JAAOS综述：慢性骨骼肌肉疼痛治疗
2014-03-01 13:30来源：丁香园作者：紫川秀第二
字体大小：
摘要：人体慢性骨骼肌肉疼痛受多种因素影响，其处置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。对慢性疼痛传导、调节、感知等生理学知识的了解在疼痛处置过程中非常重要。药物和非药物的治疗手段如心理治疗、生物反馈治疗等均可运用与慢性疼痛患者的治疗中。目前对各种原因慢性疼痛的治疗已经有了较多的循证医学证据。曲马多，选择性三环类抗抑郁药，羟色胺再摄取抑制剂，抗痉挛药物，阿片类，双氯芬酸等在目前疼痛治疗中应用较多，并且疗效尚可。但需引起注意的是，药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。
慢性骨骼肌肉疼痛诊断，治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。据报道，美国每年花
费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过1000亿美金，而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍，工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。NSAIDs和阿片类
药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物；但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。
慢性骨骼肌肉疼痛
慢性疼痛是一个复杂，多层面的生理现象，目前对此并没有完全准确的定义。通常认为，“疼痛持续6月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况，如多发创伤（术后1年80%的患者出现慢性疼痛），截肢（术后1年超过50%的出现慢性疼痛），髋、膝关节置换术（术后1年超过10%患者出现慢性疼痛）。
目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准，通常描述慢性疼痛时需包括部位（如腰部，骨盆，腹股沟等），疼痛原因或性质（如神经源性，退行性，肿瘤源性，肌筋膜源性）。从生理学上看，慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。最典型的如腰痛患者，其疼痛来源可能包括，自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。
目前有强有力的研究证据提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦虑及其他精神心理疾病，如躯体病样精神障碍等，这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。接近50%的慢性疼痛患者存在心境障碍（如重度抑郁或双相情感障碍），而焦虑在慢性疼痛患者中比例也接近50%，
部分患者则同时存在上述两种情况。对有精神障碍的患者，慢性疼痛的存在会显著影响患者的治疗效果。同时，精神障碍患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度，并且，其对疼痛治疗的反应往往过度否定，干扰医生对疼痛治疗效果的判断。、
躯体病样精神障碍疾病患者通常主诉疼痛，疼痛无法通过正常的病理生理进行描述。对这类患者疼痛治疗前应提请精神科会诊进行精神状态评估。
患者确诊慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器质性病变可能。血流灌注不足，压迫性神经症，
纤维肌痛，复杂区域性疼痛综合征等通常可以很好的进行鉴别，通过治疗可以获得较好的效果。
疼痛病理生理学
17世纪哲学和科学家Rene等人第一次报道了疼痛体内传导机制。在他的传导模型中包含周围疼痛感知系统，及中枢疼痛接受系统，他将此形象的解释为：当脚底部皮肤受火灼伤，疼痛传导犹如从脚底部拉一根系在大脑里面的铃铛的绳子，铃响时即疼痛传导到大脑（图1）。Rene等人建立的疼痛传导机制模型在今后的数百年内一直没有得到进一步发展，20世纪60
年代，科学家们发现，疼痛传导方式并非单向、直接的线性传导，而是动态，多线路的信号传导方式，疼痛传导过程中受多种因素调节。现今，科学家认为，疼痛在人体传导过程中分
为三个区域，严格区分。图2示疼痛传导的3个区域，表1示不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平。
图1：疼痛传导的早期模式图
图2：疼痛传导的三级水平
表1：不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平
疼痛在外周水平的传导
疼痛感受器是外周神经系统的传入神经纤维组成部分，可以对有害的刺激做出反应。皮肤，肌肉，骨骼，关节等均有疼痛感受器的分布，这些疼痛感受器的细胞胞体在脊柱背侧神经节
上。疼痛感受器可以分为两种类型：有髓鞘的Delta纤维，负责快速传递精确的位置信息和有害刺激的强度信息；无髓鞘的C型纤维，缓慢传导烧伤感，挤压感，温热感及瘙痒感。大的有髓鞘纤维信号传导速度平均为60m/s，和潜意识中的肢体反射运动相关，如在手部被刀片割伤后出现快速的肢体回缩等。
无髓鞘C型纤维的信号传导速度约有髓鞘的1/10，C型神经纤维的定位能力较差，其传导
的疼痛感觉较为弥散，往往是酸痛感。近期的研究证据显示当损伤局部存在炎症介质如前列
腺素，白三烯，组胺，缓激肽，P物质，降血钙素等时，这类型的神经纤维可以敏化，并出现高反应性。这一类炎症介质浓度可以被外周抗炎性药物如NSAIDs及阿司匹林等降低。
此外，局麻类药物如利多卡因等可以通过阻断疼痛传导细胞上的钠通道等阻断外周神经传递，产生止痛效果。
疼痛在脊髓水平的传导
外周疼痛感受器神经纤维轴突和脊髓背侧角的细胞之间形成突触，传递神经信号。外周和中枢神经信号的传导方式不是一个直接传导过程，而是受多种水平的调节。内源性的阿片类药
物及去甲肾上腺类、血清素类物质可以减弱脊髓节段疼痛信号的传导强度，而物质P等调
节因子可以增强疼痛的传导信号强度。
药物如阿片类，α2肾上腺受体激动剂，抗痉挛药物，抗抑郁药物等可以减少脊髓水平的痛
觉传导强度。此外，上脊髓部位的信号传导调节因子可以通过电刺激进行调节。在小鼠模型中，上脊髓部位直接电刺激可以诱导内源性阿片物质的释放，从而可以在不使用麻醉药的前提下进行无痛性手术操作。在临床中，经皮神经刺激，脊髓刺激，甚至针灸等均被认为具有类似的脊髓传导抑制效应，可用于疼痛控制中。
疼痛在脊髓上水平的传导
脊髓背侧角内接受的神经冲动通过多通路上行传入神经纤维传入大脑。在脊髓上水平，疼痛最终的感知调节复杂，多种生物机械，神经及心理学等均会对疼痛的翻译产生影响。
疼痛在脊髓上水平的调节在慢性疼痛的发生中起核心作用。尽管外周疼痛感觉很少来源于心理或脊髓上水平病变，但疼痛刺激的感知在很大程度上依赖与脊髓上水平相关中枢的调节，如催眠患者对疼痛刺激的耐受程度要好于正常人，有精神或心理疾病的患者发生慢性疼痛性疾病的概率要显著高于正常人群。研究已经确认，疼痛刺激的性质，刺激持续时间，刺激强度会对中枢神经递质的浓度产生影响。
心理疗法，生物反馈疗法，锻炼，催眠，松弛疗法，补充疗法等是慢性疼痛的非药物治疗方法。可以在脊髓上水平减少疼痛刺激的强度。随着对疼痛传导及调节认识的加深，临床上对疼痛的治疗也在逐渐发展。上述三个疼痛传导水平的分级尽管简单，但为临床工作者理解疼痛并有效的管理疼痛提供了生物学基础。
传统药物治疗
NSAIDs，阿司匹林，对乙酰氨基酚
NSAIDs类药物是骨科医生最常使用的止痛药物。NSAIDs类药物和阿司匹林有止痛，抗炎，退热及COX抑制作用。对乙酰氨基酚片有类似的止痛剂及退热作用，但没有抗炎作用。
尽管这类药物对急性的疼痛有一定的疗效，但其对慢性疼痛的治疗效果较差。NSAIDs和阿司匹林止痛效果和其减少炎症因子的机制有关。外周神经的C型纤维痛觉感受器对前列腺素和白细胞三烯敏感，这些物质的产生可以被NSAIDs的COX抑制作用阻断。但是，在某些慢性疼痛状况中，这些外周炎症介质可能不是最主要的，因此NSAIDs药物对慢性疼痛的治疗效果相对较差。
