多发伤的临床观察及护理
苏向荣;姜玉兰
【期刊名称】《中国保健》
【年(卷),期】2008(016)026
【摘要】多发伤是指同一机械作用下，人体直接或间接遭受两个以上部位的创伤，临床上要密切观察病情变化及可能引起的全身性的综合表现，在治疗过程中，通过精心护理取得了满意效果，现将护理体会报告如下：
【总页数】1页(1388)
【关键词】精心护理;临床观察;多发伤;机械作用;病情变化;全身性
【作者】苏向荣;姜玉兰
【作者单位】夏津县人民医院,山东,夏津,253200;夏津县人民医院,山东,夏津,253200
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
【相关文献】
1.多发伤67例临床护理 [J], 李翠华; 祝传智; 程辉
2.颅脑外伤伴多发伤的护理 [J], 郭彩琴
3.院外30例多发伤的抢救与护理 [J], 熊宏丽
4.多发伤的急救与护理 [J], 雷华
5.50例多发伤院前急救与护理 [J], 那万杰; 任萍
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多发伤的护理要点 1.保持呼吸道通畅，及时充分给氧。迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内活动性假牙、碎牙、血块等异物，吸净呼吸道分泌物。予鼻导管或面罩吸氧，。气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，维持有效潮气量。 2. 建立静脉通道，迅速补充血容量。增加有效血容量是抢救创伤性休克的重要措施。根据休克程度建立2～3条静脉通道，宜选用上腔静脉系统大血管，采用8～12 G一次性输液器或16～20 G静脉留置针，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。首先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。 3 .紧急控制出血。创伤引起的活动性大出血，因在短时间内丧失大量血液，直接造成血容量锐减而发生休克甚至急死。伤处表面立即用敷料加压包扎并配合医师清创缝合止血，骨折用夹板固定。急诊护士当机立断，直接加压止血，同时给予快速输液，经紧急手术， .4 .用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度。留置导尿管，记每小时尿量。根据监测结果，及时采取相应抢救措施。 5判断休克程度，一看：看面色、粘膜、皮肤颜色及发绀程度；二摸：摸脉搏，摸肢体温度；三测：测血压。采用床旁B超、床旁摄片，减少搬动 6.对有紧急手术指征的病人，及时做好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备，通知手术室。 7有连枷胸、反常呼吸严重伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸。及早采用气管插管，使用机械通气，保证机体供氧，纠正低氧血症，并行血气与血氧饱和度监测。 8如遇胸部开放性损伤，伤口与外界相通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤。置胸腔闭式引流管，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损；遇有心脏挫伤、心功能不全及严重肺挫伤者，最好用s一一Ganz导管进行床旁血流动力学监测。 9密切注意腹部体征，注意有无腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠呜音减弱或消失等情况。如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免延误手术时机。 10给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。 11合并四肢、骨盆、脊柱损伤伤员的护理观察要点，注意观察有无脊髓损伤、肢体截瘫及休克情况。凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰成一直线，防止扭曲。有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮等三大并发症发生。 12及时牵引或固定骨折的肢体，并注意伤肢血液循环及肿胀情况，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血液循环，防止骨筋膜室综合征的发生。
多发伤的概况与急救 目的：1能快速识别多发伤 2能够对多发伤病人进行初步评估 3能给于多发伤病人正确及时的抢救和护理措施，减少多发伤的死亡率。 多发伤在急诊在急诊是非常见的，死亡率非常高的一类病，我们急症科在这起着至关重要的作用，比如： 多发伤有三个死亡高峰。 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要是脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救，居统计占50%；第二死亡高峰：出现在伤后6～8小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要是脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象30%；第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因是严重感染或器官功能衰竭。无论院前或院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰10%。80%就在我们急症科。 定义：多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。 病因：常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高出坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。 临床表现：临床表现与损伤的部位密切相关，如头部创伤主要表现为神志的变化，严重者可出现昏迷；面、颈部创伤可以引起气道阻塞，引发窒息；胸部创伤最常见的表现为肋骨骨折，血气胸和肺挫伤；腹部多发伤常见于实质性脏器破裂引起的内出血，以及空腔脏器破裂形成的腹膜炎等。除此以外，多发伤容易引起失血性休克或创伤性休克、严重低氧血症、心脏压塞、创伤性心肌炎、感染、MODS等。多发伤的临床特点如下。 特点：1、不同器官可以相互影响，加重损伤反应。 2.伤情变化快、死亡率高 多发伤严重影响机体的生理功能，机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 3、低氧血症发病率高。 4.伤情严重、休克率高 多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命，特别是休克发生率甚高。 5.伤情复杂、容易漏诊和误诊 多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医师比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。 6.伤情复杂、处理矛盾
