当前位置：文档之家› 产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南(试行版)

产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南(试行版)

产NDM-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行版）

卫办医政[2010]161号

产NDM-1（New Delhi Metallo-β-lactamase 1，Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌（以下简称DNM-1 细菌）是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。

一、病原与流行情况

细菌能产生水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶，已经确定的β-内酰胺酶有数百种；各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D 四大类，其中B 类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1 外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM 等型别。

最早报道的产NDM-1 细菌为肺炎克雷伯菌，于2008 年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1 的大肠埃希菌。

根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1 肠杆科细菌占所检测细菌的1.2%～13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道。产NDM-1 细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染状况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。

二、临床特点

其他多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM-1 细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。

产NDM-1 细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1 细菌感染的可能，及时采集临床样本进行细菌检测。

三、实验室诊断

产NDM-1 细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认和基因确证三个步骤。

（一）表型筛查。

在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法（K-B 法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行性表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。

1. K-B 法：美洛培南（10μg 纸片）或亚胺培南（10μg 纸片）抑菌圈直径≤22mm。

2. MIC 测定法：美洛培南MIC≥2mg/L 时；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。

（二）表型确认。

双纸片协同实验：采用亚胺培南（10μg）、EDTA（1500μg）两种纸片进行K-B 法，两纸片距离10～15mm，在含EDTA 纸片方向处，亚胺培南扩大，即可判定产金属酶。

采用亚胺培南（美洛培南）/EDTA 复合纸片，进行K-B 法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美洛培南）/EDTA 复合E 试条协同实验测定MIC，单药与复合制剂的MIC 比值≥8 时，即可判定产金属酶。

（三）基因确证。

采用NDM-1 的基因特异引物进行PCR 扩增及产物测序，确定菌株是否携带balNDM-1 基因。

各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。

四、治疗

目前有关产NDM-1 细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1 细菌几乎对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。

（一）治疗原则。

1. 依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。

2. 临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺类抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。

3. 去处感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管，脓肿引流等。

4. 积极治疗原发病。

5. 根据临床特征进行中医辨证治疗。

（二）抗菌药物。

1. 替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1 细菌MIC90 值为2～8mg/L，敏感率56%～67%。临床研究单用或联合用药产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。

2. 多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B 和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1 细菌MIC90 值2～32mg/L，敏感率89%～100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其他药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。

3. 碳青霉烯类：产NDM-1 细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC 值差异较大，个别研究发现，对MIC 值低（<4mg/L）的感染有一定疗效，需要和其他药物联合使用。

4. 氨基糖苷类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其他药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。

5. 氟喹诺酮类：肠杆科细菌对氟喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。

6. 磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。

（三）治疗方案。

1. 轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。

2. 重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合氨基糖苷类、碳青霉稀类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉稀类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。

五、预防和控制

（一）加强产NDM-1 细菌的监测。发现产NDM-1 细菌后要及时加以确认，并反馈相关科室，指导治疗与感染控制，同时按规定报告；各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产NDM-1 细菌被遗漏，及时采取补救措施。

（二）加强抗菌药物合理使用管理。

严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，将碳青霉稀类按照特殊使用类抗菌药物进行管理。

（三）加强医院感染预防与控制。

1. 加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1 细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。

2. 在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。

3．严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。

4. 加强对重点部门尤其是ICU 物体表面的清洁、消毒。对医务人员和病人频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒，疑似或确认有产NDM-1 细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数。

5. 隔离确诊产NDM-1 细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。在标准预防的基础上，采用接触隔离的方法，将病人安置单独房间，接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况。

六、其他

本指南也适合于其他类型产碳青霉稀酶耐药细菌感染的诊疗参考使用。

便秘外科诊治指南(2017)

便秘外科诊治指南（2017）近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对'便秘外科诊治指南（草案）'作相应的修订。便秘的病因正常排便需要胃肠容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。 01结直肠外因素：（1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。02结直肠因素：（1）壁神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等。（5）间质组

织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜脱垂。（7）直肠形态改变：直肠全层脱垂、直肠前突。 03结直肠因素：（1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎。（2）腔：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物。便秘的检查方法和评估（略）便秘的诊断对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。01便秘的程度：（1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。02便秘的类型：根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC 同时存在称为混合型。（1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃

急性上呼吸道感染临床诊疗指南

急性上呼吸道感染临床诊疗指南【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸

道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、

肠道易激综合征中医论治

肠道易激综合征中医论治发表时间：2010-01-13T09:34:05.013Z 来源：《中外健康文摘》2009年第30期供稿作者：刘连武 [导读] 肠道易激综合征是最常见的胃、肠道生理功能性紊乱疾病，多见于壮年，男性略多于女性刘连武 (临江市医院 134600) 【中图分类号】R241 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2009)30-0149-02 【关键词】肠道易激中医论治肠道易激综合征是最常见的胃、肠道生理功能性紊乱疾病，多见于壮年，男性略多于女性，50岁以后首次发病极少，患者常有腹痛不适、腹胀、腹鸣、腹泻和便秘的症状，过去称此症为结肠紊乱，结肠痉挛，结肠过敏，痉挛性结肠炎等，实际上并没有炎性病变，而功能性紊乱也不局限于结肠，在小肠功能障碍显著的患者，則表现水样腹泻，伴脐周不适或阵发性疼痛和肠鸣亢进，往往因情绪波动而激发，有些患者，由于只在一段小肠发生较持久的痉挛，可有上腹或脐周持续性隐痛而无腹泻，肠易激综合征多属于为中医的“气滞腹痛”的范畴，多由情志不畅，肝木失于条达，气机不畅所致，其症状以腹部胀闷疼痛，痛无定处，嗳气、矢气后减轻，情志郁怒加重为其特点，并伴有其他气滞不行之象，当然在临床上不是单一出现，常兼杂寒热虚实的症候，我们根据临床加以辩证加减，取得很好的疗效，先报道如下。 1 临床资料本科收治病例46例，其中男性19例，女性27例，年龄最大59岁，最小21岁：病程1年以上者16例，3个月到一年者30例。大便中伴有粘液者26例，不伴粘液者20例。日大便在4次以上者15例，2-4次不等者26例，最多每天7次，便秘者5例，本组46例病人均针对其病情、病史、病程而进行过大便常规检查和培养，乙状结肠镜检查和钡灌肠而排除器质性病变。同时全部病例均不同程度和不同时间服过黄连素、土霉素、氟派酸等抗菌药物和654-2类解痉剂，因无明显疗效而改服中药治疗。 2 临床症状患者常腹痛不适、腹胀、腹鸣、腹泻和便秘交替出现3个月以上，每天大便次数2~4次以上，甚至可达7次以上，每次泻下量不多，亦无里急后重感，或2-3天一大便。其中大便有伴少许粘液者，也有无粘液者。也有服黄连素后先是有效，后渐失效，也有服氟哌酸有效，后亦无效者，更见食减、体瘦、头晕、乏力、失眠、多梦等。脉细弦或细软无力，苔薄白腻或淡黄薄腻苔。 3 诊断标准 1986年全国慢性腹泻学术讨论会制定诊断参考标准如下： 1）以腹痛、腹泻及便秘为主诉，伴有全身神经官能症状。2）一般状况良好，无消瘦及发热，系统体检仅表现腹部压痛。3）多次粪常规及培养（至少3次）均阴性。4）X线钡剂灌肠检查无阳性表现或结肠有激惹现象。5）纤维结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常。6）血尿常规正常，血沉正常。7）无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验治疗无效。 