在一项关于腰痛患者使用NSAIDs的meta分析中发现，NSAIDs药物对缓解患者的疼痛无明显的效果。但症状性膝关节骨关节炎则有所不同，美国AAOS关于症状性膝关节骨关节炎的指南中也推荐这类患者可以使用选择性、非选择性、经典的NSAIDs类药物。依据现有的研究证据和指南，膝关节骨关节炎患者中使用NSAIDs药物可以获得较安慰剂组更好的止痛效果。
尽管目前临床上对NSAIDs药物治疗慢性疼痛的观点不一，但是目前仍有较多患者在就诊
时被开具这类处方，或者是自行购买类似药物治疗。这类药物长时间使用时容易出现较大副作用，如胃肠道反应等。近期的研究结果则特别强调了部分NSAIDs药物潜在心血管风险。COX-2选择性抑制剂可以减少胃肠道副反应，但其对心血管，肾功能，脑血管等的影响目
前仍不明确。
阿片类
吗啡在止痛方面的应用已经超过了2个世纪。现有的研究证据提示吗啡可以作用于外周，脊髓，脊髓上等疼痛各个环节。吗啡和阿片类似物在外周可以抑制C型纤维的突触前信号传
导。在脊髓及脊髓上水平，吗啡可以减少中枢结构内疼痛感知和信号传导的兴奋强度。
吗啡类药物对急性疼痛的治疗效果良好，但对慢性疼痛的效果较差。尽管现有研究证据提示调节阿片类受体可以降低疼痛，但大部分研究证据均提示长期使用阿片类药物对疼痛治疗的效果并不令人满意，原因可能是阿片类药使用过程中容易出现的药物耐受。有回顾性文献报
道发现，使用阿片类药物治疗非癌性疼痛，其阿片类药物成瘾性可超过50%；阿片类药物
的副反应（便秘，恶心，消化不良，头痛，欣快感，意识混乱，困倦，昏睡，尿储留等）和其使用的时间长短显著相关。
芬太尼贴片和口服吗啡类速释药物对治疗慢性疼痛的效果较差。在治疗慢性非癌性疼痛超过
6个月后，其药物效果显著下降。长期使用阿片类药物在临床中并不推荐，因其较高的药物
耐受，成瘾及较大的副反应。但对顽固性的慢性疼痛则可考虑使用上述药物。
替代药物
抗痉挛药
抗痉挛类药物可以使高反应性神经元反应性呈持续衰减。慢性疼痛可能是脊髓背侧角上疼痛传导和调节的神经元高反应性的一个结果，通过抗痉挛药物如γ氨基丁酸类抑制剂、钠通道组织剂等的持续衰减和其他相关作用，可以有效的减弱神经源性疼痛。近期慢性疼痛药物
治疗的一项meta分析发现，在治疗神经源性疼痛，间歇性跛行，脊柱损伤及其他神经疾病方面，加巴贲丁较安慰剂组可以降低慢性疼痛程度达50%以上。加巴贲丁和普瑞巴林是目
前治疗慢性骨骼肌肉疼痛（背痛，神经痛）的一线药物。类似的，其他高质量的研究证据发现，卡马西平等可以减少三叉神经和糖尿病神经病变等引发的慢性神经疼痛。
表2：不同药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛
抗抑郁药
抗抑郁药可以增高中枢神经系统中血清素，去甲肾上腺素及多巴胺的浓度。抗抑郁药物，如
选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）通常按照主要作
用机制进行分类；三环类抑郁药也可以抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。这类药物可以增加中枢神经系统内血清素和去甲肾上腺素的浓度，从而下调疼痛在脊髓和脊髓上的传导。此外，对存在情绪障碍的慢性疼痛患者，抗抑郁药物通过缓解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛。
现有的文献证据表明，抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。也有研究证据表明，对不存在抑郁症状的患者，单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善。目前关于心理疾病和慢性疼痛间的关系后期需要更多深入的研究，尽管目前临床上对
这两者的关系还不十分明确，但现有的研究证据清楚的表明，部分三环类抗抑郁药和SSRIs
在改善慢性疼痛患者的生活质量，劳累，睡眠障碍及疼痛强度方面有明显帮助。
曲马多
目前对曲马多的具体作用机制尚不清楚，研究显示，其具有阿片类和抗抑郁类药物相似的效
果。和阿片类药物相似，曲马多可以激活u阿片受体，导致中枢神经系统疼痛传导下调；
同时和抗抑郁类药物类似，其具有轻度的中枢神经血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制作用。
曲马多缓释类制剂治疗慢性疼痛效果良好(表3)。多个双盲随机对照实验提示曲马多缓释片
可以显著改善慢性骨关节炎和腰痛患者的疼痛症状。和阿片类药物相比，曲马多缓释片疗效
类似，但其人体耐药性和副反应等更小，但因曲马多的u受体激动作用，其也同样存在一
定的类阿片药物副反应，如胃肠道抑制，镇静，成瘾等。
肌肉松弛剂
环苯扎林是目前研究最透彻的肌肉松弛类药物，其具体作用机制不详。但这类药物中有一和三环类药物相似的三环分子结构，因此学者认为其作用机制可能和三环类药物相似，即增加中枢神经系统内的去甲肾上腺素浓度，其副作用也和三环类相似。环苯扎林在脊髓和脊髓上
水平发挥功能。一项包括21项研究的系统分析发现，在缓解急性疼痛和肌肉痉挛方面较安
慰剂组有更好的效果，但对其长时间的效果尚缺乏研究证据。
替扎尼定是一类α2肾上腺受体激动剂，可以抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放。
尽管目前并没有明确的研究证据支持其在慢性疼痛中的长期应用，但有限的文献报道提示，替扎尼定在治疗肌筋膜相关的背痛和颈痛时效果较好。因目前并没有明确的临床证据支持抗痉挛药物在慢性疼痛中的长期应用，因此我们不推荐此类药物作为治疗慢性疼痛的一线用药。
局部止痛药物
利多卡因贴片可以阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道。利多卡因贴片可轻度缓解骨关节炎、腰痛、其他神经病引发的慢性疼痛。局部止痛药物应用可以减少静脉或口服类药物的全
身副作用。局部使用NSAIDs如双氯芬酸目前开始逐渐增多，其长期治疗效果令人满意。皮肤上使用辣椒素可以治疗慢性疼痛。皮肤涂抹辣椒素可以减少周围组织内P物质的释放，从而减少周围神经的刺激。短期及中期的Meta分析发现，局部皮肤应用辣椒素可以有效缓解疼痛。
基于目前研究证据，我们推荐使用利多卡因贴片及局部NSAIDs类药物作为治疗慢性骨骼
肌肉疼痛的一线药物。辣椒素可以作为一个局部应用的替代方案，特别是对神经源性的慢性疼痛。薄荷醇和水杨酸甲酯是目前较为常见的两种非处方类药物，对慢性疼痛有轻到中度的
止痛效果。值得注意的是，局部应用这类药物有毒性累加效应，因此，长期应用这类药物是相对禁忌症。
维生素
尽管维生素C并没有止痛效果，但使用这一药物可以有效改善桡骨远端骨折局部慢性疼痛的发生率。但目前并没有长期的研究证据支持维生素C在慢性骨骼肌肉疼痛中的长期应用。近期发表的一项Meta分析发现，维生素D并不能有效改善患者的慢性疼痛，因此并不推荐维生素D在止痛方面的应用。
非药物治疗
非侵袭性治疗
经皮神经电刺激（TENS）可以使用不同的刺激频率，强度和时间，产生不同的止痛效果。
电刺激的电流可以抑制周围疼痛感受器，而高强度的电刺激则可以激活在脊髓节段的疼痛抑制性传入神经元。
TENS通常较为安全，可以对腰痛和神经痛患者产生一定的止痛作用。一项系统回顾分析发现，使用TENS治疗慢性疼痛的临床效果不一：13例报道有效，9例报道无效。因此，TENS
不能作为治疗慢性疼痛的一线方案，但其对治疗慢性疼痛确实存在一定疗效。
脊柱按摩疗法可以为急性，非特异性疼痛提供短时的疼痛缓解，但是治疗慢性脊柱疼痛的效果不尚不明确。其他非侵袭性的疗法，如体外休克冲击波治疗等目前治疗效果也不明确，因此并不能作为慢性疼痛一线治疗方案。
其他非侵袭性的治疗方法，如局部热疗，冷疗，治疗性超声，透热疗法，雷瑟，磁疗等目前并没有严格的高质量证据支持。
侵袭性疗法
侵袭性疗法，如针灸，肌筋膜起点局部注射，硬膜外激素注射等均有报道用于治疗慢性疼痛。针灸目前在治疗慢性疼痛中的应用已经逐渐增多，特别是腰痛患者中。但是受限于针灸治疗的特点，无法对此进行高质量的研究。尽管目前研究认为针灸治疗慢性疼痛有效，但不推荐针灸治疗作为一线治疗方案。但对难治性疼痛，针灸治疗确有一定疗效。
