压疮护理的进展
摘要：压疮又名压力性溃疡，一直以来就是护理工作最常见的并发症之一，是护理质量评定工作的重要标准，而质量的好坏又影响着临床工作的进展。压疮不仅为临床工作带来极大的困扰，也为患者自身带来极大的痛苦，甚至危及患者生命【1】。对于未发生压疮的患者我们应该对危险性进行充分评估，采取有效的预防措施，而对于已发生压疮的患者我们应该根据压疮的程度以及患者的基础情况采取不同的护理措施，使压疮尽快好转或痊愈，但目前对于压疮护理工作，最主要的目标的从根本上降低发生率。
关键词：压疮，护理工作，进展
1. 压疮的定义
2009年国际NPUAP-EPUAP将压疮定义为皮肤或皮下组织局部损伤，通常位于骨特出部位【2】。压疮发生后很容易发生感染，严重时可能继发脓毒血症、感染性休克，甚至危及生命。临床上压疮一般发生在长期卧床、脑血管病、体弱以及各种消耗性疾病的患者。压疮已被国际上列为严重伤害患者五大常见因素之一【3】，在全球范围来看，压疮的发生率对比过去15年的数据来看，并未见到明显下降，各种导致压疮的原因不同，最终压疮的发病率不同，死亡率增加的程度也不同【4】。本文主要对近年来压疮护理的进展进行综述。
2. 压疮发生的机制
2.1危险因素个体因素包括老年、瘫痪、大小便失禁、营养不良均是褥疮发生的主要因素。而损伤后修复困难、低蛋白血症、营养不良、神经感觉丧失也是危险因素。外在因素就是压力、剪切力及摩擦力。
2.2发生机制压力引起骨突出部位的压疮，这与压力持续的时间存在很密切的关系，50年代Koniak【5】以狗做实验，描述了压力的大小与压力持续的时间对造成压疮产生的影响，高压力引起压疮的时间短，反之低的压力则所需的时间较长。而剪切力对体表皮肤造成的是与压力方向垂直的进行性平滑动的力量，引起组织的相对移位，这就可造成较大区域的小血管血供中断，所以其危害较压力更大【6】。而摩擦力的产生通常是来自护理工作中拖、拽、拉、扯病人时产生，这种
力能破坏外层的保护性角质，增加了皮肤对压疮的易感性。
3.压疮的分期2009年NPUAP(美国压疮专家咨询组)-EPUAP(欧洲压疮专家咨询组)联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中明确了压疮分期【7】。
3.1Ⅰ期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位指压不变白的红肿，且皮肤完整，肤色深的可无明显压红颜色可能与周围皮肤不同。与周围组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软。
3.2Ⅱ期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/ 破溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍及表皮脱落相鉴别。如出现局部组织瘀血、肿胀，须考虑深部组织损伤。
3.3 Ⅲ期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
3.4 Ⅳ期：全层皮肤组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮深度取决于其解剖位置，鼻梁、耳廓、枕部和足踝因缺乏皮下组织，溃疡会比较表浅。此期压疮可深及肌肉或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。
3.5 可疑深部组织损伤期：压疮由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与周围组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮发生于肤色较深的个体时难以鉴别。可进一步发展成薄的焦痂，即使接受最佳治疗，也可能会迅速发展成深层组织的溃疡。
3.6 不可分期压疮：缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖，无法确定其实际深度，须彻底清除坏死组织或焦痂，暴露出创面基底后确定其实际深度和分期。这种情况可能属于Ⅲ期或Ⅳ期，足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红或波动性）相当于机体的天然屏障，不应去除。
4.压疮的评估
压疮的评估对于早期预防及后期护理起到至关重要的作用，应做到早评估、早报告、早落实、早指导、早督查，做到“五早”的同时，也要做到“五到位”，
即评估到位、制定护理措施到位、指导督查到位、相关培训考核到位、持续改进到位。
4.1 Braden危险因素评估量表
研究表明，应用压疮危险评估量表进行压疮风险评估，并辅以相应的预防措施，压疮的发生率能下降60% ，且压疮的严重度和治疗费用也随之减少【8】，国内外经常使用的还有Norton、Waterlow和Braden等评分表。最为常用的Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制定，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮危险的工具。Braden 量表因其效度最理想，灵敏度和特异度之间的平衡性也最好，是压疮的良好的预测指标【9】。其包括患者的知觉感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3 个因素( 皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力) ，共 6 个因素来进行评估。Barden 评分总分 6 ～23 分，评分越低，提示发生压疮危险性越高。18 分以上提示没有危险，15 ～18 分提示轻
度危险，13 ～14 分提示中度危险，10 ～12 分提示高度危险，
最高23分，最低6分；轻度危险12-18分；中度危险13-14分；高度危险10-12；极度危险9分以下。
4.2 对于已经发生压疮的患者则要对疼痛、创口的感染、压疮的愈合进行评估及处理。
4.2.1 压疮的疼痛评估以及处理
流行病学研究发现，压疮导致的疼痛发生率较高，如何对压疮患者进行疼痛管理是护理人员应该积极关注的问题[10]。可应用视觉模拟评分表、面部表情疼
痛评分表工具评估成人疼痛程度。小儿疼痛行为评估量表适用于 2 个月到7 岁的患儿；CRIES 量表适用于 6 个月以下婴儿。应遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛，可局部应用阿片类药物来减轻Ⅱ期到Ⅳ期压疮患者的疼痛。创面处理时应使用接近人体温度的伤口清洗液，采用避免引起疼痛或不需要经常更换的敷料。
4.2.2 感染伤口的评估与处理
美国伤口造口失禁护理协会（Wound，Ostomy and Continence NursesSociety，WOCN）[11]指出Ⅰ、Ⅱ期压疮发生感染的概率远低于Ⅲ、Ⅳ期压疮发生感染的概率。压疮局部感染的体征包括：新的伤口破溃扩大、疼痛增加或不明原因的疼痛、组织内形成潜行窦道或探测到骨骼、出现局限于溃疡周围组织的红斑、溃疡周围组织水肿以及温度升高、渗出量增加、渗出物的黏性或脓性增加、臭味增加[11]。拭子培养只能显示压疮表面情况，对活性伤口组织进行定量培养才是微生物负荷测定的金标准。如培养结果确定为感染，则可以局部应用抗生素，抗生素的选择应遵循细菌培养结果和药敏实验结果。
