家庭信息调查表Newly compiled on November 23, 2020
家庭信息调查表年月日
家庭信息调查表年月日
家庭信息调查表年月日
中小学学习力提升系统 易百教育家庭问卷调查表 尊敬的家长： 孩子的进步，与您平时的教育是息息相关的。为了加强和学生、家庭间的交流，改进教育工作，进一步了解您家庭教育状况，在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项。我们将认真对待每一份答卷。谢谢合作。 1、平时您与孩子的交流情况是（） A不交流或极少交流B有少量交流但不深入 C有一定交流D交流较多，了解孩子的想法 2、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？（） A好多道理讲不清B父母的意见孩子不愿接受 C没有太多时间D缺少好的教育方法 3、当您在教育孩子出现困惑的时候，您会怎么样？（多选）（） A和爱人商量B与亲戚朋友交流C咨询老师或专家D看书 4、在孩子的教育方面，您认为最重要的？（限三项）（） A道德品质B学习成绩C交际能力D自信E健康F好的习惯G其他__________ 5、您是怎样看待孩子心理幸福这个问题的？（） A平时较忙没时间关注B吃穿不愁，应该幸福 C学习压力大，不怎么幸福D沟通少，不知道他心里怎么想的 6、在孩子的成长教育中，您觉得自己最大的困惑是什么？（） A 感觉现在的孩子成长环境太复杂了，很多事情没有办法和他们有一致的沟通，代沟很大，孩子越来越不听话了； B 孩子在学习中有很多的坏习惯，不知道怎么能帮助他改正 C 孩子迷恋上网，该怎么引导他呢？ D 孩子好像对学习没有什么兴趣，都是我们家长在安排，感觉很操心，孩子还不领情 学生姓名_________ 学校__________ 年级____________ 家长姓名__________联系电话_____________ 家庭教育顾问： 日期：年月日
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明 1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后， ．．．．．． 杜绝修改 ．．．．。 3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
学生家庭背景情况调 查表
学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时间⊙学生 各位家长和同学： 您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。 切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！ 此致 你们的朋友、合作者： （温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。） 1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号） _______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：
幸福家庭调查表 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
家庭&婚姻现状调查问卷 此次问卷调查旨在了解大家对家庭发展的需求，对幸福的感受，您的信息匿名且完全保密，仅作统计分析之用。您的观点非常重要，非常感谢！ 1.您的性别（） A男 B女 2.您的婚姻状况（） A 已婚 B单身 C恋爱中 3.谈恋爱的时候你会考虑你们以后是否结婚吗？（） A没有考虑 B没怎么多想，以后的事情以后再说 C恋爱前没有考虑过，但恋爱后开始考虑了 D之前考虑过，后来不怎么考虑了 4.你觉得恋爱基础对婚姻重要吗？（） A非常重要 B一般重要 C只是考虑因素之一 D不重要 5.你对婚姻的态度是（） A爱情的结束 B责任的开始 C爱情的圆满 D自身的安定 6.你对‘家’抱有多大安全感（） A很有安全感 B一般 C时有时无 D毫无安全感 7.【多选】一般来说，你认为家庭幸福主要取决于（）
A有自己的住房 B有较高的收入 C 子女成才 D夫妻和谐 E心态好（随遇而安，知足常乐） F 家人健康 8.您认为经济收入对家庭幸福的影响比重有多少（） A作为基础，至少是70%以上 B比较重要，一半 C有一些影响，但不会太多 D不重要，无论贫富，只要开心就好 9.你认为家庭中的哪种关系对家庭幸福影响最大（） A夫妻关系 B亲子关系 C婆媳关系 D 翁姻关系 10.【选填】你和伴侣对方父母的关系怎么样（） A很和谐 B比较和谐 C一般 D 紧张 11.假设你发现你的另一半出轨，你会有何反应（） A主动提出分手/离婚 B不想分手/离婚，但如果对方提出，会考虑 C无论如何都不分手/离婚 D采取其他行为 12.您的家庭最需要哪一方面的帮助（） A婚姻与家庭关系指导B亲子关系，家庭教育咨询C个人心理咨询 D老人赡养咨询 13.今年您最想达成的家庭梦想是：
个人及家庭情况调查表 姓名性别出生年月班级 入学前 □城镇□农村政治家庭 户口面貌人口数 □父母双亡或烈士子女□父或母一方去世□父或母残疾或自身残疾父母情况□父母务农，收入仅供自用□父母一方打工，一方务农或下岗未就业□父母双方下岗未再就业□父母双方打工□父母离异□其它 : □家庭人年均纯收入2300 元以下（国家贫困线以下） □家庭人年均纯收入2300-4800 元（人月均收入400 元以下） 家庭收入 □家庭人年均纯收入4800-7200 元（人月均收入400-600 元） □家庭人年均纯收入7200-9600 元（人月均收入600-800 元） □家庭人年均纯收入9600-12000 元（人月均收入800-1000 元） □家庭人年均纯收入12000-14400 元（人月均收入1000-1200 元） 证明材料□三级贫困证明□残疾证□特困户□低保户□其它: 家庭支出□兄弟姐妹中有上大学□弟、妹上高中 □家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（例：母亲，** 病）：_________________________ 家庭详细地址 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭欠债情况：其他情况： 本人手机品牌型号/ 购买价格/元个人电脑□有□无 生活费/月饮食消费/月服装、护肤化妆品消费/月办理生源地贷款□是□否本学期累计旷课：学时累计挂科：门 上学年奖、助学金获得情况（写明等级）：勤工俭学□有□无 获得荣誉无偿献血□有□无 参加院校、班级活动情况/ 志愿者活动情况 本次申请奖、助学金类别□国家励志奖学金□国家助学金 本人承诺： 以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。 签名：