肌筋膜起点局部注射治疗慢性疼痛研究较多，但尚不能得出肯定结论。对慢性腰背痛，硬膜外注射激素是最为常用的措施。局部使用激素和麻醉剂可以减少外周疼痛的神经电位和C 纤维的神经传导。一项系统分析研究发现目前研究证据支持长期（>6月）使用硬膜外注射可以治疗慢性腰背部疼痛。也有证据表明，腰椎关节突注射药物可以缓解腰背部疼痛超过6
周，但颈椎关节突注射治疗目前并没有证据支持。局麻阻滞和射频消融关节支神经可以提供长期的止痛效果。
在建议患者接受特定的侵袭性治疗前需要明确腰痛的病因。
治疗策略
据上述回顾分析内容，推荐对慢性疼痛的治疗策略如表3所示。
表3：慢性疼痛的治疗策略
疼痛类型一线治疗方案二线治疗方案替代方案
慢性腰痛曲马多缓释片
（100-300mg qd）
去甲替林或其他类型
抗抑郁药/SSRI
（25-150mg qd）
利多卡因5%贴片
（1-3片，可持续12h）
激素或利多卡因硬膜
外或关节注射
加巴贲丁治疗神经根
症状（100-1200mg
tid）
双氯酚酸乳膏1%
（4g qid，每日最高
剂量32g）
替扎尼定（4-8mg
tid，最高剂量12mg）
电刺激疗法
射频消融术
低剂量缓释阿片类
环苯扎林（急性肌肉
痉挛）
慢性骨关节炎疼痛萘普生或替代的
NSAIDs类药物
（250-500mg bid）
对乙酰氨基酚片
（325-975mg tid，
最高剂量3g）
曲马多缓释片
（100-300mg qd）
激素或关节腔内注射
辣椒素乳膏0.025%
（tid-qid）
低剂量缓释阿片类
针灸
慢性创伤后肢体疼痛利多卡因5%贴片
（1-3片，可持续12h）
曲马多缓释片
（100-300mg qd）
双氯酚酸乳膏1%
（4g qid，每日最高
剂量32g）
电刺激疗法
低剂量缓释阿片类
针灸
去甲替林或其他类型抗抑郁药/SSRI （25-150mg qd）
加巴贲丁治疗神经根症状（100-1200mg tid）
普瑞巴林（150-300mg bid）辣椒素乳膏0.025%（tid-qid）
慢性神经性肢体疼痛加巴贲丁治疗神经根
症状（100-1200mg
tid）
普瑞巴林
（150-300mg bid）
度洛西汀（60mg qd）
辣椒素乳膏0.025%
（tid-qid）
利多卡因5%贴片
（1-3片，可持续12h）
去甲替林或其他类型
抗抑郁药/SSRI
（25-150mg qd）
曲马多缓释片
电刺激
针灸
总结
药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。
主诉：。 现病史：无明显诱因出现。病来无头晕，无视物旋转、视物不清、视物成双及视野缺失，无饮水呛咳及流涎，未抽搐，无意识、言语及肢体活动障碍，患者目前精神差，食欲减退，睡眠不佳，二便如常。 肌筋膜炎：又称腰背肌损伤、腰背部纤维炎、腰背筋膜疼痛症候群，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体收到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病基本原因。 主要表现：慢性肌肉疼痛，酸软无力。 分类： 颈后肌筋膜综合症：又称慢性颈部肌痉挛，易与颈椎病相混淆。主要病因为长时间伏案，低头工作的工种，容易患此病，一般仅限于颈后部不适。 主要症状：自觉颈后部疼痛、僵硬、酸困、沉重、压迫、活动不灵，一般无神经症状，晨起症状加重，活动后减轻。病情严重可伴有头痛及累及肩背部，表现为酸困及麻木等。 颈肩肌筋膜炎：颈肩肌筋膜疼痛综合症，是指颈肩背部筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症，引起颈肩背部疼痛、僵硬、运动受限及软弱无力等症状。主要与轻微外伤、劳累及受寒等有关。 主要症状：颈肩背部酸痛不适，肌肉僵硬，或有重压感，麻木感，可向头部和上肢及背部与肩胛之间放射；晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛疼痛减轻，常反复发作；可出现颈部弹响感；体检可发现局部肌肉紧张、压痛，压痛点常位于棘突及棘突旁，常累及斜方肌、菱形肌和提肩胛肌等，压痛局限，多无放射。 腰肌筋膜炎：急性期患者腰部疼痛剧烈，有灼烧感，腰部活动时症状加重，局部压痛较显著（多在病变肌肉的起止点处），有的病人体温升高，血液检查可见白细胞。急性发作后，少数患者症状可完全消退，多数会遗留疼痛痛，或相隔数月、数年以后再次发作。慢性病例表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，常在天气变化时（如阴雨天）、夜间或潮湿地域时疼痛加重，晨起腰部酸痛加用，稍加活动可缓解，腰功能可正常，但活动时腰部酸痛明显。 足底筋膜炎：是运动引起的慢性损伤，最常见的原因是经常长时间走路（包括登山健身、徒步旅行等活动）。长时间行走容易引起足底的慢性损伤，从而导致足底筋膜炎；另外，鞋跟太硬造成对足跟的压迫，也能引起足底筋膜炎；经常穿高跟鞋也会加重足底损伤。 主要症状：多是单脚发病，除了足跟疼痛外，另有部分的患者感到足弓或前足疼痛。患者在早上起床时，当脚感接触地面、准备站起来的一瞬间，疼痛非常剧烈，这是由于足底肌腱一整夜没有机会得到伸展，在下床起身时收到突然牵扯，所以马上就感到疼痛。 综合临床表现：（1）局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。 （2）缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。 （3）固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性条索。
筋膜损伤是一切疼痛的根源
筋膜损伤是一切疼痛的根源 深圳栾氏原创 触发点引起的疾病 人体疼痛75%是由激痛点引起的肌肉结节和肌肉紧绷带——引起牵涉痛。肌筋膜疼痛触发点(trigger point)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛位置，通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带和条索样结节，挤和触压时疼痛；并且能引起远处的牵涉痛、压痛和交感现象，包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。一块受累的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发疼痛点可触发另一个邻近疼痛点，肌筋膜触发点
疼痛又称为肌筋膜疼痛综合征，常引起腰背痛、颈肩痛、腰腿痛以及关节周围痛的一个常见的慢性疼痛病。 -------去掉真皮层后 的浅筋膜 筋膜的 解剖结构及作用机制 所谓筋膜，是人体 结构的一个重要组成 部分，为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构，遍布全身，根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种：浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等，有些局部还可有乳腺和皮肌，浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用，某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等，深筋膜与肌肉关系密切，随肌肉的分层
而分层，在四肢，其插入肌群间，并附着于骨，构成骨间隔；并包绕血管、神经形成血管神经鞘，在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，还可供肌的附着或作为肌的起点；肌肉较发达的地方，其深筋膜就显得特别发达，强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动，并分隔肌群或肌群中的各间肌，以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用，并能改变肌力的牵引方向，以调节肌力的作用。 在病理情况下，筋膜可潴留脓液，限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走，这对于诊断血管神经及肌的病变，有很大的帮助。
