附件1
卫生监督投诉举报受理表
基本公共卫生服务工作督查反馈表 督查时间督查对象 督查主题2013年下半年基本公共卫生服务考核督查人卫生局考核办 督 查记录国家基本公共卫生服务项目的执行情况及中医药健 康管理服务 存在问题工作建议扣分情况
督查人签名督查对象签名 基本公共卫生服务工作督查考核表 督查时间 被督查单位 督 查 情 况 存 在 问 题 整 改 建 议
督查人 陪同督查人 合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 2 规范性引用 《中华人民共和国合同法》 《龙腾公司合同管理办法》 3 定义、符号、缩略语 无 4 职责 4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。 4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。 4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。 4.5 合同管理部门履行以下职责： 4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范； 4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量； 4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况； 4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用； 4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理； 4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作； 4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作， 4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责： 4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”； 4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；
附件:新疆维吾尔自治区劳动保障监察执法文书格式文本附录：1.劳动保障监察行政执法委托书 2.投诉登记表 3.举报登记表 4.劳动保障监察不予受理决定书 5.劳动保障监察立案审批表 6.劳动保障监察调查询问通知书 7.劳动保障监察询问笔录 8.劳动保障监察证据先行登记保存通知书 9.劳动保障监察证据先行登记保存处理决定书 10.授权委托书 11.单位用工信息表 12.劳动保障监察调查检查记录 13.案件调查报告 14.劳动保障监察限期改正指令书报批表 15.劳动保障监察限期改正指令书 16.劳动保障监察案件审理意见书 17.人力资源社会保障行政部门负责人对复杂、重大 行政处罚案件集体讨论记录 18.劳动保障监察行政处罚（处理）案件报批表 19.劳动保障监察行政处理事先告知书 20.劳动保障监察行政处罚事先告知书 21.陈述申辩笔录 22.劳动保障监察行政处罚听证告知书 23.劳动保障监察送达回执 24.劳动保障监察电话告知记录表 25.劳动保障监察行政处理决定书 26.劳动保障监察行政处罚决定书 27.劳动保障监察履行行政决定催告书
28.案件结案报告 29.劳动保障监察销案审批表 30.劳动保障监察结案审批表 31.强制执行申请书 32.涉嫌犯罪案件移送书 33.不立案决定提请复议书 34.立案监督建议书 35.劳动保障监察案卷卷宗 36.卷宗目录 备注：劳动保障监察执法文书使用填写说明及有关要求 2013年2月27日
附件： 新疆维吾尔自治区劳动保障监察 执法文书格式文本 新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅 二0一三年二月
劳动保障监察行政执法委托书 委托人： (人力资源社会保障行政部门全称) 法定代表人：职务： 地址： 受委托人：（劳动保障监察机构全称）法定代表人：职务： 地址： 根据《劳动保障监察条例》第四条规定，我厅（局）委托经编制部门（批准文件名及文号）批准设立的（劳动保障监察机构全称）以我厅（局）名义，并在属于我厅（局）劳动保障监察管辖范围内，行使劳动保障监察行政执法权。 本委托书有效期自年月日起至年月日止。 委托人法定代表人：受委托人负责人： （人力资源社会保障行政部门印章）（劳动保障监察机构印章）年月日年月日 注：本委托书一式两份，一份留存人力资源社会保障行政部门，一份交劳动保障监察机构留存。