4 治疗方药基本方：黄芪40g，党参20g，白术10g，茯苓10g，薏米20g，莲子肉15g，柴胡15g，香附15g，茯神10g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿10g，木瓜25g，元胡20g，白芍20g，甘草10g 随证加减：若畏寒肢冷，痛多拘急，腹鸣切痛，大便闭塞不通，加附子、细辛、大黄，若腹中时痛，绵绵不休，喜得温按，按时痛减，加生姜、桂枝、大枣，如腹部痞满，胀痛，拒按，潮热，大便不通，并见口干引饮，矢气频转或泄泻色纯青，腹部作痛，按之硬满，所下臭秽，加大黄、芒硝，若脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛甚欲便，得大便痛减加枳实、木香、砂仁，若腹泻日行7次以上加秦皮、石榴皮，诃子，若烦躁易怒，胸胁满闷，失眠多梦，加酸枣仁、夜交藤、郁金、青陈皮，以上15天一个疗程。 5 疗效评定 1．痊愈，腹痛症状消失，大便成形，日1次便或隔日1次便，半年无复发者：2．显效，腹痛症状消失，大便成形，日1次便或隔日1次便：3．有效，症状基本消失，大便尚不成形，便次明显减少；4．无效，临床症状未减轻。 6 治疗结果 46例经以上治疗，服1~4个疗程后，统计如下：治愈19例（随访一年以上未复发者）占41%:显效17例，占36%:有效17例，占15%:无效3例。总有效率达97%。 7 病案选录李某，女46岁，干部。因工作长期紧张,家庭又闹矛盾，饮食不节，致腹痛、腹泻半年，日稀便3～4次左右，并伴有失眠、多梦，烦躁易怒，善太息。经多方医治效果不显，服中西药几十余种，并做辅助检查多次、均无异常，特来本院诊治。刻诊见患者形体瘦弱，精神倦怠，痛苦愁容，查：腹部平软，无明显压痛、反跳痛，肌紧张，肝、脾未触及。心、肺无异常，月经正常经量少色淡。大便常规、培养（一）,肠镜示结肠无明显器质性病变，脉弦细，舌苔淡白腻。此肝郁气滞，肝气犯脾，脾失健运，水液聚肠，浊阴频泄，当益气健脾，安神定志，疏肝理气，燥湿固肠，选基本方加秦皮15g，石榴皮20g，服7贴。水煎服，日1剂，煎3次分早中晚温服，并配合心理治疗，调整患者的情绪，减轻患者的心理负担，使患者能够轻松配合治疗，可以使疗效更好。复诊自诉症状已减，效不更方，守方继进服五贴，其效更神，日便一次成形，腹痛消失，守服20贴后用逍遥丸，人参健脾丸善后服一个月，随方一年未见复发。 8 体会肠道易激综合征的治疗，在某种程度上比肠道器质性疾病的治疗更困难，症状多在思想负担过重，情绪紧张的同时，或以后发生，所谓精神因素的躯体症状化，有人在描记结肠腔内压力时证明：焦虑、愤怒、对抗、抑郁、惧怕等情绪能影响植物神经功能，使结肠运动和分泌失调，激动和对抗情绪常伴有乙状结肠收缩增强，这类患者大多结肠痉挛，便秘和结肠绞痛，消沉失望情绪常伴有乙状结肠收缩减弱和黏液分泌增多，这类患者多发生黏液性腹泻，腹痛不显著，所以肠易激综合征多属于中医“气滞腹痛”为主，正如叶方士《临证指南》中曰：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”而创“泻木安土之法” 可以这样认为，患者因情绪激动，或抑郁导致肝风振动，肝失疏泄条达，肝气犯胃乘脾，导致胃失腐熟水谷，脾失健运，气机逆乱，而致腹痛、腹泻，这是中医对肠易激综合征的病机分析，故吴昆有云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”在治疗上，不仅依靠药物，而且要配合心理治疗，通过调整患者的情绪，与患者及其家属密切接触，在认真调查研究的基础上，根据疾病的不同阶段和患者的不同情况，运用不同的方式进行思想开导，要善于抓住矛盾，根

