卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1?对该疫苗所含任何成分过敏者。 2?患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3?免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5?妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1?常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2?罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3?极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1?家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2?注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3?未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄?3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。 4?因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5?接种后请在现场留观30分钟。 6?接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主 要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场 留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治 疗知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间： 一、康复治疗方案： 1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电 图、B超、X光片、CT MR肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力； 5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗； 9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境； 12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：
二、近期治疗目标： 远期治疗目标： 三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
分娩镇痛知情同意书 患者姓名年龄病区床号住院号 临床诊断 无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险： 1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。 2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应，下床活动 需有人搀扶。 3.麻醉穿刺点感染，腰背痛等。 4.腰麻，硬膜外麻醉可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍等。 5.与普通分娩一样，分娩方式可随病情变化而变更为剖腹产、产钳或胎吸助产等选择。 6.其他。 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。 医患双方的共识： 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的详细解答。经自主选择同意已拟定的治疗方案。 本同意经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择、同意权的权利，将受我国有关法律的保护。 患方签署意见签名与患者关系年月日 麻醉医师签字年月日
××医院 腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。 替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。缺点：疗效不确定，病情易复发。②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。缺点：病情易复发，激素存在副作用。③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)局部出血、血肿。 2)切口感染。 3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。 4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。 5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。 4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一 旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择： 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
家庭静脉输液治疗知情 同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
家庭静脉输液治疗知情同意书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。 二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。 三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。 四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。 五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理. 七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。 在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。 患者(或代理人)签字: 时间 医生/护士签字：时间: 静脉穿刺情况： 1、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：时间: 2、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：时间: 3、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
江阴市长泾医院 产妇分娩方式知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 医方告知： 根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。 由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。 1．医疗意外 （1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。 （2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 （3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。 （4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。严重者可能不得不切除子宫。 （5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。 （6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。 （7）其他情况，如：。 2．阴道分娩并发症 （1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。 （2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。 （3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。 （4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。 （5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。 （6）其他情况，如：。 3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症 （1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺
病历书写规范第2版2015年5月 特殊治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。 潜在风险告知： 该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：口（1 ) 口（2 ) 口（3 ) 口（4 ) 口（5 ) 口（6 ) 口（7 ) 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。 3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。 患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系： 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 经治医师签名：签名日期：年月日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
选择分娩方式知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 简要病史： 术前诊断： 建议分娩方案： 拟行手术日期：年月日 拒绝手术可能发生的后果： 患者自身存在高危因素： 术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书） 1.拟实施的医疗方案： 方案一：阴道分娩 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。 措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟 分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 阴道分娩潜在风险和对策： 医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。 5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症； 严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命； 6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。 8）其它情况， 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高 1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘； 2）新生儿窒息（缺血缺氧性脑病、智能低下甚至死亡）、颅内出血、头皮血肿； 3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者
都昌县人民医院 针刀治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断： 既往史/过敏史： 拟行手术/操作的名称：针刀治疗 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.晕针刀。可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。 2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。 4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。 5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。 6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。 8.可能需要多次手术治疗。 9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
患者知情同意书 尊敬的您好！ 首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知； 二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。 三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。②了解患
者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。 虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等。 四、如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的误诊、漏诊、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负。 五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为 盼。 六、特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
拒绝治疗知情同意书 性别：年龄： 科别：急诊科 法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码 ________________ 诊断：_____________ 兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的危害包括但不限于： □1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡； □2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈； □3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重； □4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）； □5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的； □6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费； □7、其他：____________________ 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的一切责任。 □患者□法定监护人□委托代理人签名： 与患者关系： 日期：年月日时分
安阳县总医院 自体免疫细胞治疗知情同意签字书 姓名性别年龄病区床号住院号 临床诊断： 过敏史： 病理诊断： 自体免疫细胞治疗方法： 自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况： 1．采集细胞过程中可能发生： a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。 b.低血容量反应：心悸、心慌等。 c.血管损伤，静脉炎，血栓。 d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。 e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。 f. 采集细胞数量不足需多次采集。 g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。 2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。3．细胞回输过程中可能发生： a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。 b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。 c.兴奋、失眠，可自行缓解。 d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。4．治疗无效，病情进展。 5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。 医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。 本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。 患方签字：患者或委托人身份证号： 与患者关系： 医师签字：20 年月日
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
**************医院 免疫细胞治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号: 尊敬的病员及家属同志：你们好！ 感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知： 1，您目前的诊断和病理报告： 2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。） 3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况： 1）发热反应； 2）过敏反应； 3）感染； 4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重； 5）其他： 4，应注意的事项： 1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。 2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。 3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。 4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。 5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。 6）其他： 5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。 患者签名：医师签名： 或家属签名： （与患者关系）年月日
小针刀治疗门诊病历 初诊日期年月日 姓名性别年龄婚姻状况职业 通讯地址 联系电话 目前健康状况（现病史） 主诉： 发病时间病程时间 请逐项填写：（用√表示） 诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□ 引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□ 屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□ 上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□ 蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他： 诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□ 其他诊疗经过 疗效 除了上述症状外，是否还有其他疾病
心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□ 如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。 如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。 女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月 以往健康状况（既往史） 请逐项填写：（用√表示） 主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□ 扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□ 其他： 主要的事故或摔伤时间 住院治疗时间
家庭静脉输液治疗知情同意书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。 二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。 三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。 四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或 组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系， 或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医
务人员将会给您一定的指导。 五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15 分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理. 七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。 在此确认:我已仔细阅读（或由家属/ 医务人员向我宣读）上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。 患者（或代理人）签字: 时间医生/护士签字：
注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。 □对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量：ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
富平马莉医院小针刀疗法知情同意书 患者：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄}岁床号{床号}床住院号：{住院号} 尊敬的病友：您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认 一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。 二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无关。 三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果与我们无关！ 四、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。 五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。2、术后感染，如针孔，深部间隙。3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀疗法可能是目前最适当的选择。但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我签订同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。 附:治疗后请注意以下事项： 1、针刀治疗一次，门诊7-15天后复诊，3-5次为一个疗程。 2、走出治疗室，应适当休息一会。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开侯诊室，防止术后晕针的发生。 3、治疗后，不宜进行局部湿热敷治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生。 3、术后输液三天或服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗以防感染和减轻术后不适感及疼痛。 5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖；注意患处勿负重；三天后可适当活动或循序渐进地锻炼。 6、施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。 7、治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，特别腰腿痛患者，腰痛治疗后减轻（或腰痛不明显），下肢症状可能反而加重，最后自上而下消退，此属正常现象，不必担心和误解。 谢谢您的合作！预祝您早日康复！ 本协议签署后，适用于初诊复诊多次治疗全过程。 患者或患者家属：（签字）医师：（签字）