社区卫生服务状况调查问卷您好：我是河北联合大学的一名学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平，我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查。希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！
一.调查对象基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄：50岁—-60岁（）61岁-70岁（）71岁-80岁（）80岁以上（）
3.配偶情况：再婚（）离异（）丧偶（）
4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学
本科以上（）
5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）
6.您退休的羁绊单位：行政事业单位（）企业工厂（）个体经营业（）其他（）
7.您每个月退休金情况：1000元以下（）1000-1500（）1500-2000（）2000-2500（）
2500-3000（）3000以上（）
8.您对身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期病床（）
二. 日常疾病治疗花费于报销情况调查
9. 您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一个问题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）
10. 您过去一年医疗费用大约为（元）：0-1000（）1000-2000（）2000-3000（）3000-4000
（）4000-5000（）5000以上（）
11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0-20% （）20%-40% （）40%-60% （）60%-80%
（）80%以上（）
三. 社区卫生服务中心情况调查
12.您对社区卫生服务水平的总印象是：非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）
13.您到居民区内的社区卫生服务中心就诊是否方便：很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）
14.你对社区卫生服务机构的收费看法如何
合理（）比较合理（）不合理（）
四. 老年门诊及心理慰藉
15.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：
有必要（）没必要（）无所谓（）
16.您所在的社区是否有专门为老人易患疾病而开设老年门诊：
有（）做下一题没有/不清楚（）跳到第19题
17.您对所在社区的老年门诊服务满意程度如何;
满意（）一般（）不满意（）
18.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服务设备问题（）服
务态度问题（）其他（请注明）
19.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：
有必要（）没必要（）无所谓（）
20.您所在的社区是否有专门的心理门诊：有（）没有/不清楚（）
21.您觉得心理咨询室应该为老人提供哪些服务（可多选）
心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女的关系（）
临终关怀（）其他（）
六.卫生服务意向与建议：
您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）.拥有更专业社区全科大夫
（2）.在社区建立护理院，提供服务
（3）.家庭病床
（4）.在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务
（5）.改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加
（6）.贫困户的医疗救补
（7）.健身器械（8）.其他
最需要选项：
需要项：
不需要项：
1.您对社区服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价：
2.您对社区服务如何更好的为老年人群服务有何建议：
调查到此结束，谢谢您的支持与合作