肠易激综合征诊断标准

肠易激综合征一、概述肠易激综合症(irritable bowel syndiome，IBS)是一种以肠道功能紊乱为特征的慢性疾病，其临床特点是持续或反复发作的腹痛或不适，伴有排便习惯改变或排便异常。据流行病学调查，IBS症状人群的总体患病率多在5％～25％之间，门诊就诊率约30％，严重影响生活质量[1]。二、诊断（一）临床表现 1．腹痛或腹部不适感[2]疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛、灼痛及痉挛样疼痛。程度各异，轻者仅为轻微不适，重者甚至影响正常生活。疼痛部位多位于左下腹部，或为全腹疼痛。多伴有腹胀。起病缓慢，间歇性发作，不具特异性，症状的出现或加重常与精神心理因素或应激状态有关，白天明显，排便常发生于早餐后，睡眠中极少出现。 2．排便异常[3]排便次数>3次/日或<3次/周。性状为稀便、水样便或干硬便，可伴黏液，排便费力或不尽感，但无血便，也可表现为秘泻交替。 3．肠外症状可有上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐、嗳气等，部分病人有明显的焦虑或抑郁表现。（二）实验室检查[4]各种临床检查的目的主要在于排除肠道器质性病变。 1．血常规(包括红细胞和白细胞计数、白红蛋白量、白细胞分类)和红细胞沉降率均应在正常范围内。 2．粪便检查可见到黏液，但不应有较多的红、白细胞，隐血试验应为阴性，也无致病菌、溶组织阿米巴滋养体和包囊、其他肠原虫、血吸虫卵等。 3．口服钡餐示钡剂迅速充盈小肠和结肠，钡剂经小肠时间显著缩短，此点颇为突出。钡剂灌肠x射线检查示结肠充盈迅速、结肠腔普遍变细呈索条状(索状征)，或节段性变细，或袋形增多和加深，特别以在横结肠为突出和典型；结肠形态可有变化，甚至和变细的肠段交替出现某些肠段袋形消失或轻度扩张，但从无粘膜破坏、溃疡、固定狭窄、充盈缺损等征象。在进行x射线检查前，宜用温盐水作清洁灌肠，因为用皂水或寒冷液体灌肠均能引起结肠痉挛和类似本病的x射线图像。口服导泻剂也将影响检查结果。 4．纤维结肠镜检查常由于结肠的强烈收缩，器械不易进入满意的深度，此时病人常诉说有左下腹痛。所见肠膜可有轻度充血水肿和过度黏液分泌，但无出血、粘膜脆弱易碎、颗粒状息肉、溃疡等，粘膜活检正常。此外，肠道消化和吸收功能试验、钡餐检查上中消化道等一般不作为本病的常规检查，但可在鉴别诊断中选用。（三）诊断标准

多重耐药菌感染的临床治疗指导意见

多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则 1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。 2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。 3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。当怀疑产ESBLS时，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素及氨曲南类抗生素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 4、应该注意到，产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经(3～4) d三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。（二）治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物及使用的推荐意见 1、碳青霉烯类：碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产ESBLs细菌的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎，均可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。药物包括亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应，可用于产ESBLs细菌引起的中枢神经系统感染。我院目前有亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南。目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。 2、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：产ESBLs细菌对β-内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。此类药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs细菌的临床疗效不够理想，对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。应该注意，当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。 3、头霉素类：体外研究显示，头霉素类抗菌药物对于产ESBLs细菌具有良好的抗菌作用，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。头霉素类药物包括头孢米诺和头孢西丁。需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶) ，从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。 4、其他抗菌药物：氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感染) ，但产ESBLs细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产ESBLs细菌感染中的应用。研究显示，替加环素对产EBSLs细菌有较好疗效，磷霉素（我院新修订的抗菌药物供应目录中已收录该药）对产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染有效率可达93. 8%，呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起的急性尿路感染。药师提示：不同型别ESBLs对三代头孢菌素的水解能力各不相同，体外实验也可能显示产ESBLs细菌对第三代头孢菌素敏感，但临床上使用三代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染的疗效很差。第四代头孢菌素对ESBLs的稳定性高于第三代头孢菌素,但仍能为ESBLs不同程度的水解，因此，不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。（三）产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物治疗的推荐方案产ESBLs细菌感染的研究中,对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高。应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案。对轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等）。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗（药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）。治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）。对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。（四）产ESBLs细菌感染的预防

肠易激综合征诊疗指南

肠易激综合征诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集： 1．临床上需注意，患者常有腹痛或腹部不适感疼痛性质多样、程度各异，可伴腹胀，多位于左下腹部，进餐后出现，排便后缓解。 2．排便异常排便次数（3次／周，或＞3次／日，性状为稀便、水样便或干硬便，可带粘液,排便费力或不尽感，也可表现为秘泻交替。 3．腹外症状可有上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐等；也可有其他系统症状如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等。 4．症状特点起病缓慢，间歇性发作，不具特异性，症状的出现或加重常与精神因素或应激状态有关，白天明显，夜间睡眠后减轻。（二）体格检查：体格检查仅发现腹部压痛；（兰）辅助检查

1．血、尿、便常规及培养（至少3次）正常，便隐血试验阴性； 2．肝、胆、胰腺功能及B超正常； 3．甲状腺功能测定正常； 4.X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象； 5．肠镜检查部分患者示肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。（四）诊断与鉴别诊断在过去12个月中，至少有12周（不需连续）有腹痛或腹部不适症状，并伴有下列三点中的两点： (1)腹痛或腹部不适，便后可缓解； (2)伴有大便次数改变； (3)伴有大便性状改变。【治疗原则】治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。 1.一般治疗

