盲肠段管道事故案例
一、基本情况
工程及事故现场自然环境状况
西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km,全部位于浙江省金华市境内。2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。
事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长45m,地面为开挖后铺垫的碎石层。
二、事故经过
2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于详带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省全华市全东区曹宅镇下张村南侧)，安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。
5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5位置放置。当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步如快下滑；此时沟上
监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。
案例一 分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告 一、事故经过 2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。 二、事故原因分析 （一）直接原因 十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因 1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。 2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。 3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。 三、事故性质 生产安全责任事故。 四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级 （一）人员伤亡 徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 （二）直接经济损失 医疗费用500余元。 （三）事故等级 三级事故。 五、事故防范及整改措施 （一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。 （二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注
1 立项背景 随着，我国天然气市场的不断扩大我国对天然气的需求量也越来越大。而作为五大运输行业之一的管道运输系统，以它环保、经济、运输量大、占地少等优点。在国民经济中的地位越来越为突出，使其成为了天然气的主要运输方式，在天然气行业中占有举足轻重的地位。 目前，世界上油气长输管道总长度已超过200万km。其中天然气管道约占70%，多达140多万km；美国约为46万km，前苏联约为20多万km，分居世界前两位。而我国截至2015年底，已建成天然气管道仅8.5万公里，仅占世界天然气管道总长度的6%。但是我国的油气产量却在世界排名前几位，因此长输管道的建设与我国经济发展相比，并不能满足经济发展的要求。这就对我国输送危险介质的天然气管道运输技术的可靠性、安全性、风险性、经济性提出了更大的挑战。天然气管道是国家经济的大动脉，直接服务沿线工业的生产和城市居民的普通生活。但管道又属于危险源，一旦发生泄漏事故，易燃易爆的高压介质迅速扩散，会对沿线造成巨大危害。 图一中国长输管道总貌图
