硕士学位论文题目老年住院患者跌倒评估量表的研制与验证
英文题目The Development and Validation of fall Assessment Scale in elderly Inpatient
姓名刘智利学号 11120120 所在学院汕头大学医学院导师姓名林曙光黄惠根
专业护理学
2011-9-1
答辩日期 2014-5-19
老年住院患者跌倒评估量表的研制与验证The Development and Validation of fall
Assessment Scale in elderly Inpatient
专业：护理学
硕士生：刘智利
指导老师：林曙光主任医师
黄惠根主任护师
摘要
跌倒是老年人面对的常见而又严重的问题。跌倒会给老年住院患者带来不同程度的生理伤害、心理上的阴影，增加医疗费用的支出，成为医患纠纷的隐患。采用跌倒评估量表识别高风险患者并针对这部分人群针对性地采取干预措施是跌倒预防措施的最主要策略。目前，国外学者已研制出许多预测跌倒风险的评估量表，但是各类量表实际应用的特异度和灵敏度相差甚远，且由于人群的种族、教育、素质等不同，评估量表的预测结果也会不同。我国的老年住院患者跌倒风险评估量表的研究尚属于起步阶段。
研究目的
通过分析我国老年住院患者跌倒的危险因素，研制适合我国的老年住院患者跌倒评估量表，验证老年住院患者跌倒评估量表的信效度，比较老年住院患者跌倒评估量表和Morse跌倒评估量表的预测准确性。
研究方法
通过对国内外相关文献进行综合分析，作为量表条目的初步来源，结合回顾性病例对照研究及专家问卷咨询与专家座谈会讨论的方式筛选老年住院患者跌倒高危因素，设计老年住院患者跌倒评估量表，随机抽取某所综合性的三级
甲等医院7个科室的老年住院患者作为研究对象，应用SPSS 20.0软件包进行条目分析，并验证其信效度，并比较老年住院患者跌倒评估量表与Morse跌倒评估量表的预测准确性。
研究结果
（1）老年住院患者跌倒危险因素的多因素Logistic回归分析中，最终选入方程的变量有乏力、跌倒史、关节肿痛、步态不稳、抗精神病药、降压药、依从性差、血钠值。
（2）决断值分析显示：环境条目、血钠值条目差异无统计学意义；量表水平的内容效度指数（S-CVI/Ave）: 0.916，达到0.9；15个条目的得分与总分的Spearman相关分析：血钠值与总分的相关不显著，环境因素、血红蛋白值、血钙值与总分呈低度相关，余下条目与总分呈中高度相关；老年住院患者跌倒评估量表与MORSE量表呈高度正相关，Pearson相关系数为0.827（P=0.000）；量表总体Cronbach’s Alpha值为0.757,校正的 Cronbach’s Alpha值为0.754；测量者间客观信度（objectivity reliability）: 0.894（P=0.000）。
（3）老年住院患者跌倒评估量表的ROC曲线下面积（AUC）为0.980，P＜0.000；Morse跌倒评估量表的ROC曲线下面积（AUC）为0.927，P＜0.001；老年住院患者跌倒评估量表诊断界值为21分、40分时，特异度及Youden指数分别为38.2%、70.5%。Morse跌倒评估量表诊断界值为25分、45分时，特异度及Youden指数分别27.4%、49.8%。
研究结论
（1）引起我国老年住院患者跌倒的危险因素：依从性差、有跌倒史、使用抗精神病药、乏力、关节肿痛、步态不稳、低血钠值等。
（2）血钠值条目需筛除，量表具有较好的信度与效度。
（3）老年住院患者跌倒评估量表比Morse跌倒评估量表预测准确性更好。
关键词老年住院患者、跌倒、危险因素、跌倒评估、评估量表
The Development and Validation of fall
Assessment Scale in elderly Inpatient
Abstract
Fall is a common and serious problem for the elderly people, which would bring different degree of physical harm & psychological shadow for them. It would increase medical expenses & become the hidden trouble for doctor-patient disputes.The fall assessment scale is main strategy in evaluating fall risk of high-risk patients in hospital, so as to be targeted interventions for this population. Now foreign scholars have developed many predicted fall assessment scale, which real specificity & sensitivity would be some distinction based on various hominids, education & culture background, so as to cause different predicting outcomes. The fall scale assessment research for elderly people in our country is still in its beginning stages.