5. 压疮的预防
5.1 压疮的团队管理
在临床上对于压疮的各项措施以及管理，都绝不能单考虑个人职能，而应该从一个团队的角度来看待问题，这就是团队管理，团队管理模式是提高高危压疮护理质量的有效方法，护理质量指护理人员为患者提供技术和服务的效果以及程度，是护理质量管理的核心。护理质量的评价不是对某位护士的护理技术或服务行为的评判，而是从整个护理团队的行为来衡量护理质量［12］。压疮护理是护理质量的重要评价指标之一，护士与患者接触最密切，护士对压疮的预防和治疗作用也是最直接。运用压疮护理团队管理模式，加强高危压疮的环节管理，加大技术指导和管理督导的力度，高危压疮患者的信息一旦获取，高危压疮患者就能够在第一时间得到预防和处理。同时，对信息系统的充分利用可明显改善医院的压疮管理效率，院内压疮的发生率。
团队管理模式是建立高危压疮护理标准化的重要途径，一是建立评估的标准化：准确评估是压疮预防的关键，有效的评分方法可以帮助我们找出压疮的高危患者，做到早发现、早预防。压疮风险与程度评估的正确率最低仅为58.48％
【13】。统一采用Braden评分法或其他权威评分表，通过责任护士初评，科室核心团队复评，评分≤12分的压疮高危患者由护士长再评，呈报总护士长后终评，确保高危压疮患者评分的准确性。二是建立传输信息的标准化：建立全面、全程、动态、高效的压疮高危患者护理信息模块，建立高危压疮风险预报表和压疮高危风险统计分析表。三是建立高危压疮护理流程：，再造流程可以提高护理人员的责任意识、增强护士长的管理意识【14】。对Braden评分≤12分的压疮高危患者,填写压疮高危风险预报表，设立床头标志告示。护理措施由科室核心团队共同制定，护士长每周督导２次，压疮护理管理督导团队每周１次对防治措施进行评判指导和修正。对Braden评分≤9分的极高危压疮患者，护理措施由科室核心团队联合主诊医生共同制定，护士长每日督导１次，压疮护理管理督导团队每周２次进行效果评价，必要时组织多学科、多专业讨论。持续改进同进问题，并改进效果进行全院标准化。同时应该做好宣教工作，让患者及家属知道压疮发生的原因、后果及预防常识，让他们对压疮预防有一定的认识，使他们意识到一旦发生压疮，就会增加不必要的痛苦，经济负担加重，间接影响身体的恢复，从而更主动更好的配合治疗。
5.2 间歇性解除局部压力、减少剪切力及摩擦力
减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位一左侧位一平卧位（抬高床头不应超过30°，半卧位时，床头抬高超过45.病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5°～30°之间为宜)，并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。可使用YQ －P 型压疮垫预防压疮.[15]其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。减少摩擦力和剪切力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、
扯，可，充放低床头，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪切力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。
5.3 做好皮肤护理
在潮湿的环境下患者发生压疮的危险会增加 5 倍［16］。Allman 指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化[17]。因此保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安
5.4 改善患者的全身营养状况
重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生，增强抵抗力和组织修复能力。
5.5 避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使.
5.6 心理护理：我们应多与患者沟通，指导患者的伤后生活，并要做好家属的工作，告诉他们疾病的转归及愈合，并通过现身说法、举例等帮助他们树立信
心，让他们明白现在对于患者而言，亲情最重要，促使患者及家属主动配合治疗，以利于疾病转归。
6.压疮的治疗
6.1 综合护理
①心理护理可给予患者莫大的鼓励，增强患者的信心，减轻自卑感【18】②病人勤翻身，每2h翻身1次。避免疮面与床面续接触受压。保持床褥清洁干燥，可使用气垫床，减轻局部压力。③营养支持，保持蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，为疮面愈合提供营养支持。④应积极治疗原发性疾病，如糖尿病等，这也是促进压疮愈合的有利条件之一。
6.2压疮局部处理
6.2.1 物理疗法
其中包括声能、机械能和动能，以及电磁波能量（EMS）。生物物理疗法可向伤口床释放特殊的治疗成分。对Ⅰ、Ⅱ期压疮，红外线照射可干燥创面，减少渗出，有利于组织再生和修复，对于顽固的II 期压疮，以及III 和IV 期的压疮，可使用直接接触（电容）电刺激（ES）或使用脉冲电磁场疗法（PEMF）；对于清洁但细菌严重定植的III和IV期压疮，可使用完整疗程的紫外光治疗，作为减少细菌负荷的辅助疗法。
6.2.2 VSD(负压吸引)治疗各期压疮
负压吸引在临床中是一种较为实用的新型技术, 对于软组织大面积损伤及深度压疮具有重要的价值。负压吸引术后应用合理的护理措施,可以节时省力, 避免创面感染, 降低并发症发生, 促进压疮愈合, 避免由于反复换药产生痛苦, 提高预后。VSD可不断引流渗出液及坏死组织，保持疮面新鲜，而负压可促使毛细血管生长与再通，大量肉芽组织随之覆盖创面，加快了疮面愈合的进程。具体的VSD应用流程如下：
在使用VSD前, 先将压疮创面进行彻底性清理, 清除坏死组织,、脓液和异物。修剪VSD 材料需创面大小形状保持一致性,放置到创面且使之能够充分贴合, 创面四周皮肤均以生理盐水进行清理, 并完全晾干, 以半透膜将创面完全贴封, 包括创缘周边 3 cm 以上正常组织, 使其具有较高密闭性。手术后引流管接负压引流瓶或中心负压吸引, 负压为40~60 kPa, 用敷料收缩, 为管
型, 直到手触感变硬且有液体引流而出。负压引流7~10 d。将敷料取离, 创面肉芽新鲜为红色, 碰触并无易出血现象, 生长状态旺盛, 可实施二期缝合、自体植皮或皮瓣转移。创面有大量分泌物或无新鲜状态, 肉芽量少,需重新应用VSD 材料, 负压引流, 当肉芽生长状态良好可停止吸引，然后再次以植皮或皮瓣移植术将疮面覆盖。张红霞等对24例压疮患者实施负压吸引，结果患者压疮均愈合，效果明显，值得推广应用【19】。
6.2.3 伤口的清洗和清创
有效的伤口清洗能够减少细菌数量，去除伤口中的异物及影响愈合的障碍物，而不是消毒伤口【20】。NPUAP/EPUAP指南建议：应该用生理盐水或饮用水定期清洗伤口；可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面。清洗方法包括冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等，选择可达到清洁目的但作用力较小的光滑、柔软的工具，避免损伤伤口床。
