附件2
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
衢州市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：自制小台灯
申报者：高兴怡
所在学校（全称）：衢州市衢江区全旺镇中心小学
辅导教师：吴克金
辅导机构（全称）：衢州市衢江区全旺镇中心小学
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS）
□生命科学（LS）
□地球与空间科学（ES）
□技术与设计（TD）
□行为与社会科学（SO）
项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□ 个人项目
□ 集体项目
1 / 1文档可自由编辑
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
1 / 1文档可自由编辑
1 / 1文档可自由编辑
1 / 1文档可自由编辑
C、申报者确认事宜
D．资格确认
1 / 1文档可自由编辑
附件6
衢州市青少年科技创新大赛
查新报告
项目名称：自制小台灯
项目作者：高兴怡
查新完成日期：2015.09.25
申报者本人的查新声明（签字）：
1 / 1文档可自由编辑
堤防工程变更申请报告 篇一：水利工程开工申请报告 梅县新城大沙河唇段亲水公园、生态休闲带一期工程 单位工程开工申请报告 单位工程名称及编号第一单位：水利工程 工程范围：DL0+000~DL0+740 承包人（盖章）：深圳市铁汉生态环境股份有限公司 梅县新城大沙河唇段亲水公园、生态休闲带一期工程项目部 申报日期：年月日 梅县新城大沙河唇段亲水公园、生态休闲带一期工程 单位工程施工工法 单位工程名称及编号：第一单位：水利工程 工程范围：DL0+000~DL0+740
承包人（盖章）：深圳市铁汉生态环境股份有限公司梅县新城大沙河唇段亲水公园、生态休闲带一期工程项目部 申报日期：年月日 一、工程概况 本分部施工范围桩号从DL0+000~DL0+740，全长公里，其主要工作内容有：河岸防护工程、堤路工程、堤防连接工程。 二、主要施工工法 河道清淤外运 河道清淤外运，清理河道垃圾，堤基表层的不合格土和草皮、杂土杂物等清理干净，清运深度1米，并在边界线外加宽1米的清理范围，并将堤基范围内，堤基开挖线以下的树根、垃圾及遗留的坑、槽、孔穴全部清除。 清基开挖中清除的弃土、废物、废渣等按要求运至指定的场地堆放。 堤基清理符合要求处理属隐蔽工程，故清理符合要求处理完成后经监
理工程师签收后，再进入下一工序施工。 抛石固脚、护坡 抛填块石作业应从最低处开始，按水平层次进行，不得顺坡铺填，分段作业面最小长度，机械作业不得小于100米，当堤基横断面坡度陡于1：5时，应削至缓于1：5。 铺筑宽度应超出设计边线两侧一定余量，填筑宜用后退卸料，再进行抛填。 相邻施工段的作业面均衡上升，若段与段之间不可避免出现高差时，应以斜坡面相接，坡度可采用1：3~1：5。 石笼挡墙 本工程固滨护坡使用石笼挡墙及石笼网垫施工，先施工石笼挡墙，待石笼挡墙后侧反滤料填筑完成及岸坡平整压实后，再施工石笼网垫。石笼挡墙及石笼网垫施工采用人工进行。 、石笼挡墙及石笼网垫施工程序 ①、石笼挡墙及石笼网垫施工
关于宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段四眼桥提灌站至茶顶岩水库单项变更施工方法情况说明 致：四川省宜宾县农业综合开发办公室 四川盛益建筑工程项目管理有限公司 我方施工单位在进行宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段四眼桥提灌站至茶顶岩水库干渠施工，施工至该干渠K1+300至K1+700处时，得到当地村民提供的信息为：该段因要进行道路施工，不能进行明渠的建设。我方得知情况后，马上向建设单位、监理单位、当地村委会反映。经各方相关单位现场进行查勘、询问后决定将该区段采用管道施工，具体方法为：用DN600Ⅱ级钢筋混凝土承插管进行埋置连接施工，再用土壤进行回填压实。 施工单位： 监理单位：
相关单位： 建设单位： 施工单位：四川同达建设有限公司 日3月5年2016． 关于宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段渠道、渡槽及倒虹管道单项施工长度变化情况说明 致：四川省宜宾县农业综合开发办公室 四川盛益建筑工程项目管理有限公司 我方施工单位在进行宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段，渠道、渡槽及倒虹管施工时得到当地村民提供的信息为：有些部位用渠道及渡槽将增加其长度、并且不利于当地村民生活。我方得知情况后，马上向建设单位、监理单位、当地村委会反映。经各方相关单位现场进行查勘、询问后决定将四眼桥提灌渠渡槽、刘家提灌站左支渠渡槽、刘家提灌站右支渠渡槽、刘家提灌站左支渠、刘家提灌站右支渠等区段减少长度施工，变