肌筋膜炎 概述：肌筋膜炎又称“腰背肌损伤”、“腰背部纤维炎”、“腰背筋膜疼痛症候群”等，是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，当机体受到风寒侵袭、疲劳、外伤或睡眠位置不当等外界不良因素刺激时，可以诱发肌肉筋膜炎的的急性发作，肩颈腰部的肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。由于在急性期没有得到彻底的治疗而转入慢性；或者由于病人受到反复的劳损、风寒等不良刺激，可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。 临床症状 主要表现为弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是：晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物，此结节称为筋膜脂肪疝。 诊断： 1、局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。 2、疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失。 3、有明显的局限性压痛。 4、用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。 辅助检查：X线检查无异常。实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高。 疾病治疗 （1）去因：如抗类风湿、消炎、松解疤痕； （2）改善血供：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、针灸）等有效但不痊愈，复发率高； （3）消炎镇痛：能减轻症状和改善生活质量； （4）体育锻炼：抗地心引力肌肉锻炼。 （5）抗忧郁治疗。 （6）消灭触痛点：
护理评估： 病因;慢性劳损是最多见的原因之一,肌肉,筋膜受损后发生纤维化改变,使软组织处于高张力状态,从而出现微小的撕裂性损伤,最后又使纤维样组织增多、收缩,挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。潮湿、寒冷的气候环境为另一重要发病因素,湿冷可使肌肉血管收缩,缺血,水肿引起局部纤维浆液渗出,最终形成纤维织炎。慢性感染、精神忧郁、睡眠障碍、甲状腺功能低下以及高尿酸血症等疾病也经常并发肌筋膜炎。常见如下几个诱发因素： 1、部分患者有程度不等的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，未及时治疗或治疗不彻底，留下隐患，迁延日久而致病。 2、不少患者虽没有明显急性外伤史，但因长时间坐班少活动；或因工作姿势不良，长期处于单一的特定姿势；或因工作紧张，持续性负重，过度劳累等，迁延日久而致病。 3、感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅、影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。 4、患者体弱，免疫功能不强；或是腰骶椎先天变异（畸形）；或是脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。 主要护理问题： 1.疼痛 2.焦虑与担心预后有关 3.躯体移动障碍与躯体不舒适有关 4.自理缺陷与活动不便有关 5.舒适度的改变与疼痛有关 6.发生意外的可能与活动不便有关 7.潜在并发症 本病可在病损处发生关节挛缩和功能障碍。也可发生胸腔积液、心包积液、多关节滑膜炎、蛋白尿等。还可伴发再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、周期性粒细胞减少症、白血病等。 护理措施 可根据患者的情况进行： 1.对于疼痛较轻者可通过分散注意力，语言暗示来使患者疼痛减轻；增加患者的信心 2.可根据患者的疼痛程度遵医嘱给予消炎止痛药：能减轻症状和改善生活质量； 3.可以根据疼痛部位做一些理疗（红外线，激光，拔火罐，针灸），按摩 4给予活动不便的患者一些生活上的帮助 5.加强病房巡视，防患者跌倒坠床 6.注意保暖，局部热敷，防止受寒 健康指导
老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019完整版） 老年人慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE)是指病程超过3个月、、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统(ICD-11)修订版发布的慢性疼痛分类中,将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织,严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍(焦虑或抑郁等)、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。为加强对老年人CMPE的临床干预和管理,缓解老年人CMPE,中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识,以期进一步规范和推广国内CMPE的诊疗措施。 一、CMPE危险因素及相关疾病 CMPE的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE和一系列疾病有关[4],从一般的韧带损伤(如踝关节扭伤)到关节内疾病(如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等),从肌肉疼痛综合征(如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等)到脊柱的颈、腰椎疾病(如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等),疼痛症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨
质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE[5],老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形,脊柱后凸,生物力学不稳定,胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。 二、CMPE的流行病学 肌肉骨骼系统疾病的患病率高,是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加,女性高于男性。CMPE中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。中国CMPE患病率由高到低依次为腰背痛(48.0%)、膝关节痛(31.0%)、颈痛(22.5%)以及髋关节痛(8.9%),女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中,慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5~4.1倍,抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍,13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因,抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂,降低综合管理的效果并导致预后不佳。 三、CMPE的评估