2 主要目标 天然气站场作为天然气站线项目的重要组成部分，承担着安全可靠供气的重要任务。鉴于天然气本身的易燃易爆特性一旦发生泄漏的危险，不仅会使生产和经济遭受破坏，生命财产蒙受重大损失，甚至会造成环境污染，直接影响人类健康和社会生活的安定。因此，长输管线事故原因的分析是一项非常重要的工作，发展和完善这些技术刻不容缓。为保证天然气安全运行，必须根据天然气管道所处实际环境的具体特点，从管道建设的每个环节入手。以防为主，杜绝事故隐患，保证天然气管道能够安全、平稳、可靠运行。 3 主要研究内容 3.1 长输管道事故案例 事故案例1：2013年11月22日凌晨3时，位于山东青岛经济技术开发区秦皇岛路与斋堂岛街交会处的中石化管道公司输油管线破裂，部分原油沿着雨水管线进入胶州湾，海面过油面积达3000平方米。上午10时30分，在油污清理过程中黄岛区沿海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口被油污染海面上发生爆燃。事故造成62人遇难。 事故的原因：输油管路与排水暗渠交汇处管道腐蚀变薄破裂，原油泄漏，流入排水暗渠，所挥发的油气与暗渠当中的空气混合形成易燃易爆的气体，在相对封闭的空间内集聚，现场处置人员没有使用防爆的液压破碎锤，在暗渠盖板上进行钻孔粉碎，产生撞击火花，引爆了暗渠的油气，发生了爆炸事故。 图三爆炸影响区域图四爆炸造成的后果
国内输气管道典型事故分析——第三方破坏 进入20世纪90年代以后，随着天然气管道建设飞速发展，由第三方破坏事件对管道的安全运行和社会公众的人身安全造成的危害逐年增多。 1. 城市天然气泄漏事故 2007年4月，一城市发生了一起天然气泄漏事故，并引发大火，造成周围地区几千户居民、餐馆商铺、银行停气和停电。 事发地点毗邻大学校门。事故发生时，事发地点只听见“轰”的一声后，空中蹿出了10m 多高的火柱，火势一度十分猛烈，将10m多高的高压电线烧断，长达30多米的电线散落一地。由于火势过大，消防人员和燃气抢修人员无法靠近。 事故原因是由于一施工单位在桥面作业时违规操作将天然气管道挖断引发明火所致。这条破裂管线是城市的天然气主管道。 2. 公路边天然气泄漏事故 2006年2月18日下午17时15分，某高速公路出口南800m处，因第三方施工造成某市燃气公司天然气管道破损，造成大量天然气泄漏。 事发时，一辆正在作业的挖掘机挖断了天然气管道，大量的白色气体从管道缺口处喷出，气流足有3m多高。当地辖区政府接到报警后，立即启动突发事件应急预案，组织各方力量做好安全警戒、交通管制、消防准备、群众疏散和事故现场隐患排查等工作。市应急指挥中心及市相关部门领导也相应赶赴现场组织抢修工作。调集周边三个消防中队赶赴事故现场，用消防水枪稀释空气中的天然气浓度并进行抢险准备。警察也对附近居民进行了疏散，对高速公路实行临时交通管制，封锁了出事地点周围的所有路口，距离事发地点方圆500m的范围禁止通行。 3. 第三方破坏事故特点 以上几起事故都是由于人类经济活动造成的。近年来，屡屡发生的第三方破坏事故特点，集中表现在以下几方面： (1) 第三方有意破坏影响管道安全 近年来，打孔盗气案件逐年上升，打孔盗气已严重影响到了管道的安全生产，造成了重大的经济损失。如某天然气管道一段管道还没有投产送气就被打上了孔，安装了引气装置。 (2) 城市扩建影响
盲肠段管道事故案例 一、基本情况 工程及事故现场自然环境状况 西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km,全部位于浙江省金华市境内。2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。 事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长45m,地面为开挖后铺垫的碎石层。 二、事故经过 2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于详带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省全华市全东区曹宅镇下张村南侧)，安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。 5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5位置放置。当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步如快下滑；此时沟上
