际 风量m 3/min 计划 风量m 3
/min
CH 4 CO 2 % %
温
度 ℃
绝对瓦斯涌处量 m 3/min
计算有效风量: 矿井各地点用风总量 /矿井总进风量 =1508/1644=91.7%
主(局)扇停电停风、恢复送电送风记录表
日期年月日局扇管理员
停风区域停风时间时分上报时间时分调度室值班人
来电时间通风科值班人
停风原因
送风停风区瓦斯浓度风机及开关10米内瓦斯浓度
送风时间
送风人员
送电停风区瓦斯浓度停风区二氧化碳
浓度
送电时间
送电人员
采取的措施：
写清是否撤出人员，撤到何地。
瓦斯员：安全员：跟班领导：
停电、停风撤人记录
工作目编号时间年月日瓦斯员
停
电
停
风
情
况
写清楚停电时间，停电原因，停风范围
撤
人
情
况
写清楚撤人范围，撤至何地，设置栅栏、警戒情况，是否符合要求。
安全员跟班矿长通风科长
说明：此表由当班瓦斯员现场填写，班后报通风科签字存档。
通风安全仪器仪表使用管理台帐产品名称产品编号产品型号
煤安标志证号防爆合
格证号
仪表效验
合格证号
计量器具生
产许可证号
购入日期生产厂家
使用记录
效验日期使用日期使用人故障检
修情况
负责人备注
巡回瓦斯检测公布牌
班次年月日
地点时间CH4 CO2
瓦斯员：
巡回瓦斯检测公布牌
班次年月日工作面进风工作面上隅角工作面回风
时间CH4 CO2 时间CH4 CO2 时间CH4 CO2 时间CH4 CO2
瓦斯员：
巡回瓦斯检测公布牌
班次年月日工作面进风工作面回风工作面
时间CH4 CO2 时间CH4 CO2 时间CH4 CO2
瓦斯员：
前厅卫生检查表 检查日期：年月日 序号内容检查标准 评分 等级 备注 序 号 内容检查标准 评分 等级 备注 1 柜台 沙发 茶几 1、柜台、沙发无灰尘、污垢、头发等，茶几擦拭干净， 无灰尘、污垢。茶几内无杂物 5 员 工 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香水味，及涂 抹带色的指甲油。 2、收银台、文件夹等资料物品用具摆放整齐。2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有 人员服务用语规范。 3、收银台、电脑、打印机、电话机无灰尘。3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡，工作认真。无聚岗 现象。 4、桌椅、物品摆放整齐、归类放置、无杂物。办公桌放 置物品有标示且与存放的内容一致。 6 其 他 1、雨具有放置在规定的位置。屋角、楼梯间无杂物堆 放。 5、私人物品按规定存放整齐。2、公告栏应张贴最新的消费指南及通知。 3、灯管、空调、开关盒等无异常、积尘。 2 地面 墙壁 窗台 盆栽 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘纸屑。4、大厅装饰无灰尘 2、玻璃无破损、无灰尘。5、饮水机无积水、无灰尘 3、窗台干净无尘。无杂物摆放6、消防控制室干净整洁 4、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印、乱张贴。悬挂 物整齐、端正。 5、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 3 鞋房1、鞋房内物品是否摆放整齐、归类。 2、鞋柜是否干净且摆放整齐。检查说明 3、鞋子及时清理以及烘干。 检查员签名：管理人员签字： 检查等级分为A(优）B（良）C（合格）D（差） 4门口 外部 1、地面干净无垃圾。无积水。后期整改结果： 2、门上没有粘贴物、广告。
检查日期：年月日 序号内容检查标准 评分 等级 备注 序 号 内容检查标准 评分 等级 备注 1 水 区1、干蒸房地面是否整洁干净。物品使用后是否及时更换 及摆放整齐。是否有异味。 4 员 工 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香水味，及涂抹带 色的指甲油。 2、淋浴区洗手台是否整洁干净、有无头发、积水。物品 摆放是否整齐 2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有人员 服务用语规范。 3、镜面是否干净，有无划痕，台面是否有杂物摆放3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡工作认真。无聚岗现象。4更衣室地面是否干净，有无积水现象。 5 水 电 1、灯饰、空调、开关盒等无异常、积尘。 5、垃圾入筐，个人物品摆放整齐。2、是否注意节省用水用电 6、卫生间清理是否及时，并保持干净。 2 通道 过道 地面 墙壁 窗台 盆栽 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘、头发、纸屑。 6 其 他 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印。悬挂物干净整 齐、端正。 4、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 5、客用座椅上无摆放客用物品之外的杂物。 3休 息 厅 1、吧台内物品是否摆放整齐干净。台面是否整洁有序 2、是否有员工私人物品存放 3、休息区被子是否折叠整齐，更换及时 4、垃圾是否及时清理 5、客人离开后是否及时关闭用电器检查说明 6、简餐厅桌椅、物品摆放是否整齐，并保持干净。网吧 键盘屏幕上是否干净，垃圾有无及时清理 检查员签名：管理人员签字： 7、地毯上是否有纸屑、灰尘检查等级分为A(优）B（良）C（合格）D（差） 8、餐巾盒纸巾叠放是否整齐后期整改结果： 9、客人用品是否配备充足、摆放整齐
