一、概述
结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。
二、急性缺血性卒中治疗的重要性
急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。
特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用
三、改善急性期治疗，可降低死亡率
Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。
（一）措施
抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。
（二）药物
美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是
50-150mg/ 天。
四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见
（一）《指南》修订过程
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 年版》是中华医学会神经病学分会脑血管病学组集体撰写。2002 年开始写， 05 年初在全国开始推广， 07 年开始正式推出， 10 年得出修订版。它修订的原则是循证医学证据。那么我们除了就是要考虑循证、共识之外，也要参考我们国家的具体国情。
（二）《指南》推荐意见
我们应用卒中指南，推荐的急性期诊断和治疗的程序如下。首先进行评估病史的询问、查体，然后进行脑组织和血管一些方面的检查、实验室的检查。通过上述检查排除其它疾病，诊断脑梗死，之后进行分析，然后进行后续的治疗。一般的处理是医疗护理都涉及到吸氧、呼吸支持、那么心脏、还有一个体温、血压、血糖、营养支持。特异性治疗指的是抗血小板、抗脂，然后进行神经保护和其它的一些疗法。急性期还有一些并发症，例如大面积的脑梗死的时候会有水肿，大面积梗死的时候合并出血。有一部分的病人合并癫痫，会有吞咽困难，会有继发的呼吸道感染，排尿困难，泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成，以及肺栓塞。指南里都给出了相应的处理意见。
评估病情严重，国内或者国际通用的，就是 NIHSS 量表。对所有的疑似卒中病人来，我们首选的第一步的检查就是平扫脑 CT ，这个 CT 是Ⅰ级推荐的，因为 CT 对于出血的识别优于核磁，对所有卒中的病人在不知道他是出血或者缺血的时，第一时间要做的就是头部 CT ， CT 必须建立患者通道，只有 CT 没有出血，病人才能进入溶栓的渠道。 CT 三个小时没有得到结果的话，就错过溶栓时期了。在急性期我们要进行血常规、血小板、凝血时间、血糖、肝肾功能、电解质的检查、心电图的检查、要进行氧饱和度的监测。如果病人诊断没有明确之前，要进行毒理学的筛查、血液酒精水平的筛查测定、动脉血气分析、腰穿、脑电图；还要做血糖的测定，排除病人有低血糖；还要做妊娠试验，病人在妊娠期不能溶栓。
血管方面检查，要做颈动脉椎动脉和颅内的血管彩超、锁骨下血管超声；在急性期，如果做不上核磁，经颅多普勒的超声可以帮助我们早期发现血管的问题，而且现在的技术可以发现微分子；血管成像可以选择MRA ，还进一步选择 CTA 或者 DSA ； DSA 造影结果显示出现问题，就涉及做介入治疗。
脑梗死的诊断在我们指南里，是这么命名的：急性起病，伴有局灶性神经功能缺损，症状持续没有缓解， CT 排除了出血，可以诊断为脑梗死。
1. 综合推荐意见
诊断成脑梗死之后，《指南》的推荐意见为：疑似卒中的患者进行头颅 CT 平扫（Ⅰ级推荐）；进行血液学、凝血功能和生化的检查、心电图的检查；进行 NIHSS 评分（ NIHSS 评分溶栓 4 到 25 分，可以给患者溶栓，患者评分低于 4 分或者高于 25 分，不能溶栓，所以这个 NIHSS 评分是急诊必须要做）；血管
病变的检查（在症状出现的早期我们不着急做此类检查，因为过分强调此类检查，可能会耽误其它的治疗和处理）。
2. 抗血小板意见
如果病人不符合溶栓适应症，应该立即给予阿司匹林 50 ～ 325mg/ 日（ I 级推荐， A 级证据）。急性期以后改为预防剂量 50 ～ 150mg/ 日；溶栓的患者要在溶栓 24 小时以后复查了头颅 CT ，超过 24 小时病人没有出血，没有使用阿司匹林的禁忌，才能使用抗血小板药物；对阿司匹林不能耐受的，那么我们推荐是氯吡格雷（ III 级推荐， C 级证据），但对中国人来讲还是首选阿司匹林。
3. 降脂治疗意见
说伴有多种危险因素的，就是患者有明确的动脉硬化，但是没有确切易损斑块（指在超声报告里显示斑块是个低回声，或者混合微伤，说明斑块是个不稳定斑块，是破裂的），或者是 LDL 低密度胆固醇大于 2.07 时应该把 LDL 降到 2.07mmol/l 以下，或者使 LDL 下降 40% （这是 10 年卒中的指南，但是最新的 14 年的指南指出要把 LDL 降到 1.8 ，但在血脂方面有争议的。因为 LDL 事实上在有些方面它是有益处的，所以也不能无限制的把它降低）。
4. 血压控制意见
要结合患者的基础血压，区分患者脑梗死初期还是脑梗死稳定期，区分患者是大动脉粥样硬化型还是小动脉闭塞型，还要结合患者颅内外血管的狭窄程度，侧枝循环的建立，心肾功能是否稳定，然后综合进行血压的防治。如果进入恢复期Ⅱ级预防时，指南目前推荐血压的防治应该在控制在 140-80 。
5.超早期溶栓
1 ）《指南》关于超早期诊治的溶栓推荐意见