推拿手法治疗腰背臀肌筋膜疼痛触发点的临床观察 目的研究分析对腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者采用推拿手法治疗的效果，为其临床应用和研究提供有效的理论依据。方法本次研究中共入选研究对象43例，均为在本院接受治疗的疗腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者，入选研究的时间为2012年6月～2014年2月，分成观察组（21例）与对照组（22例），对照组采用常规药物给予临床治疗，观察组在对照组基础上采用推拿手法进行临床治疗，对比两组患者治疗效果。结果观察组与对照组治疗效果分别为100%、77.27%，观察组治疗效果明显优于对照组，组间数据对比差异明显，具有统计学意义（P ＜0.05）。结论临床上针对腰背臀肌筋膜触发点疼痛患者，采用推拿方式进行治疗，其治疗效果显著，无毒副作用，值得临床重视与推广使用。 标签：推拿手法；腰背臀肌筋膜触发点；临床疗效 腰背肌筋膜疼痛在临床中较为常见，主要是因慢性、急性劳损、潮湿、寒冷等导致的腰部或背部肌肉、筋膜出现缺血、水肿的病症类型，在中医中属于”痹症”的范畴，在中老年群体、长时间坐位工作以及体力劳动者中多见，临床治疗本病的方法较多，近年来本院采用推拿手法治疗取得明显效果，本文以在本院接受治疗的43例患者为研究对象，以患者自愿为原则，分成两组，分别采用不同方法进行治疗，鉴于临床治疗效果的显著性，现作如下报道。 1资料与方法 1.1一般资料本次研究开展的时间为2012年6月～2014年2月，共入选研究对象43例，均为在本院接受治疗的腰背臀肌筋膜疼痛患者，所有患者均经过严格的检查和诊断，并与WHO中规定的相关诊断标准[1]相符合。在43例患者中，男性患者26例，女性患者17例，患者年龄在32～74岁，平均年龄为（38±6.10）岁，病程在2～10年，平均病程为（5± 2.31）年。通过观察发现，以上患者的病史均比较长，且在于本院治疗前大多数已经过多种西医治疗方案但无效。患者主诉腰腿部疼痛、发冷、无力、酸胀，受冷时以上症状加重，休息、静止后则症状缓解，夜间因疼痛而失眠，长期服用安眠、止痛类药物，产生了一定程度的副作用。所有患者在接受本次推拿治疗前，均已排除有不配合者以及有严重性脏器官疾病者。征求患者治疗意愿后，分成观察组与对照组，两组研究对象临床资料差异不明显（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1检查方法对患者患触进行检查，发现所有患者的腰臀肌中总能找到一处或多处的压痛触痛，大多数患者痛点处还可触及条索状的结节。远处与受累肌特定范围的牵涉痛，重压痛点常可牵涉至远处，导致患者出现腿痛或腰痛现象，且受累肌处的关节运动受限，运动范围减小。 1.2.2治疗方法对照组根据患者的经济条件，给予适当的药物辅助治疗：针
名词解释 1、网球肘：即肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁伸肌总腱起点附近的慢性炎症损伤。 2、搭肩试验：患侧肘关节屈曲，把手搭在对侧肩关节上，若肘关节不能与胸壁紧贴，则为阳性，表 示肩关节脱位、粘连。 3、Cobb角：在脊柱X线正位片上，先在弧度最上端椎体的上缘画一水平线，再在弧度最下端椎体 下缘画一水平线，再作这两条水平线的垂直线，两垂线的交角即为Cobb角，表示脊柱侧凸的程度。 4、叩击试验：按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表 示为神经损伤的部位；或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则为神经恢复的表现。 5、骨化性肌炎：又称为异位骨化或异位骨化症，其特征为关节周围的正常软组织内有新骨的形成。 6、直腿抬高试验：患者仰卧位，双下肢伸直，检查者一手握住患者踝部，一手放在大腿前方保持下 肢伸直位。先健侧后患侧，将患者下肢抬高，正常抬高角度为70°。在抬高患者下肢的过程中出现下肢放射性疼痛，则为阳性。 7、肩袖：又称旋转袖、肌腱袖，是由盂肱关节囊周围的冈上肌、肩胛下肌、冈下肌和小圆肌组成， 是维持盂肱关节稳定的重要结构。 8、Colle’s骨折：折端发生在桡骨远端2~3cm的范围内松质骨内的骨折，多发于中老年人，女性多于 男性。 9、假体松动：是骨与假体界面之间存在超出弹性模量差异而引起的位移以外的活动，称之为假体松 松。假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。 10、手的休息位：自然放松，不用力，手肌群处于相对平衡状态。腕关节背伸10-15°，轻度尺偏， MP与PIP半屈。从食指到小指，越往尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨结节。拇指轻度外展，指腹靠近食指DIP桡侧，如手握笔姿势。 11、周围神经损伤：是指周围神经或其分支受外界直接或间接力量作用而受到损伤，其损伤的典 型表现为自主神经障碍、运动障碍和感觉障碍。 问答/简答/病例分析 1、骨折脱位的一般体征和特有体征？ 2、骨关节炎的特有症状？ 临床症状：①关节疼痛：常为OA的首发症状，多为定位不明确的深部疼痛，呈钝性，弥漫性或关节酸胀感②关节僵硬：在逐渐活动关节15-30分钟后缓解③关节肿大④关节活动响声：多为病程较长的患者⑤关节无力，活动障碍：OA晚期的患者关节无力，关节活动障碍。 体征：①压痛：有症状的OA患者沿关节线有压痛②关节肿大或关节积液：可由关节骨性隆起、滑膜炎、渗出液所致③骨摩擦音（感）：关节在主被动活动时，出现骨摩擦音（感），多见于膝关节，明显的骨摩擦音（感）有诊断意义④关节畸形：可由关节挛缩、关节膨大、对位不良、半脱位等导致⑤关节活动受限⑥其他：肌肉萎缩 3、下腰痛的治疗方法？ ①健康教育 ②卧床休息 ③腰围制动 ④药物治疗非甾体类止痛消炎药、肌肉松弛剂、外用药、中成药、扩张血管药、营养神经药 ⑤物理因子疗法直流电药物离子导入疗法、中低频电疗、高频电疗、蜡疗、光疗等 ⑥腰椎牵引疗法快速牵引慢速牵引 ⑦手法治疗 ⑧中医传统疗法 ⑨运动治疗放松运动、单侧直腿抬高运动、单侧抱膝运动、双侧抱膝运动、坐位体前屈等等 ⑩椎间盘微创疗法 ?注射疗法经皮阻滞疗法局部痛点封闭
慢性疼痛分类（ICD-11） 一、慢性原发性疼痛(MG30.0) 1.慢性原发性内脏痛(MG30.00) 2.慢性广泛性疼痛(MG30.01) 3.慢性原发性肌肉骨骼疼痛(MG30.02) 4.慢性原发性头痛或颌面痛(MG30.03) 4.1慢性偏头痛(8A80.2) 4.2紧张型头痛(8A81) 4.3三叉神经自主神经性头痛(8A82) 4.4灼口综合征(DA0F.0) 5.复杂性区域疼痛综合征(8D8A.0) 5.1复杂性区域疼痛综合征I 型(8D8A.00) 5.2复杂性区域疼痛综合征II 型(8D8A.01) 二、慢性癌症相关性疼痛(MG30.1) 1. 慢性癌痛(MG30.10) 2. 慢性癌症治疗后疼痛(MG30.11) 三、慢性术后或创伤后疼痛(MG30.2) 1. 创伤后慢性疼痛(MG30.20) 2. 术后慢性疼痛(MG30.21) 四、慢性继发性肌肉骨骼疼痛(MG30.3) 1. 持续性炎症引起的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(MG30.30) 2. 结构改变相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(MG30.31) 3. 神经系统疾病引起的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(MG30.32) 五、慢性继发性内脏痛(MG30.4) 1. 机械因素引起的慢性内脏痛(MG30.40) 2. 血管因素引起的慢性内脏痛(MG30.41) 3. 持续性炎症引起的慢性内脏痛(MG30.42) 六、慢性神经病理性疼痛(MG30.5) 1. 慢性中枢性神经病理性疼痛(MG30.50) 2. 慢性周围性神经病理性疼痛(MG30.51) 2.1 三叉神经痛(8B82.0) 2.2 带状疱疹后神经痛(1E91.5) 七、慢性继发性头痛或颌面痛(MG30.6) 1. 慢性继发性口颌面痛(MG30.60) 2. 慢性牙痛(MG30.61) 3. 慢性头痛或口颌面部神经病理性疼痛(MG30.62) 4. 慢性继发性颞下颌关节紊乱引起的头痛或颌面痛(MG30.63) 5. 继发性头痛(8A84) 5.1 颅脑创伤性急性头痛(8A84.0) 5.2 颅脑创伤性持续性头痛(8A84.1)