XXXX镇基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表姓名：性别：年龄：档案号： 体检日期：年月日电话：联系地址：慢病史： 一般检查血压 / mmHg 身高 cm 体重kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 眼睛视力(矫正)：左眼右眼其他： 老人生活自理 能力评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19） □ 辅助检查 肝功能参考值结果血脂参考值结果谷丙转氨酶≦40 U/L 总胆固醇 2.6-5.6mmol/L 谷草转氨酶≦40 U/L 甘油三酯0.35-1.71mmol/L 总胆红素 2.4-21.2umol/L 低密度酯蛋白 1.3-3.3mmol/L 白蛋白35.0-51.0 g/L 高密度酯蛋白≧0.90mmol/L 乙肝表面抗原阴性电解质参考值结果肾功能参考值结果血钾 K 3.5-5.5mmol/L 尿素氮 BUN 1.7-8.3mmol/L 血钠 Na 135-148mmol/L 肌酐 Scr 44-133μmol/L 血氯 Cl 96.0-110.0mmol/L 空腹血糖 3.9-6.1mmol/L 总钙 Tca 2.18-2.7mmol/L 尿常规 尿蛋白_______尿糖_______尿酮体_______尿潜血_______ 其他____________________________________ 血常规 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板_______×109/L 其他 _________________ 心电图 1正常 2异常、 客观资料检查综述体检情况： 1正常 2异常、、 、 医生处置计划建议 健康指导意见 1建议复查□/□/□/□ 2建议转诊 3规范治疗及服药 4纳入慢性病患者健康管理 5其他 危险因素控制：□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标）6建议接种疫苗 7其他 咨询/联系电话：责任医生（签名）：管理机构(盖章)：
案件受理登记表 案号：宜建罚字[]第号
立案审批表 宜建罚字[]第号
安庆市建设监察大队 重大案件集体讨论记录 案由：违法转包 当事人：安徽长江建设集团有限公司 讨论时间：年月日 地点：安庆市建设监察大队会议室 主持人：陶文平汇报人：章汉富记录人：刘自杨 参加人：周微、李涌、苏登 主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）： 年月日，在全省住房城乡建设系统安全生产大检查中，省厅检查组对长江航运公安局安庆分局业务用房、消防泵房及附属工程进行了检查。检查中发现，该项目的施工单位是安徽长江建设集团有限公司，但是现场的主要管理人员都不是该公司的人员，且施工现场的负责人任祥志与安徽长江建设集团有限公司无人事劳动关系，劳务分包合
同、混凝土及设备租赁合同都是由任祥志签订的，所以检查组认为安徽长江建设集团有限公司涉嫌将该工程违法转包。 市建设监察大队依法对相关负责人进行了询问，并调取了施工合同等相关证据资料。根据询问笔录和相关证据资料，认定当事人涉嫌违法转包，该行为违反《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第七条“存在下列情形之一的，属于转包：（三）施工总承包单位或专业承包单位未在施工现场设立项目管理机构或未派驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员，不履行管理义务，未对该工程的施工活动进行组织管理的；”和《中华人民共和国建筑法》第六十七条“承包单位将承包的工程转包的，或者违反本法规定进行分包的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。”的规定。 建议依据《建设工程质量管理条例》第六十二条“违反本条例规定，承包单位将承包的工程转包或者违法分包的，责令改正，没收违法所得，对施工单位处工程合同价款百分之零点五以上百分之一以下的罚款；可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。”的规定，责令该当事人立即整改并处合同造价（￥：元）的百分之一共计人民币玖万壹仟零陆拾陆员壹角（￥；元）的罚款。