为用倒虹管进行施工，增加其倒虹管长度，具体数量以现场收方为准。 施工单位： 监理单位： 相关单位： 建设单位： 施工单位：四川同达建设有限公司 日26月4年2016． 关于宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段整治山平塘（砼坝体）施工工艺方法情况说明 致：四川省宜宾县农业综合开发办公室 四川盛益建筑工程项目管理有限公司 我方施工单位在进行宜宾县2015年农业综合开发存量资金土地治理（建安工程）项目施工C标段，整治山平塘（砼
( 申请报告) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-051853 公路变更申请报告范文Model of highway change application report
公路变更申请报告范文 公路变更申请报告范文篇1 Z县国土局: 杰兴镇雷鸣村20XX年被列入土地整理项目，经过公开招投标，由四川恒峰建筑有限公司承建。在县国土资源局、镇村干部共同努力下，当地群众积极支持施工单位进场施工。在施工过程中，发现原部分设计与实际地形不符，为了使土地整理项目发挥更大的社会经济效益，根据群众的强烈要求，镇人民政府拟对雷鸣村土地整理项目实施变更: 一、田间道路 (一)01#田间道路由原来的200米增加到352米; (二)02#田间道路由原来的593.7米增加到743.7米; (三)03#田间道路由原来的132.2米增加到202.2米; (四)05#田间道路由原来的142.8米增加到367.8米; (五)06#田间道路由原来的261.7米增加到611.7米; (六)07#田间道路由原来的443.6米增加到513.6米; (七)08#田间道路由原来的246.5米增加到442.5米; (八)09#田间道路由原来的734.7米增加到936.7米;
(九)10#田间道路由原来的243.7米增加到293.7米; (十)村委会旁边新增田间道路265米; (十一)6社新增田间道路100米; (十二)8社新增田间道路150米; (十三)11社新增田间道路200米。 以上总计增加田间道路长度2180米，宽度为3米，预算共需资金651102.90元。 二、06#田间道路增长段350米新增为框架网形式护坡，预算增加金额29405.60元。 以上两项合计共需增加资金680508.5元。 妥否，请批示! 申请人 二○XX年七月二十二 公路变更申请报告范文篇2 县建设局: 我镇彭桥村道路及排水沟渠整治工程已经全面完工，因工程需要，特申请变更增加工程量。 一、基本情况 杰兴镇彭桥村道路及排水沟渠整治工程由中江县发改局立项批复(江发改审批[20XX]278号)，立项资金115万元，工程中标价80.327万元。中标公司为金宏源建筑工程公司，该工程于20XX年10月开工，于20XX年2月完工。 二、变更原因及内容
（承包［周口水建］变更01 号） 合同名称：沈丘县2010年第二批农村饮水安全工程施工1标合同编号：SQYS—2010—EPSG —01 致：周口市大地工程监理有限公司（监理机构） 由于周营供水厂厂址地形与原设计不符等原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。 附件：1. 工程变更建议书。 承包人：周口市水利建筑工程有限公司（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：2010年12月3日 监理机构 初步意见 监理机构：周口市大地工程监理有限公司（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：2010年月日 设计单位 意见 设计单位：周口市水利勘测设计院（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：2010年月日发包人 意见发包人：沈丘县水利局（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：2010年月日 批复意见监理机构：周口市大地工程监理有限公司（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：2010年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
工程变更建议书 施工时发现周营供水厂厂址地形与原设计不符，经建设单位、设计单位、监理单位、施工单位联合测量，厂区现状地面高程（平均值）比该村正常地面高程（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为准，假定该点高程40.00米）低2.6米左右。 经联合商议，确定以下调整方案： 1、清水池顶面高程确定为40.00米（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为40.00米计），与黄孟营小学门前水泥路高程持平，水厂内地面（即房屋室外地坪）确定为39.00米。水厂内各种建筑物、构筑物、管道等的相对高差保持与原设计图纸一致。 2、外购土方将场内地面填筑至39.00米高程。 3、从水厂大门口至小学门前水泥路（长约55米），按设计要求需修建一条4米宽的进场道路（水泥路），该道路东西两端高差1.0米，修筑时平顺连接（即进场道路西侧高程与学校门前水泥路持平40.00米，东侧与水厂内水泥地面持平39.00米）。 4、管理房、门卫室、化验室、发电机房等房屋的基础样式、尺寸、基底高程经设计单位现场勘察、钻探后进行设计调整。 二〇一〇年十二月三日