施工单位自备施工表格与记录模式 表A.1 路径复测记录表（线记1） 表A.2 被跨越物及地形凸起点测量记录表（线记2） 表A.3 普通（掏挖）基础和拉线基础分坑及开挖检查记录表（线记3）表A.4 地基基坑（槽）检查记录表（线记4） 表A.5 杆塔号对照表（线记5） 表B.1 现浇铁塔基础检查及评级记录（线基1） 表B.2 现浇、掏挖（不等高）铁塔基础检查及评级记录（线基2） 表B.3 铁塔拉线（含锚杆）基础检查及记录（线基3） 表B.4 岩石铁塔基础检查及记录（线基4） 表B.5 混凝土电杆基础检查及记录（线基5） 表B.6 角钢插入式（等高）基础检查及评级记录（线基6） 表B.7 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基7） 表B.8 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基8） 表B.9 角钢插入式（不等高）基础检查及评级记录（线基9） 表B.10 贯入桩基础检查及评级记录（线基10） 表B.11 挖孔桩基础检查及评级记录（线基11） 表B.12 自立式铁塔组立检查及评级记录（线塔1） 表B.13 拉线铁塔组立检查及评级记录（线塔2）
表B.14 铁塔拉线压接管检查及评级记录（线塔3） 表B.15 混凝土电杆组立检查及评级记录（线塔4） 表B.16 自立式铁管杆组立检查及评级记录（线塔5） 表B.17 导、地线展放施工检查及评级记录（线线1） 表B.18 导、地线直线液压管施工检查及评级记录（线线2）表B.19 导、地线耐张液压管施工检查及评级记录（线线3）表B.20 导地线紧线施工检查及评级记录（线线4） 表B.21 导地线附件安装施工检查及评级记录（线线5） 表B.22 对地、风偏开方对地距离检查及评级记录（线线6）表B.23 交叉跨越检查及评级记录（线线7） 表B.24 复合光缆OPGW展放施工检查及评级记录（线光1）表B.25 复合光缆OPGW紧线施工检查及评级记录（线光2）表B.26 复合光缆OPGW紧线施工检查及评级记录（线光3）表B.27 复合光缆OPGW现场开盘测试报告（线光4） 表B.28 复合光缆OPGW接头衰减测试报告（线光5） 表B.29 复合光缆OPGW纤芯衰减测试报告（线光6） 表B.30 接地装置施工检查及评级记录（线地1） 表B.31 线路防护设施一览表（线防1） 表C.1 分部工程质量评级统计表（线统1） 表C.2 单位工程质量评级统计表（线统2）
环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年7月3日抽检单位：林业二中 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 54 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 108 3 周清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 54 6 箱密闭
7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 作，有环境卫生保洁管理制度 109 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年9月25日抽检单位：联营商场 序号检查内容分值得分1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 53 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 清洁 108 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 密闭 54
建有领导小组，有专人分管环境卫生工作， 7 109有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年10月20日抽检单位：林海日报社 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放54 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 109 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
建有领导小组，有专人分管环境卫生工 7 109作，有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年11月13日抽检单位：住房保障中心 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放53 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 108 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/ 分钟 一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压： 左侧 / mmH g 般 右侧 / mmH g 状 身高 cm 体重 k g 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 器 肺 桶状胸： 1 否 2 是 功 呼吸音： 1 正 常 2 异常 能 啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他 查 心脏 心率： 次/ 分 钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对 称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧 弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常