2016年第一季度学校环境卫生检查 评比结果 学校各年级组、班级： 为进一步提高广大教师、学生卫生意识，巩固已取得的卫生成果，学校政教处、教导处依据评分标准，对办公室、教室进行卫生检查评比，现将检查评比结果通报如下：在此次检查过程中，检查组成员一致认为，教师、学生的清洁卫生意识明显增强，环境卫生状况有了显著改善。主要表现在以下两个方面： 一是教师、学生对办公、学习区的清洁卫生工作更加重视，清洁卫生意识逐步增强。如教师办公室，在完成日常办公室清洁的同时，对电脑桌下面的积灰，也组织专人进行了清理，各个角落进行了认真全面的打扫，部分办公室更是将清洁卫生工作纳入日常管理，取得了良好的示范效应。 二是绝大多数办公室、教室整洁卫生，整体办公环境明显改善。在检查过程中，大多数办公室能够做到干净整洁明亮，地面光洁如新，室内空气流通，内外墙也无明显污渍、印痕。特别是一些空间较大、人员较多的办公室，能够尽量将资料、作业整齐、归类摆放，在营造一个整洁卫生的办公学校环境的同时，也方便了资料的取用和查找。 在取得以上成绩的同时，极少数办公室仍存在如下不
足： 一是少数办公室、教室物品摆放随意，仍有隔夜垃圾未及时清理。 二是有些办公室、教室清洁卫生工作留有死角，如窗台积灰仍然较为严重，地面口香糖，等现象依然存在。 希望通过此次检查评比，全校教师、学生能进一步强化清洁卫生意识，认真解决存在的问题，巩固并提高学校卫生工作水平。 教室 优秀：一（1）、一（2）、一（3）、一（4）、二（1）、二（2）、二（4）、三（1）、三（2）、三（3）、四（1）、四（2）、四（3）、五（1）、五（2）、五（3）、 良好：二（3）、六（1）、六（2）、六（3） 办公室 优秀：一年级、二年级、三年级、四年级、五年级 校爱卫会 二〇一六年三月
举报登记表 2 ?提供的证据材料须注明原件或复印件及数量； 3 ?举报人可以匿名举报不填写个人相关信息； 4.经办人员应依法为举报人的个人信息保守秘密。
使用说明 1. 以匿名方式向人力资源社会保障行政部门反映用人单位劳动保障违法行为，或者以实名方式反映但不提出维护其具体权益主张的，按照举报处理。具有投诉请求主张的，应当填写投诉登记表。 2. 举报登记表主要适用于举报人当面举报进行填写。举报方式还包括电话、信函、电子邮件等方式，不需要填写举报登记表也属于合法有效举报。 3. 举报人要求匿名的，不得强制要求其填写相关个人信息及签名，但必须写明被举报单位的基本情况，确实不知道法定代表人或主要负责人姓名、职务、联系电话等信息的，可以不填写。 4. 不管是匿名举报还是实名举报，都要为举报人保密，包括不得泄露举报人个人信息、不得将举报登记表出示给用人单位等。 5. 被举报单位的违法事项不属于填写地人力资源社会保障行政部门管辖的，应当将举报案件移送给有管辖权的部门，不得拒绝其当面填写举报登记表。 6. 举报人要求反馈处理情况的，应当填写好“举报人情况”一栏的个人信息并签名进行实名举报，并在“举报要求摘要”一栏写明反馈的要求，否则不予反馈。 适用法律 1. 《劳动保障监察条例》第九条第一、三款，第十四条第三款 2. 《关于实施＜劳动保障监察条例＞若干规定》第九、十、十一条 3. 《江西省劳动保障监察条例》第七条、第十六条
投诉登记表 备注：1本表由投诉人书写，有困难的，可以口述，由劳动保障监察员记录后签名； 2 ?多人投诉的，各自分别填写。如果投诉内容一致，也可以付表格注明各投诉人的身份情况，并提供身份证复印件； 3. 提供的证据材料须注明原件或复印件及数量； 4. 指定送达地址如有变更，投诉人要及时告知。
纪检监察机关立案案件登记表 (*号为必填项) 填报单位：*（纸质档加盖公章）填报日期：年月 案件编码涉案人 员编号 是否对单位 或事件事故 （一般为否） 被调查人* 性别* 民族* 出生年月* 政治面貌* 入党时间* 学历* 工作单位及职务* 职级* 任现职 时间 （科级以上干 部填写） 人大代表* 政协委员* 是否监 察对象 * 是否国家 公务员 * 部门分类（党务、政府、人大、政协、审判、检察、人民团体、事业单位、农村、其他等） 企业性质企业级别企业人员类别 一把手违纪（是或否，指上述部门的领导班子中居于首位的 负责人以及农村中的村支书和村主任） 案件来源* 主要 违纪行为 * 涉及金额（有则填）（万元）涉及人数次要 违纪行为 （有则填） 违反《廉政准则》情况 是否涉及商业贿赂商业贿赂 涉案金额 （万元） 商业贿赂 涉及领域 是否窝案窝案细节窝案涉案人细节 违纪总金额（有则填）（万元） 失职渎职造 成损失金额 （有则填）（万元） 收缴 涉案金额 （有则填）（万元）挽回经济损失（有则填）（万元）首次 违纪时间 *年末次违纪时间*年 其他 违纪时间 （有则填） 立案时间* 立案机关* 与司法机关联合办案
使用措施两规两指时间至 实施措施 机关 调查中（终）止时间 审理受 理时间 审理机关审结时间潜逃时间潜逃去向抓获时间结案时间党纪处分政纪处分解除政纪处 分时间 提出问责建议 其他处理 责任追究销案时间移送司法机关时间 公检法处理时间公检法 处理 司法判决 金额 （万元） 专项统计 简 要 案 情(或调查报告) * （根据立案报告简明扼要的说明主要情节，600字以内，不能过于简单。 若有涉案金额，案情应包括“万元”字样。） 立 案 呈 批 报 告 *