电梯自检报告(定检)使
用
单
位
全称
电梯总台数
地址
自检报告序号NO：
管理部门
联系人
电话
手机
座机
维保单位
全称
负责人
维保
电话
手机
座机
电
梯
注册代码
安装位置
（楼号）
电梯
自编号
电梯名称
规格型号
额定载重量
(kg)
额定速度
(m/s)
层站数
层站
控制方式
电梯制造商
电梯出厂
编号
电梯上周期检验日期
限速器
型号
限速器动作速度（m/s）
机械:
电气:
制造商
限速器出厂编号
限速器上周期校验情况
校验日期
否□
新装□未校□上行超速保护装置
有□无□
轿厢及对重缓冲器
越程（mm）
轿厢：
对重：
底坑缓冲器形式
□液压□弹簧
□橡胶
自
检
结
论
维保单位
□合格
□不合格
（章）
签字：
年月日
使用单位
□合格
（章）
签字：
年月日
注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分
县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、
特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单
位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。
序号
自检项目
自检内容
自检结论
自检人
1
资料
设备档案及管理制度
应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应
急救援预案等）并有序运行。
2
机房
门窗消防、固定照明及电源插座
机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适
的消防设施、固定照明和电源插座。
断相错相保护
每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能
应有效。
曳引机工作状态
曳引机工作无异常，油量适当无渗漏，整体检查无异常。
制动器工作状态
制动器动作灵活，工作可靠。制动时两侧闸瓦应紧密、均匀地贴合在制动轮工作面上，松闸时制动轮与闸瓦不发生摩擦。
制动器防粘连保护
1、切断制动器电流至少应由两个独立的电气装置实现。当电梯停止时，如果其中一
个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应防止电梯再运行。2、抱闸
接触器必须定期检查以防触点碳化、触点粘连造成异常。
救援措施及说明
紧急操作的慢速移动轿厢措施操作灵活，机房应有救援使用说明。
限速器
限速器外观干净无油污，运行无异响，铅封、漆封完好。使用满2年应校验
3
井道
端站开关
井道上下端站减速开关、限位开关、极限开关工作正常。
井道固定照明
封闭井道内应每7米设置一盏固定照明灯。
轿顶检修装置
轿顶检修控制装置、急停开关、照明及电源插座设置合理，功能正常。
支架固定、防护及反绳轮
井道内轨道及其支架、厅门固定、轿顶防护、对重及压板无异常。反绳轮，应设保护
罩和挡绳装置，轴的止退卡板固定牢靠。
曳引绳
无断丝、磨损不应超标、无油污、张力差不超过5%。
对重、补偿链
对重装置整体检查无异常，补偿链无缺陷且有二次保护。
4
安全保护及层轿门
紧急报警和应急照明
轿厢内警铃、对讲和应急照明应正常。紧急时能确保电梯维修人员、管理人员有效应答，整体检查无异常。
超载装置
轿厢超载装置或称重装置动作可靠。
光幕、安全触板
自动门的安全触板、光幕工作有效。
层门、轿门及地坎间隙
层门固定牢靠，强迫关门装置正常、门锁锁钩吃深不小于7毫米，主副触点接触良好、不扒门停梯，层门接地和机械锁完好。门扇周边间隙不大于6mm。地坎间隙、地坎水平符
合要求。层、轿门运行无卡阻。
信号系统
呼梯、楼层显示、轿内显示等信号系统功能有效，指示正确，动作无误。
5
底坑
轿厢、对重越程
轿厢、对重缓冲器越程应符合要求。
设置及开关
底坑无积水和垃圾，缓冲器应垂直，底坑所有电气开关动作可靠，安全钳钳块灵活，
间隙符合要求，对重侧护栏符合规定。
6
试验
上行和下行超速保护试验
轿厢空载以检修速度做限速器--安全钳联动试验,安全钳工作应可靠。应有上行超速保护装置，自检试验合格。
运行试验和
制动试验
空载运行时制动可靠，运行正常，平层良好；每三年内应进行110%动载荷试验一次并做好试验记录。
注： 1.“自检结论”的填写，合格打“√”，不合格打“×”。2. “自检结论”不要求填写数据。
3.“自检人”的填写：签字或盖章。
4. “自检报告”应认真、如实填写，否则带来年检不便，恕不另行解释。
5.自检验单位签收日期起10个工作日内安排检验。
自动扶梯与自动人行道年度自检报告
《2019年特种设备检验人员、无损检测人员、作业人员考核计划》及相关要求的通知
成为电梯高手之电梯检验师考试必备
成为电梯高手之自动扶梯检测注意事项及日常检查记录表
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯 定期检验自检报告 （无机房电梯） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。 三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