一、多发伤的概念 多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤：联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1)应激反应严重：由于神经—内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS(全身性炎症反应综合征)，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 １．现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。 2．生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 １．颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2．胸部创伤为主的护理观察要点：①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP 监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。④有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。⑤如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用Swan Ganz导管进行床旁血流动力学监测。 3．腹部外伤为主的护理观察要点:①吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。 ②判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。③应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。④给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色
严重多发伤的急救护理及护理进展 作者：张玉作者单位：渭源县第二人民医院 【内容提要】随着社会的进步，城市建设和交通的高速发展以及汽车数量的急剧增多，多发性创伤也随之逐渐增多。本文介绍了严重多发伤的伤情变化快，各部位损伤相互影响，病死率高，伤势重，休克发生率高，严重低氧血症发生率高，诊断困难，容易漏诊，和急救原则，重点阐述了严重多发伤的急救护 理。 【关键词】严重多发伤急救护理 1严重多发伤 1.1定义多发伤是指同一致伤因素引起的两个或两个以上的解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者。 1.1.1损伤原因及部位主要是交通事故，坠落伤，刀刺伤，爆发伤等造成的损伤。其中以腹部，胸部，颅部最常见。 1.1.2断标准多发伤是指同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上的脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤；其中至少有一处或两处危及生命。 1.2临床特点 1.2.1伤情变化快，各部损伤互相影响，病死率高受伤部位越多，病死率越高。 1.2.2伤势重，在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾，休克发生率高 1.2.3严重低氧血症发生率高并发症发生率高多发伤早期低氧血症高达90%，通常表现为呼吸困难，也有部分伤员呼吸困难表现不明显，而以躁动不安为主，但认真观察均可发现低氧血症。 1.2.4诊断困难，容易漏诊误漏诊多发生在骨关节、胸、腹及腹膜后等部位。其主要原因为明显外伤与隐蔽伤共存，大多数伤员不能诉说伤情，急诊医生缺乏全面检查诊断的经验，未严格按照抢救常规对各部位逐一检查，影像学技术不当。 1.3严重多发伤是急诊科的常见急症，病情危重多变，死亡率较高，抢救护理措施是否及时有效，是抢救成功的关键。。多发伤患者的伤情是多种多样而又复杂的，在整过救治全过程中，成熟的救治技术和更多的科学协作精神，才能有一个完美的救治整体，只有我努力学习，开拓进取才能适应时代去完我们任务。 2急救护理措施
严重多发伤患者的急救与护理 【摘要】目的探讨严重多发伤患者的急救与护理措施；方法总结分析2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验；结果抢救成功率92.94%(79/85),死亡率7.06%(6/85)。死亡患者中急诊抢救室死亡4例,送手术室途中死亡1例，院前死亡1例；结论规范的急救与护理程序是抢救成功率的根本保证。 【关键词】严重多发伤；急救；护理 多发伤主要是相同的致伤因子造成的2处或多处解剖部位或脏器的受损，在所有的损伤中必有一个会给患者的生命造成威胁。多发伤的主要特点为：发病率高、应激反应激烈、病情恶化较快、死亡率高等。如果不对伤者及时采取措施救治处理，将会给患者的生命安全带来严重的影响。现对2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者85例的急救与护理经验报导如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组共计85例，均为2009年1月至2010年10月我院救治的严重多发伤患者,男59例,女26例，年龄7～75岁，平均61.4±3.5岁。