精选文档 学生家庭情况调查表 学生：___________ 年级：__________________ 尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！ 1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母 亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生 活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷 奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的？（）①互相谅解亲近和睦平等交 流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自 己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己 的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30 分钟② 30-60分钟③ 60-90 分钟④ 90-120 分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名？（）①没检查②没检查，有 签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物？（）①没有一本②5 本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志？（可以一起计算）（）①一 份也没有②2份以下③2—3份④3份以上 10、每天课外阅读的时间（）①15-30 分钟②30-60 分钟③ 60-90 分钟 ④90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么？（可以多选）（）①看电视②玩玩具③ 读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、 唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳
学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时 间⊙学 生 各位家长和同学： 您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。 切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！ 此致 你们的朋友、合作者： （温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。） 1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号） _______________________________________________________________ 2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）： 爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）
高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____院（系）：____专业：____年级：______ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表 学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------
贫困生申请表格范例学校：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
授权人（以下简称“授权人”）： 身份证号码： 被授权人（以下简称“被授权人”）： 身份证号码： 授权事项： 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于： 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限：
本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证： 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署： 授权人（签字、捺印）： 被授权人（签字、捺印）： 见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）： 日期：年月日 附件4：生源地信用助学贷款相关知识 一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？ 指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。 二、生源地贷款需要担保吗？ 生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。 三、共同借款人要承担哪些法律责任？ 共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。 四、申请贷款有些什么条件？ 学生及家庭应具备以下条件： （一）申请贷款学生 1.具有中华人民共和国国籍； 2.诚实守信，遵纪守法； 3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生； 4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。
家庭经济情况调查表格与申请表格填写注意事项 1、按要求认真用黑色签字笔填写表格信息，表格信息要填写完整(特别是民政部门信息），所填信息不得有涂改，特别是数字； 2、所交上来的表格材料必须为两份原件； 3、所填表格需为学院发的最新表格； 4、各份表格上面不能出现“附件”，格式不能有任何改动与不能删减原表格的字。 5、表格本部和潇湘的都不同，潇湘学院的一定有“潇湘学院”四个字。学院，专业填全称(详细填写)； 6、家庭住址必须精确到组或街道； 7、如果为孤残,单亲,烈士的子女必须有相关的证明； 8、家庭经济调查表无工作单位的必须填写家庭详细住址，不能填写无； 9、家庭联系号码没有固定电话的在区号后填写父亲或母亲的手机号码； 10、与学生关系请填写“祖孙，父子（女），母子（女），兄妹，姐弟”等； 11、影响家庭经济状况有关信息如实填写； 12、在盖章一栏，本人和监护人只需签名、按手印； 13、家庭情况调查表上一定要盖民政部门（民政局、民政所、民政办公室或者社会事务办公所）的章, 家庭情况调查表上民政部门（社会事务办公所）信息一定要齐全（注：人民政府的章不可以）(地址,