电梯自评报告 Prepared on 22 November 2020
中船重工第709所控制系统集成中心 (电梯分部工程) 质 量 自 评 报 告 编制人： 审核人： 审批人： 武汉天域梯业有限公司 一、工程概况: 1、建设单位:中国船舶重工集团公司第七0九研究所 2、工程地址: 武汉市东湖高新技术开发区凤凰产业园
3、工程性质: 分项工程,电梯设备安装 4、1#楼设备型号：FOVF 载重：2000kg 速度：s ; 层/站：2/2/2；数量：1台；控制方式：微机. 5 施工周期: 2012年3月18日开工至2012年5月23日 二、工程现场负责人：李小垒 建设单位现场负责人：文俊军 安装单位现场负责人：阮学志 三、安装质量管理过程 1、我公司落实电梯井道的尺寸是否与图纸相符。对电梯井道在设 备安装前做了三次现场勘测，做到尺寸与图纸相符。保证了设 备进场的前期工作。 2、设备进场后，我公司与甲方现场负责人一起对设备进行了验 收，检查设备合格证、资料与签订合同的设备相符，并经双方 签字。 3、经双方对设备检查并签字后，我公司施工人员对设备进行现场 清点，并对设备零部件进行现场部件的保护。同时对电梯的安 装进行样板放线，安装导轨支架，导轨等工艺。安装程序严格 遵照国家相关的标准执行（GB50310—2002）。同时分公司质检 人员根据GB10060—93对电梯安装的每一工序进行检查，做到 自检、互检，专检合格后，报监理工程师及甲方工程人员验收 合格后进行下一道工序的施工。如在过程检查中发现问题，分
公司检查将严格要求施工人员马上整改，由检查人员认可，方 可进行下一个工序。 4、施工人员安装到每一道工序，必须如实填写施工记录，做到有 据可依。 5、电梯安装初步完工后，分公司质检员对设备进行检查，如：支 架、导轨、厅门坎、轿厢、限速器、安全钳、厅门、完全回 路、控制柜架测试检查等。 6、测试检查合格后，对设备进行调试，调试员将根据OTIS的调试 程序进行调试，调试完毕后，将对设备进行各种试验，如150% 额载引静载试验；125%额载轿厢制停试验；轿厢空载、50%额 载、满载三种情况的运行试验，超载运行试验，3000次无故障 运行试验，试验完毕后，质检人员对设备进行检验，检验合格 后，并出书面的检验报告单报政府相关的检验部门检验。 四、综合评述： 本公司认为该电梯分项工程施工、自检、竣工验收符合设计要 求，并达到规范要求，评定等级为合格。 武汉天域梯业有限公司 二零一二年五月
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
电梯自检报告(定检)使 用 单 位 全称 电梯总台数 地址 自检报告序号NO： 管理部门 联系人 电话 手机 座机 维保单位 全称 负责人 维保 电话 手机 座机 电 梯 注册代码
安装位置 （楼号） 电梯 自编号 电梯名称 规格型号 额定载重量 (kg) 额定速度 (m/s) 层站数 层站 控制方式 电梯制造商 电梯出厂 编号 电梯上周期检验日期 限速器 型号 限速器动作速度（m/s） 机械: 电气: 制造商 限速器出厂编号 限速器上周期校验情况
校验日期 否□ 新装□未校□上行超速保护装置 有□无□ 轿厢及对重缓冲器 越程（mm） 轿厢： 对重： 底坑缓冲器形式 □液压□弹簧 □橡胶 自 检 结 论 维保单位 □合格 □不合格 （章） 签字： 年月日 使用单位 □合格
（章） 签字： 年月日 注：1、“自检报告”是报检电梯的凭证；2、本报告一式3份，一份交市质监局各分 县局特设科，一份交特检院对口检验室，一份由使用单位和电梯年检报告一并存档。3、 特检院定期将和质监分县局进行信息沟通汇总，以便及时安排电梯年检工作。4、维保单 位和使用单位都必须填写自检结论并加盖公章。5、“自检报告”应由维保单位逐台填写。 序号 自检项目 自检内容 自检结论 自检人 1 资料 设备档案及管理制度 应建立电梯档案（技术资料、维保、故障记录）、管理制度（三角钥匙管理制度和应 急救援预案等）并有序运行。 2 机房 门窗消防、固定照明及电源插座 机房门窗应防风雨,门应有锁，并标有“机房重地，闲人免进”字样。机房应有合适 的消防设施、固定照明和电源插座。 断相错相保护 每台电梯应配备供电系统断相、错相保护装置。对变频变压控制电梯，断相保护功能 应有效。 曳引机工作状态
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 建筑名称电梯编号 工程地点工程合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 施工单位施工队组 施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日 －1－