监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。
上海小洋山LNG管道气体试压爆炸事故案例 2009年2月6日11：30上海液化天然气公司小洋山西门堂LNG天然气外输管道在做气密性试压时突然发生爆裂事故，试压管道口径为36寸，承担施工总包方是日本石川岛播磨重工、台湾中鼎和五环科技组成的联合体。 上海小洋山LNG管道的爆炸事故，小洋山这条管道是上海第三条天然气输送的管道，在进行管道试压的过程当中，原来设计是15.6MPa，当压力升到12.3 MPa的时候发生撕裂性爆炸，造成1人死亡，15人受伤，死者属十四化建人员。 事故发生时，上海液化天然气公司小洋山西门堂LNG管道在做气密性试压，当施工方往管道内注入空气时，中间介质气化器突然发生爆裂和坍塌，超过500平方米范围内的管道被炸坏，一时间碎石块飞出几十米远，正在现场施工的许多工人在毫无防备之下，被飞起的石块和金属片砸伤。事故导致一名工人身亡，15人受伤，其中2人伤势较重。 工程地域处在浙江，从事故处理属地化来说以浙江为主，但这件事引起了上海市委、市政府领导的高度关注。上海方面现在正在配合浙江有关方面，并聘请了全国和上海这方面的专家，正在进行事故调查。一方面要把这一起事故的直接原因、间接原因调查清楚，更重要的是如何举一反三、吸取教训，落实超高压、超低温条件下气源的安全措施。 根据GB50235-97对压力试验的规定则为：压力试验应以液体为试验介，当管道的设计压力小于或等于0．6MPa时，也可采用气体为试验介质，但应采取有效的安全措施。当管道的设计压力大于0．6MPa时，必须有设计文件规定或经建设单位同意，方可用气体进行压力试验。 如果是气体输送管道，管道应该采用气体试压是可以的，DN900的管道在管架上采用液体试压不合适。关键是是否由建设单位同意，并经过计算确定安全合适的隔离措施和距离。 目前我们的装置规模越来越大，管道口径也无限制的扩径，由于现场试压条件的限制以气压代替水压实验的情况也越来越多。希望此事故能引起大家的重视，对待试压问题。 爆炸现场图片：
2010年事故及暴露出的问题分析 2010年，虽然板块及各企业在安全环保工作方面下了很大的功夫，但是还是发生了9起亡人事故，死亡25人，分别占集团公司工业生产亡人事故起数的1/3，死亡人数的1/2。 其中：较大事故4起，死亡19人，造成炼化板块安全形势非常被动。说明我们的安全管理工作还存在漏洞，还不能适应当前炼化业务发展的需要，各企业尚处于严格监督的初级阶段，安全生产还未完全受控。 （一）兰州石化橡胶厂碳四球罐区“1.7”爆炸事故，造成6人死亡。 直接原因： 合成橡胶厂316#罐区碳四储罐R202底部2号出口管线第一道阀门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处丙烯腈装置焚烧炉，遇焚烧炉内明火后引起燃烧，随后在316球罐区附近引发空间闪爆。事故暴露出的突出问题： 1、设备管理人员责任缺失，严重失职。2007年3月，检测结果显示五具储罐底部管线存在“管线弯头处壁厚不合格，且腐蚀较严重”的现象，列入当年6月份的检维修计划，但没有全部执行。2007年9月，公司业务重组，罐区划转至原烯烃事业部管理。 2009年8月罐区重新划回合成橡胶厂，至事故发生前，没有对检修计划等设备管理情况进行交接，导致管线更换计划一直未能全部实施 2、生产工艺管理存在薄弱环节。对长期备用管线没有采取有效隔断措施。R202罐底部2号出料管线自2008年8月份长期备用。