受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：交通事故伤49例,高处坠落伤17例,刀砍伤15例,机器绞压伤2例,其他2例。损伤部位：颅脑损伤27例,胸部损伤19例,腹部损伤14例,骨损伤25例。合并创伤或失血性休克47例,就诊时呼吸、心搏停止3例,处于濒死状态7例。 1.2 急救护理方法 1.2.1准确判定病情：由于多发伤病人往往发生严重的病理、生理异常等情况而对生命造成威胁。当前，早期处理采取的方式主要有：急救、复苏、护理等，但不管哪一种方式只要操作出现问题则会直接影响患者的生命。这就需要在对患者诊治时掌握足够的信息资料，如：病人的瞳孔、呼吸、血压、脉搏等等，结合这些参数指标来快速判断病情，以保证急救措施的针对性。 1.2.2 创建静脉通路：若多发伤病人的情况较重，其出现休克之后将面临着巨大的生命危险。而积极完善补充有效循环血容量对于抢救工作有着重要的意义，能避免休克引起的诸多问题。医务人员需创建3～5条静脉通路和1条动脉通路，具体布置情况：第1条静脉通路用在快速补液以及中心静脉压的监测上,第2条用在快速补血中，第3条用在补液、输注碱性药物中,第4条用在血管活性药中，给医生的急救处理带来方便［1］。 1.2.3 维持正常呼吸：呼吸道梗阻、窒息是多发伤情况严重者常见的状况,而导致窒息因素是多个方面的，器主要有咽喉被血、黏痰、呕吐物等造成的阻塞,或患者在昏迷状态下出现的舌后坠、下颌骨折等。急救人员要尽快对呼吸道内的
'、多发伤的概念 多发伤: 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤： 两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤： 是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤： 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。 二、多发伤临床特点 1）应激反应严重： 由于神经一内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2）休克发生率高： 易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3）早期发生严重低氧血症： 合并严重胸外伤者常见。4）感染发生率高： 创伤应激激发SIRS全身性炎症反应综合征），导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5）易发生多器官功能衰竭： 衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施 1 .现场急救： 现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。
2.生命支持: 在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 3.多发伤的再估计与进一步处理： 在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明： 腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 四、多发伤的护理观察要点 1 .颅脑损伤为主的护理观察要点： ①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。 2.胸部创伤为主的护理观察要点： ①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患 者的应急处理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月 15日 12点 10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责：
1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急 诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气 3.护士B：准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速120滴/分
多发伤的护理 一、护理评估 1、受伤原因、部位等；损伤程度及性质。 2、意识及生命体征变化，有无休克表现。 3、呼吸情况，气道是否通畅。 4、有无活动性出血。 5、有无致命性损伤。 6、各种实验室检查结果。 7、心理及社会支持状况。 二、护理措施 1、密切观察并记录生命体征变化、配合医生抢救。 2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物或异物。给予氧气吸入，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 3、建立两条外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补液，尽快恢复有效循环血量。 4、查找引起休克的原因，控制活动性出血，做好术前准备。 5、各脏器损伤的急救护理： （1）颅脑损伤：观察意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水治疗，积极完成术前准备。 （2）血气胸：胸带固定胸壁，配合医生放置胸腔闭式引流。 （3）腹部损伤：配合完成 B 超、CT、腹腔穿刺等检查，积极完成术前准备。
（4）骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。 6、疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，根据医嘱合理用药，观察用药效果及副作用。 7、观察伤口及引流管的情况，妥善固定，保持通畅。观察记录引流物的颜色、性状和量、 8、留置尿管，记录每小时尿量及尿色。 9、心理护理：取得患者及家属的信任，消除恐惧感。 三、健康指导要点 1、有胸腔闭式引流的患者进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓励有效咳痰。 2、向骨折的患者解释保持牵引肢体功能位的必要性。 3、告知留置管道的目的和意义，以取得患者的配合。 四、注意事项 1、颈托固定，防止颈髓损伤。 2、病情不稳定时，避免搬动患者。 3、处置脑脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。