项目变更的申请报告 项目变更的申请报告精选 篇一：项目变更申请书 CB23变更申请报告 （承包［周口水建］变更01号） 机构、发包人、设代机构各1份。 工程变更建议书 经联合商议，确定以下调整方案： 1、清水池顶面高程确定为40.00米（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为40.00米计），与黄孟营小学门前水泥路高程持平，水厂内地面（即房屋室外地坪）确定为39.00米。水厂内各种建筑物、构筑物、管道等的相对高差保持与原设计图纸一致。 2、外购土方将场内地面填筑至39.00米高程。 3、从水厂大门口至小学门前水泥路（长约55米），按设计要求需修建一条4米宽的进场道路（水泥路），该道路东西两端高差1.0米，修筑时平顺连接（即进场道路西侧高程与学校门前水泥路持平40.00米，东侧与水厂内水泥地面持平39.00米）。 4、管理房、门卫室、化验室、发电机房等房屋的基础样式、尺寸、基底高程经设计单位现场勘察、钻探后进行设计调整。 二〇一〇年十二月三日 CB23变更申请报告 （承包［周口水建］变更04号）
机构、发包人、设代机构各1份。 工程变更建议书 由于周营供水厂新建围墙基础位置下部为土方回填（填土深度最低在1.35米以上），为防止回填土不均匀沉降导致围墙断裂和应发包人要求，特提出以下变更建议： 1、原围 墙基础垫层设计为150mm厚3：7灰土，建议调整为150mm厚 C15混凝土，并在垫层内下部适量配置钢筋（4Φ10通长筋，Φ6＠250分布筋），以增加抗裂强度。 二〇一一年一月五日 CB23变更申请报告 （承包［周口水建］变更02号） 机构、发包人、设代机构各1份。 关于XXX项目工程变更的申请报告 南安市发展和改革局： (格式)…现上报贵局，并就具体事项请示如下： 1、项目基本情况，包括项目背景、建设地址、建设内容、建设规模、投资金额、招投标情况、施工单位、单项合同价、进展情况等。 2、项目变更情况，包括变更前原设计情况、变更的.理由和依据（如：因工程勘察偏差或设计缺陷及图纸设计深度不够的；因不可预见或不可抗力因素出现的；为提高质量标准、加快进度、解决施工难题等优化建议被有关部门采纳的；因法律、法规、规范等发生变化的）、变更的内容及范围、变更引起的工程量及合同价款的增减、变更幅度等。 3、变更对工期等相关工作的影响。
工程价款变更报告 ： 在我方施工的工程中，现场发生工程变更，现通知如下： 一、变更内容： 二、变更依据 三、变更价款 元（大写：） 以上变更请你方尽快予以签字确认，以便我方遵照执行。 发包方确认：施工单位签章： 报告日期：年月日篇二：工程变更价款申请表(二) 工程变更价款申请表（二） 2、如属较大变更或重大变更时需要增加复印价2份交专家组审核。 3、此格式不得随意 改动。篇三：法律文书--工程价款变更报告_secret 工程价款变更报告 在我方施工的工程中，现场发生工程变更，现通 知如下： 二、变更依据 三、变更价款 元（大写：） 以上变更请你方尽快予以签字确认，以便我方遵照执行。 发包方确认：施工单位签章： 报告日期：年月日篇四：工程变更申请报告 工程变更申请报告单 工程设计变更费用分析表 工程设计变更费用报审表 工程名称：万州供电局屏锦供电所办公楼装修工程项目项目编号： 篇五：工程变更申请报告 cb23 设计变更申请报告 合同名称：轨道交通11号线川杨河停车场水系调整工程三标联系河合同编号：轨 11g-2010—018- 工程变更建议书 施工时发现周营供水厂厂址地形与原设计不符，经建设单位、设计单位、监理单位、施 工单位联合测量，厂区现状地面高程（平均值）比该村正常地面高程（以黄孟营村小学门前 水泥路中心高程为准，假定该点高程40.00米）低2.6米左右。 经联合商议，确定以下调整方案： 1、清水池顶面高程确定为40.00米（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为40.00米计）， 与黄孟营小学门前水泥路高程持平，水厂内地面（即房屋室外地坪）确定为39.00米。水厂 内各种建筑物、构筑物、管道等的相对高差保持与原设计图纸一致。 2、外购土方将场内地面填筑至39.00米高程。 3、从水厂大门口至小学门前水泥路（长约55米），按设计要求需修建一条4米宽的进场 道路（水泥路），该道路东西两端高差1.0米，修筑时平顺连接（即进场道路西侧高程与学校 门前水泥路持平40.00米，东侧与水厂内水泥地面持平39.00米）。 4、管理房、门卫室、化验室、发电机房等房屋的基础样式、尺寸、基底高程经设计单位 现场勘察、钻探后进行设计调整。