区号,电话号码必须是固定电话，详细地址)，经办人签字，单位名称,再加盖公章。 另外：申请表的填写要求： 要求申请原因按条陈述； 家庭成员有残疾的要说清楚是几级残疾，残疾的部位以及影响劳动或生活的程度； 如果家里有老人的，要写明白具体年纪，是否是分开居住，有哥哥姐姐要说明婚姻状况，是否已经和父母分家。 家庭成员有疾病的要说清楚具体病症。 开学后，班委（尤其是班长）职责： 1.每班成立一个贫困生评议小组（申请贫困生的不得参与），按申请者的家庭实际情况，平时消费表现，学习情况进行公正，认真评选。（备注：灾区，国家认定的贫困地区重点考虑，——但如果平时消费高的，则要综合考虑） 2.班长以班级为单位把班级贫困生汇总表——后面附上评议小组名单（含纸质稿与电子档），申请表，家庭经济情况调查表在通知时间内一起上交。 不合格的一律打回重来！ 希望大家认真对待！
特别说明：根据湘教通［20171216号文件《转发教育部办公厅关于进一步加强和规范髙校家庭经济困难学生认左工作的通知》的文件精神，建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的作为重点资助对象，重点资助（受处分同学除外）。 以下各项证件、证明材料提供复印件，用于家庭经济困难学生认定工作。（非学生本人的证明材料，请复印户口本户主和学生页面，证明亲属关系） 七类重点资助对象详细解读
高等学校学生及家庭情况调査表填表说明 1、请如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称困难学生认定），将根据湖南铁路科技职业技术学院学生违纪处分相关条例给予处分。 2、《高等学校学生及家庭情况调查表》A4纸打印，请用黑色钢笔和水性笔认真填写，壊号内容后, 杜绝 修改。 ? ? ? ? 3、《高等学校学生及家庭悄况调查表》是学校组织困难学生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。 4、通过困难学生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。 5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。 6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，弟、妹，不写本人信息。如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。 7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。家庭遭受突发意外，请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明才能填写。 8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。 9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。经办人员姓名、单位名称、联系电话必须填写。 高等学校学生及家庭情况调查表 学校：______________ 院（系）：___________ 专业： _________ 年级：
家庭情况调查表Newly compiled on November 23, 2020
高等学校学生及家庭情况调查表 学校：_____院（系）：____专业：____年级：______ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 大学生家庭情况调查表 学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------
贫困生申请表格范例学校：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：
授权人（以下简称“授权人”）： 身份证号码： 被授权人（以下简称“被授权人”）： 身份证号码： 授权事项： 授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于： 1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和 2. 经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。 授权期限： 本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。 声明及保证： 授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。 签署：
学生家庭情况调查表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
学生家庭情况调查表 学生：___________年级：_____________ 尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢！ 1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管 2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育交流的（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵 ⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗会自己整理房间吗（ ）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名（）①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志（可以一起计算）（）①一份也没有② 2份以下③2—3份④ 3份以上 10、每天课外阅读的时间（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟⑤120分钟以上 11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上 12、孩子课外喜欢做什么（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等 13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳 14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习（）①无②1-2次③ 3次④ 4次⑤5次⑥6次或6次以上。 15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶 ④外公、外婆等⑤不喜欢讲 16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗（）①快乐②不快乐③不清楚