为防冻保温，该管线自罐根部第一道阀至防火堤处阀门一直未关闭、加装盲板等。 3、罐区布局不尽合理。建于60年代，储罐数量多，单罐容积小，物料品种多，装卸量大，岗位人员多，罐区南侧建有火车和汽车装卸车栈桥，两个操作室距临近罐区约30米。罐泄漏后，可燃物料迅速扩散至操作室及临近罐区，闪爆造成人员较大伤亡及火势扩大。 （二）玉门油田炼油化工总厂液态烃脱硫装置“2.12”硫化氢中毒事故，造成2人中毒死亡。 直接原因： 液态烃脱硫装置脱硫抽提塔，在一层平台处管线法兰泄漏，更换垫片。判断为压力已经泄完，在紧固螺栓过程中，管线内冻结的物料被挤碎，塔内及管线未退净的含硫化氢的物料突然泄漏。作业人员在没有采取防护措施的情况下，违章冒险作业。 事故暴露出的突出问题： 1、管线打开后，没有界面交接和严格确认的过程，作业人员对H2S的风险认识不足，没有意识到内部存在冻堵的可能性，管线内残余压力，大量硫化氢突然溢出。 2、春节前一天晚上抢修，急于完成工作，空气呼吸器放在现场不戴，领导违章指挥，不制止违章，员工图省事，违章作业。 （三）华北石化聚丙烯装置“4.25”氮气中毒事故，造成1人窒息死亡。 直接原因： ?事故暴露出的突出问题： ?1、装置开工过程，设备出现问题要处理，系统没有处理干净，隔离不彻底，基本没有界面交接，氮气窜入。 ? 2、办理进入有限空间的作业票流于形式，为了半票而办票，作业票还在办理的过程中，人员已经进入容器。 ? 3、设备员、工艺技术员现场违章作业。当事人刚刚从班长的岗位调任到工艺技术员岗位，缺乏必备的安全技能和业务素质。
压力管道事故案例 案例背景： 巴塞罗那化工厂位于西班牙巴塞罗那市郊，是一家从事化工生产的大 型工厂。该工厂主要生产化学品和燃料，并利用压力管道进行运输和储存。该工厂拥有一套完善的压力管道系统，但在一次事故中，该系统出现了故障，导致严重的事故发生。 事故经过： 经过初步的检查，工程师发现压力管道发生了泄漏。泄漏的物质是一 种高压气体，具有强烈的腐蚀性和易燃性。工程师意识到泄漏物质的危险性，立即进行了紧急封堵措施。然而，由于他缺乏经验，他选择了错误的 封堵方法，导致封堵失败，并且泄漏物质的腐蚀作用进一步加剧，引发了 火灾。 火灾迅速蔓延，并且在短时间内失去了控制。工厂内的消防系统自动 开启，但由于火势过大，消防系统无法及时扑灭火灾。工程师急忙呼叫外 部消防队伍，但由于距离较远，时间上存在延迟。在等待外部消防队赶到 的过程中，火势继续蔓延，并且泄漏物质继续扩散。 最终，火灾导致压力管道系统发生爆炸，造成了重大伤亡和财产损失。许多工人被火灾困在厂房内，无法逃生。同时，火灾还导致了周边地区的 空气污染和水源污染。 事故原因： 该事故的原因主要包括以下几个方面：
1.值班工程师的缺乏经验和技术知识，导致在应急处理过程中选择了 错误的封堵方法。 2.紧急封堵措施的失败进一步加剧了泄漏物质的腐蚀作用，引发了火灾。 3.外部消防队伍的延迟赶到，导致在火灾爆炸前无法扑灭火灾。 教训与改进措施： 该事故给我们带来了以下几点教训，也为我们提供了改进措施的指导： 1.值班工程师的培训和技术素质提升必不可少。工程师需要具备足够 的实践经验和相关知识，才能在事故应急处理中做出正确的决策。 2.压力管道的监管和维护应更加严格。工厂需要建立完善的管道检查 制度和维护计划，确保管道系统的安全运行。 3.应急预案的制定和演练至关重要。工厂需要制定详细的应急预案， 并定期进行演练，以保证能够在事故发生时迅速响应和处置。 4.消防系统的完善和及时维修是防止火灾扩大的关键。工厂需要定期 维护和检查消防系统，确保其正常工作。 5.临时封堵措施的选择要正确。在处理泄漏事故时，工程师需要选择 正确的封堵方式和材料，以防止事故的进一步扩大。 总结： 巴塞罗那化工厂的压力管道事故给我们敲响了警钟。在压力管道领域，安全是最重要的。我们需要不断提高工程师的技术素质、加强管道的监管 和维护，并建立有效的应急预案和消防系统，以确保压力管道的安全使用。