众多冲洗方法中详细说明一下涡流式水流冲洗，每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。因此像IV期压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用【21】。
清创的方法包括：手术清创、保守性锐器清创、机械清创、自溶清创、酶学清创和生物清创。清创方式的选择取决于患者的病情（包括疼痛、血液循环情况和出血风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可利用的资源及患者意愿。清创前进行疼痛评估并采取适当的止痛措施；下肢的重度压疮清创前要进行血管评估；下肢缺血时，对坚固的干焦痂不要清创。当出现蜂窝组织炎、捻发音、波动感或败血症时应行手术清创。Stephen 等【22】认为每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险，建议使用联合清创法以确保安全，减少操作风险。
6.2.4 辅料的选择
辅料的应用不仅可以保护疮口避免污染和外伤，同时也具备了促进疮口愈合的功能，它可以保持疮面湿润，吸收渗出液，提供良好的愈合环境【23】，目前临
床上常用的辅料包括：薄膜辅料、水胶体辅料、水凝胶辅料、泡沫辅料、硅胶辅料、藻酸盐辅料等【24】。在进行压疮患者的伤口护理前，应先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。Meaume 等【25】将38 例Ⅱ期压疮患者随机分为两组，一组18 例患者使用自粘性硅胶敷料，另一组20 例患者使用自粘性泡沫敷料。结果显示，两组患者压疮愈合率无显著差异，但是自粘性硅胶敷料能显著降低对伤口周围皮肤造成的损伤。Heyneman等【26】对使用水胶体敷料治疗压疮的28个研究进行了系统回顾，结果显示，水胶体敷料最常用于Ⅱ～Ⅲ期压疮，在压疮愈合、创面缩小、吸收能力、更换敷料时的疼痛及副作用等方面，水胶体敷料明显优于纱布，且花费不比纱布贵。随着湿性愈合理论的推广，不断有新的辅料出现，而每一种辅料亦没有绝对的好与不好，只有根据具体情况选择最正确的辅料方能达到最好的愈合效果。
7. 通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。随着人们对压疮认识的不断加深，压疮的治疗和护理的方法也越来越多。只有不断创新才能取得突破性的进展。
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压疮护理新进展
压疮护理新进展 压疮概况 ?有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 ?老年住院患者,发生率为10%～25%。 ?一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。 名称的演变 2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel ?由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 ?2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 压疮的特征 ?发生在骨隆突部位
?由于受压引起 ?深浅不一 ?通常存在坏死组织 ?边缘硬而干燥 ?轮廓常呈圆形或火山口状 ?疼痛不明显 ?分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ?继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ?病人往往伴有营养不良 ?可发生于任何的压力源 ?可以在数小时内发生 压疮的分期 ?NPUAP1998压疮分期 ?NPUAP2007压疮分期 ?根据伤口的颜色（RYB）分 NPUAP1998压疮分期 （分四期） NPUAP2007压疮分期 ?Ⅰ期（Stage Ⅰ） ?Ⅱ期（Stage Ⅱ） ?Ⅲ期（Stage Ⅲ） ?Ⅳ期（Stage Ⅳ）
?不明确分期Unstageable ?可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 阶段Ⅰ(Stage Ⅰ) ?在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 ?深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： ?受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ?此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ?可表明“处于危险状态”。 Ⅰ期压疮剖面图和模型 阶段Ⅱ(StageⅡ) ?真皮部分缺失 ?表现为一个浅的开放性溃疡 ?伴有粉红色的伤口床（创面） ?无腐肉 ?也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
压疮的预防与护理新进展 摘要】压疮是临床上常见疾病合并症之一，并不是单独的一种原发病，其发生 不仅会加重患者原发病病情，影响患者病情的恢复，加重医护人员工作量，造成 医疗资源的极大浪费，而且给患者带来生理、心理、经济上的负担，严重影响着 患者的生活质量及生存质量。压疮是临床护理学上的一大难题，随着医疗技术的 发展与完善，目前世界上针对于压疮的预防、治疗已经较为先进，但其发病率并 未明显下降，其发生、发展受多种因素影响，且不易康复，愈合期较长，易合并 感染等并发症，严重者可出现败血症，甚至危及生命。大量临床资料表明，压疮 在临床上大部分是可以预防的，与压疮治疗相比，在其发生前采取有效的预防措 施避免压疮的发生更为重要，本文现就对压疮的危险因素、预防措施、护理措施、治疗措施等方面进行信息收集、整理并加以综述，总结工作经验，为今后临床压 疮的预防、护理、治疗工作提供参考依据。 【关键词】压疮预防护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0113-02 压疮，又称褥疮、压力性溃疡（PU），其主要是指患者局部组织因长时间受 压迫，血液循环障碍而导致局部组织缺血缺氧、营养供应不足，如得不到及时改 善则会发展成局部软组织溃烂、坏死。发生压疮是多方面的，一种是由于病患家 属缺乏相关的护理知识及护理经验引起的；另一方面是由于我们护士在护理工作 中护理不当或工作态度不认真、不仔细而造成的。由于我们现有的护理资源严重 不足，往往是等患者发生压疮后才去采取相关的护理措施来解决问题。而压疮一 旦发生则不易康复特别是年老体弱者，其愈合期较长，而且易合并感染等并发症，治疗难度大，一旦压疮恶化则给医护人员及患者家庭带来不可忽略的困扰及负担，对患者来说甚至危及生命。现将压疮的危险因素，预防、护理措施，治疗措施， 现存问题及应对措施作以下综述。 1.