2010 年版的《脑血管病诊治指南溶栓》建议收缩压 < 180 mm Hg ，舒张压 <100mmHg 。缺血性脑卒中24h 之内血压升高谨慎处理，如果不溶栓，就放宽到 200/110mmHg 再降压。血糖超过 11 ． 1 mmol/L ，就做胰岛素治疗，血糖低于 2 ． 8 mmol ／ L 应该马上给予高糖， 10 ％～ 20 ％注射液或者口服。患者如果没有吞咽困难，无需补充额外的营养；如果不能经口进食，要做鼻饲或者做 PEG （胃肠的造瘘）。
对于缺血性脑卒中发病 3 小时之内 , 所有检查结果必须都出来。（ 1 级推荐， A 级证据）； 3 ～4 ． 5 h ，是放宽的时间（ B 级证据）。时间越长，病人溶栓成功率越低，出血的风险也就加大。根据严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA0 ． 9 mg ／ kg ，最大剂量按照 0 ． 9 mg ／ kg ，但是患者如果体重超过限数，最大剂量不超过 90 mg 。 10 ％是在最初 1 min 内静推，剩余的是 1 h 内滴完， 24 h 内严密监护患者（ 1 级推荐， A 级证据）。
发病 6h 之内的，如果患者不能使用 rtPA 了，可以给予尿激酶，但要严格掌握适应证。尿激酶给予 100 万—150 万 IU ，然后溶于生理盐水 100— 200m 1 ，持续静脉滴注。
其他的溶栓药物不推荐，这是 1 级推荐， C 级证据。发病 6h 之内如果由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中，不能进行静脉溶栓的，严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。还有发病 24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中，如果说他不能做静脉溶栓，也可以进行动脉溶栓。溶栓患者要抗凝治疗要推迟到溶栓药物的 24 h 之后才开始（ 1 级推荐， B 级证据）。否则出血的风险太大。
2 ）溶栓适应症和禁忌证
溶栓的适应证，年龄 18-80 岁。年龄如果超过 80 岁，溶栓以后出血的风险就增加，是独立危险因素。发病后 4.5h 以内 rtPA ， 6h 之内可以给予尿激酶。一般来讲 3h 给 rtPA ，后循环可以放宽到 4.5h 。症状持续超过 1h 比较严重， NIHSS 评分 4 到 25 分，做了 CT 显示出血，检验显示没有禁忌症，患者家属签字同意以后，进行溶栓。
但是进行溶栓之前，必须要排除禁忌症。了解既往史，包括出血的病史、外伤史、胃肠道出血的病史、2 周内的大的外科手术史、一周之内有过动脉穿刺史、近 3 个月之内有过脑梗死或者心肌梗死史、严重的心肝肾功能不全、严重糖尿病史，这都是溶栓治疗的禁忌症。活动性出血和骨折也不可以溶栓。如果患者房颤吃华法林，抗凝的 INR 如果大于 1.5 ， 48h 之内接受过肝素治疗，不能再溶栓了。血小板计数如果低于 100 × 109/L ，血糖小于 2.7 ，如果血压大于 180 和 100mmHg ，患者也不能溶栓。在溶栓的整体的24h ，必须要严密监测的。病人不合作，躁动，妊娠，都是溶栓禁忌症。
3 ）溶栓后的监护及处理
①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
②定期进行神经功能评估，第 1 小时内 30 min 1 次，以后每小时 1 次，直至 24h 。
③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查 D ．定期监测血压，最初 2 h 内 15 min 1 次，随后 6h 内 30min 1 次，以后每小时 1 次，直至 24h 。
④如收缩压≥ 180mmHg 或舒张压≥ 100mmHg ，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
⑤鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。
⑥给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑 CT 。
4 ）溶栓时护理注意事项
①拟行 rtPA 治疗的患者至少应建立 2 条静脉通道
②溶栓之前确保所有通道放置完毕：导尿管、气管插管等内置管
③ rtPA 的总量：总量为 100 mg ，每例患者的使用剂量为 0 ． 9 mg ／ kg ，最大剂量不能超过 90 mg ，给患者前，抽出多余剂量与另一护士共同核实。
④ rtPA 给药方法：分次给药法。总量的 10 ％在 1 min 内推注，剩余 90 ％在 60 min 内持续滴注
⑤其他：溶栓前后 NIHSS 评分，溶栓前后生命体征监测。
⑥溶栓后出血的监测： NIHSS 评分 >20 分时，脑出血比例高达 17 ％；年龄 >80 岁是 rtPA 溶栓后发生出血的独立危险因素；突发神经系统症状体征加重时，应立即停止 rtPA 输注，立即通知医生，立即进行脑影像学检查和相关实验室化验（血常规、凝血功能、必要时进行血型检测和交叉配血试验；同时监测腹膜后血肿、泌尿生殖系统出血、胃肠道出血。
（三）卒中急性期
1. 卒中单元治疗《指南》推荐意见
急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元 ( Ⅰ级推荐， A 级证据 ) 或神经内科病房 ( Ⅱ级推荐 )
1 ）抗血小板
不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d(1 级推荐， A 级证据 ) ，急性期后改为预防剂量 (50-150mg ／ d) ；溶栓治疗的患者，溶栓 24 h 后，复查头颅 CT, 无禁忌症，给予阿司匹林等抗血小板药物 (1 级推荐， B 级证据 ) ；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 ( Ⅲ级推荐， C 级证据 )