肌筋膜触发点疼痛的诊断与治疗 引言根据近年来的对临床观察和基础研究的不断深入，肌筋膜触发点的存在已被广泛的接受。一个触发点区域通常存在许多个活化的触发点。而一个触发点则由两部分组成：敏感小点（有局部抽搐反应：LTR locus）和活化部位（终板噪音：EPN locus）。基础研究表明，敏感小点是致敏的神经末梢，而活化部位是功能失调的终板，并伴有过渡的乙酰胆碱的释放。乙酰胆碱的过渡释放导致终板区域的肌纤维局灶性收缩，渐而渐之局部形成肌筋膜疼痛特点之一的紧张带。几乎在每一块正常的骨骼肌我们能够发现触痛点，即潜在的触发点（有触痛，但无自发性疼痛）。这个潜在的触发点在出现一些病理损害时被激活变为活化的触发点（有自发性疼痛或活动时疼痛）。当这个病理损害得到恰当的治疗后，活化的触发点能被抑制失活。而这个触发点不会消失，只是从一种形式转化成另一种形式。肌筋膜疼痛综合症就是一种因潜在触发点受一些病理条件（如慢性反复的微小劳损、不良姿势、全身系统性疾病或软组织撕裂伤等）的作用后活化，从而引起疼痛。所以触发点疼痛治疗的基础也就是对这个基础病理的治疗。肌筋膜疼痛的治疗方法已经有比较全面的描述，本文的重点是对肌筋膜疼痛治疗的基本原则进行综述。 几乎每一个人都经历过肌肉疼痛，有时还会引起严重的临床问题。急性损伤可以直接引起肌肉疼痛，例如：挫伤、贯穿伤、撕裂伤、牵拉伤、过用伤、等。如果这些急性疼痛得不到良好的治疗和彻底治疗，就可以发展为慢性骨骼肌疼痛。更常见是，这种慢性骨骼肌疼痛以后不需要有肌肉本身的损伤，只要对机体无论任何组织和结构有损伤，都可以被引发。在临床上，这种情况被称为慢性肌肉疼痛综合征或肌筋膜疼痛综合征（MPS）；而这种疼痛综合征都是由肌筋膜触发点（Myofacial Trigger Points: MTrP）所引起的。这个病名术语是Travell在1942年通过大量的临床观察和治疗后首先提出的。然后，近20年被医务界广泛接受，认为MTrP是一个局部可辨别的疼痛或对疼痛敏感的骨骼肌上的结节。目前所认识到的有两种类型的MTrP，一种是可自动产生的疼痛或者运动时可以产生疼痛反应的MTrP；还有一种是潜伏MTrP，后者仅表现为疼痛、不适和对压迫有疼痛反应。在最近的对人体和动物的研究中，已经可以肯定MTrP总是发生在神经
腰肌筋膜炎治疗方法 腰肌筋膜炎的药物治疗： 膏药治疗 膏药是祖国医学的一朵奇葩，古有“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所 异者，法耳”、“膏药能治病，无殊汤药，用之得法，其响立应”等说法。由于膏药具有 较高的稠度，故而其具备有效成分含量高、析出速度缓慢、作用长期持久、局部疗效切实 等一系列优点。筋膜炎可以外贴膏药佛手.堂膏，其有效成分可透入皮肤产生活血， 止痛，化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等效果，并通过药物的归经作用而调理机体 阴阳平衡，扶正固本、改善体质，从根本上、全方位针对筋膜炎病机特点而发挥疗效，从 而达到彻底治愈该病的目的。 手术治疗 一半以上的病人经休息症状即可得到缓解，热敷、按摩可消散结节，对疼痛结节的封 闭也相当有效，但腰肌的锻炼可能还是最重要的。少数症状顽固，久治不愈的病人需手术 治疗，手术时可发现在局部的筋膜上有裂隙，有脂肪从裂隙中疝出，这就是临床上所扪及 的结节。脂肪与周围组织包括筋膜及邻近的皮神经分支相粘连，这可能是疼痛的原因。手 术应切除结节，修补筋膜，分离粘连及切除皮神经。效果常良好，但由于常为多发性病变，手术只能解决一处的症状，故仍应严格掌握手术指征。 中医治疗 西医治疗筋膜炎，遵循其一贯以来分而治之的理念，“头痛医头，脚痛医脚”，忽视 了人的整体性， 中医认为筋膜炎，在外是因感受风寒湿邪、外伤劳损等，导致筋膜受损、瘀血凝滞、 肌肉痉挛、经络阻闭、气血运行不畅;在内则是因肾气亏损、肝失所养，内外交迫，从而 发病。筋膜.膏是治疗筋膜炎的最好治疗方法。中医内调外治之法，一方面能修复受损筋膜、清除淤血、解除肌肉痉挛，一方面滋补肾阴、调养机理、行气活血，攻补结合，故在 治疗筋膜炎上有标本兼治的功效。中医有云：“人之疾病，由内以外，其流行于经络脏腑者，服药乃能驱之。若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠里通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。 慢性期治疗 慢性期病人的治疗以适当的休息，口服及外用消炎止痛药物以及肌松镇静药物，使用 活血化淤的中药、适当的肌肉放松按摩为主。
慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识 慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain, CMP) 是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛。依据WHO 2018 年6 月发布的最新国际疾病分类(ICD－11) 网络预览版，其包含了原发性和继发性CMP 。CMP 涉及人体运动系统的150 多种疾病，包括常见的慢性关节痛、颈肩痛、腰背痛、肢体疼痛、脊柱相关疼痛、纤维肌痛及肌筋膜炎等。病人不仅罹患迁延不愈的疼痛，同时影响生活质量，易并发心理障碍和增加其他慢性疾病风险。近年来，随着中国人口老龄化和各种创伤增多等因素，CMP 发病率逐年增加，且易患群体也不断扩大。 药物是治疗CMP 的基石。由中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》，以期规范、促进国内CMP 的药物治疗工作。 药物是治疗CMP 的基石。由中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治疗质量控制改进中心联合组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床
证据的同时，结合临床经验和中国国情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》，以期规范、促进国内CMP 的药物治疗工作。 01 CMP分类 目前尚无统一的分类标准，本共识依据WHO 2018 年6 月发布的最新国际疾病分类（ICD－11) 网络预览版进行分类。 （一）按照ICD－11 分类 1. 慢性原发性肌肉骨骼疼痛 是指发生在肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛，伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒/ 沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交）。慢性原发性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致。 2. 慢性继发性肌肉骨骼疼痛 是指骨骼（包括脊柱与关节）、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛。是一组表现各异的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱
慢性疼痛症讲义小结金弦浩 慢性疼痛症发病原因： 一．外伤（医源性和非医源性）； 二．慢性劳损（软组织慢性损伤；无菌性炎症。）； 三．神经机能障碍。神经根在椎间孔处长期受到卡压、牵拉、扭曲和摩擦就会使神经出现机能障碍即神经疾病。 慢性疼痛症的发病机理： 一．外伤或手术会使局部组织受损，包括神经、血管、淋巴循环和肌肉等。这样会打乱局部正常组织间的排列顺序，从而形成粘连及瘢痕。 二．慢性劳损是持续性轻微损伤，而反复损伤的组织可以使局部组织轻微变性（产生或不产生无菌性炎症）及轻度粘连。致使局部组织的血液循环不正常，而使即使轻微的损伤难以愈合，影响组织功能的正常运行。值得一提的是：局部组织如出现无菌性炎症，应该在局部有轻微发热的症状。 三．神经机能障碍可以使其所支配的组织过敏，其主要症状是肌肉缩短并由此而产生的一系列临床症状。 肌肉缩短机械性地压迫韧带、腱部、软骨和骨骼。当压迫发生在使胶原蛋白变衰弱的结构中时，这是神经疾病必然的结果，超荷可以产生退变和中度的疼痛，例如：肌腱炎，内、外上髁炎，脊椎僵硬症和骨关节炎等等。当健全的关节受到损伤，疼痛可能是正在发生的损伤(例如，没有介于中间的软骨，骨与骨磨损)和神经疾病引起的疼痛的混合症。 脊椎两旁肌肉的长期缩短会压缩椎间盘空隙，使椎间孔变窄，使神经根过敏持续下去。这个自我持续的情况就是我们的模式的关键。 区别炎症引起的疼痛和神经性病引起的疼痛，最重要的特点是后者患部温度明显较低。 四．肌肉组织纤维性病变及骨化。 五．自主神经症状：皮肤及皮下水肿，发病部位血管收缩（局部发凉），异常出汗，腺体分泌功能障碍等。 慢性疼痛症的治疗： 一．主要目标，不只在于止痛，而是去除过敏结构的过敏性，恢复正常的活动和功能。 ·解除肌肉缩短其结果能改善关节活动范围。肌肉缩短是引起肌肉和骨骼痛的主要原因，解除肌肉缩短，便成为治疗的主要部分。 ·消除脊椎疼痛源局部的疼痛(如网球肘)用针刺接近疼痛部位往往可以缓解。但是，当慢性疼痛的起因是神经根病时，缩短的脊椎旁肌肉压迫神经根引起的脊椎神经痛，也必定能治疗。 ·加速治愈针刺产生局部痉挛，这是治愈必需的前奏；生长素，如血小板产生的生长素也能分泌出来。由于慢性疾病的主观和客观条件的改善是渐进的，所以治愈过程也是逐步的。当病人的症状和体征同时消除而不复发时，可以认为疾病痊愈了． 焦虑状态的治疗——焦虑差不多总是伴随着疼痛，身体的紧张程度也经常增加，各肌肉组变得紧张并缩短成特定的模式。焦虑伴随的慢性疼痛，即使症状可能只局限于一个部位，但通常在周身可以找到对称的很多潜伏的易触痛点，亦就是“纤维性肌肉疼痛”或“散布式肌筋膜痛症”。除非焦虑得到控制，否则这些病症难以
原文：在可触摸的紧绷肌带的结节上有圆周状的点状压痛，并且患者对于施加压力在压痛点上所诱发出来 的疼痛指认是他所熟悉的----摘自肌筋膜疼痛與機能障礙肌痛點手冊IX 分析：当我们在需要进行按摩的肌肉上发现粗大的条索状阳性反应物的时候，其中将有一个最核心的治疗 区如上描述，在该点上按压能够诱发出引起患者难受的症状，而对该店的静态持续按压超过90秒时间可以 有效缓解疼痛或相关症状。 肌痛点的活性小点： 在肌肉的一个小区域内出现自发性电位活动的地方，它可能会或也不可能会展现单纤维动作电位特征性的 尖峰。 活动性肌筋膜肌痛点： 会导致临床疼痛抱怨的肌筋膜肌痛点，它总是压痛的，会阻碍肌肉被完全地伸展，弱化肌肉的强度，在直 接压迫时还会引出患者确定的疼痛，而如果刺激够强的话，会引起肌肉纤维抽搐反应，在患者疼痛忍受限 度内压迫的话，会在它的疼痛引传区域内产生压痛，以及引传性运动现象和自主神经现象。----摘自触发 点治疗手册摘要P1 分析：什么是我们需要进行分筋力筋手法的区域，是有上述问题的区域，这种按压先是诱发了疼痛并按照 一定的方式传到如经络传导，同时可能会诱发出运动出现，如果一个区域不具备上述特征，我们可以放弃 ，因为它可能不是我们要选择的关键性治疗点。 关联性肌筋膜激痛点： 一块肌肉上的激痛点会和另一块肌肉上的激痛点同时发生，这些关联性激痛点可能由一个引发出另一个， 也可能两个都来自于相同的机械性或神经性源头。 分析：康复中提倡治疗的时间的叠加，空间的叠加，传统针灸讲究配伍，往往我们在治疗部分疼痛性疾病 时，往往要清除不同区域的阳性反应点，或者整体性调整脊柱，这些关联性的疼痛的存在应
JAAOS综述：慢性骨骼肌肉疼痛治疗 2014-03-01 13:30来源：丁香园作者：紫川秀第二 字体大小： 摘要：人体慢性骨骼肌肉疼痛受多种因素影响，其处置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。对慢性疼痛传导、调节、感知等生理学知识的了解在疼痛处置过程中非常重要。药物和非药物的治疗手段如心理治疗、生物反馈治疗等均可运用与慢性疼痛患者的治疗中。目前对各种原因慢性疼痛的治疗已经有了较多的循证医学证据。曲马多，选择性三环类抗抑郁药，羟色胺再摄取抑制剂，抗痉挛药物，阿片类，双氯芬酸等在目前疼痛治疗中应用较多，并且疗效尚可。但需引起注意的是，药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。 慢性骨骼肌肉疼痛诊断，治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。据报道，美国每年花 费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过1000亿美金，而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍，工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。NSAIDs和阿片类 药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物；但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。 慢性骨骼肌肉疼痛 慢性疼痛是一个复杂，多层面的生理现象，目前对此并没有完全准确的定义。通常认为，“疼痛持续6月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况，如多发创伤（术后1年80%的患者出现慢性疼痛），截肢（术后1年超过50%的出现慢性疼痛），髋、膝关节置换术（术后1年超过10%患者出现慢性疼痛）。 目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准，通常描述慢性疼痛时需包括部位（如腰部，骨盆，腹股沟等），疼痛原因或性质（如神经源性，退行性，肿瘤源性，肌筋膜源性）。从生理学上看，慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。最典型的如腰痛患者，其疼痛来源可能包括，自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。 目前有强有力的研究证据提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦虑及其他精神心理疾病，如躯体病样精神障碍等，这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。接近50%的慢性疼痛患者存在心境障碍（如重度抑郁或双相情感障碍），而焦虑在慢性疼痛患者中比例也接近50%， 部分患者则同时存在上述两种情况。对有精神障碍的患者，慢性疼痛的存在会显著影响患者的治疗效果。同时，精神障碍患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度，并且，其对疼痛治疗的反应往往过度否定，干扰医生对疼痛治疗效果的判断。、 躯体病样精神障碍疾病患者通常主诉疼痛，疼痛无法通过正常的病理生理进行描述。对这类患者疼痛治疗前应提请精神科会诊进行精神状态评估。 患者确诊慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器质性病变可能。血流灌注不足，压迫性神经症，
臀中肌综合征（臀中肌筋膜炎） 【概述】 臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。 【临床表现】 臀中肌综合征主要表现为臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛，报道的399例臀中肌综合征中，合并其他部位肌筋膜痛或慢性劳损者178例，常见为骶棘肌、腰方肌等，使症状、体征趋向复杂化。【诊断】 本症的诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬 高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 臀中肌综合征 臀中肌的肌筋膜炎又称臀中肌综合征,日常生活中的躯干活动如弯腰,直立,行走,下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易产生劳损,尤其是突然改变体位时,更易损伤. 臀中肌造成的腰臀部疼痛以酸痛为主, 活动及静止时都觉疼痛, 疲劳或受凉可加重疼痛, 有些患者疼痛可向大腿后侧扩散(有资料说是大腿外侧痛）, 少数有小腿不适, 或伴有肢体发麻, 发凉或蚁走感.在臀中肌的前,中,后部都可有压痛点并向局部及扩散区放射, 直腿抬高时出现臀部及大腿痛.可以推拿按摩针灸或理疗.臀中肌筋膜炎局部封闭可立即消除症状（梨状肌综合征也是这样）,可以有助于腰椎间盘突出症鉴别. 应当注意的是，臀中肌综合征常同时合并其他部位的肌筋膜炎，临床症状变得较复杂，诊断时应加以判别。治疗以局部封闭为主，也可采用镇痛药及针刺、按摩、理疗等方法，效果较明显。经久不愈者可行手术切除痛性筋膜束或作剥离松解术。