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
CB23设计变更申请报告 合同名称：轨道交通11号线川杨河停车场水系调整工程三标联系河合同编号：轨11G-2010—018-申嘉（2） 致：上海高波工程咨询监理服务有限公司（监理机构） 由于在联系河桩号LW0+900~LWO+958以及LE0+392~LE0+465、LE1+010~LE1+074发现暗浜，经与岩土工程勘察报告相结合：此地原为民房建筑，勘察报告未能进一步查明其分布范围。因此我方从控制质量方面出发，提出设计变更。敬请监理、设计、业主考虑，谢谢！ 承包人：上海浦东新区公路建设发展有限公司 川杨河停车场水系调整工程3标项目部 项目经理：（签名） 日期：2012年月日 监理机构 初步意见 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 设计单位 意见 设计单位： 负责人：（签名） 日期：年月日
建设单位 意见 负责人：（签名） 日期：2010年月日 工程变更建议书 施工时发现周营供水厂厂址地形与原设计不符，经建设单位、设计单位、监理单位、施工单位联合测量，厂区现状地面高程（平均值）比该村正常地面高程（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为准，假定该点高程40.00米）低2.6米左右。 经联合商议，确定以下调整方案： 1、清水池顶面高程确定为40.00米（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为40.00米计），与黄孟营小学门前水泥路高程持平，水厂内地面（即房屋室外地坪）确定为39.00米。水厂内各种建筑物、构筑物、管道等的相对高差保持与原设计图纸一致。 2、外购土方将场内地面填筑至39.00米高程。
3、从水厂大门口至小学门前水泥路（长约55米），按设计要求需修建一条4米宽的进场道路（水泥路），该道路东西两端高差1.0米，修筑时平顺连接（即进场道路西侧高程与学校门前水泥路持平40.00米，东侧与水厂内水泥地面持平39.00米）。 4、管理房、门卫室、化验室、发电机房等房屋的基础样式、尺寸、基底高程经设计单位现场勘察、钻探后进行设计调整。 二〇一〇年十二月三日 CB23变更申请报告 （承包［周口水建］变更04号） 合同名称：沈丘县2010年第二批农村饮水安全工程施工1标合同编号：SQYS—2010—EPSG —01 致：周口市大地工程监理有限公司（监理机构） 由于周营供水厂的围墙需要建在回填土方上等原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。 附件：1. 工程变更建议书。 承包人：周口市水利建筑工程有限公司（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：2011年1月5日 监理机构
荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料
医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
****工程变更审批表 工程名称************编号 变更原因： 变更内容： 变更估价： 工期影响说明： 附件：□附图□工程量计算书□变更金额估价 申请单位负责人签名（盖章）： 现场监理意见：监理单位意见： 现场监理签名：总监签名（盖章）： □ 一类变更□ 二类变更□ 三类变更 项目负责人意见： 项目负责人签名： 年月日技术服务组审批意见：
技术服务组签名： 年月日中心领导审批意见： 中心领导签名（盖章）： 年月日 1.注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。 2.工程签证不需设计单位审批。 3.变更分类详见代建中心《工程变更、签证管理办法》。 1
****工程变更令 工程名称变更审批表编号**********（承包商） 现决定依据变更审批表号对本项目作变更，请予实施。对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第条执行： □ 1.本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期补偿。 □ 2.本次变更引起的费用及工期变化，将依据《工程变更、签证审批表》进行补偿。 附件： □ 工程变更审批表□ 工程变更费用估算表 □ 设计变更文件 其他相关文件及编号： 备注：
说明：承包人在收到《工程变更令》后，应立即遵照变更令进行施工，并在 15 天内提出变更预算报送监理单位；工程变更预（结）算原则上不得超过经审批的变更费用估算。 注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。 2