管道护理过程中不良事件原因分析及管理对策 张晓松;岳淑玲;张卫红;陈桂芝;黄海玲;毕艳杰;甘伟 【摘要】①目的分析在管道护理过程中不良事件发生的原因,为患者风险管理提供依据.②方法对上报的39例与管道相关的护理不良事件资料进行分析.③结果 39例与管道相关的护理不良事件中,自行拔出管道34例,管路滑脱5例.发生的主要原因为:安全管理不到位、宣教及沟通不到位、对患者评估不到位、缺乏有效固定及护理人力资源不足.④结论为了确保患者的安全,应不断强化护理人员风险意识、安全意识,完善与护理安全相关的各种管理制度、宣教工作流程,加强核心制度的落实,进行相关安全教育,改革护理排班模式,从而达到降低管道护理过程中不良事件发生的目的. 【期刊名称】《河北联合大学学报（医学版）》 【年(卷),期】2015(017)006 【总页数】3页(P229-231) 【关键词】管道护理;不良事件;原因分析;管理对策 【作者】张晓松;岳淑玲;张卫红;陈桂芝;黄海玲;毕艳杰;甘伟 【作者单位】华北理工大学附属医院护理部河北唐山 063000;华北理工大学附属医院心胸外科河北唐山 063000;华北理工大学附属医院护理部河北唐山 063000;华北理工大学附属医院护理部河北唐山 063000;华北理工大学附属医院护理部河北唐山 063000;唐山市人民医院;唐山市卫生局 【正文语种】中文
【中图分类】R47 Analysis of causes of pipeline in process of nursing adverse events and management measures ZHANG Xiaosong, YUE Shuling, ZHANG Weihong, et al( Nursing Department of Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,
第一篇：管道施工典型事故案例 管道施工典型事故案例汇编 第一部分重特大火灾爆炸事故案例1 德州清管站火灾事故案例 2、黄岛油库特大火灾爆炸事故案例3 通信电力公司临时办公室火灾事故案例4 新民太平庄站火灾事故第二部分施工现场塌方事故 案例1 涩宁兰输气管线11标段管沟坍塌事故案例2 西气东输21标段预留管沟塌方事故案例3 西气东输27标段“9.29”管沟塌方事故第三部分机械伤害事故 案例1 钢管厂行吊吊钩坠落伤亡事故案例2 物资装卸机械伤害事故 案例3 KC-13天然气管线项目6.15事故第四部分交通事故 案例1 大件运输非道路交通死亡事故案例2 兰成渝项目12.13交通事故案例3 长春输油气公司京沈高速交通事故案例4 研究院焊接公司交通事故案例5 特运公司京石高速交通事故案例6 西气东输项目部交通事故案例7 莫桑比克项目交通事故案例8 利比亚项目交通事故第五部分触电事故 案例十里河泵站高压电流击伤事故 管道施工典型事故案例汇编 第一部分重特大火灾爆炸事故案例1 德州清管站火灾事故 一、事故经过 1986年12月15日7时，中原输气公司在中沧输气管线进行高唐至德州管段的清管作业。在高唐站由发球筒发球后，球卡于出站三通处。当晚19时30分，采用高唐站重新倒换发球流程，采用管线憋压的方法重新发球，球被冲进干线。16日凌晨1时15分，指挥人员指令打开德州清管站收球筒放空阀准备引球，开放空阀后看到放空管喷出液体污物，便立即命令关闭放空管。1时18分，打开排污阀向排污池排放污物，因夜间能见度低，误将排出的凝析油当作污水，5分钟后排污池灌满，大量油气弥漫站内，被距排污池95米处的小茶炉明火引燃，导致轻质油挥发气大面积爆燃，排污池燃烧三小时二十七分。导致5名职工死亡，烧伤6人，5台机动车被烧毁，经济损失53万元。 二、事故原因分析 1、对通球清管作业认识不足，没有预见排污中有液态烃。 2、是在不利的生产条件下进行的带气清管。 3、放空装置在设计上不够合理。生产区距离其它设施防火间距不符合防火规定。
忘抽盲板引发的事故 事故案例-案例分析-物体打击