2 ）抗凝治疗
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 (1 级推荐， A 级证据 ) ；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 ( Ⅳ级推荐， D 级证据 ) ；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h 后使用抗凝剂 (1 级推荐， B 级证据 )
3 ）脑水肿和颅内压升高
卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等（ I 级推荐）；可使用甘露醇静脉滴注 I 级推荐 C 级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐 B 级证据）；对于发病 48 h 内， 60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术（ I 级推荐 A 级证据）；对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐 C 级证据）。
4 ）出血转化
症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物 (1 级推荐， C 级证据 ) ；何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后 7—10d 开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
5 ）癫痫治疗
不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐 D 级证据），孤立发作 1 次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物（Ⅳ级推荐 D 级证据），脑卒中后 2-3 个月即长期药物治疗（ I 级推荐），脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理（ I 级推荐）。
6 ）吞咽困难
建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估 ( Ⅱ级推荐， B 级证据 ) ；吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 ( Ⅱ级推荐， B 级证据 ) ；吞咽困难长期不能恢复者可行 PEG 进食 ( Ⅲ级推荐， C 级证据 ) 。
7 ）肺炎
早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎 (1 级推荐， C 级证据 ) ；疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 ( Ⅱ级推荐， B 级证据 ) 。
8 ）排尿障碍与尿路感染
建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记（Ⅱ级推荐 B 级证据）；尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每 2 小时 1 次，晚上每 4 小时 1 次（ I 级推荐 C 级证据）尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐 D 级证据）；有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（ I 级推荐）。
9 ）深静脉血栓与肺栓塞
鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢 ( 尤其是瘫痪侧 ) 静脉输液（ I 级推荐）；对于发生 DVT 及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗（ I 级推荐 A 级证据）；可联合加压治疗和药物预防 DVT 不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 DVT 和肺栓塞（Ⅰ级推荐 A 级证据）；对于无抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐 D 级证据）。
2. 卒中急性期护理职责
1) 持续的血压管理
2) 体温管理。
美国指南推荐体温达到 37.6 ℃立即开始服用对乙酰氨基酚
3 ）持续心脏监测
大部分脑血管的患者有基础性心脏病变，卒中急性期有发生急性心肌梗死的风险，持续的心脏监测有助于及早发现心肌梗死。患者既往如果有阵发性心律失常，通过心脏监测可以及时处理。急性的脑梗死可以合并心电图的改变，可以合并各种的心律失常，叫做急性卒中后脑心综合症。心律失常影响心脏的拨出量，回心血量和拨出量，最后影响各个脏器的供血。
4 ）血氧饱和度监测、评价
听诊患者的呼吸音，评价患者吞咽功能。氧合浓度 <92 ％ , 推荐行动脉血气分析 \ 胸片；氧饱和度<92 ％时 , 推荐给予吸氧 (2 -4 l ／ min) ；氧饱和度正常，不推荐常规吸氧。
5 ）血糖监测，包括低血糖和高血糖
高血糖是脑卒中患者预后不良的独立因素，它可能使脑梗死的体积，面积扩大、住院时间延长、病死率增高、住院费用增加。护理原则为急性卒中发病最初 24—48 h 内每 6 h 监测血糖 1 次；患者已诊断为糖尿病，则需持续监测血糖。如果患者血糖过低，易引起局灶性神经功能缺损和卒中样发作，加重脑梗死，甚至死亡。护理原则：发现低血糖，立即静脉推注 1 支 50 ％葡萄糖。紧急情况下， 5% 、 10% 都可以用来拯救患者性命。
