医院感染个案登记表
科室 姓名 性别 男 女 年龄—（岁、月、天） 住院号 入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
入院诊断： ___________________________________________________________________ 出院诊断： ___________________________________________________________________ 愈后：
治愈
好转
无效
死亡
易感因素：肝硬化 癌症ICU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗
放疗 糖尿病 其它： ________________________________________________
侵袭性操作：动静脉插管
内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流
气管切开
其它： ______________________________________________ 抗生素使用情况：一联使用 二联使用三联及三联以上使用
未使用
手术：手术日期 年 月 日 手术名称：.
急诊手术择期手术 切开类型：I n m 伤口愈合：甲乙丙 手术持续时间: 时 分 手术者： 麻醉方式：
有无医院感染：有 无 感染日期：
年 月
日
医院感染与死亡关系: 间接 直接 无关
感染部位：下呼吸道 泌尿道 胃肠道血液手术伤口
皮肤黏膜软组织
其它：__
病原学检查：做 未做 标本名称：1、
2、 3、 送检查日期： 年 月 日
病检结果：1、
2、 3、 培养结果：1、
2、
3、 血活学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S
填表日期— 耐药记为R
住院医生签字 主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。感染病例则填定全表项目