详细的病史询问以求发现促发因素并予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑和提高对治疗的信心。教育病人建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，一般而言宜避免产气的食物如奶制品、大豆等，高纤维食物有助改善便秘。对失眠者可适当予镇静剂。 2．药物治疗主要是对症治疗。 (1)解痉剂用于腹痛症状明显者。可选用匹维溴胺（得舒特）50mg，3次／d。 (2)止泻剂适用于腹泻症状较重者。可选用复方地芬诺酯，剂量依腹泻程度而定，但不宜长期使用。一般的腹泻宣使用吸附止泻剂如思密达，活性炭等。 (3)导泻剂对便秘主导型患者酌情使用导泻药。可选用聚乙二醇（福松）109，1-2次/d.乳果糖15ml，1--2次／d。 (4)抗焦虑抑郁药对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且焦虑抑郁症状明显者可试用抗焦虑抑郁药，如帕罗西汀20mg/d，用药期间密切注意其副作用。

急性上呼吸道感染基层诊疗指南(实践版)完整版

急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版）完整版一、定义与分类急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占70% ~ 80%，细菌感染占20% ~30%。根据病因和病变范围的不同，分为以下类型[1]：（一）普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。起病较急，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3 d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7 d可痊愈。（二）急性病毒性咽炎或喉炎 1．急性病毒性咽炎：

临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。 2．急性病毒性喉炎：临床特征为声嘶、发声困难，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。（三）急性疱疹性咽峡炎多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。（四）咽结膜热咽结膜热是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状。病程4~6 d。（五）细菌性咽炎及扁桃体炎起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39 ℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

肠易激综合征诊断标准从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准

肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准写在课前的话肠易激综合征是消化内科常见病，病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据。通过本课的学习，我们将知晓肠易激综合征诊断标准的发展过程及进展。一、概述（一）定义：肠易激综合征（ IBS ）是一种功能性肠病。临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关的、以排便习惯及粪便性状改变为特征的症状群，但一般没有组织结构和生化方面的异常。肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴，病因到目前为止还不完全清楚，可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。（二）流行病学 IBS是世界范围内的常见病、高发病。西方发达国家的人群患病率高达 10-20% 。根据我国北京 1996 年的调查,人群患病率分别为 7.26% （ Manning 标准）和 0.82% （罗马标准）。消化内科门诊符合 IBS 的患者达 15.9% （罗马 III 标准）和 18.5% （罗马 II 标准）。该病多见于女性病人。IBS 病史为慢性迁延性，部分病人需要反复就诊，并由此产生腹痛及精神障碍，严重影响患者的生活质量。（三）症状学 1.肠道症状 2.非肠道消化道症状 3.全身症状二、IBS诊断标准的相关概念（一）早期诊断标准即Manning标准

1962年牛津大学Chardhary和Truelove首先对IBS病人进行研究回顾，第一次引入胃肠道功能性疾病的概念。1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查，发现器质性肠道疾病15 个常见的消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。这6个症状就构成了Manning标准。 Manning标准包括： ?腹痛发作伴排便次数增加 ?腹痛发作伴粪便变稀 ?排便后腹痛缓解 ?可见的腹部膨胀 ?主观排便不尽感（超过 25% 的时间） ?黏液便（超过 25% 的时间） Manning标准是最早关于症状学的诊断标准。对于IBS来说，该标准的主要目的是为了减少一些不必要的检查。（二）Kruis标准 1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。 Kruis标准包括： ?症状 ( 患者报告，表格形式 ): ?病史超过 2 年 ?腹痛、腹胀、或排便不规律 ?腹痛描述为“烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈，压迫感、钝痛、不舒服或并不重” ?腹泻和便秘交替 ?体征 ( 每项均由医生判定 ): ?体格检查异常或病史特征不符合 ? ESR> 20 mm/2h ?血白细胞 >10 000 cells/μL