多发伤护理常规 常见问题/关键点 1．心跳呼吸骤停 2．休克（失血性，心源性，感染性） 3．低氧血症 4．感染 5．肾功能衰竭 6．MODS 7．疼痛 8．恐惧 初始评估 1．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况 2．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度 3．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量 4．意识水平，瞳孔情况，GCS评分 5．到达时间、生命体征、疼痛评分 6．受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史 7．性别、年龄、过敏史、既往病史 8．充分暴露，检查全身的受伤情况 持续评估 1．生命体征 2．意识水平、瞳孔变化情况，持续GCS评分 3．气道通畅情况 4．呼吸情况：呼吸的频率节律型态 5．循环情况：监测血压，不稳定时期每5-15分钟评估一次血压，平稳后可改30分钟到1小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间 6．尿量：尿液的颜色，性状，量 7．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现 8．肢体活动情况：有无运动障碍 9．各种实验室检查结果：X线，CT，B超，MRI，腹腔穿刺等特殊检查结果 10．用药后效果评价：止痛剂应用后30分钟评估疼痛评分 11．评估患者及家属心理焦虑的情况 干预措施 1．无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。 2．有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95％以上。 3．给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。 4．开通至少两路大的静脉通路（至少20＃留置针）并保持一路接输血器。 5．予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。 6．抽取血标本：CBC、BG，PT 、APTT， CX7 ，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查RH类型。 7．床边备好吸引物品和复苏设备。 8．制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。9．清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀刺伤的伤口）。 10．协助医生放置有创性监测通路监测血压。
多发伤患者的急救护理 为了降低多发伤伤残率和病死率，提高其正确的诊断率和抢救成功率，预防并发症发生，作者在抢救、分析典型病例基础上，总结临床工作，制定和实施了对多发伤患者的急救系列护理。即初步评估伤情A、B、C、D、E5个步骤及实施急救护理V、I、G、C、F5项措施，发展完善了抢救措施，使多发伤患者的伤情得以迅速、准确地判断，及时解除了威胁患者生命的症状，保证了患者呼吸循环的稳定，为急救医师的诊断、治疗提供了很好的基本保证，对提高救治成功率，降低并发症及残废率创造了良好的条件。 标签：多发伤；急救；护理 现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战时都十分常见的，伤情重，变化快，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全，而医院创伤急救事正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于多发伤可涉及身体多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。为此，我科自2002年以来在抢救、分析387例基础上，总结临床工作，扬长避短，制定和实施了对多发伤患者的急救护理。 1 资料与方法 本组患者387例，均系2002～2008年12月，伤后未经医务人员处理直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤诊断标准。临床资料收集自我科危重患者抢救记录，其中闭合性损伤320例，开放性损伤67例；受伤部位2处伤125例，3处伤179例，4处伤83例。 2 急救护理 按A、B、C、D、E5步骤初步评估伤情与按V、I、G、C、F实施急救护理。 2.1评估患者伤情患者入急救室后由护理组长负责，按照A（Airway呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、末梢循环）、D （Directe神经系统）、E（Extremity肢体活动，有无畸形）等5个顺序做出伤情的初步判断，明确处理重点，通知有关专科，在我科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出具体护理措施。在医师到达后进行第2次评估伤情，做出最后诊断。 2.2保证呼吸道通畅V（Ventilation）严重多发伤患者常常伴有呼吸道梗阻以致窒息。必须吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管108例，有呼吸衰竭者（56例）均由护士行气管插管，用呼吸机辅助