危险因素 压疮常见于老年病房、神经内科病房、ICU（重症监护室）、创伤病房、家庭 病房等，其发生发展不仅给医护人员增加了工作量，而且给患者带来了身体、精神、经济上的负担，加重患者病情，影响临床治疗效果[1]。压疮发生的常见病因 主要由外因及内因两部分组成，其中外因主要包括压力、轮椅坐垫导致局部皮温 过高、剪切力、潮湿、摩擦力、污染等，内因主要包括局部营养、循环不良，交 感神经受损，末梢神经感觉减退，重度营养不良，癌症晚期，心力衰竭，皮下脂 肪匮乏，机体水肿等，尤其是老年人更易发生压疮，主要是由于其皮肤干燥、缺 乏弹性、松弛，皮肤变薄，皮下脂肪减少，容易造成损伤。此外，患者的活动度、移动度、营养状态、局部皮肤温度、心理状态等均对压疮的发生、发展具有很大 的促进作用。除以上因素外，患者自身年龄、吸烟与否、医疗因素等也对压疮的 发生发展具有一定的影响作用。 2.预防、护理措施 目前临床上针对于压疮的预防、护理措施多由护理人员个人经验进行实践， 缺乏一定的规范性，护理人员护理经验差异较大，不能保证患者压疮预防、护理 效果。 2.1 准确评估患者压疮 采用WCUMS评估表、Norton评估表、Braden评估表（修订版）、Waterlow
压疮护理进展 摘要:压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标。同时压疮的防护是临床护理工作的难点之一，正确作好患者的护理评估，针对不同患者采取不同护理措施，同时加强基础护理，采取有效预防措施，能有效降低压疮的发生率。 关键词:压疮，护理进展 压疮是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常的功能，形成血液阻塞的坏死状态。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率。近年来，国内外对压疮及其治疗提出了新概念、新方法，现将压疮护理进展进行论述。 1.压疮概念的更新 1.1 2009国际NPUAP-EPUAP 压疮定义［1］：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。 1.2 压疮的分期 2009国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统［1］：I期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷；II期：真皮层部分缺损，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡；III期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道；IV期：组织全层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道；不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知，缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III 期或者IV 期。
压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松
紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施
压疮护理小组2016年工作计划 按照护理部的安排部署，经压疮护理小组成员共同讨论，分析目前医院压疮预防和护理现状，结合工作实际制定2016年压疮护理小组工作计划，具体如下： 一、制定工作职责，明确分工 1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科内压疮管理工作。 2、负责各科压疮的指导和护理会诊，疑难压疮由小组联系专科护士进行会诊与指导。 二、规范压疮评估及上报工作 1、加强学习压疮评估、上报及护理表格的正确填写与应用，重视手术病人皮肤情况交接。 2、鼓励压疮上报，指导难免压疮的界定、评估及上报。 3、规范压疮上报流程，定期统计全院压疮评估率、发生率并报护理部。 4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低压疮发生率，促进带入压疮的控制与愈合。 三、强化全院护士对压疮的认识，提高压疮的预防和护理水平 1、加强组员自身学习，通过参加省、市压疮管理学习，引进压疮护理新理念并及时分享和更新。 2、压疮小组成员经常就压疮新理念进行沟通，纠正如用消毒剂擦拭伤口、使用烤灯和气圈等误区，传达湿性疗法、自溶性清创等新理念，通过护理查房、院内护理讲课等方式进行压疮新知识普及。
3、条件允许时邀请伤口治疗师到我院对疑难伤口进行现场指导或授课。 4、申请增加预防用具、敷料等，规范压疮预防方法，减少压疮的发生。 5、将压疮各期表现、预防方法制成固定的卡片或宣传画，使护理人员易于辨识，方面临床工作。 6、提高护士收集案例意识，对疑难伤口护理的成功案例进行全员分享。 四、组织压疮护理小组开展压疮预防和护理科研和护理论文的撰写。 五、具体安排 第一季度 1、讨论各科室压疮护理工作存在难点、疑点 2、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮危险评估表的分析及临床应用 第二季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论 2、进行半年工作小结 3、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮的分期与压疮的危险困素 第三季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论 2、组织压疮护理专题学术讲座主题：本院压疮用具的选择与使用 第四季度 1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论
预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。
⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1~ 2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1?2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可 用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。
3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。