多重耐药菌管理

首都医科大学附属北京佑安医院李素英一、前言多重耐药菌 (Multidrug resistant bacteria ， MDRB) 在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其 MDRB 的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。 2011 年 4 月 7 日的世界卫生日主题定为，抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。全球每天有 140 万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。面对严峻的形势，为加强耐药菌的管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，近年来，卫生部采取了一系列措施推进抗菌药物临床合理应用。 2011 年 1 月又颁布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，这些规范性文件的颁布，对抗菌药物临床不合理应用现象必将得到有效遏制。二、定义和概念（一）耐药细菌什么是耐药细菌？抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用，细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。（二）多重耐药菌什么是多重耐药菌？多重耐药菌（ Multidrug-Resistant Organism ， MDRO ）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（三）泛耐药（PDR）目前泛耐药菌在临床上不断被发现，什么叫泛耐药？指的是对现有的（或可获得的）所有抗菌药物几乎都耐药，称为泛耐药。如泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和泛耐药的结核杆菌等。（四）临床常见多重耐药菌和泛耐药细菌临床常见的多重耐药菌，球菌类包括：耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）；耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（ VRSA ）；耐万古霉素的肠球菌（VRE），临床上比较多见的有粪肠球菌和屎肠球菌。杆菌类包括：产超广谱β-内酰胺酶细菌（ ESBLs ）如肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌等；染色体介导 I 型β-内酰胺酶（ AmpC ）如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（ CRE ）如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶 [NDM-1] 或产碳青霉烯酶 [KPC] 的肠杆菌科细菌。多重耐药的结核分枝杆菌（ MDR-TB ）。常见的泛耐药细菌，泛耐药的鲍曼不动杆菌（ PDR-AB ）；泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA) ；产Ⅰ型新德里金属β - 内酰胺酶细菌（ NDM-1 ）。（五）耐药菌定植