安全检查记录表格
班组安全活动记录 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人： 主持人活动日期年月日时至时活动地点参加人员 活动内容： 记录人：
班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注 记录人：年月日时 班前安全会记录表 项目内容及注意事项 参会人员 会议主题 前工作日 情况 今日安排 异常情况 及注意事 项 备注
记录人：年月日时
检查内容检查日期年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 3 1 班前检查1．员工是否正确穿戴劳动防护用品；2．设备安全联锁、防护、信号是否有效；3．设备试运转是否完好；公用系统设备是否有安全隐患。 4．员工有无酒后上班，精神状态是否良好5．物品堆放是否整齐稳妥，安全通道是否良好；公用系统设备是否有安全隐患。 班中检查6．空压机运行是否正常，管道、储气罐使用状态是否正常，压力表显示、安全阀应灵敏、无误。 7．冷水机组使用是否正常，管道无跑、冒、滴、漏等现象的发生，压力表是否正常8．组合空调、臭氧发生器运行是否正常 9．纯化水制备系统运行是否正常，管道、压力表、储罐等状态是否完好。 10.公用设备有无超温、超压、超负荷运转 11．设备保护接地、运行及周围环境有无不安全因素或安全隐患。 12.员工是否有脱岗、违反规章制度等情况 班后检查13．电气是否关闭。 14．场地是否清洁；门窗是否关闭 15．是否做好交接班记录（如有交接班的）。 备注：1、有问题打“×”，无问题打“√”，2、问题点及整改情况填写整改记录或填写维修记录。
四、交通安全设施现场质量检查记录表 检表120 交通标志现场质量检查记录表 检表121 路面标线现场质量检查记录表 检表122 波形梁钢护栏现场质量检查记录表 检表123 混凝土护栏现场质量检查记录表 检表124 缆索护栏现场质量检查记录表 检表125 突起路标现场质量检查记录表 检表126 轮廓标现场质量检查记录表 检表127 防眩设施现场质量检查记录表 检表128 隔离栅和防落网现场质量检查记录表
红旗大街南至工业区道路工程 交通标志现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检测：日期：检 验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程
路面标线现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检测：日期：检 验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 波形梁钢护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-122
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 混凝土护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-123
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 缆索护栏现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号： 检表-124
检测：日期：检验负责人：日期： 红旗大街南至工业区道路工程 突起路标现场质量检查记录表 承包单位：合同号：监理单位：石家庄鼎盛交通建设监理咨询有限公司编号：
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 其他危险因素血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危
员工日常检查记录表 项目：部门： 检查日期：年月日 检查内 仪容仪表、工作纪律、岗位标准、礼节礼貌、业务技能、宿舍管理、服从容 时 姓名 检查内容检查情况处理意见间 注：部门主管根据内容对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及时 记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。
主管层日常检查记录表 检查日期：年月日 检查内 执行力、敬业精神、服务意识、责任心和工作态度、管理能力、以身作则、容 时 姓名 部门检查内容检查情况处理意见间 注：由项目负责人对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及时记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。 年月部门检查记录表 检查内办公室环境、员工日常检查、员工仪容仪表、员工工作状态、部门工作计划、现