压疮的防治护理新进展 2010年01月22日作者：杨旭作者单位：100091，中国人民解放军总医院第二附属医院。 【关键词】压疮防治护理 压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死［1］。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用［2］；美国的压疮治疗费用每年达10 亿美元［3］。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生［1］。近几年，不少学者对压疮的产生机制、诱因、预防、治疗及护理等进行了多方面的研究，为使护理同行进一步了解各种防治压疮的方法，合理选用敷料，提高压疮治愈率，本文对压疮防治和护理进展综述如下。 1 压疮的发生机制及诱因 1.1 压疮发生的机制 受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死, 皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落［4］，甚至皮肤组织破溃、糜烂。 1.2 压疮发生的诱因 受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。Gossens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性［5］。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/L 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。 2 压疮的评估 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有Braden压疮评分法。根据Pangs等［6］在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示轻度危险，14分～13 分为中度危险，12分～10 分为高度危险，9 分以下为极度危险［7］。表1 Braden 量表评分标准（略） 对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。 3 压疮的预防 3.1 减轻病人局部皮肤压力 促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出
教师学科教案[ 20 – 20 学年度第__学期] 任教学科：_____________ 任教年级：_____________ 任教老师：_____________ xx市实验学校
教学过程设计
一、复习旧课，导入新课 二、知识新授阶段： （一）复习原有知识，揭示新课题； （二）展示学习目标 （三）讲授并指导理解：理解压疮发生的机理以及压疮分期和护理 三、知识巩固阶段：以案例讨论的方式让同学们掌握 压疮分期以及护理预防技巧。 四、小结 五、布置作业和预习内容 第三节压疮的预防及护理 教学目标： 通过本次课教学后学生能做到： 1．掌握压疮的概念； 2．熟悉压疮发生的原因与诱因； 3．掌握压疮的分期，比较各期的临床表现和护理； 4．掌握压疮的预防措施； 教学过程 一、复习旧课，导入新课： 引题：同学们，现在是早上十点钟了，同学们坐了这么久觉得自己的臀部不舒服了吧。你们只是不舒服，而有些人也因为坐或睡太久臀部却已经溃烂，大家请看这个臀部的模型。我们一起复习皮肤解剖结构的知识以及皮肤的作用。 模型展示：臀部压疮模型 大家看这是臀部的模型，上面这两个是溃疡，还有两个部位也已经发红有水疱了，医学上把它称为压疮。那什么叫做压疮？压疮是怎么产生的？我们应该怎样才能预防压疮的产生？通过两节课的学习，希望大家能够找到答案。 二、知识新授阶段：
板书：压疮的预防和护理 板书：一.概念 讲授：压疮——（亦称褥疮）是由于身体局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营 养不良而致组织溃烂坏死。 板书：二．压疮发生的原因与诱因： 1.原因（1）物理力（2）理化因素：（3）营养不良： 讲授：（1）物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力，通是2～3种力联合作用所致。 （2）理化因素刺激：长期受压得皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液、大便等的浸渍时，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 （3）机体营养不良：常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人。 板书：2.诱因（1）年龄：（2）活动能力下降：（3）感觉能力下降：（4）单位面积下承受压力过大： 讲授：（1）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增强。 （2）活动能力下降：病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换体位，是局部受压 机会增加。 （3）感觉能力下降：某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。 （4）单位面积下承受压力过大：如肥胖和水肿病人。 板书：三.压疮的易发部位1.仰卧位2.侧卧位3.俯卧位4.坐位 讲授：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。 1.仰卧位——枕骨隆凸处、肩胛处、肘部、脊椎隆突处、骶尾部、足跟等处。 2.侧卧位——耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内外髁）、内外踝等 3.俯卧位——肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等 4.坐位——坐骨结节处 板书：四.压疮的分期及护理 分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）溃疡期 讲授：若局部已发生压疮，则应在全身预防护理的基础上对局部创面进行处理。根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期。 1.分期 （1）淤血红润期 1）原因：局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性循环障碍。 2）临床表现：受压的局部皮肤红、肿、热、麻木或有触痛。 3）护理：a.及时除去致病原因，b.加强预防措施，如增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，c.采用红外线照射。