3. 卒中急性期护理重点
1 ）一般支持治疗
预防和控制感染。密切监测患者的体温、气道和氧合；鼓励早期活动、勤翻身扣背、加强气道湿化护理；鼓励患者主动排尿，尽量避免留置尿管；迅速识别和报告发热；对于气管插管患者，采用半卧位通气、吸痰、气道管理等；实施留置尿管，一旦神经功能稳定，就应拔除尿管使用外部导管、纸尿垫和间歇性插管替代留置尿管。
2 ）直肠和膀胱护理
便秘是最常见的肠道问题，应评价患者发病前的排便模式、肠呜音以及腹胀和大便秘结情况。护士应鼓励患者多活动、服用膳食纤维，制定肠道计划（联合用大便软化剂、缓泻药及灌肠剂预防卒中后早期便秘）；当患者有排尿障碍时，神经源性膀胱、反射亢进性尿失禁、尿频、尿急、尿潴留；尿失禁是最常见的脑卒中并发症，此时应启动膀胱训练计划，准备便盆，白天每两小时一次，晚上四小时一次；神经功能缺损可导致患者如厕困难，应患者鼓励白天多摄入液体，夜间应适当减少。为锻炼膀胱功能，在拔除留置尿管后可进
行间歇性插管，间歇性插管应每 4 ～ 6 h 1 次，防止膀胱充盈超过 500 ml ，刺激正常的生理充盈和排空，如排空后残余尿量 >100 ml ，则推荐进行间歇性插管导尿。
3 ）深静脉血栓和肺栓塞的防治
首次卒中事件后的 3 ～ 120 d 内，肺栓塞的病死率高达 50 ％； DVT 和肺栓塞在卒中后 3 个月内发生率分别为 2.5 ％和 1.2 ％；瘫痪和活动能力下降是卒中存在发生 DVT 的风险；尽早启动 DVT 的预防措施：卒中患者应尽早开始离床步行，使用充气性压力装置或和弹力袜，注意观察患肢皮肤的温度、色泽、弹性；已经发生 DVT 的患者，患肢制动、停止按摩及康复锻炼，停止患肢静脉输液，立即协调进行床旁的血管超声检查，绝对卧床休息 10 ～ 14 天，患肢抬高 20 ～ 30cm ，同时膝关节微屈 15 °，患肢制动腘窝处避免受压，可予以湿热敷，密切注意有无胸闷、呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血。
4 ）预防跌倒
肢体活动障碍、伴有忽视或注意障碍的患者存在跌倒的风险。护士必须执行跌倒预防方案，并告知其他工作人员及家属。预防跌倒的风险和防范措施：识别存在跌倒风险的患者，使用报警系统、使用特殊设备 ( 如防护床 ) ，呼叫按钮和常用物品放至患者身边，应合理安排如厕时间，护工陪同患者。
5 ）皮肤护理
患者感觉缺失、循环障碍、高龄、意识水平降低、瘫痪、尿失禁统称为皮肤破损。皮肤破损部位常发生在足跟、骶部和外踝。护理时重点注意：移动患者时，应特别注意避免过度摩擦或受压；翻身不应超过 2 h ；必须保持皮肤清洁和干燥；必要时应使用特殊的气垫； Braden 量表常被用于预测发生褥疮的风险。
6 ）营养不良的检测和预防
患者进入卒中单元时通过测量体质指数，上臂周径和三头肌皮褶厚度在为患者做营养评价。同时通过以下措施来预防患者营养不良：监测患者的体质量、体质量变化以及饮食摄入量；创造一个舒适的进食环境，多予鼓励，增强其信心；对吞咽困难能做到早期检测和早期治疗。
五、卒中的防治
（一）重点防治对象
轻型卒中（ minor stroke ）和短暂性脑缺血发作（ TIA ）是临床卒中的重点防治对象。目前无论是患者本身还是医护人员，均对这 2 种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中，从而进一步加重疾病负担。
（二）轻型卒中和 TIA 定义
2009 年 6 月，美国心脏协会 (AHA) ／美国卒中协会 (ASA) 在 Stroke 上发布了短暂性脑缺血发作(TIA) 的新定义，即脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍；目前美国国立卫生院神经功能缺损评分 (NIHSS) ≤ 3 分是临床研究中常用的轻型卒中定义标准。
（三）轻型卒中和 TIA 危险因素
轻型卒中和 TIA 在临床十分常见，在所有缺血性脑血管事件中，轻型卒中和 TIA 占 65% 。发生轻卒中或 TIA 后 48h 内发生卒中风险最高，成为卒中早期不稳定事件。医护人员应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗。
（四）抗血小板药物治疗轻型卒中和 TIA 临床研究探索
抗栓治疗作为急性缺血性卒中的关键措施之一，中外指南均 I,A 级推荐阿司匹林治疗急性缺血性卒中。轻型卒中和 TIA 是急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象，临床十分常见，早期复发风险高。对于 TIA 或轻型卒中患者风险评估，研究证实 ABCD2 评分的临床实用性最好，而 2014 年新研究引发的有关预测 TIA 后短期和长期卒中风险的思考（ ABCD3 和 ABCD3-I 评分优于 ABCD2 评分），未来还需相关研究进一步证实。 CHANCE 研究证实中高危 TIA （ ABCD2 ≥ 4 ）和轻型卒中患者，以阿司匹林为基础的双抗治疗，卒中复发降低 32% ，安全且不增加出血。对于低危 TIA （ ABCD2 ≤ 3 ）和出血风险高的患者不适用 CHANCE 治疗模式。
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中
较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