Objectives
Through analysis the risk factors of falling in China's elderly inpatient to develop fall assessment scale in elderly inpatient. to validate the reliability and validity of the fall assessment scale in elderly inpatient, and compare fall assessment scale in elderly inpatient and Morse Fall Scale Assessment Scale the predictive accuracy.
Methods
Through comprehensive analysis for domestic & overseas Literature and make it as a primary source of assessment, combining retrospective case-control study, expert questionnaires and expert forum to discuss the way of screening elderly fall risk factors, so as to develop assessment scale for elderly inpatients. Select elderly inpatients as the research object in a comprehensive three level of first-class hospital at random during whole 7 sections. Using SPSS 20 software for item analysis & test its reliability and validity. Compare the predictive accuracy between the fall assessment scale of elder people & Morse fall scale.
Results
(1)Logistic regression analysis for risk factors for elderly inpatients, Ultimately selected variables into the equation: lacking of strength, history of falls, painful of joints, instability of gait, anti-psychotic drugs, anti-hypertensive drugs, poor compliance, blood sodium value.
(2) CR: environment and sodium values were no statistically significant; The scale-level content validity index (S-CVI/Ave): 0.916, ＞0.9; Spearman correlation analysis of 15 items and total scores: serum sodium value was not statistically significant, environmental factors, hemoglobin, serum calcium values were low correlation with total score, were moderate or highly correlated with the total score of the remaining entries; Fall assessment scale in eldly inpatient and the Morse fall scale were highly related to predict fall in elderly patients, Pearson correlation coefficient is 0.827 (P=0.000); The scale's Cronbach 's Alpha was 0.757, corrected Cronbach' s Alpha was 0.754; The objectivity reliability was 0.894 (P=0.000).
(3) ROC curve of Fall assessment scale in elderly inpatient (AUC) was 0.980, P < 0; ROC curve of Morse fall scale (AUC) was 0.927, P < 0.001; Diagnostic cutoff value of Fall assessment scale in elderly inpatient were 21 points or 41points , specificity and Youden index respectively are 38.2%、70.5%. Diagnostic cutoff value of Morse fall scale were 25 points or 45 points, specificity and Youden index are 27.4%、49.8%.
Conclusions
(1)The main fall risk factors for elderly inpatients: poor compliance, history of falls, anti-psychotic drugs, lacking of strength, painful of joints, instability of gait, blood sodium values, etc
(2)Sodium value entry should to be deleted;Assessment Scale has a good reliability and validity.
(3)The fall assessment scale for elderly inpatient has a better predictive accuracy than Morse fall scale.