预防压疮护理质量检查表 科室：得分：检查日期：检查人： 项目评定标准标准分扣分标准检查情况 评估 10分护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现压疮的高 危患者，预防压疮的发生。高危因素患者执行评估率 100%。 10分评估不认真扣 2.5分； 未评估5分； 未掌握评估方法扣5分 病人安全管理30分1.高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。 2.对外院带入或院内发生的压疮；正确描述压疮情况， 并在护理记录中详细记录。填写“压疮报告表”，24 小时内由护士长上报科护士长。 3.对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮 造口小组报表”，24小时内由护士长上报护士长及科护 士长及伤口造口小组组长，及时检查定性。 4.住院期间压疮患者出现难免压疮，经检查确实采取积 极的护理措施，但因病人的自身条件发生的难免压疮 要填写“压疮报告表”，24小时内由护士长通知护理部， 及时检查定性。 5分 5分 10分 10分 未标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未及时上报扣5分； 未及时上报扣5分 预防措施50分1.对有高度压疮危险的患者，由责任护士或夜班护士填 写“难免压疮申报表”，应在床头悬挂“防压疮”警示 标识。 2.制定护理计划，落实护理措施，护理措施可行、正确。 3.患者卧位正确，病床单位整洁、平整、干燥、无皱褶。 4.正确使用防护用具，皮肤护理措施得当，患者皮肤清 洁干燥。 5.有营养支持的措施及指导，做好交接班。 6.病区责任组长、护士长定期检查护理措施是否得当到 位，加以指导。 7.科室人员对患者防压疮的制度及应急预案与流程熟 知，科室组织学习与考核。 5分 10分 10分 10分 5分 5分 5分 无标识扣2分； 检查不认真扣3分； 未记录扣3分； 未及时上报扣3分； 未落实护理措施扣5分； 措施不到位扣2分； 卧位不正确、床单位潮 湿未及时更换扣5分； 防护具使用不正确，患 者皮肤脏、潮湿扣5分； 无措施或知道扣2分； 未定期检查扣3分； 未加以指导扣2分； 不熟知扣2分； 未学习、考核扣1分 上报记录10分未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分；未总结及改进扣2分 3分 3分 4分 未及时上报扣3分； 未记录、交班扣3分； 未总结及改进扣2分 总分100分实际得分
压疮护理的新进展 发表时间：2014-01-13T10:31:40.547Z 来源：《医药前沿》2013年11月第33期供稿作者：廖华 [导读] 而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。 廖华（重庆市合川区人民医院创伤烧伤科 401520） 【摘要】压疮最初被称为“褥疮”，是局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死，是临床工作中常见的并发症之一，而压疮的防护是临床护理工作的难点之一。本文通过介绍压疮预防、治疗理论进展，分析了与预防密切相关的因素，并且运用较新及合理的预防措施将压疮的发生率降到最低。 【关键词】压疮护理防治进展 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0032-02 压疮定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮多好发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生，是机体组织由于遭受外部压力而出现的局部急性缺血性损害，现多称压力性溃疡(pressure ulcers)。[1]在美国、欧洲及其他国家广泛称之为压迫性溃疡。压疮一旦发生不但会降低患者的生活质量，耗费大量的人力和财力，而且常常还由于压疮的发生而引起医疗纠纷。因此，临床上要更加重视压疮的防护。经过多年的研究和临床，特总结压疮的新进展如下。 1 理论进展 1.1 压疮的好发因素：过去认为压疮均由局部组织受压，影响供血引起，现在认为非压力因素及皮肤皱褶亦是压疮发生原因。受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。长时间受压可以使皮肤血流停顿，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织的坏死。当患者的血红蛋白低于120g／L时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。 1.2 分期：根据压疮的发展过程，轻重程度不同，国内目前一般分为四期。而其他国家如：日本国内是根据创面的颜色来进行压疮的分期，将压疮愈合发展的过程分为黑色期：全层皮肤受损，局部为黑色坏死组织及渗液；黄色期：发生炎症反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液；红色期：创伤边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生，渗出液减少；白色期：局部表现为正在修复的肉芽组织及新生上皮组织。新的分期方法和以往相比更为直观，易于鉴别。 2 防治进展 因压疮的易发性及临床的难治愈性，故压疮预防尤为重要，应通过有效的预防尽量避免压疮的发生，即“防大于治”。主要预防措施如下： 2.1 减低患者局部皮肤的压力，促进血液循环尽可能地让患者活动是最有效的预防措施。常规采取每2h为患者翻身拍背1次，每次应查看受压部位的皮肤并视情况给予按摩。 2.2 过氧化脂肪酸酯在皮肤护理中的应用过氧化脂肪酸酯可在皮肤局部形成脂质保护膜，增加局部组织抵抗力，缓冲摩擦力，限制皮下水分的流失，加速表皮细胞的更新。方法是将过氧脂肪酸酯在可能发生褥疮的皮肤区域喷雾1-2次，用指尖轻轻地在局部按摩3-4次/分，这样可以有效地预防压疮的发生。[2] 2.3 简易水袋在皮肤护理中的应用将临床使用后的3L静脉营养袋清洗消毒后，注入1500-2000mL的清水，夹闭注水孔，擦干，罩毛巾或棉布外套，垫入压疮好发部位，每2h翻身并移动水袋1次。 2.4 清洁护理保持床单的清洁、干燥，避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮湿刺激，应在患者每次排便后或在其他潮湿因素刺激后，立即清洗皮肤或擦拭掉污染物，使皮肤保持清洁状态。同时，及时更换污染的衣服、床单，使病人舒适。在更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。 3 压疮预防 预防是避免压疮发生的主要手段，压疮的预防是护理工作中的难点。压疮给患者增加痛苦，加重患者病情，甚至危及生命。因而应对压疮采取有效预防措施，提供营养计划，做好健康教育。压疮的高危人群：有昏迷、重型脑伤、瘫痪、骨折、年老体弱、发热、消瘦的患者，均属于高危人群，必须有预见性的进行预防。 3.1 保证病室环境卫生，保持室内空气新鲜，注意保暖，防止呼吸道感染。 3.2 对长期卧床患者全身皮肤擦浴，保持全身皮肤清洁，增强抵抗力。对于男性病人可采用假性导尿，女病人必要时留置导尿，每日清洗会阴部、肛门部，同时敷爽身粉。 3.3 长期卧床病人，一般胃肠功能较弱，要注意口腔卫生。早、中、晚口腔护理各一次，增加病人的食欲。对全身情况较差的病人，要改善全身营养状况，可据病情提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。 3.4 避免局部组织长期受压。建立翻身卡，加强床边交接，1-2h鼓励并协助患者及时更换体位。在翻身过程中避免拖、拉、拽病人。 3.5 压力缓解也是预防褥疮的方法之一，就是通过缓解局部的皮肤所受压强与减少外力作用的时间来防止压疮的发生。减轻压力的器械以气挚最好。 3.6 碘酊预防压疮易发生压疮的部位，以2％的碘酊外涂，3次／d，连续3 d，使表皮形成一层较厚的保护层以增加皮肤的抵抗力。 4 治疗护理进展 4.1 解除局部压迫主要原则是翻身减压，强调体位及翻身的重要性。特别是不能卧于患处，局部应架空，使受压局部悬空。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前认为湿润也有利于创面上皮细胞的形成，避免结痂，促使肉芽组织的生长，加速创面愈合。 4.2 有报道高压氧治疗褥疮较好笔者用局部吸纯氧的方法，以改善局部组织缺氧，有助于压疮愈合，经济方便。也有研究者提出了一个简便的新方法，即用塑料袋罩住创面，向袋内送入纯氧，可使坏死组织液化，活组织变红，达到去腐生肌、清创的目的。 4.3 碘伏的应用碘伏为碘与表面活性剂的不定型络合物。碘与菌体蛋白质中氨基结合使其变性，表面活性剂起载体助溶作用。碘伏能在溶液中逐渐释放出碘，可保持较长时间的杀菌作用，对细菌、病毒、霉菌及其孢子均有较强的杀灭作用，对皮肤黏膜无刺激性，毒性低