容 部门 日 期 检查内容检查情况检查结果处理意见 注：由项目负责人或物管部组织检查、巡视，发现问题及时记录，以作为部门主 管月度考核依据之一。 年月日常检查得分汇总表 项目名称：部门： 姓名 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 2 1 2 2 2 3 2 4
礼宾部月度目标考核表 项目名称：部门责任人： 考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注 1 无治安案件发生，无火灾发生30% 发生一起为0分 2 部门、客户对部门服务有效投15% 出现一起有效投诉，扣5XX
3 有效投诉处理率100% 15% 每下降一个百分点,扣5 分 4 部门质量记录，检查记录规范、 完整10% 出现一处不合格，扣1 分/处 5 部门工作计划完成率98% 10% 每下降一个百分点,扣1 分 6 部门服务品质符合规程标准10% 出现一次不合格，扣2 分/次 合计90% 权重比例少10% ： 考核人 礼宾部班组月度目标考核表 项目名称：班责任 人：考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注 1 本班次无治安案件发生，无火 灾发生 30% 发生一起为0分 2 部门、客户对本班服务有效投15% 出现一起有效投诉，扣5
健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—
前厅卫生检查表 序 内容号 柜台1沙发 茶几 地面2墙壁 窗台 盆栽3鞋房 门口4 外部 评分序 检查标准备注 等级号 1、柜台、沙发无灰尘、污垢、头发等，茶几 擦拭干净，无灰尘、污垢。茶几内无杂物 2、收银台、文件夹等资料物品用具摆放整齐。 5 3、收银台、电脑、打印机、电话机无灰尘。 4、桌椅、物品摆放整齐、归类放置、无杂物。办公桌放 置物品有标示且与存放的内容一致。 5、私人物品按规定存放整齐。 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘纸屑。 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、窗台干净无尘。无杂物摆放6 4、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印、乱 张贴。悬挂物整齐、端正。 5、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 1、鞋房内物品是否摆放整齐、归类。 2、鞋柜是否干净且摆放整齐。 3、鞋子及时清理以及烘干。 1、地面干净无垃圾。无积水。 2、门上没有粘贴物、广告。 检查日期：年月日 内容检查标准 评分 备注 等级 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香 水味，及涂抹带色的指甲油。 员2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有 工人员服务用语规范。 3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡，工作认真。无聚岗 现象。 1、雨具有放置在规定的位置。屋角、楼梯间 无杂物堆放。 2、公告栏应张贴最新的消费指南及通知。 3、灯管、空调、开关盒等无异常、积尘。 其 4、大厅装饰无灰尘 他 5、饮水机无积水、无灰尘 6、消防控制室干净整洁 检查说明 检查员签名：管理人员签字： 检查等级分为A( 优） B （良） C（合格） D（差） 后期整改结果：
序 内容号 二楼卫生检查表 检查日期：年月日评分 备注 序 检查标准 评分 备注检查标准内容 等级 等级号 1水 区 通道 过道 地面2 墙壁 窗台 盆栽 休3息 厅1、干蒸房地面是否整洁干净。物品使用后是 否及时更换及摆放整齐。是否有异味。 2、淋浴区洗手台是否整洁干净、有无头发、 积水。物品摆放是否整齐 3、镜面是否干净，有无划痕，台面是否有杂物摆放 4更衣室地面是否干净，有无积水现象。 5、垃圾入筐，个人物品摆放整齐。 6、卫生间清理是否及时，并保持干净。 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘、头发、纸屑。 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印。悬 挂物干净整齐、端正。 4、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 5、客用座椅上无摆放客用物品之外的杂物。 1、吧台内物品是否摆放整齐干净。台面是否整洁有序 2、是否有员工私人物品存放 3、休息区被子是否折叠整齐，更换及时 4、垃圾是否及时清理 5、客人离开后是否及时关闭用电器 6、简餐厅桌椅、物品摆放是否整齐，并保持 干净。网吧键盘屏幕上是否干净，垃圾有无及时 清理 7、地毯上是否有纸屑、灰尘 8、餐巾盒纸巾叠放是否整齐 9、客人用品是否配备充足、摆放整齐