严重多发伤患者的院前急救护理 目的总结严重多发伤院前急救的护理经验。方法回顾分析76例严重多发伤院前急救的护理配合。结果抢救措施积极有效护理正确得当，为进一步急救赢得了宝贵时间。经抢救病情稳定后送相关科室治疗71例，转运及抢救中死亡5例。结论迅速评估伤情，积极开展院前急救，建立和维持有效的肺泡通气和循环功能，迅速抗休克、控制脑水肿、包扎、止血、固定、密切监护、及时将伤者送达医院治疗，对于挽救患者生命院前急救提高创伤患者抢救成功率，减少致残率至关重要。 标签：多发伤；院前急救；急救护理 多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上脏器或解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤多由交通事故、工伤事故、高速冲撞、高处坠落、严重挤压等引起[1]。多发伤伤情复杂多变，病情重，致死率高，病情隐蔽常被掩盖，容易漏诊、误诊或发生再次损伤，现场救治与转运速度是因此院前急救护理与转运有其特殊性，现场急救与转运速度是多发伤休克初期救治的重要环节。必须使伤者在现场得到包扎、止血、固定、建立静脉通道、心肺复苏、力求迅速转运，途中严密监测发现异常立即采取救治。 1临床资料 76例均在我院急诊救治的严重多发伤患者，其中男性55 例，女性21例，年龄5～62岁，受伤后来医院就诊时间为10 min～3 h。致伤原因：车祸伤65例，斗殴伤2例，坠落伤3例，机器挤压伤2例，爆炸伤1例，塌方砸傷3例。 2院前急救 2.1现场检伤分类接到120总台指令后迅速到达现场进行检伤分类。评估环境，让伤者迅速脱离危险环境。若是一个伤员，立即检查伤情。若是群体受伤，应立即做好现场抢救组织管理，利用现场有利资源迅速开展救援，初步分类轻伤、重伤，请警察或其他人员协助安置轻伤伤员，护士可集中精力救护重伤员。在第一时间判断伤员的轻重程度，将有生命危险的伤员经抢救后优先送医院急救。检伤分类中必须采取边检伤、边分类、边抢救的原则，根据实际情况对伤员的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢全面检查伤情，注意倾听伤员或目击者的主诉，重点观察生命体征及受伤部位的情况，确定受伤累及那些部位或脏器。现场急救人员分工明确、配合默契、各尽其责、紧张有序进行抢救，并及时向有关部门汇报[2]。 2.2 现场急救 2.2.1 迅速正确的伤情评估对多发伤要瞬间做出判断、正确评估、果断处理，要重点检查、全面分析，应妥善地安排好各部位的处理，首先要注意伤员的神志、
常见问题/关键点 1 ?心跳呼吸骤停 2 ?休克（失血性，心源性，感染性） 能衰竭6 ? MODS 7 .疼痛8 .恐惧 初始评估 1. 气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面紫绀等情况 2 .呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度 3 .循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量 4 .意识水平，瞳孔情况， GCS 评分 5 .到达时间、生命体征、疼痛评分 6 .受伤时间，损伤机制，有无现场昏迷史 7 .性别、年龄、过敏史、既往病史 &充分暴露，检查全身的受伤情况 持续评估 1 .生命体征 2 .意识水平、瞳孔变化情况，持续 GCS 评分 3 .气道通畅情况 4 .呼吸情况：呼吸的频率节律型态 5.循环情况：监测血压，不稳定时期每 5-15分钟评估一次血压，平稳后可改 30分钟到1 小时评估一次，评估有无休克及组织低灌注表现以及毛细血管再充盈时间 6 .尿量：尿液的颜色，性状，量 7 .腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现 &肢体活动情况：有无运动障碍 9 .各种实验室检查结果： X 线，CT , B 超，MRI ，腹腔穿刺等特殊检查结果 10 .用药后效果评价：止痛剂应用后 30分钟评估疼痛评分 11 .评估患者及家属心理焦虑的情况 1. 无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉 性室速立即予除颤。 2. 有呼吸的患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在 95 %以上。 3. 给予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。 4. 开通至少两路大的静脉通路（至少 20#留置针）并保持一路接输血器。 5. 予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤。（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间 及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）。 6. 抽取血标本：CBC 、BG , PT 、APTT , CX7，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检 查RH 类型。 7. 床边备好吸引物品和复苏设备。 & 制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外 固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早 采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧。 9. 清洗伤口并覆盖敷料（注意：尽量保留一些暴力事件受害者身体上的证据如枪伤或刀 刺伤的伤口）。 10. 协助医生放置有创性监测通路监测血压。 11 ?备齐有关导管如吸引管、胃管、胸管等。 12?插入导管，如腹部/盆腔部位疼痛/创伤患者完成肛检后予留置导尿管，观察患者 的尿量、颜色、多发伤护理常规 3 .低氧血症 4 .感染 5 .肾功
1例多发伤病人的急救护理 患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。 诊断：1. 重型颅脑损伤 2. 失血性休克 3. 脑出血、脑疝 4. 骨盆骨折 患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。转至抢救室进一步抢救。 入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。即刻送ICU进一步治疗。 对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。 患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。 患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。 对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分