压疮预防误区及护理新进展 作者：彭捧先 工作单位：天津市河东区大直沽医院 摘要：近年来,国内外在压疮的预防方面提出了许多新概念、新方法。有调查结果显示:护士普遍缺乏压疮预防及治疗知识,对压疮的防治新进展了解不够[1]。医务人员缺乏相关知识是压疮防治的主要障碍之一,相关知识与实践亟待改善与更新。现将常见压疮防治误区及新进展综述如下。 关键词：压疮预防；误区；护理新进展 1压疮的定义压疮最早称为“褥疮”(bedsores),来源于拉丁文“decub”,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。压疮是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死[2]。引起压疮最重要、最根本的因素是压力,故称为“压力性溃疡”,简称“压疮”。 2引起压疮的危险因素 2.1局部因素传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换体位;皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区:坐起的患者不发生压疮。新的观念认为:造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力,通常是2~3种力联合作用所致[2]。 2.1.1持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因。单位面积承受的压力越大,组织发生坏死所需时间越短[2]。 2.1.2剪切力是造成压疮的第二位因素。所谓剪切力是两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移动而引起。剪切力作用于组织深层,当患者取半卧位时,身体下滑,与髋骨紧邻的组织跟随骨骼移动,但由于皮肤和床单间的摩擦力,皮肤和皮下组织无法移动,剪切力使这些组织相对移位,因而造成皮肤组织损伤[3]。皮肤挤压、搓拉、各种贴膜的不正确揭开都可造成剪切力。 2.2全身因素引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用,而且总结一些的量化指标供临床参考。下述全身因素在压疮发生中也不可忽视: 2.2.1认知功能损害是压疮的一个重要危险因素。意识不清者,较半清醒者发生压疮的危险性显著增高。大脑警醒水平变化,脑血管病史及老年痴呆均是发生压疮的危险因素。 2.2.2感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换体位或者要求变换体位,就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压[4]。丧失感觉的部位营养及循环不良,即使中度承压也易发生压疮;截瘫、四肢瘫痪时丧失交感性张力致使循环阻滞,易发生压疮;糖尿病患者因末梢神经感觉减退,并常伴小血管阻塞性病变,故下肢亦好发压疮。 2.2.3麻醉及应用镇静剂麻醉及应用镇静剂的患者也是发生压疮的高发人群。因麻醉及镇静药物的影响,患者反应迟钝,或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应,极易形成压疮;有报道,有55%的患者在手术麻醉期间发生低氧血症;麻醉药物的阻滞作用,可使受阻滞部位以下的血管扩张,血流变慢,受压部位失去正常的血液循环,而易发生压疮[5]。
教案作者：龙俊华授课日期：2015年3月17日第1周 教学过程设计
一、复习旧课，导入新课 二、知识新授阶段： （一）复习原有知识，揭示新课题； （二）展示学习目标 （三）讲授并指导理解：理解压疮发生的机理以及压疮分期和护理 三、知识巩固阶段：以案例讨论的方式让同学们掌握 压疮分期以及护理预防技巧。 四、小结 五、布置作业和预习内容 第三节压疮的预防及护理 教学目标： 通过本次课教学后学生能做到： 1．掌握压疮的概念； 2．熟悉压疮发生的原因与诱因； 3．掌握压疮的分期，比较各期的临床表现和护理； 4．掌握压疮的预防措施； 教学过程 一、复习旧课，导入新课： 引题：同学们，现在是早上十点钟了，同学们坐了这么久觉得自己的臀部不舒服了吧。你们只是不舒服，而有些人也因为坐或睡太久臀部却已经溃烂，大家请看这个臀部的模型。我们一起复习皮肤解剖结构的知识以及皮肤的作用。 模型展示：臀部压疮模型 大家看这是臀部的模型，上面这两个是溃疡，还有两个部位也已经发红有水疱了，医学上把它称为压疮。那什么叫做压疮？压疮是怎么产生的？我们应该怎样才能预防压疮的产生？通过两节课的学习，希望大家能够找到答案。 二、知识新授阶段：
板书：压疮的预防和护理 板书：一.概念 讲授：压疮——（亦称褥疮）是由于身体局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不 良而致组织溃烂坏死。 板书：二．压疮发生的原因与诱因： 1.原因（1）物理力（2）理化因素：（3）营养不良： 讲授：（1）物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力，通是2～3种力联合作用所致。 （2）理化因素刺激：长期受压得皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液、大便等的浸渍时，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 （3）机体营养不良：常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人。 板书：2.诱因（1）年龄：（2）活动能力下降：（3）感觉能力下降：（4）单位面积下承受压力过大： 讲授：（1）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增强。 （2）活动能力下降：病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换体位，是局部受压机会 增加。 （3）感觉能力下降：某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。 （4）单位面积下承受压力过大：如肥胖和水肿病人。 板书：三.压疮的易发部位1.仰卧位2.侧卧位3.俯卧位4.