甲状腺及甲状旁腺疾病考点总结
颈部解剖和生理
（一）颈部解剖
甲状腺
位置甲状腺分左右两叶，由甲状腺峡部相连，位于第2和第3气管软骨环之间
血供
动脉上动脉来源于颈外动脉，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉
静脉上、中静脉回流至颈内静脉，甲状腺下静脉回流至头臂静脉
神经
喉上神经内支为感觉支；外支为运动支
喉返神经喉返神经起自迷走神经
甲状旁腺位置甲状腺左右两叶的背面内侧，共计4枚
（二）甲状腺生理
1.甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。
2.作用：增加代谢，促进生长发育。
（三）甲状旁腺生理
作用：分泌甲状旁腺素（促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出→血钙和血磷↑；
加强肾小管和小肠黏膜对钙的重吸收，提高血钙浓度，抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷
降低。
单纯性甲状腺肿
（一）病因
1.甲状腺素原料（碘）的缺乏。
2.甲状腺素需要量的增高。
3.甲状腺素合成和分泌的障碍。
（二）治疗原则
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不用药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。
2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。
3.手术指征
（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
（2）胸骨后甲状腺肿。
（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。
（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。
（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。
甲状腺功能亢进的外科治疗*
（一）分类和特点
1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进，常有突眼。
2.继发性甲亢先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。
3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。
（二）外科治疗适应证
1.继发性甲亢或高功能腺瘤。
2.中度以上的原发性甲亢。
3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。
4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。
5.妊娠早、中期，有上述指征者。
（三）手术前准备
1.术前检查颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度。
2.药物准备
丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）→碘剂（1～2周 sig：碘化钾3～5滴 tid po，逐日每次增加1滴，至16滴/次）→切
（四）外科治疗要点
1.充分的术前准备是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。
2.术式双侧甲状腺次全切除术，通常切除双侧腺体的80%～90%，并同时切除峡部。
（五）术后并发症及其处理
甲状腺炎症
（一）急性化脓性甲状腺炎
1.病因由葡萄球菌、链球菌等感染引起。
2.临床表现甲状腺肿胀伴疼痛，可压迫气管出现呼吸困难，发热。
3.治疗早期冷敷，晚期热敷；全身应用抗生素；脓肿形成应早期切开引流。
（二）亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）
1.病因病毒感染、甲状腺组织破坏、胶体释出、刺激炎症反应，多继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎。
2.临床表现自然病程3个月。甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。
3.诊断上呼吸道感染史：发病前1～2周；分离现象：基础代谢率和T3、T4升高，摄碘率下降，可行泼尼松诊断性治疗。
4.治疗
（1）激素治疗：泼尼松5～10mg，4次/天，连用2周，逐渐减量，全程1～2个月；复发者激素加甲
状腺素片。
（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效。
（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本病）
1.病因自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体存在所致。
2.临床表现好发于年长妇女，发展缓慢，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%患者有甲低表现，颈部淋巴结无肿大。
3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；可行针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。
4.治疗禁忌手术。长期应用甲状腺素治疗，90～120mg/d；但激素治疗效果不长久。
（四）慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）
1.临床表现和诊断