设计变更单 工程名称设计单位 变更部位施工单位 变更原因和内容： 变更前后工程量增减情况： 由甲方与监理共同认定、据实调整。 设计单位意见：
编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复
印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
编号：设计变更申请报告
CB23 变更申请报告 （承包［周口水建］变更 04 号） 合同名称：沈丘县 2010年第二批农村饮水安全工程施工 1 标合同编号： SQYS—2010—EPSG— 01 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人 3 方审签后，承包人、监理机构、发包人、 设代机构各 1 份。
工程变更建议书 由于周营供水厂新建围墙基础位置下部为土方回填（填土深度最低在1.35 米以上），为防止回填土不均匀沉降导致围墙断裂和应发包人要求，特提出以下变更建议： 1、原围墙基础垫层设计为150mm 厚3：7灰土，建议调整为150mm 厚C15混凝土，并在垫层内下部适量配置钢筋（4Φ10通长筋，Φ6＠250分 布筋），以增加抗裂强度。 2、根据发包人要求，为美观和安全计，围墙墙体加高0.32 米。 二〇一一年一月五日CB23 变更申请报告
CB23 变更申请报告 （承包［周口水建］变更 02 号） 合同名称：沈丘县 2010年第二批农村饮水安全工程施工 1 标合同编号： SQYS—2010—EPSG— 01
说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人 3 方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各 1 份。
工程变更建议书 根据发包人、监理人要求，特提出以下变更建议： 1、管理房由平屋面结构改为坡屋面结构，房屋相应加高，室内增设轻钢龙骨石膏板吊顶。 2、发电机房与水质化验室合并，外观、长宽尺寸等与水质化验室协调一致。 3、井房与发电机房分开，单独设计布置。 二〇一〇年十二月五日 CB23 变更申请报告 （承包［周口水建］变更 03 号） 合同名称：沈丘县 2010年第二批农村饮水安全工程施工 1 标合同编号： SQYS—2010—EPSG— 01
北京市基本医疗保险定点医疗机构 申请书 申请单位： 申请时间：年月日 北京市劳动和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、有关“表一”填写说明： 1、单位名称：须填写医疗单位全称。 2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。 5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别的 医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。 6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。 8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院：指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二”填写说明： 1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成 立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。 3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三”填写说明： 1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗 人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。 2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院 医疗费应如实填报。 五、有关“表四”的填写说明： 申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。 上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单位企业。
表2
表4