Key words: Elderly Inpatients、Fall、Risk factor、Fall Assessment、Assessment Scale
目录
中文摘要.......................................................... I ABSTRACT ........................................................ III 目录.............................................................. V 第一章前言. (1)
1.1研究背景 (1)
1.2研究目的 (2)
1.3研究内容 (2)
1.4关键词及定义 (2)
1.5理论框架 (4)
1.6文献回顾 (4)
第2章研究对象与方法 (8)
2.1量表的编制 (8)
2.2研究对象及纳入标准 (9)
2.3抽样方法 (9)
2.4样本量 (10)
2.5研究工具 (10)
2.6数据分析 (10)
2.7质量控制 (12)
2.8技术路线 (12)
第3章结果 (14)
3.1描述性分析 (14)
3.2老年住院患者跌倒的危险因素分析 (17)
3.3专家咨询表的第一轮统计结果 (19)
3.4专家咨询表的第二轮统计结果 (21)
3.5老年住院患者跌倒评估量表测试版终版及评估方法 (24)
3.6老年住院患者跌倒评估量表与国外常用跌倒评估量表之危险因子的比较 (26)
3.7老年住院患者跌倒评估量表的条目分析 (27)
3.8量表的效度评价 (30)
3.9量表的信度分析 (31)
3.10老年住院患者跌倒评估量表与M ORSE跌倒评估量表诊断评价 (32)
第4章讨论 (34)
4.1老年住院患者跌倒的时间、地点、起因、人群及疾病分布规律 (34)
4.2老年住院患者跌倒预防措施需进一步加强之处 (35)
4.3老年住院患者跌倒危险因素及对策 (36)
4.4量表的可接受性分析 (40)
4.5老年住院患者跌倒评估量表与M ORSE跌倒评估量表的预测准确性比较 (42)
4.6本研究的局限性 (44)
第5章结论 (45)
5.1结论 (45)
5.2研究展望 (45)
参考文献 (46)
综述 (53)
附录 (60)
致谢 (77)
作者发表论文情况 (78)
论文统计学评议 (79)
第一章前言
1.1研究背景
跌倒是老年人面对的常见而又严重的问题。跌倒（fall）是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上[1]。根据美国疾病控制中心的数据[2]，33%的65岁以上老人每年至少跌倒一次，50%以上的年龄≥80岁的老年人发生跌倒，对于住在照料机构或者医院里的老年人，跌倒的发生率则更高，在我国65岁以上的老年住院患者占住院患者跌倒人数的76.19%[3]，跌倒位于医院护理不良事件前3位,也是65岁以上老年人首位伤害死因[4]；跌倒不仅会给老年住院患者带来不同程度的生理伤害如:擦伤、青肿、骨折、脑损害甚至死亡，且还会给患者造成心理上的阴影如：害怕跌倒，社会孤立，焦虑，沮丧，丧失信心等；另外，跌倒还会导致医疗费用支出的增加，造成医患纠纷的隐患[5]，根据美国疾病控制中心的数据，在2000年，由跌倒引发的医疗花费约190亿美元，预计到2020年可能会超过500亿美元，年龄在72岁以上的老年住院患者由跌倒引发的花费平均每人约19440美元[6]。在我国每年老年人跌倒造成直接医疗费用超过50亿人民币以上，社会代价约为160-180亿人民币[7]。
随着我国老龄化社会的提前到来以及医保政策的实施，越来越多的老年患者住院，这对我们预防老年住院患者跌倒提出了新的挑战。我国已将预防患者跌倒纳入到临床护理质量控制的显性指标及患者十大安全目标之一，国家卫计委《三级综合医院评审标准2011版》要求高风险患者跌倒评估率100%。跌倒预防措施中已被证实的一个最主要策略是：用跌倒评估量表去识别高风险患者，然后针对这些人群进行跌倒预防的重点干预[8]。因此，跌倒风险因素的评估作为跌倒预防的第一步，成为问题的关键。
目前：国外学者通过二、三十年来的努力。已研制出许多预测跌倒风险的评估工具，但研究结果显示，每一种评估工具都有侧重的评估方向，有自身的优势及不足之处，没有任何工具能预见所有跌倒的发生，且各类工具实际应用的特异度和灵敏度都相差甚远，由于人群的种族、教育、素质等不同，评估工具的预测结果也会不同[9]。并且我国的老年住院患者跌倒风险量表研制的研究尚属于起步阶段，有关于适合我国国情的预测老年住院患者跌倒风险的量表文献报道较少。
1.2研究目的
1、确定我国老年住院患者跌倒的危险因素；
2、研制适合我国的老年住院患者跌倒评估量表；
3、验证老年住院患者跌倒评估量表的信效度；
4、比较老年住院患者跌倒评估量表和Morse跌倒评估量表的预测准确性。
1.3 研究内容
1、回顾性分析住院患者跌倒不良事件报告表，分析老年跌倒患者的个人属性资料和危险因子。
2、查找老年住院患者跌倒评估量表敏感度高的相关因素；
3、对老年住院患者跌倒评估量表进行信效度检验；
4、比较老年住院患者跌倒评估量表和Morse跌倒评估量表的应用效果；
1.4 关键词及定义
1.4.1跌倒
跌倒的定义经过了一个发展的过程。
在2000年，世界卫生组织提出跌倒的定义即指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体，排除：中风、癫痫发作、暴力导致的跌倒[10]。
世界卫生组织在2008年出版的“老年跌倒预防全球报告”中进一步定义跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上[11]。
我国卫计委于2011年9月6日公布的《老年人跌倒干预技术指南》中定义跌倒
是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。本论文采用此定义。
1.4.2效度
反映了测定值和目标真实值的偏差大小, 用于评价量表的准确度、有效性和正确性[12],常采用内容效度和结构效度来评价量表的效度。
1.4.