一、概述 结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。 二、急性缺血性卒中治疗的重要性 急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。 特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用 三、改善急性期治疗，可降低死亡率 Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。 （一）措施 抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。 （二）药物 美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是 50-150mg/ 天。 四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见 （一）《指南》修订过程
安徽省脑卒中分级诊疗指南 （2015版） 一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省） 脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 “早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死
亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。 急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中
解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题.?自2O 世纪 8O 年代中期以来,人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (pｒacｔice guideｌine) 。其中较有影响的是 WＨO198９年制定的卒中预防、诊断和治疗建议, 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南， 2ＯＯＯ年英国出版的国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是２0０3 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指
南》、2０0４年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华 医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议.?１脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 １。1 气道、通气支持和给氧?对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧.在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和 辅助通气 . １。２血压?除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压〉2２0ｍmHg 或［舒张压＞1２０mmHg (中国、美国)、平均血压 > １30mmＨg（日本）］，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物(C 级）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化,因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的 降压药。?对于准备进行溶栓治疗者,在给予 rtP
-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单
抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 1.3% 。1% ，而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 ：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险，反30d COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件： 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案： 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d
75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ，随后阿司匹林② 32% 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险（≥分）的急性非心源性TIA 24h （根据时间定义）或轻型卒中-- -- （NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（），总疗程为90d 75mg/d 。此后，（氯吡格雷首日负荷量
2016 年中国脑卒会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理围包括 120 等急救系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：