胃癌模板
主诉：
辅助治疗：胃癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天
姑息治疗：胃镜发现胃癌n月，化疗m程后x天
（首次应写上腹不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）
现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页
1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括上腹不
适，疼痛，呕血，黑便）
2.以往检查和治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如胃镜、影像
检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），
胃镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述胃镜，胃镜病理及淋巴结穿刺结果，详细结果应当在辅助检查中一一列举
CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中
手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况（详细病理列于辅助检查中）化疗：记录何种方案、何种剂量，多少疗程、疗效、重要毒性
放疗：记录照射部位、何种剂量，疗效、重要毒性
介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应
3.目前治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估
及症状改善情况）、重要毒性（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）4.一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等
首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页
1.起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况
2.以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和
毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）
3.本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒
性
4.病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的结果
本科检查：重点为有无贫血，颈部、锁骨上淋巴结、腹部包块，肝脏，可增加其他阳性体检结果
一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染
全身浅表淋巴结：颈部、锁骨上
腹部：腹块、肝脾大小，腹水征
实验室检查：
病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果
影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与目前治疗有关的，禁止简单拷贝（避免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）
PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）
诊断：
记录病理类型和分期，如胃癌术后T4N1M0，或胃癌肝转移（T X N X M1）
诊疗计划：
首次病程录：完善检查，决定后续治疗
主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究
主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床研究
注意事项：
主治查房：注意治疗后的不良反应
主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性
注：上述内容均为提示，指导病史记录
鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）
胃部病灶的鉴别
1.慢性胃炎：可以有上腹不适，嗳气，无规律性的腹痛，呕吐等非特异性的症
状，自身免疫性的胃炎还可以因维生素B12吸收障碍出现恶性贫血。多无呕血、黑便，确诊有赖于胃镜检查及活检。
2.胃溃疡：典型的表现为病程较长的周期性上腹痛，年青人多，急性发作期大
便隐血可暂时阳性，但制酸药等内科治疗效果好，体检多无腹部包块，不会出现锁骨上淋巴结肿大，胃镜下见到的溃疡多规则，边缘光滑，溃疡周围粘膜柔软，病理活检能确认无癌变
3.胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任
何年龄，但以60～70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。
4.胃巨大皱襞症：与浸润型胃癌相似，好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞
X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。
另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。
5.肥厚性胃窦炎：多由幽门螺旋杆菌感染引起，可引起胃窦狭窄，蠕动消失，
胃壁有伸展性；浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，胃壁僵硬，低张造影，两者区别较大。
6.原发性恶性淋巴瘤：占胃部恶性肿瘤的0.5%～8%。多见于青壮年，好发于
胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。也可发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床症状无特异性，病理活检可同胃癌鉴别。
转移性病灶的鉴别
1、左锁骨上淋巴结、纵膈或后腹膜淋巴结：（指术后一段时间出现淋巴结转移）
需要与头颈部肿瘤、肺癌、食道癌所致的淋巴结转移性癌相鉴别。头颈部肿瘤的转移性淋巴结多位于中上颈部，可伴有原发灶的相关症状，如鼻咽
癌的回缩性血涕、喉癌的声音嘶哑等。肺癌的转移性淋巴结多位于同侧锁骨上，可伴有咳嗽、气急、胸痛等胸部症状。食道癌的转移性淋巴结多位于锁骨上，可伴有进食梗阻、疼痛等症状。鉴别诊断有赖于相应部位的检查。2、纵隔、后腹膜淋巴结：
胸腺瘤：需要与胸腺瘤和纵隔生殖细胞瘤相鉴别。胸腺瘤好发于中老年，病程相对较长，可伴有重症肌无力。胸部CT上可表现为非对称性前上纵隔肿块，大多偏向于胸骨一侧，较少发生上腔静脉压迫综合症。纵隔生殖细胞瘤好发于青少年男性，如有非精原成分可伴有AFP、B-HCG或LDH水平的升高。胸部CT上可表现为前纵隔肿块，可伴有上腔静脉压迫综合症，如有成熟畸胎瘤成分可具有钙化。鉴别诊断有赖于组织学活检。
肠癌后腹膜淋巴结转移：多有肠的原发病灶，或原发灶手术史
3、肺转移：
原发肺癌：肺癌多有咳嗽、气急、胸痛痰中带血等症状，CT一般显示的肺原发灶多边缘有毛刺，伴坏死的可出现厚壁的偏心空洞。可伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，部分患者可出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状。
肺结核球：多见年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。多无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
其他肿瘤肺转移：转移性的病灶形态多规则，女性患者需要与乳腺癌所致的肺转移相鉴别。体检可发现同侧乳房肿块，特别是乳头外侧区域，钼靶或MRI有助于发现乳房微小病灶。鉴别诊断有赖于细胞学或组织学。
4、肝转移：
原发性肝癌：相当部分原发性肝癌多有乙肝，肝硬化病史，AFP异常升高，单发多见，原发灶常可以很大，动态增强表现为快进快出，有时门V、肝V、下腔V癌栓形成；
肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。
肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，
超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。
肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验（Casoni试验）为特异性试验，阳性率达90％～95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT 有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。
其他肿瘤肝转移：转移性病灶多呈现多发，病灶较小，增强后边缘强化，典型可见“牛眼征”，并且多有原发肿瘤表现。