坐位 讲授：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。 1.仰卧位——枕骨隆凸处、肩胛处、肘部、脊椎隆突处、骶尾部、足跟等处。 2.侧卧位——耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内外髁）、内外踝等 3.俯卧位——肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等 4.坐位——坐骨结节处 板书：四.压疮的分期及护理 分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）溃疡期 讲授：若局部已发生压疮，则应在全身预防护理的基础上对局部创面进行处理。根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期。 1.分期 （1）淤血红润期 1）原因：局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性循环障碍。 2）临床表现：受压的局部皮肤红、肿、热、麻木或有触痛。 3）护理：a.及时除去致病原因，b.加强预防措施，如增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，c.采用红外线照射。 （2）炎性浸润期 1）原因：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。 2）临床表现：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱，有痛感。 3）护理：a.对未破小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。 b.大水泡可用无菌注射器抽出疱内液（不必剪去水疱表皮），涂以消毒液，用无菌敷料 包扎。
压疮的预防和护理新进展 摘要：在临床患者治疗过程中，由于患者往往具有一时无法确定病情，而立即出院则可能病情突然加重或者造成严重的生命健康威胁。因此加强临床护理干预对于临床病人病情的控制以及生命健康的防护显得尤为重要。然而在对于临床患者的治疗过程中，护理人员以及主治医师往往着重于患者疾病的治疗以及生命的抢救工作，对于临床治疗患者的皮肤护理工作缺乏重视，因而导致常规护理不到位，造成临床患者出现压疮等不良现象，给患者生存生活水平造成极大影响，同时降低了患者的依从性，不利于良好护患关系的建立，对于患者疾病的治疗造成巨大影响。临床研究表明通过科学合理的护理干预措施能够有效地降低急诊留观患者出现压疮的发生率，提高患者生存生活质量。本次研究从压疮疾病临床概况出发，对造成急诊留观患者出现压疮现象的威胁因素进行分析总结，同时对国内外报道的临床预防急诊留观患者出现压疮的护理干预措施进行归纳总结，为今后临床指导预防急诊留观患者出现压疮的护理干预提供理论依据，提高患者生存生活质量。 关键词：急诊留观；压疮；护理干预；研究进展 急诊患者在接受急诊科室的检查诊断后，由于自身疾病的突发性以及不易觉察的特点，导致病情一时无法得到准确的确定，而患者此时出院则容易造成病情突变，给自身生命健康安全造成极大威胁[1]。因此在临床治疗过程中，对于此类患者往往安排其在急诊观察室留院观察，有利于病情的进一步诊断。临床研究表明，压疮是指患者局部皮肤或者组织由于长时间受到压迫，血液流动不畅同时发生营养不良的现象，最终出现局部组织持续的缺氧、缺血以及坏死等现象。急诊留观患者在住院期间，由于护理人员以及主治医师将患者生命健康安全作为首要任务，着重与患者生命的抢救，因而护理人员在对待急诊留观患者的护理干预过程中往往忽略了患者的基础护理，造成急诊留观患者压疮的发生率较高。患者出现压疮不仅降低了患者的依从性，同时不利于患者的生命健康安全和自身疾病的治疗，因此如何加强急诊留观患者的护理干预工作，降低患者压疮的发生率，提高患者生存生活质量一直是目前临床研究的热点。本次研究从积极评估、减少局部组织压力、保持患者皮肤清洁、减压器具护理、全身营养护理干预等几个方面对国内外报道的急诊留观患者护理干预措施进行综述汇报，为今后临床治疗急诊留观患者的护理干预提供科学依据，提供患者生存生活质量，现将综述汇报如下： 1.压疮概念 根据2007年美国国家压疮咨询委员会对于压疮的定义可知，压疮是指患者自身组织或者皮肤出现局部的受损，往往患者出现在骨较为突出的位置，这是由于压力因素造成的；同时也与摩擦力或者剪切力密切相关，共同相互作用，造成患者出现压疮现象。我国护理学通常将压疮定义为患者自身组织长时间受到外界压迫，而出现的长时间持续的缺血、营养不良或者缺氧等现象，最终造成患者局部皮肤或者组织溃烂坏死[2]。 2.压疮的分期 压疮是一个循序渐进的过程，在压疮的发展过程中大致经历了四个过程，对于不同时期的压疮要进行不同时期的常规治疗[3]。 （1）一期压疮的处置：这是压疮的初期，受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，但是这一时期的皮肤还是完整的，伴有红、肿、热、痛或麻木的感觉。对于这一时期的压疮要去除致病原因，以防继续发展。对压疮患者的患处在换药时用泡棉材质敷料覆盖于压疮处，或使用水垫置于患处来减少压疮伤口处的持续受压。还应该注意改善压疮处的血液循环，避免刺激物对其的刺激，避免压疮处的摩擦，并使用一些药物使患处不再继续溃烂。 （2）二期压疮的处置：这是压疮的炎性浸润期，这一时期皮肤压疮伤及表皮层甚至真皮层。可以明显的看到压疮处的皮肤呈紫红色，皮肤某些地方还会因为水肿而形成各种水疱，一旦水疱溃烂极有可能发生严重的感染，这一时期的患者疼痛感明确。这一时期的护理要点
时间： 地点：内三科医办室 主讲人：马春雷 参加人员： 讲课内容：压疮的防治护理新进展、压疮认定和报告制度及压疮防范措施 一、定义 压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克 的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。 二、压疮的发生机制及诱因 1 压疮发生的机制 受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落，甚至皮肤组织破溃、糜烂。 2 压疮发生的诱因 受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/L 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。 3 压疮的评估 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因 素作定性、定量的综合分析。常用的有Waterlow压疮评分法。如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措。 三、压疮新分期 1、可疑深部组织损伤：完整的皮肤表面呈现紫色或暗红色，或者出现血泡。其相比于周围组织会有疼痛、硬结、腐烂、皮温增高或降低的变化。对于皮肤黑的人不易发现该变化，可以表现为在黑色基底上出现薄薄的水泡，进一步演变成黑色焦痂。该类伤口即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化。