慢性疼痛症讲义 小结xx 慢性疼痛症发病原因： 一．外伤（医源性和非医源性）； 二．慢性劳损（软组织慢性损伤；无菌性炎症。）； 三．神经机能障碍。神经根在椎间孔处长期受到卡压、牵拉、扭曲和摩擦就会使神经出现机能障碍即神经疾病。 慢性疼痛症的发病机理： 一．外伤或手术会使局部组织受损，包括神经、血管、淋巴循环和肌肉等。这样会打乱局部正常组织间的排列顺序，从而形成粘连及瘢痕。 二．慢性劳损是持续性轻微损伤，而反复损伤的组织可以使局部组织轻微变性（产生或不产生无菌性炎症）及轻度粘连。致使局部组织的血液循环不正常，而使即使轻微的损伤难以愈合，影响组织功能的正常运行。值得一提的是： 局部组织如出现无菌性炎症，应该在局部有轻微发热的症状。 三．神经机能障碍可以使其所支配的组织过敏，其主要症状是肌肉缩短并由此而产生的一系列临床症状。 肌肉缩短机械性地压迫韧带、腱部、软骨和骨骼。当压迫发生在使胶原蛋白变衰弱的结构中时，这是神经疾病必然的结果，超荷可以产生退变和中度的疼痛，例如： 肌腱炎，内、外上髁炎，脊椎僵硬症和骨关节炎等等。当健全的关节受到损伤，疼痛可能是正在发生的损伤(例如，没有介于中间的软骨，骨与骨磨损)和神经疾病引起的疼痛的混合症。
脊椎两旁肌肉的长期缩短会压缩椎间盘空隙，使椎间孔变窄，使神经根过敏持续下去。这个自我持续的情况就是我们的模式的关键。 区别炎症引起的疼痛和神经性病引起的疼痛，最重要的特点是后者患部温度明显较低。 四．肌肉组织纤维性病变及骨化。 五．自主神经症状： 皮肤及皮下水肿，发病部位血管收缩（局部发凉），异常出汗，腺体分泌功能障碍等。 慢性疼痛症的治疗： 一．主要目标，不只在于止痛，而是去除过敏结构的过敏性，恢复正常的活动和功能。 ·解除肌肉缩短其结果能改善关节活动范围。肌肉缩短是引起肌肉和骨骼痛的主要原因，解除肌肉缩短，便成为治疗的主要部分。 ·消除脊椎疼痛源局部的疼痛(如网球肘)用针刺接近疼痛部位往往可以缓解。但是，当慢性疼痛的起因是神经根病时，缩短的脊椎旁肌肉压迫神经根引起的脊椎神经痛，也必定能治疗。 ·加速治愈针刺产生局部痉挛，这是治愈必需的前奏；生长素，如血小板产生的生长素也能分泌出来。由于慢性疾病的主观和客观条件的改善是渐进的，所以治愈过程也是逐步的。当病人的症状和体征同时消除而不复发时，可以认为疾病痊愈了． 焦虑状态的治疗——焦虑差不多总是伴随着疼痛，身体的紧张程度也经常增加，各肌肉组变得紧张并缩短成特定的模式。焦虑伴随的慢性疼痛，即使症状可能只局限于一个部位，但通常在周身可以找到对称的很多潜伏的易触痛点，亦就是“纤维性肌肉疼痛”或“散布式肌筋膜痛症”。除非焦虑得到控制，否则这些病症难以有满意的疗效。在焦虑中，所有对疼痛敏感的“紧张”肌肉都要治疗。
· 28 ·中华老年病研究电子杂志2019年5月第6卷第2期 Chin J Geriatrics Res (Electronic Edition),May 2019,V ol.6,No.2 老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019） 纪泉1 易端2 王建业3 蹇在金4 郑松柏5 张存泰6 于普林3 樊碧发7中华医学会老年医学分会 中国医师协会疼痛科医师分会 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.02.002 作者单位：100730北京医院骨科 国家老年医学中心1； 100191 北京大学第三医院疼痛医学中心2；100730 北京医院 国家老年医学中心3；410011 长沙，中南大学湘雅二医院老年医学科4；200040上海，复旦大学附属华东医院老年医学科5；430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年病科6；100029 北京，中日友好医院疼痛科7 通信作者：于普林，100730 北京医院 国家老年医学中心，Email: pulin_yu@https://www.doczj.com/doc/449139713.html, ；樊碧发，100029 北京，中日友好医院疼痛科，Email: fbf1616@https://www.doczj.com/doc/449139713.html, 老年人慢性肌肉骨骼疼痛（chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE ）是指病程超过3个月、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。最新国际疾病分类系统（ICD-11）修订版发布的慢性疼痛分类中，将CMPE 分为原发性和继发性。CMPE 持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织，严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍（焦虑或抑郁等）、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。 为加强对老年人CMPE 的临床干预和管理，缓解老年人CMPE ，中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识，以期进一步规范和推广国内CMPE 的诊疗措施。 一、CMPE 危险因素及相关疾病 CMPE 的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。CMPE 和一系列疾病有关[4]， 从一般的韧带损伤（如踝关节扭伤）到关节内疾病（如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等），从肌肉疼痛综合征（如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等）到脊柱的颈、腰椎疾病（如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等），疼痛 症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE [5]， 老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形，脊柱后凸，生物力学不稳定，胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。CMPE 发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。 二、CMPE 的流行病学 肌肉骨骼系统疾病的患病率高，是老年人致残的最重要原因。随着年龄增长患病率明显增加，女性高于男性。CMPE 中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。 中国CMPE 患病率由高到低依次为腰背痛（48.0%）、膝关节痛（31.0%）、颈痛（22.5%）以及髋关节痛（8.9%），女性各部位疼痛的患病率比男性均高出1倍[7]。慢性疼痛与焦虑、抑郁存在复杂交互作用。在老年人群中，慢性疼痛导致患抑郁症增加2.5～4.1倍，抑郁症患者患慢性非神经病理性疼痛增加3倍，13%老年患者慢性疼痛合并抑郁[8]。CMPE 的老年患者合并抑郁症的发生率常被低估并且未得到充分治疗。抑郁患者常无法找到疼痛的病因，抑郁可使慢性疼痛综合征的处理更加复杂，降低综合管理的效果并导致预后不佳。 三、CMPE 的评估 科学准确的评估是治疗CMPE 的前提和基础，治疗过程中应反复评估判断疗效，及时调整治疗方案。全面、动态、多次、重复评估应该贯穿整个CMPE 治疗过程。目前常用的量表包括：视觉模拟评分量表、数字评定量表、面部表情疼痛量表、IDpain 量表（主要用于神经病理性疼痛）、McGill 疼痛问卷及其简版问卷等。慢性疼痛常合并焦虑、抑郁，治疗前明确患者心理状况十分重要，常用的心 ·指南与共识·