尊敬的家长： 您好，家庭教育是影响孩子成长的重要因素，为更好的了解家庭教育现状，以便更有针对性地指导家庭教育，促进少年儿童的健康成长，我们特开展此次问卷调查。本次调查只做研究之用，我们将对您的回答保密，希望您如实填写这份问卷。感谢您的支持！ 一、家庭基本情况 1、您的孩子所在的年级：性别： 2、您是孩子的（） A 父亲 B 母亲 C 外祖父（母） D 祖父（母） E 其他亲友 3、您的学历是（） A 初中及以下 B 高中 C大学及以上 4、您家的家庭结构属于哪种类型？（） A核心家庭（三口之家） B主干家庭（三世同堂） C其他_______ 5、您的孩子在大多数时间里和谁生活在一起？（） A母亲 B父亲 C爷爷奶奶（或外祖父母） D 父母 二、家庭教育情况 1、在孩子成长中您最关心孩子的哪方面（） A 孩子的思想品行 B 孩子的成绩 C 孩子的综合能力 D 孩子的身体状况 2、您对孩子的学习情况的期望程度是（） A 门门功课都要优秀 B各门功课及格就可以 C无所谓 D其他_____ 3、孩子做了一件好事，如捡了一些钱交给了班主任，您会怎么做？（） Ａ鼓励表扬孩子做得对Ｂ认为无所谓Ｃ骂孩子傻Ｄ其他_______ 4、孩子做错事，您一般会怎么做？（）
A先找犯错误的原因，再进行批评教育 B非常气愤，批评甚至打孩子 C不管不问，任其发展D其他 ______ 5、孩子不听话或成绩不理想，您一般会采取什么手段教育他？（） A谈心 B找老师 C责骂或打骂 D其他 ________ 6、家长是否常常在孩子面前争吵？（） A 没有 B偶尔有 C 经常有 7、您会处处以身作则给孩子树立榜样吗？（） A做得很好 B 有这种意识但做的不好 C从未有过这种意识 8、您经常让孩子做家务活或是其他的劳动吗？（） A经常劳动 B 偶尔会让 C 从来不让 9、您平时会花一些时间陪孩子做功课吗？（） A经常 B 偶尔会 C 不会 10、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）？（） A了解B不了解 11、以下几种说法，您同意哪种说法？（可多选）（） A 小时学文化，长大学做人 B 树大自然直C智力开发最重 要 D品德教育最重要 E 健康教育最重 要F从小注意孩子德智体美劳全面发展 12、您获得家庭教育知识的主要途径是（） A 家长会 B 书本、杂志、媒体 C 长辈影响D自己的摸索、积累E其他___ 13、您经常通过哪种方式了解孩子在学校里的情况？（）（不限项） A 家长会 B 主动与教师联系（拜访、电话等） C 老师家访 D教师请家长 E其他 ______
家校沟通调查表 注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写. 1、您了解自己的孩子吗? Ａ、很惭愧,完全不了解. Ｂ、不太了解,心里没底. Ｃ、比较了解,心中有数. 2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗? Ａ、完全不了解,放手不管. Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾. Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子. Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气. 3、对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗? A、没有差异,评价一致. B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通. C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受. D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任. 4、孩子经常有朋友到家里来玩吗?
A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家. B、他有一些朋友,但是不常到我家里. C、他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里. D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉. 5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选) A、总是想着玩电脑,一玩就下不来. B、学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间 C、莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做 D、其它_____________ 6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼? A、没有烦恼,孩子很善于交往. B、孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心. C、我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱. D、爸妈挺能交往,但孩子不善于. E、其它_____________ 7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些? A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱. B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受. C、态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信. D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾. E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独.