关于加入X X市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请报告 XX市社会保险管理局： 我医院建于2014年8月，为一级综合性医院，于2015年4月、2015年9月分别被批准为XX市新型农村合作医疗（新农合）、XX 市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。为了进一步服务好周边居民，特此申请成为XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将我医院基本情况报告如下： 一、基本情况 医院现位于XX市XXXX路82号，业务用房面积近二千平方米。内设内科、外科、妇科、中医科、B超心电图室、治疗室、收费室、药房、医护值班室等，住院部设床位49张；现有医护人员14人，其中主治医师2人,助理医师1人,护士7人，医药、医技等人员4人。 医院现有诊疗设施、设备：彩色多普勒超声诊断系统、十二导联心电图机、生化分析仪、血流变分析仪、全自动血球仪、电解质分析仪、尿液分析仪、电子显微镜、手术显微镜、多功能手术床、手术用无影灯、妇科多功能治疗床、LEEP刀、数码电子阴道镜、微光治疗仪、红光治疗仪、臭氧治疗仪、DPF治疗仪等。 二、医院周边居民情况及交通状况 医院位于XXXX路82号，是新旧城区结合部，东接建设路、西连班超路、南向南湖路、北接滨河路，周边500米范围有XX小区、XX小区一期、XX小区、XX小区、XXX小区、XXXX小区、XX公司家属院、XX
局家属院、XXX家属院、XXX厂家属区等居民区，居民中参加城镇职工基本医疗保险群众众多。医院四周道路纵横、交通方便，300米范围内通行12路、16路、17路、25路、32路等多条公交线路。 二、医疗服务情况 我院按照卫生行政部门核准的项目开展门诊、住院医疗服务。同时开展出诊、义诊、健康咨询等服务内容，努力服务周边居民就医。2016年全年，门（急）诊量19500余人次，平均日接诊量为75-100人次；月咨询1200余人次；月免费测量血压300余人次，出诊10余人次。收治住院病人700余人次。 三、制度规范管理情况 从医院筹建之时，就把制度建设放在首位。坚决贯彻国家、省、市各项法律法规和规范对一级医院的要求，制订了医疗管理、护理管理、财务管理、行政管理、后勤管理五篇十三章计187项规章制度，涵盖医院运行的各个方面，并根据政府政策、患者反映、医院实际情况不断的调整、完善。 医院一向注重内涵建设，医院各岗位员工必须参加周一例会，总结上周存在的问题和不足，对本周工作进行部署和安排。对国家、省、市的重大政策变化、社情变化及时组织全院员工学习讨论，鼓励、支持医院党团员参加社区党团活动，使医院人员不断提高政治业务素质。医生每季度至少组织一次业务讨论，护士每季度组织一次集体学习、技能比赛，不断提高医疗服务水平。
附件4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表 单位名称
单位地址 邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式 医院等级主管部门 机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积 申请医保定点 类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（） 开户银行 及账号 是否独立法人是（）否（） 基本医疗保险管理部门 负责人联系电话专职人数兼职人数 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医疗机构情况表
医保定点机构申请书一：医保定点机构申请书（734字） 尊敬的卫生局领导： 你们好！ 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大 农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位：洮南市大通乡卫生院 20xx-1-15 医保定点机构申请书二：医保定点机构申请书（316字） 尊敬的县合医局领导： 你们好！ 我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。 我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。 申请人：xxx
变更申请报告 （承包变更01号） 合同名称：宣汉县南坝镇工业园区公路硬化工程合同编号：
说明：本表一式4 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设计机构各1份。 工程变更建议书 由于宣汉县南坝镇工业园区公路硬化工程回填土方量过大、过高（部分地方超过10米高），且考虑到块石挡墙拉结力不强，墙基的地质结构不牢及以后路基的不均匀沉降引起侧压力过大等原因导致墙身外倾、开裂，甚至垮塌等质量问题，我方特提出以下变更建议： 1、原设计挡墙为块石墙身、墙基，建议调整为先人工 开挖抗滑桩，在抗滑桩上现浇钢筋混凝土基座，再 在基座上做条石挡墙。 2、抗滑桩间距每隔5m一根，直径为1m,桩长8.5m, 主筋10Φ20@250，箍筋LΦ8@200，定位箍筋Φ 12沿桩长每隔1.5m设一个，C30混凝土现浇；墙 基厚1m,宽度根据现场条石墙身高度放坡决定，墙 基上、下通长筋Φ14@200，分部筋Φ12@250， N4Φ10，拉筋Φ8，C30混凝土现浇。 3、墙身采用800mm长，250mm高，250宽，抗压 强度不小于30MPa的条石。