忘抽盲板引发的事故 1）事故过程 2006年6月16～17日，某公司分厂机修班正在中间体车间丙烯腈计量槽旁进行动火作业，改装车间的自来水和蒸汽管道。在进行动火作业前，机修班已采取安全防范措施，对已清洗的计量槽加满水(工段负责加水)，并由机修工夏某对放空管和溢流管分别插装盲板。17日中午10时50分左右，改装作业结束。下午，机修班长派机修工夏某、陈某对改装作业剩余扫尾工作进行复查，夏某却没有将插装在放空管和溢流管上的盲板抽掉。 6月18日下午，工段长王某通知当班班长阮某把计量槽内的水放掉，工段长助理指定操作工单某进行放水操作。在放水过程中，出水口流水量出现时快时慢的异常现象(由于放空管和溢流管被堵造成)。但单某却没有把该异常情况向班长、工段长助理、工段长等汇报，也没有主动查找原因。下午16时40分左右，操作工沈某(主操)、侯某从分厂丙烯腈储槽往中间体车间丙烯腈计量槽打丙烯腈进行计量。由于插装在计量槽放空管和溢流管上的盲板没有拆除，导致槽内压力不断升高。16时55分左右，一声巨响，计量槽顶盖被槽内高压顶裂成两片。一片掉落地面，另一片掉落在旁边的苯胺计量槽顶盖上，所幸未造成人员伤害。 事故发生后，正在丙烯腈储槽送料的操作工沈某迅速关闭了送料泵电源，停止了丙烯腈物料的送料作业。工段长王某也紧急关闭了丙烯腈
输送管道的阀门，分厂启动了事故应急预案。公司生产副总立即赶赴事发现场组织事故救援和处理，事故很快被控制住。 2）事故原因 该次事故发生后，虽然公司的应急响应和处理非常及时，避免了事故的扩大，但另一方面也暴露出公司在生产装置检维修管理过程中存在的严重安全隐患，主要表现如下。 （1）检修前，生产与检修没有交接程序和手续，进行工艺处理后没有相关人员检查确认； （2）在检查、维修前，虽对相关设备采取加盲板隔绝的安全措施，但管理混乱，没有加盲板流程图，没有明显标志，没有指定专人统一登记管理； （3）检修期间，安全管理人员未深入检修现场，监督检查没有力度；（4）检修作业的验收环节把关不严，现场不能做到工完、料净、场地清，检修和生产没有明确的交接程序； （5）检修后的组织生产过程中，各工序联系不密切，维修人员和生产人员信息沟通不够。 3）防范措施 要保证设备检修全过程的万无一失，在进行设备检修时，应根据公司制定的设备检修岗位制度，做到“精、严、细、实”(即精确、严格、细致、务实)。 （1）检修前的准备 ①检修工作开始前，应由车间或公司负责制订检修计划，经批准后方
塑料管道工程事故案例分析 中山环宇实业有限公司 广东工业大学 二〇一〇年十二月
1．2002年5月14日，东莞某公司反映其客户安装锚牌日标给水管件 25mm ×16mm异径三叉时破裂。 事故原因：由于运输装卸不规范，导致管件受到外力的损伤，产生个别细微裂痕线。在施工前，操作人员没有认真检查管件是否完好而继续使用。进行粘接过程中，操作人员施加了较大的外力进行套接，原已有裂痕的管件受到因此突然增加的外力而迅速破裂。 2．2002年4月13日，东莞某公司使用英标80mm圆底存水弯（A650B）开箱时爆裂，英标80mm直角三通（A715）和80mm90°弯头（A705）涂好胶水连接时爆裂。 事故原因： 由于运输或装卸不规范，较大的外力施加在A650B、A715、A705产品上，致使A650B承口部位缺裂，A715、A705表面有明显的击打痕迹，且承口出现断裂现象。 3．某花园住宅小区供水压力泵出口处，安装的2条Ф200mm的PVC-U管道，其中1支管道安装了两个弯头，在系统开泵试压时两个弯头同时出现破裂。（照片37） 事故原因： 涂溶接剂时，由于没有正确选择合适毛刷，致使管件的承口与管连接处接触面无溶化的现象，使连接效果不佳。同时，管道没有安装支承固定，而且管道接近水泵压力出水口，受到振动和水锤冲击等作用导致弯头破裂。 4．2002年3月12日，三角镇某电镀厂在电镀车间使用YS50-10 PVC-U给水管材以接自来水供水，使用1~3个月后管材外壁逐渐出现爆裂漏水。2001年12月25日曾出现一次，至2002年3月止已有三、四次同类情况发生。（照片31）事故原因： 电镀厂的电镀液有较高浓度的三氯化铁及其它化学物质，事故管段全部发生于电镀池旁边的管道渠内，沟内有一定量的电镀污水，管材长期浸泡在含有腐蚀性液体的环境中，造成管材逐步被氧化腐蚀，在管道运行压力的作用下而发生爆裂漏水现象。 5．2002年3月25日，茂名某公司在加压泵旁的连接管上安装给水配件110mm90°三通和110mm90°弯头，在使用2~4个月后有多处弯头和三通转弯位置