关于上报《高等学校学生及家庭情况调查表》的通知 各学院： 根据省教育厅和省学生资助管理中心的通知要求，为提学生资助工作的精准度，2015年十月省学生资助管理中心将启动家庭经济困难学生认定系统，我校也将统一安装使用。为确保2015年秋季我校家庭经济困难学生认定工作的顺利进行，现将前期工作安排如下： 一、利用国庆中秋放假之机，让需要申请家庭经济困难的学生填写好《高等学校学生及家庭情况调查表》并回户籍所在地盖好相应的章。 二、返校后，各学院于10月6日前，收齐2015级新生的《高等学校学生及家庭情况调查表》（注：《高等学校资助政策简介》的夹页）（附件）（以下简称《调查表》）。《调查表》必须是按要求填好内容，盖好章的。 三、2013、2014级学生中，如果家庭经济情况发生变化，需要调整，才需要提交《高等学校学生及家庭情况调查表》。 四、为方便备案，学生提供有关本人家庭经济困难情况的证明材料（内容包括：家庭户口簿复印件；父母下岗证或失业证复印件；烈属证复印件；家庭主要成员身体残疾的残疾证复印件；家庭成员患重大疾病的病例复印件；低保证、特困证复印件；其它能有效证明家庭经济困难的材料），要
求相关材料统一用A4纸提供，并将所提供的材料按以上顺序一起报送。 五、有关家庭经济困难学生认定工作将在十一之后如期开展，请各学院按照往年的认定时间和步骤进行认定（参照《关于2014年新生入学期间资助工作安排的通知》中第三部分：对我校学生家庭经济情况调查及家庭经济困难学生认定工作的安排）。后续工作安排请随时关注办公平台通知。 附件：《高等学校学生及家庭情况调查表》 学生工作处 2015年9月22日
和谐家庭调查问卷标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
内江市和谐家庭建设调查问卷 尊敬的女士（先生）：你好！ 感谢您参加本次调查活动。本次调查的主要目的是了解我市城乡家庭基本状况和对和谐家庭建设的需求。通过对调查结果的研究分析，改进工作，也为政府有关部门提供科学决策依据。 本卷共20题，请在选项前的字母上划“√ ”，或在“——”上填写答案，答案无对错之分，请按您的实际情况真实填写。 我们承诺：我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》，保护您的隐私权。 感谢您的支持与合作！ **市和谐家庭建设调查问卷 1、您的性别：A、男 B、女 2、您的职业：———— 3、您的年龄： A、15-18岁 B、19-22岁 C、23-30岁 D、30-45岁 E、45岁以上 4、您的婚姻状况： A、已婚 B、再婚 C、离异 D、未婚 E、丧偶 5、您的文化程度？ A、小学 B、初中 C、高中 D、大专及以上
6、您觉得您的婚姻幸福吗？ A、很幸福 B、幸福 C、一般 D、不幸福 E、说不清 7、您认为引发夫妻主要矛盾的原因有（可多选）： A、收入低、生活困难 B、子女教育问题 C、配偶忙于工作，无暇顾家 D、赡养老人 E、夫妻性生活不和谐 F、家庭重大事项决定 G、家庭成员没工作 H、住房拥挤 I、家务活分担问题 J、其他（请注明）———— 8、您家里经常会出现下列行为吗？ A、虐待老人 B、打骂孩子 C、夫妻动手打架 D、夫妻生气不理对方 E、家庭成员之间吵架 F、没有以上行为 9、夫妻相处之间，你最不能接受的是（可多选）： A、不忠诚，有外心或外遇 B、一方独揽家庭财权，开支不民主 C、收入不透明，有小金库 D、一方对其家庭经济支出过大 E、对方没有上进心，混日子 F、对方经济收入低 G、没有生活情趣，夫妻生活平淡无味 H、对方不尊重你的加入，拒绝资助你有困难的加入 I、对方拒绝赡养和照顾老人 J、对方过多干涉你的社会交往，特别是异性交往 K、对方不分担家庭劳动，不体贴、不关心 L、其他（请注明）———— 10、您的家庭最大的愿望是什么：———— 11、您的家庭最需要哪些帮助（可多选）
内江市和谐家庭建设调查问卷 尊敬的女士（先生）：你好！ 感谢您参加本次调查活动。本次调查的主要目的是了解我市城乡家庭基本状况和对和谐家庭建设的需求。通过对调查结果的研究分析，改进工作，也为政府有关部门提供科学决策依据。 本卷共20题，请在选项前的字母上划“"”，或在“一―”上填写答案，答案无对错之分，请按您的实际情况真实填写。 我们承诺：我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》, 保护您的隐私权。 感谢您的支持与合作！
**市和谐家庭建设调查问卷 1、您的性别：A、男B、女 2、您的职业：-------- 3、您的年龄： A 15-18 岁B、19-22 岁C、23-30 岁D、30-45 岁E、45 岁以上 4、您的婚姻状况： A、已婚 B、再婚 C、离异 D、未婚 E、丧偶 5、您的文化程度？ A、小学 B、初中 C、高中 D、大专及以上 6、您觉得您的婚姻幸福吗？ A、很幸福 B、幸福 C、一般 D、不幸福 E、说不清 7、您认为引发夫妻主要矛盾的原因有（可多选）： A、收入低、生活困难 B、子女教育问题 C、配偶忙于工作，无暇顾家 D、赡养老人 E、夫妻性生活不和谐 F、家庭重大事项决定 G、家庭成员没工作 H、住房拥挤 I、家务活分担问题 J、其他（请注明） &您家里经常会出现下列行为吗？ A、虐待老人 B、打骂孩子 C、夫妻动手打架 D、夫妻生气不理对方 E、家庭成员之间吵架 F、没有以上行为 9、夫妻相处之间，你最不能接受的是（可多选）： A、不忠诚，有外心或外遇 B、一方独揽家庭财权，开支不民主 C、收入不透明，有小金库 D、一方对其家庭经济支出过大 E、对方没有上进心，混日子 F、对方经济收入低 G、没有生活情趣，夫妻生活平淡无味 H、对方不尊重你的加入，拒绝资助你有
学生家庭情况调查表 孩子姓名：填表人：（父、母） 尊敬的家长：您好！ 家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费您一些时间，希望能得到您理解与支持。 请由孩子的第一监护人来认真填写。每一项未涉及到的选项可以自己另加。谢谢！ 1、家庭生活结构：（） ①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活 ④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子白天送午托部 2、孩子的事主要由谁管：（） ①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、您们是怎样开展家庭教育交流的？