（1）甲状腺不对称性肿大，质地如铁样坚硬。
（2）肿大的甲状腺与周围组织粘连，可损伤喉返神经，可引起声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。
（3）甲减。
（4）颈部淋巴结不肿大。
（5）常需针吸细胞学或切取组织检查明确诊断。
2.治疗
效果不好；激素效果不持久；手术切除操作困难，手术的目的只是为了缓解压迫症状而行峡部切除和部分腺体切除。
小结：几种甲状腺疾病鉴别
甲状腺肿瘤
可恶变，20%可并发甲亢
并发症若囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热治疗手术切除，术中快速病理检查，以免误治
病理类型发生比例年龄性别生长速度转移方式恶性度乳头状腺癌60% 年轻女性多慢颈部淋巴低
滤泡状腺癌20% 中年女性多较快血行中
未分化癌15% 老年快血行高
髓样癌5%～10% 早，淋巴晚，血行中
（三）甲状腺癌临床表现：
早期多无明显症状，常偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低
晚期压迫症状，如吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑，Horner综合征
（四）甲状腺癌（结节）的鉴别诊断
1.病史儿童期50%甲状腺结节是恶性
年轻男性单个结节警惕恶性可能
结节短期发作迅速恶性可能性大（PS：乳头状囊性腺瘤囊内出血也会短期增大，单常有剧烈咳嗽史或重体力劳动）
2.体检
多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。
3.辅助检查
（1）B超：可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润。
（2）放射性131I或99m Tc扫描——见后
（3）细针穿刺细胞学检查：甲状腺癌诊断正确率80%，但误诊率高。
（4）术中冷冻切片检查；实性结节均应于术中行此检查。
行放射性131Ⅰ扫描时，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较：密度较正常增高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。
疾病检查结果
甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊
结节性甲状腺肿囊性变冷结节，但边缘多较清晰
甲状腺腺瘤温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊
高功能腺瘤热结节
3.甲状腺癌的处理原则——内分泌治疗
方法用途
乳头状腺
癌
无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%；
滤泡状腺癌手术方式同乳头癌；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗
未分化癌外放射治疗
髓样癌积极手术治疗
淋巴结的清扫范围仍有分歧，但最小范围的清扫（中央区VI清扫）已经达到共识—九版P233 对于分化型甲状腺癌术后有残留甲状腺组织者、摄碘率＞1%均应行放射性碘治疗
甲状旁腺功能亢进
（一）病因及分型
1.继发性甲状旁腺功能亢进好发于肾功能不全、维生素D缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多者。上述病因导致低血钙，刺激PTH分泌增加，但血钙低于正常。
2.原发性甲状旁腺功能亢进病因：单发甲状旁腺腺瘤，占86%；多发甲状旁腺腺瘤，占6%；甲状旁腺增生，占7%；甲状旁腺癌，占1%。上述病因导致PTH自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。
（二）原发甲状旁腺功能亢进的临床表现
好发年龄25～65岁，女多于男，临床分3型：
1.肾型占70%，表现为尿路结石，较少为肾实质的钙盐沉积，临床上常被忽视。
2.骨型占10%，主要表现为骨骼的脱钙病变，多属晚期。
3.肾骨型占20%。
临床表现为血钙超过3.0mmol/L，血磷降至0.65～0.97mmol/L；尿钙排出增加。
（三）诊断
1.根据血钙值、钙磷比值、尿钙排出值等综合指标。
2.骨骼典型表现骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。
3.测定PTH值。
4.定位诊断 B超、CT、MRI。
（四）治疗原则
1.甲状旁腺腺瘤手术切除，但需术中探查4枚甲状旁腺，如为多发，应一并切除。
2.甲状旁腺增生不易在术中与腺瘤区别，可在术中送冷冻切片，证实后切除
3.5个或3个，使剩余甲状旁腺组织约120mg，以维持其功能。
甲亢术后出现甲状腺危象的高危时间是
A.术后48～72小时
B.术后12～36小时
C.术中
D.术后12～72小时
E.术后3天以上
『正确答案』B
甲亢病人在甲状腺大部切除术后出现呼吸困难最常见的原因
A.双侧喉上神经外侧支损伤
B.一侧喉返神经损伤
C.甲状腺功能低下致颈前黏液性水肿
D.甲状腺危象
E.伤口内出血或喉头水肿
『正确答案』E
造成甲亢术后甲状腺危象最主要的原因是
A.精神紧张
B.术前准备不充分
C.术中挤压甲状腺
D.术中补液不够
E.术后出血
『正确答案』B
下列哪项不是单纯性甲状腺肿的手术指征
A.有明显压迫症状
B.胸骨后甲状腺
C.继发甲亢
D.病史较长者
E.疑有恶变者
『正确答案』D
女，36岁，发现右颈前部肿物2年，突然增大伴局部疼痛3天，无发热。查体：右甲状腺下极圆形结节，直径5cm，张力大，触痛。初步诊断是
A.急性化脓性甲状腺炎
B.亚急性甲状腺炎
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
D.慢性纤维性甲状腺炎
E.甲状腺瘤囊内出血
『正确答案』E