年月日 变更申请报告 （承包变更02号） 合同名称： 合同编号：
说明：本表一式4 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设计机构各1份。 工程变更建议书 由于宣汉县南坝镇工业园区公路硬化工程0K+120处回填土方量过大、过高（部分地方超过10米高），涵洞上部货载过大等原因使路基产生不均匀沉降而导致块石盖板涵断裂、错孔，甚至引起坍塌堵洞等质量问题，我方特提出以下变更建议： 1、块石盖板涵洞洞壁改为浆砌条石洞壁，块石洞基改为75cm厚的素混凝土洞基础。 年月日
（承包［周口水建］变更 01 号） 合同名称：沈丘县2010年第二批农村饮水安全工程施工1标合同编号：SQYS—2010—EPSG —01 致：周口市大地工程监理有限公司（监理机构） 由于周营供水厂厂址地形与原设计不符等原因，我方今提出工程变更。变更内 容详见附件，请贵方审批。 附件：1. 工程变更建议书。 承包人：周口市水利建筑工程有限公司（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：2010年12月3日 监理机构 初步意见 监理机构：周口市大地工程监理有限公司（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：2010年月日 设计单位 意见 设计单位：周口市水利勘测设计院（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：2010年月日发包人 意见发包人：沈丘县水利局（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：2010年月日 批复意见监理机构：周口市大地工程监理有限公司（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：2010年月日 说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
工程变更建议书 施工时发现周营供水厂厂址地形与原设计不符，经建设单位、设计单位、监理单位、施工单位联合测量，厂区现状地面高程（平均值）比该村正常地面高程（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为准，假定该点高程40.00米）低2.6米左右。 经联合商议，确定以下调整方案： 1、清水池顶面高程确定为40.00米（以黄孟营村小学门前水泥路中心高程为40.00米计），与黄孟营小学门前水泥路高程持平，水厂内地面（即房屋室外地坪）确定为39.00米。水厂内各种建筑物、构筑物、管道等的相对高差保持与原设计图纸一致。 2、外购土方将场内地面填筑至39.00米高程。 3、从水厂大门口至小学门前水泥路（长约55米），按设计要求需修建一条4米宽的进场道路（水泥路），该道路东西两端高差1.0米，修筑时平顺连接（即进场道路西侧高程与学校门前水泥路持平40.00米，东侧与水厂内水泥地面持平39.00米）。 4、管理房、门卫室、化验室、发电机房等房屋的基础样式、尺寸、基底高程经设计单位现场勘察、钻探后进行设计调整。 二〇一〇年十二月三日
事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构 事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号） 办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构 办理条件： 一、符合本市区域医疗机构设置规划； 二、符合医疗机构评审标准； 三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。 四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。 五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。 六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。 七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。 提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。办理程序 符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。 办理时限：30个工作日 办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。 办理部门名称：医疗保险管理科318室 办理地点、邮编：朝阳区大柳树100号医疗保险管理科邮编：100023