（） ①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流 ④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（） ①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理 ③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理 5、在您们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（） ①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大概需要多久？（） ①15-30分钟②30-45分钟③45-60分钟④60-90分钟⑤90以上 7、孩子完成作业后，包括口头作业，绘画作业，实践作业，您们是否检查或签名？（） ①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名 8、您读过多少本育儿读物？（） ①没有一本②1本以下③2本④3本⑤4-5本⑥5本以上 9、孩子在学前阶段读过多少绘本？（不包括在幼儿园内老师读的绘本） ①没有一本②5本以下③5-10本④10-15本⑤15-20本⑥20本以上 10、孩子在入学后读过多少课外书？（） ①没有一本②1本③3本以内④3-5本⑤ 5-10本④10-15本⑤15本以上 11、孩子在家阅读的态度（） ①主动地要求看书②需要家长提醒，愉快地看书③需要家长催促，④不情愿看书⑤从不看 12、每天课外阅读的时间（） ①15分钟以内② 15-30分钟③30-60分钟④ 60-90分钟⑤不能坚持每天看 13、孩子在家阅读的方法（） ①自己独自愉快地读②需要家长陪伴③家长读，孩子听④亲子共读⑤不情愿看书 14、您愿意每月花多少钱为孩子买书？（） ①10元②10-20元③20-30元④ 30元以上
兰州大学学生及家庭情况调查表学院：专业：□本科□研究生
1.出生年月填写形式“2017.9”； 2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”； 3.毕业高中填写形式“××中学”； 4.家庭所在地的填写要具体到门牌号； 5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”； 6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填； 7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”； 8.年收入通过询问父母估算； 9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）； 重大疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损伤；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（23）语言能力丧失；（24）重型再生障碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。 慢性病：（1）呼吸系统疾病（2种）：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（2）循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；（3）消化系统疾病（3种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系统疾病（3种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；（5）血液和造血系统疾病（4种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；（6）内分泌系统疾病（5种）：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（7）代谢疾病（1种）：糖尿病；（8）风湿性疾病（3种）：盘状红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎；（9）神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；（10）精神疾病（1种）：精神分裂症；（11）其它（3种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。 10.家庭类型： 孤儿：指不满14周岁,丧失父母的儿童、婴幼儿。 准孤儿：是由于各种原因无人照顾的儿童或婴幼儿。单亲：由于夫妻离异、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同组成的家庭。 烈士子女：公民牺牲符合下列情形之一的，评定为烈士，其子女为烈士子女。（一）在依法查处违法犯罪行为、执行国家安全工作任务、执行反恐怖任务和处置突发事件中牺牲的；（二）抢险救灾或者其他为了抢救、保护国家财产、集体财产、公民生命财产牺牲的；（三）在执行外交任务或者国家派遣的对外援助、维持国际和平任务中牺牲的；（四）在执行武器装备科研试验任务中牺牲的（五）其他牺牲情节特别突出，堪为楷模的； 优抚家庭：家庭成员中有符合以下情形之一的，就是优抚家庭：（一）退役士兵；（二）残疾军人、烈士、因公牺牲军人；（三）一级至四级残疾军人；（四）现役军人。 11. 土地有偿征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或军队或其他企业）占用而一次性给予农户一定额度的补偿款，或每年给予农户一定的分红。 拆迁户包括：（1）主要是指在城镇居住时间较久的居民因旧城区改造家里原有住房被拆的情况；（2）主要指成为城镇居民的失地农民，即由于城镇化推进，家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情况。 12.农村住房面积的填写实际居住面积为准。 13.交通工具：小轿车，面包车，皮卡，大型货车（卡车）等；大型农业机械：拖拉机，铲车，收割机，挖掘机等。 14.国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准； 15. 近2年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。