2.1内容效度是指一个量表实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度。一般通过专家评议打分[13]，其中专家总数不能少于3人，最好5人以上，专家数目超过10人则意义不大［14］。通常量表编制过程中要进行2轮专家咨询。第1轮专家咨询一般邀请专家8~12人(不少于3 人)，可由I-CVI值和对量表全面性问题的回答为条目的修改、删除或增补提供信息。通常，I-CVI应高于0.78，若I-CVI 很低，提示条目可考虑删除。在对量表进行修改后的第2轮专家咨询，专家人数可以减少为3~5 人，其信息可用于计算量表最终的I-CVI 和S-CVI[13]。另外也通过每个条目的得分与其所属领域得分的相关性大小来评价内容效度[12]。
1.4.3信度
是指相同条件下，对同一客观事物重复测量若干次，测量结果的相互符合程度，说明同一种测量方法的精密度。常用的信度评价方法有四种类型：客观信度、精确信度、和谐信度、重测信度[15]。
1.4.3.1客观信度（objectivity reliability）:也称测量者间信度（inter-rater reliability）：指m（≥2）个测量者（raters）在同一时间段对同一对象进行重复测量。如果测量了n个患者，两名护士的客观信度用简单相关系数r表示[15]。
1.4.4权重
是一个相对的概念，是针对某一指标而言。某一指标的权重是指该指标在整体评价中的相对重要程度[16]。
1.4.5诊断试验评价指标
灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和Youden指数［17]。
1.4.5.1灵敏度（sensitivity）表示患者中检验结果为阳性者的比例，为真阳性率。指标取值介于0~1之间，取值越大，效果越好。
1.4.5.2特异度（specificity）表示患者中检验结果为阴性者的比例，为真阴性率。指标取值介于0~1之间，取值越大，效果越好。
1.4.5.3误诊率：又称假阳性率，表示实际未患病但被诊断为患者的概率。误诊率=1-灵敏度
1.4.5.4漏诊率：又称假阴性率，表示实际患病但被诊断为非患病的概率。漏诊率=1-特异度
1.4.5.5Youden指数：反映诊断试验真实性的综合指标，Youden指数(YI)=灵敏度+特异度-1。其值介于-1~1之间，其值越大，说明诊断试验的真实性越好。
1.5理论框架
近年研究发现，跌倒并不只是意外，也不是老化的必然过程，而是生理、病理、心理、环境和社会等因素综合作用的结果，是个值得深入关注的议。康评估主要包括患者基本资料的收集、症状及心理社会方面的评估、护理体检、相关资料的查阅，以及对评估结果的分析与归纳并提出相应护理诊断，为后续的护理计划及措施的制定和实施提供依据［18］。在临床健康评估的理论框架基础上，针对老年住院患者的特点，结合国内外的相关文献，以及跌倒的高风险因素，设计出本量表的组成部分。
起立测试、步态等
1.6文献回顾
1.6.1老年住院患者跌倒评估量表回顾
目前，国外应用较广泛的老年住院患者跌倒评估量表主要有：Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale 简称MFS) [19]、St. Thomas跌倒评估量表（St. Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients 简称STRATIFY）[20]以及HendrichⅡ跌倒因素模型量表(HendrichⅡFall Risk Model 简称HFRM) [21]等。
Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale 简称MFS)是由Janiee Morse于1989年研制的专门用于测量住院患者跌倒风险的量表[19]，包括以下6个条目：近三个月内跌倒史，医学诊断，使用行走辅助用具，静脉输液或使用肝素锁，步态，认知状态。此量表应用于医院的急性病及慢性病房，对2689名病人进行跌倒风险测试，证明有较好的信效度，目前MFS已被译成多种语言并在美国、加拿大、瑞典、澳大利亚及香港、台湾等多个国家和地区的医疗机构广泛使用，具有较好的敏感性和特异性。但是Kwan等专家认为MFS对康复患者并不是合适跌倒评估工具[22]。也有学者认为MFS若能结合其他因素，能更好的预测患者跌倒的可能性[23]。该量表已被我国学者引进，但有其优缺点。优点：该表具有较好的稳定性和内部一致性，有良好的信度和效度，评测时间2-3 min，容易理解，对我国老年住院患者具有一定的预测能力；缺点：静脉注射疗法条目对预测跌倒风险低相关，应用于老年住院患者时内部一致性降低，病区护士应用Morse跌倒评估量表与专科护士的评估相比，存在漏报现象，需要对量表的条目进行修订[24-26]。
St. Thomas跌倒评估量表包含5个条目[20]:入院后病人是否在院内发生过跌倒，病人是否存在烦躁不安，视力障碍的程度及对功能的影响，是否有尿失禁或尿频，行走和躯体活动的得分情况。Milisen等2007年发现STRATIFY对内科、外科、低于75岁的老人有很好的预见性，但是在老年病房和年龄在75岁以上的老年住院患者预见性差[5]。Kasseroler发现STRATIFY对老年康复住院病人的预测准确性有限[27]。有作者认为，将STRATIFY修订到9个项目对跌倒的预测性更正确[28]。目前在我国未见引用。
HendrichⅡ跌倒因素模型量表包括8个测试条目[21]:认知混乱、抑郁、大小便排泄的改变、头晕或眩晕症状、性别、服用抗癫痛药或镇静药及起立行走能力。该量表对急性老年住院病房患者使用有较好的信度，与跌倒最强烈相关的因子是意识混乱和忧郁症两项因子[8]。Caldevilla学者等发现HendrichⅡ跌倒因素模型量表只有四个因素与住院老年住院患者跌倒有显著关系[29]。王珊珊等将HendrichⅡ跌倒因素
模型量表引进我国，但由于样本量小且取样范围有限，其调查的广度和深度尚有一定的局限性，还需要进一步修订[30]。
Harrington等（2010）应用变异分析比较了临床应用的MFS和STRATIFY，发现MFS敏感性高于、特异性低于、Youden指数高于STRATIFY [31]； Kim等（2007）认为当患者处于急性状态HFRM比STRATIFY和MFS的预测准确性更高[32]。因此可见国外学者对跌倒评估量表的应用存在分歧。Oliver等（2008）指出即使一个最好的量表也不能分辨出大部分的跌倒患者[33]；Gates等（2008）通过搜索六个电子数据库发现：许多研究建立在小样本上，或有方法学上的问题，或报道的太少，没有足够的证据证明任何跌倒评估量表足够好的识别出高风险的跌倒患者[34]。Barker等(2009)提出跌倒风险评估量表中43%-66%的风险因素与跌倒无关，没有任何一个量表比问是否在过去的十二个月发生过跌倒更具有预测准确性[35]； Bhatt等（2011）提出 The Timed Up & Go (TUG)测试能更好的预测跌倒的发生[36]。
除Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale 简称MFS)、 HendrichⅡ跌倒因素模型量表被我国学者引进外，我国学者还引进了澳大利亚跌倒评估量表(Fall Assessment Questionnaire，FAQ) [37]、昆士兰大学跌倒危险因素评估表(Falls Risk Assessment Tool，FRAT) [38]、美国约翰霍普金斯医院跌倒危险评定量表( Johns Hopkins fall r isk assessment tool， JHFRAT) [39]，但是由于我国老年住院患者年龄、病情均复杂化，再加上文化、种族与国外的差异较大，因此国外的评估量表并不完全适合我国患者的跌倒评估。且我国的老年住院患者跌倒风险评估量表的研制尚属于起步阶段，有关于研制老年住院患者跌倒风险评估量表的文献报道较少。例：郝燕萍等对自行研制老年人跌倒风险评估量表进行了测试研究: 结果信度为0.877，由于量表第五个环境维度只包含一个测试条目，所以结构还有待改进；在有跌倒史和无跌倒史老年人量表测试得分方差分析结果显示,生理维度( P= 0.055) 、心理维度( P=0.466) 无统计学意义，但对跌倒有一定的预测能力[40]。
1.6.2老年住院患者跌倒危险因素回顾
Masud等2001年辨认出跌倒的危险因子多达400多个[41]，引起跌倒的因素很多，没有任何一个量表可以包括所有的因素。因此应将引起患者的跌倒因素分类，依据跌倒原因分类统计显示，病人健康因素所致跌倒为最主要原因，约占60%-70%[3]；特别是经过这些年的研究发现，跌倒并不只是意外，也不是老化的必然过程，而是生
理、病理、心理、环境和社会等因素综合作用的结果，是个值得深入关注的议题。跌倒与疾病相关的因素有意识混乱、失眠、头晕、晕眩、虚弱、乏力、运动失调、体位性低血压、血色素低、电解质紊乱、听力和视觉障碍、大小便失禁或腹泻等[42-43]。Tinetti(2003)将跌倒危险因子分为三类，内在因子如：下肢无力、平衡不良、视力或听力不良，认知功能障碍，日常生活功能障碍；外在因子如:多重药物（超过四种以上），其中以精神病用药、镇静药、安眠药、抗癫痫药、抗心律不整、利尿剂及洋地黄等药物相对危险性较高；环境因素如光线不良、地面破损或湿滑、浴室未安装扶手与防滑地板等[44]。Rubenstein与Josephson（2002）整合16项研究分析发现，老年跌倒危险因子中，相对危险性及胜算比以肌肉无力、曾经跌倒、步态不稳、平衡不良、使用辅助器材、视力不良等为最高，当危险因子越多时跌倒的风险也越大[45]。
有些跌倒的危险因素，得到了学者的一致肯定。Oliver等(2004)提出评估量表中一致性的跌倒风险因素包括：步态不稳、意识障碍、尿失禁/尿频、有跌倒史、某些罪魁祸首的药物（特别是镇静和催眠药）等[46]；Ganz等(2007)认为对跌倒最佳的预测因素为跌倒史和病人的步态和平衡异常[47]；Michael等(2010)认为年龄本身与跌倒的风险有高相关性[48]。可见国外学者非常关注患者的跌倒史和步态和平衡的状态。
因此，目前各评估量表所选用之内容，可能因某些重要的危险因子之遗漏而无法真正预测患者日后是否跌倒，因此患者个案跌倒后的评估就显得特别重要，以跌倒患者的跌倒因子，应作为有效干预的最佳依据，但是，此种回顾性危险因子评估方式，仍需要科学研究的效度来确认。故本研究旨在回顾性病例对照研究的基础上结合文献回顾、专家评定的方式研制一个适合我国的老年住院患者跌倒评估量表，并应用临床健康评估的理念全面综合老年住院患者跌倒的危险因子，将护理体查以及相关实验室检测指标纳入量表中，以便更科学、有效地识别具有跌倒高风险的老年住院患者。使医务人员能够积极采取合理措施预防，减少老年住院患者的跌倒发生，进一步减轻因跌倒引起的疾病及经济负担、提高老年住院患者的晚年生活质量。并且能够帮助老年住院患者识别自身危险因素并明确可能发生的跌倒问题，从而激发老年住院患者及其家属的防范意识并主动参与到跌倒防护计划当中。