深圳中西医结合杂志2017年4月第27卷第7期· 167 · 3 讨 论 盆腔炎因病程长、病情迁延反复，患者容易出现不良情绪，不配合治疗，影响治疗效果[7]。不少研究证明：当患者的情绪出现变化时，对机体会造成一定影响，盆腔炎患者情绪不佳时，会出现气血运行不畅现象[8]，进而就影响到疾病的治疗。因此采取有效的心理护理干预对于促进患者康复具有十分重要的临床意义。 在本研究中，对观察组盆腔炎患者给予常规护理的基础上，加用心理护理干预，以患者存在的心理问题为着手点，分析心理问题产生的原因，并将中医学中的情志干预方法与现代心理护理方法结合起来，给患者开展个体化的、集体化的心理护理，促进患者情绪的舒缓，保持积极的心态，积极配合治疗，结果显示观察组患者的治疗总有效率更高，且SAS 、SDS 和SCL -90量表各个因子评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。 综上所述，对盆腔炎患者采用心理护理干预有助于舒缓不良情绪，提高治疗效果，提高患者的心理健康水平。 〔参考文献〕 〔1〕 谢小蔓，田丹．慢性盆腔炎合并抑郁症病人的心理护理〔J 〕． 护理研究，2013，27(29)：3252-3253． 〔2〕 邹祎．心理护理干预对改善盆腔炎患者抑郁状态的研究〔J 〕． 中国社区医师，2015，31(6)：128-129． 〔3〕 高洁，吕瑾瑜．中药灌肠加穴位注射治疗慢性盆腔炎90例 护理体会〔J 〕．西部中医药，2012，25(12)：111-112． 〔4〕 田安沅．心理护理及健康教育应用于盆腔灌注疗法患者的 效果分析〔J 〕．国际医药卫生导报，2015，21(10)：1368-1370． 〔5〕 高会，王建玲．心理护理对结核性盆腔炎患者生活质量的 价值〔J 〕．河北医药，2016，38(2)：317-318． 〔6〕 王健美，陈静洁，夏天，等．心理应激对策在治疗慢性盆腔 炎护理中的应用〔J 〕．中国民族民间医药，2010，19(12)：232． 〔7〕 章萍．护理干预在慢性盆腔炎患者治疗中的应用效果观察 〔J 〕．临床合理用药杂志，2015，8(2)：138-139． 〔8〕 孙红霞．浅谈心理护理和情志护理对中医治疗慢性盆腔炎 的辅助作用〔J 〕．当代医药论丛，2014，12(4)：32-34． 〔文章编号〕 1007－0893（2017）07－0167－02 DOI ：10.16458/https://www.doczj.com/doc/489425952.html,ki.1007－0893.2017.07.083 严重多发伤患者的院前急救及护理措施 陈瑞芳 （潮州市人民医院，广东 潮州 521000） 〔摘 要〕 目的：通过探讨严重多发伤患者院前相对应的急救及护理措施，以制定更加高效及时的抢救对策，降低死亡率。方法：选取2013年6月至2016年6月潮州市人民医院救治的120例严重多发伤患者作为研究对象，对相关临床资料进行统计分析。结果：有112例严重多发伤患者抢救成功，总比例为93.3 %。有8例严重多发伤患者因伤势危重死亡，总比例为6.7 %。结论：院前急救及护理措施的及时性、准确性、预见性、科学性是影响严重多发伤患者存活率的关键因素。〔关键词〕 严重多发伤；院前急救；护理措施〔中图分类号〕 R 472.2 〔文献标识码〕 B 〔收稿日期〕 2016 - 11 - 10 〔作者简介〕 陈瑞芳，女，主管护师，主要从事临床护理工作，E -mail ：8496056271@https://www.doczj.com/doc/489425952.html, 。 多发伤是指在同一致伤因素的打击下，导致人体两个或两个以上的解剖部位的器官或组织同时或相继受到严重的创伤。常见导致严重多发伤有高处坠落、车祸、塌方、爆炸等因素[1]。严重多发伤一般会伤及多处部位，不同受伤部位的相互影响易导致患者的伤情恶化，出现严重病理紊乱而威胁生命[2]。同时严重多发伤，伤势严重、病情复杂、易漏诊、死亡率高，具有突发性，医护人员需及时准确的评估患者伤情，节约时间，增加抢救的有效性，以避免错过最佳的抢救 时机。为进一步探讨严重多发伤患者院前的急救及护理措施，本文作者选取本院120例多发伤患者，作为研究对象进行分析，现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 选取2013年6月至2016年6月在本院救治的严重多发伤患者120例作为研究对象。其中男性69例，女性51例，年龄8 ~ 71岁，平均年龄（39.3 ± 23.9）岁。导致严重多发伤的病因有高处坠落10例、车祸82例、 塌方21例、爆炸3例，
多发伤急救预案演练脚本 Prepared on 22 November 2020
一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处 理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。 二、演练时间：2016年7月 15日 12点 10 分 三、演练地点：护理示教室 四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。 六、演练模式：模拟演练 七：参演人员： 参加人员：护理应急小组第二组 八：物品、药品准备： 物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘 500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等 药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等 九：工作职责：
1.施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责 2.于XX：A位抢救护士 3.文XX：B位抢救护士 十、演练场景：（案例解读） 演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。 12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急 诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。 （一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气 3.护士B：准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速120滴/分 4.护士A：协助医生体检、记录 ℃，P90次/分,呼吸20次/分,血压100/72mmHg，氧饱合度98%