压力管道事故案例 压力管道事故是指由于压力管道的设计、制造、安装、维护、操作等 环节出现失误或失职所引起的事故。在生产、工业、城市建设和交通等领 域中，压力管道起着重要的作用，但一旦发生事故，后果往往十分严重， 甚至引起大量人员伤亡和财产损失。下面我将介绍一个压力管道事故案例，以此来强调对压力管道的重视和必要的安全措施。 该案例发生在一个石油化工厂，该厂是全国最大的炼油企业之一，拥 有庞大的生产规模和成熟的生产工艺。然而，在一次检修期间，一根关键 的高压管道突然发生泄漏，导致了一系列的连锁反应。由于泄漏的位置处 于一个相对隐蔽的区域，事故发生后很快就蔓延到了周围的其他管道和设 备上，形成了一个大规模的火灾。 事故发生后，工厂内的员工们立即进行紧急撤离，但由于事故发生地 点距离出口较远，有许多员工被困在了火海中，无法及时逃生。同时，由 于火势蔓延迅速，导致场内的消防设备难以正常运作，无法有效扑灭火势。截止到火势最终得到控制，该事故造成了32人死亡，102人受伤，直接 经济损失高达上千万元。 经过调查，事故的原因主要有以下几个方面： 1.装备老化：该高压管道使用了超过安全使用寿命的设备，由于长期 的使用和接触恶劣环境，导致了管道的锈蚀、腐蚀等问题。这使得管道的 结构强度大幅度下降，从而容易发生泄漏。 2.人为疏忽：在事故发生前，该高压管道并没有进行定期检修和维护，一些工作人员在监测和维护上存在疏忽，没有注意到管道的问题。另外，
由于操作不规范，一些操作人员在开启和关闭阀门时并没有完全确保阀门的紧闭和固定。 3.应急响应不及时：事故发生后，生产厂家没有及时报告相关部门，无法及时启动应急预案。加之厂内消防设备故障导致无法及时进行扑救，事故的扩大化和危害程度进一步加剧。 根据该事故，可以得出以下教训： 1.加强安全管理：对压力管道的设计、制造、安装、维护、操作等环节，都应制定相应的安全操作规范，并严格执行。同事要对操作人员进行培训，提高其安全意识和操作技能。 2.定期检修和维护：压力管道应定期进行全面检修和维护，及时发现和消除潜在风险。 3.完善应急预案：生产厂家应建立健全的应急预案，确保在事故发生后能够及时、有效地组织救援和扑救火灾。 4.消防设备完备：厂内应配备齐全的消防设备，并定期进行检测和维护，确保其正常运行。 在压力管道事故案例中，我们看到了一些由于疏忽和失职而导致的悲剧。因此，无论是从个人还是组织的角度来看，对于压力管道的安全管理都至关重要。只有充分重视和采取相应措施，才能避免类似悲剧的发生。
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
《国内输气管道典型事故分析》 1.管道爆炸着火 xx 年，一自然气管道突然发生爆炸着火，几秒钟后在距离第一次爆炸点不远处紧接着发生其次次爆炸。随后又发生了第三次爆炸。当第一次和其次次爆炸发生后，自然气站值班宿舍内的职工和家属，在逃命过程中遇第三爆炸点爆炸，导致多人伤亡。此次事故共造成多人死亡和重伤、几十人轻伤，输气管道爆炸段长几十米，直接经济损失近千万元。 这次事故的缘由主要表现在以下几个方面： 一是未严格执行《石油自然气管道保护条例》，违反了条例及有关标准的规定，在管线、场站的安全距离内建房，并由于周边违章建筑物限制而将场站逃命通道选择在管道上方，导致第一次和其次次爆炸发生后，住在建筑物内的人员在逃命过程中遇第三爆炸点爆炸，这是导致人员发生重大伤亡的重要缘由。 二是对安全隐患整改力度不够。由于管道系统设施老化，并且由于早期建设的技术水平，钢材质量、管道制作技术、焊接质量以及长期腐蚀等问题，使管道本身存在安全隐患。虽然开头加大了投入进展隐患整改，但还有大量隐患没有得到准时整改，这主要与我们对安全隐患整改工作重视不够有很大关系。 三是管道巡护责任不落实，管道巡护质量差。管道第一爆点四周有深根植物的存在，说明管道巡护工作存在严峻工作质量问题，在该站工作了十几年的巡线工没有觉察和处理这些隐患植物；治理部门领