综合安全检查表 检查人员：检查时间： 序号检查内容检查依据检查要求 检查结果 符合不符合及主要问题整改要求整改结果 1 是否签订安全目标责 任书，并进行考核。 《安全生产 责任制管理 制度》要求 建立健全安全生产责任 制，签订安全目标责任 书，并进行考核。 2 安全生产领导小组是 否定期召开安全生产 会议，并有记录。 《安全生产 责任制管理 制度》要求 建立安全生产领导小 组，定期召开安全生产 会议，并做记录。 3 是否落实岗位安全生 产规章制度和安全操 作规程。 《安全生产 法》第四十五 条， 建立健全安全生产规章 制度和岗位安全操作规 程，并落实。 4 是否定期进行安全宣 传和教育，并建立培 训档案、记录。 《安全生产 法》第21条 定期进行安全宣传和教 育，并建立培训教育记 录。 5 新进员工是否经过三 级安全教育 《安全生产 教育培训制 度》要求 新近员工应经过认真的 三级安全教育考核合格 后方可上岗。 6 是否建立生产设施台 帐，对生产设施进行 规范化管理。 《生产设备 设施安全管 理制度》 落实生产设施管理制 度，建立台帐，并定期 检查和维护保养。 7 是否建立特种设备和 特种作业人员台帐和 档案，定期检测。 《特种设备 安全管理制 度》要求 落实特种设备和特种作 业人员管理制度，建立 台帐和档案，定期检查 和维护保养。 9 检维修作业现场是否 做到“工完、料净、 场地清”。 《施工和检 修安全管理 制度》要求 检维修作业现场应做到 “工完、料净、场地清”。 1 0 各种防护器具是否定 点存放，定期校验和 维护。 《安全警示 标志和安全 防护管理制 度》要求 各种防护器具应定点存 放，并有专人保管，定 期校验和维护。 1 1 是否定期对生产活动 进行安全隐患检查， 并及时进行隐患整 改。 《安全生产 法》第十七条 公司各部门应定期组织 进行安全检查，并做检 查记录，并及时消除隐 患。 1 2 是否建立隐患整改台 帐。 《隐患排查 治理管理制 度》要求 应建立隐患整改台帐。 1 3 现场安全警示标志是 否符合要求 《安全警示 标志和安全 防护管理制 度》要求 现场警示标志应齐全， 规范 其他安全隐患： 检查考核意见： 检查单位负责人：被检查部门负责人：
被检部门：行政部、投资部、装饰部 （综合办公室） 检查时间：2012年月日 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 饮水机 4 窗户 5 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部（会议室）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 会议桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：财务部（财务办公室）检查时间：2012年6月8日09:00
序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 办公桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：财务部（财务总监办公室）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 办公桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部（前台）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格
1 地面 2 办公桌 3 饮水机 4 窗户 5 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部、投资部、装饰部 （卫生间） 检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 便池 3 垃圾桶 4 洗手池 5 镜子 6 灯 备注： 检查 人员 得分
2014学年第一学期教改之“532”模式课堂流程检查表 时间：_____月_____日第_____节上课老师：___________ 科目：_______ 班级：_________ 一、检查记录表（以组内展示为主）
综合得分（满分100）：____________ 填表人：____________ 二、检查组成员及检查方式 1．钱乐忠、张国良每天随机检查各年级一次，以年级整体巡视为主，也可到某一班级进行抽样调查。 2.要求 （1）教务处提供七、八年级课表：根据课表，每天随机检查一次，每周共五次，若第一天为701班，则第二天依次为702班，以后几天以此类推，其他成员依次也到后面相应班级检查。即保证每天有一位老师对某一班级某一节文化课进行检查。 （2）在每周五次检查中，可随机选择一至两次去对应8年级班级进行检查。 （3）每天听课后检查组人员与上课老师交流反馈，交流后将评价表及时上交给教务处2，由教务处转交给课改办，课改办汇总共性问题每天进行反馈落实，突出问题再与相关老师个别交流。 2014学年第一学期教改之“532”模式备课组活动 一、具体要求 1. 从开学第二周开始，要求七、八年级备课组每周两位老师开课，以2个月为一周期，保证每位老师每月至少开课一次。 2. 备课组老师全部参与听课，其他组没有课的老师积极听课。 3. 备课组在听课后及时展开研讨，讨论导学稿存在的问题，学生预习或课堂内各环节的亮点与不足，进行及时评价及时调整，使每一位老师都能以较快的节奏适应课改。 二、报名形式 由备课组长在每周三4：00前以书面形式将以下内容报教务处2，教务处在周五10：00前将下周所有开课情况OA公布，并提前一天以短信形式提醒全校老师，在开课当天点名统计听课情况，纳入对老师的听课情况考核。 三、后阶段工作说明 1.开学初第二周到第四周，具体检查以组内展示、班级展评准备为抓手，以督促、规范为目的，当天检查，当天反馈，及时评价，帮助老师与同学们有效、快速适应课改，初尝课改带来的喜悦与高效。一个月之后，检查重点将根据具体落实情况进行转移，如大展示，总结反馈等，进一步细化整个环节。