填写说明1、“控制方式”填写用的代号： 控制方式 手柄开 关控制、 自动门 手柄开 关控制、 手动门 按钮控 制 、自动门 按钮控 制 、手动门 信号控 制 集选控 制 并联控 制 梯群控 制 代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动 方式 交流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速 代号AC1 AC2 ACVV VVVF DC 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括： ●表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ●表8 对重导轨安装质量自检记录 ●表9 电梯层门安装质量自检记录 ●表19 电气接地电阻测试记录 ●表20 电气绝缘电阻测试记录 ●表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ●表25 电梯负荷运行自检记录 ●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ●表27 轿厢平层准确度自检记录 6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －2－
曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日 施工单位名称：
共22页第1页
目录 共 24 页第 2 页 电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙， 门地坎距离检测记录 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22
液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯施工质量证明书 使用单位：使用登记编号： 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯 型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站门额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期：年月日 该电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签字）：施工单位（盖章） 审核（签字）：年月日 该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章） 年月日
受控文件号： 曳引驱动电梯 施工自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号：梯川A 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表.............................. .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表 4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期
说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
社区卫生服务中心 电梯安全管理自查报告 为保证社区卫生服务中心电梯安全运行，根据自治区市质量技术监督局文件要求，锡林中心立即组织人员按照专项检查工作要求，认真组织开展了自查自纠工作，具体情况如下： 一、领导高度重视，强化管理 开展电梯安全专项检查室降低电梯故障和事故、保障电梯安全经济运行的一项有力措施。锡林北路社区卫生服务中心电梯的安全运行事关整个中心的运行稳定，事关患者、员工的安危，事关社会的和谐稳定，中心一直都高度重视电梯的安全运行。一是指定专人负责电梯的日常管理，并组织人员参加上级举办的电梯操作培训，提高管理水平；二是成立了电梯安全事故应急处理工作组，在电梯内设有应急救援联系人，联系电话；三是积极与电梯维保单位签订了维保合同书，要求维保单位必须按时、保质提供维保服务。 二、强化宣传，提高安全意识 为提高电梯乘坐人员的安全防范意识和自我保护能力，锡林中心结合此次检查活动，积极开展了电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐注意事项等内容的宣传。
三、自检自查内容 根据检查通知要求，锡林中心就以下方面的内容开展了自检自纠工作。 （一）电梯使用管理方面：1、安全管理人员持证及履职情况； 2、安全管理制度建立及执行情况、日常巡视制度建立情况； 3、设备注册登记情况； 4、设备年度检验情况； 5、检验合格标志、警示书名及标识是否按要求悬挂情况； 6、报警装置是否齐全、各种安全保护装置是否齐全有效情况； 7、电梯定检、维保和巡检过程中发现的安全隐患是否及时整改合格情况； 8、是否按规定与专业维保单位签订维保合同情况； 9、应急救援措施是否建立并有记录情况。 （二）电梯维护保养方面：1、是否配备持证司机；2、是否与持有效资质的电梯维保单位签订维保合同；3、维保单位是否按期进行维保并对维保工作质量进行监督和确认；4、是否定期检验并对提出的整改问题及时整改；5、是否进行电梯运行的日常巡视；6、是否严格执行电梯三角钥匙专人保管制度；7、是否有专人值守；8、是否定期开展电梯应急救援演练；9、是否对电梯作业人员进行电梯安全教育和培训等。 四、存在的问题及整改措施 通过此次自纠自查，中心存在的问题主要：应急电话线接口线破裂针对存在的问题我们将采取以下措施加以整改：