导和防腐技术干部对巡线工执行管道巡护操作规程的状况监视检查 不力，致使这些隐患植物长期存在。 四是施工组织方案不落实。虽然依据管道停气连头置换施工组织 方案成立了由运营单位两级领导和技术人员组成的现场领导组、技术组、安全组、后勤保障组等组织，实施这样的投产作业，局部治理人员也应到现场进展指导监视，但是在投产作业过程中，没有到现场切 实履行职责，没有对工程技术质量和安全环保检查把关。这说明各级领导对投产工作重视不够，思想麻痹，最终造成了施工组织不落实，治理不到位。 五是本工程投产方案没有承受氮气置换方式，不符合《自然气管 道运行治理标准》〔sy/t5922—xx〕标准的要求。依据多年来的习惯， 该运营单位始终承受自然气直接置换空气的置换方式。由于仅考虑了 以前的置换方式本钱较低、施工时间较短，同时，认为标准只是一个推举标准，而非强制标准，因此，分公司对标准的宣贯不力，对标准的执行没有提出明确要求，导致未严格执行《自然气管道运行治理标准》〔sy/t5922—xx〕标准，上级有关机构在方案审查中也未明确订正， 致使该方案没有承受氮气进展空气置换。 2.自然气处理厂爆炸 某气田自然气处理厂投产初期，该处理厂低温分别器发生爆炸，爆炸裂片击穿干气聚结器，引起连锁爆炸后发生火灾事故共造成2 人死亡，处理厂脱水脱烃装置低温分别器损坏，四周局部管线电缆照明设备受损，直接经济损失近千万元。影响气气田正常生产5 天。
储罐事故案例汇编 质量安全环保科整理 2016年6月
一、突遇局部强对流天气，量油口突然冒烟 （一）事故经过 2010年4月19日18时37分，西北销售公司王家沟石油商业储备库计量员胡某与西部管道乌鲁木齐输油气分公司计量员代某在TG105油罐进行计量交接。18时51分王家沟地区天气骤变，冰雹猛降。此时，西部管道乌鲁木齐输油气分公司计量员代某继续进行计量作业，18时54分，量油口突然冒烟，作业人员胡某紧急关闭量油口，与代某在撤离过程中报警。接警后，新疆服务中心警消队、新疆油田公司消防六大队、市消防局相继赶到现场，利用固定消防设施和移动消防车进行喷淋降温，1小时后，冒烟现象消失。在确认隐患消除后，4月20日0时，油库恢复正常运行。 （二）事故原因 作业人员在大罐上计量交接时，突遇局部强对流天气（强风伴随冰雹），瞬间在油罐顶部积聚大量的静电负荷，适逢计量交接作业，油罐量油孔敞开，大量的静电荷载量油孔内发生瞬间能量释放，引爆了浮盘上部的气体混合物，导致闪爆事故发生。 （三）事故教训及采取措施 要加强罐区库区的监控、巡检工作，检查测试防静电设施的完好情况，尤其要做好物料输送装卸过程中、以及异常气候条件下作业时的防静电工作，严格执行《液体石油产品
静电安全规程》（GB13348-2009）的相关规定，控制好物料的流速，杜绝因静电引发事故。同时，风力大于5级时，操作人员不得从事相关作业；雷暴天气下操作人员不得靠近罐体作业。 二、硫化亚铁自燃，引起石脑油罐发生闪爆 （一）事故经过 2010年5月9日0：45分，中国石油化工股份有限公司上海高桥分公司炼油部2号联合罐区按照调度安排，1613号罐（重整原料罐，5000立方米，内浮顶罐结构，直径21米，高度16.5米，储存介质为石脑油）开始收3号蒸馏装置生产的石脑油。10：00左右，在继续收油的同时，开始自1615号罐向1613号罐转油，此时液位为5.09米，到11：20，1613号罐（此时温度为27℃）发生闪爆，罐顶撕开，并起火燃烧。经岗位操作人员和消防队员的奋力扑救，火势在14：00左右得到控制，14：37分被扑灭。事故未造成人员伤亡。 （二）事故原因： 由于硫化亚铁发生自燃，引起浮盘与罐顶之间油气与空气混合物发生爆炸。 （三）事故教训及采取措施 1.对生产过程中可能产生硫化铁的装置以及储罐进行检查和风险辨识，尤其浮顶罐、呼吸阀和检尺孔等部位。同时，