肠易激综合征中医药诊疗现状与挑战

肠易激综合征中医药诊疗现状与挑战发表时间：2013-08-21T17:26:23.187Z 来源：《世界临床医学》2013年第3期供稿作者：唐鸣鸣[导读] 中药治疗一般根据此病的病因用药以补肝肾、行气活血止痛药进行加减。唐鸣鸣西峡县中医院，中医消化内科【摘要】目的：了解肠易激综合征发病的病因和我们需要在平时注意的事项，然后通过中医的治疗方法对肠易激综合征进行系统化的治疗。方法：因为现代医学没有可行的治疗方法，但是通过中医的临床研究和治疗，说明中医药治疗肠易激综合征就有一定的疗效和优势。结果：以中医的治疗理念为基础 ,通过临床的试验和研究，在治疗肠易激综合征的方面已经取得了显著地进步。结论：中医治疗肠易激综合征取得了明显的成就，但是还是需要继续努力，争取早日建立治愈肠易激综合征完善的治疗体系。关键词：中医药的治疗；肠易激综合征；现状与挑战肠易激综合征(IBS)是一种常见的，并且存在于许多人身上的一种消化系疾病，主要人群为20 到40 岁的患者多一些。IBS分为多种类型，便秘型、混合型、腹泻型等。现代社会的高速发展、快节奏的运动、饮食的改变等是引发人们患上IBS 的主要原因。IBS 是一种极为“顽固”的疾病，现代医学还没有切实可行的方法，但是通过中医的临床研究和发现，中医在治疗IBS 方面有着良好的前景和优势，因此利用中医学来研究出治愈IBS 的方法是当前必须实现的目标与挑战。 1 资料与方法 1.1 研究对象选择从2009年08月至2011年08月在我院接受治疗肠易激综合征患者99 例作为研究的对象，其中男性患者45 例，女性患者54 例，对所有研究对象的相关资料，病史以及临床治疗效果进行分析，得出相关的结论。 1.2 方法采用回顾分析的方法对所有作为研究对象的肠易激综合征患者的临床治疗资料进行回顾分析，得出治疗肠易激综合征的方法，并且临床治疗效果不尽相同，其中中医的治疗在所有的治疗方法中是有着明显的优势和___________很好的前景。肠易激综合征基本病因病机为饮食不节、情志失调、外邪内侵、劳役禀赋等，导致肝脾失调，脾虚运化失常，肝郁气机阻滞，并产生湿浊、湿热、食滞、寒凝等病理产物，从而导致腹痛伴大便性状改变的肠易激综合征，中医的治疗理念是平衡，中医认为人的心、肝、脾、肺、肾对应五行的火、木、土、金、水。人之所以患病就是因为人体的五行失调，因此治疗肠易激综合征的主要方法就是将人体失衡的五行通过药物的治疗使人体内的五行重新达到原来的平衡。肠易激综合征的治疗目前还没有一种特定的药物或者指定的疗法能够治愈，治疗的主要目的就是排解患者的顾虑，改善患者的症状，提高病人的生活质量，治疗的原则是首先建立良好的医患关系，根据不同症状类型进行对症治疗和根据患者的严重程度进行不同层次的治疗，注意对病人进行针对性的治疗，包括饮食以及心理方面的治疗：轻度患者可采用中医治疗的方法，中度症状的患者可采用中医或短期结合西医的治疗方式，一方面根据中医治疗理念的优势，另一方面根据患者的症状选择对应的抗腹泻、治疗便秘等的西药，迅速解决患者的症状，同时以中药理念为基础来恢复人体的平衡。重症患者必须进行综合性的治疗。除了要针对病状本身的中西医结合治疗外，也要注重其他症状的治疗，以病人的安全为治疗宗旨，严格将患者的身体健康放在首位。 1.3 术后处理第一在饮食方面一定要做到进行有规律的节制的饮食方式，避免暴饮暴食，导致身体的消化功能不能保持平衡。第二严格遵循医嘱，避免食用刺激性的食物，如虾、烟酒、咖啡等，第三对于具有高脂肪的食物我们尽量不去食用，多吃一些清淡点的食物，高脂肪的饮食可以使消化功能减退，而清淡类的食物易于吸收，可以有助于消化系统的进行，第四避免食用碳酸饮料、苹果、豆类等产气食物，产气食物进入肠道后，经肠道细菌的分解可产生大量气体，引起肠道扩张和肠蠕动变慢，可致患者出现肠便秘、胀气、腹痛或腹泻等症状，第五放松心态也是一种极为重要的手段，心情不要紧张，精神要放松，调节好自己的生活方式放松心态，注意饮食，我们就可以避免肠易激综合征的发生。 1.4 统计学方法根据调差初步显示，在治疗初期首选中医者占44．5％，希望通过中西医结合治疗的患者占40．5％，西药效果不好再寻求中医者占15％。表明中意的治疗方法在患者人群中是受到明显的亲睐的，也说明中医在治疗肠易激综合征方面的可信度还是比较高的。 2 结果以中医的治疗理念为基础 ,通过临床的试验和研究，在治疗肠易激综合征的方面已经取得了显著地进步。在我院接受治疗的99 例患者有76 例患者的症状得到明显的改变，20 例患者有了轻微的改变，只有3 例患者没有进行改变，总体来讲，我院通过中医、中西医结合的治疗方式，在治疗恢复肠易激综合征的治疗方面取得了极大地进步。中医治疗肠易激综合征取得了明显的成就，但是还是需要继续努力，争取早日建立治愈肠易激综合征完善的治疗体系。 3 讨论虽然中医治疗肠易激综合征在证候标准、诊疗共识或指南、病因病机、临床疗效等方面都取得了明显的进步，突出体现出了中医药在治疗肠胃及综合症的明显优势；但中医药在治疗肠胃激综合症方面有着更为困难的挑战，还需要中医、中西医结合在一起站在更高的战略角度，以严谨的科学研究态度做出更大的贡献，把握住机遇，勇于接受新的挑战，建立中医药诊治肠易激综合征的完善体系，为中医药的发展做出贡献。参考文献： [1]占道伟;孙建华;徐陆周;吴晓亮;疏肝健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征穴位机制研究 [J];长春中医药大学学报;2012 年04 期 [2] 王艳杰;刘慧慧;刘旭东;柴纪严;赵金茹;王德山;眼针对腹泻型肠易激综合征模型大鼠结肠水通道蛋白3 表达的影响 [J];世界华人消化杂志;2011 年09 期 [3] 吴晓亮;针刺治疗肠易激综合征的临床观察及对其模型大鼠 CGRP,NPY,和5-HT的影响研究 [D];南京中医药大学;2011年 [4] 汪红兵;张声生;李振华;唐旭东;王新月;张福文;陈明;陶琳;唐博祥;朱培一;吴兵;李保双;宋秀江;刘敏;查波;中医药辨证治疗腹泻型肠易激综合征卫生经济学评价 [J];北京中医药;2010 年03 期

流行性感冒诊断与治疗指南

流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）第一章病原学流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球形囊膜病毒，直径80-120nm，丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段，丙型流感病毒只有7个RNA节段，少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。甲、乙型毒株基因组分别编码至少10和11种蛋白。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。甲型流感病毒根据其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）。甲型流感病毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人则可以省略）、分离地点、分离序列号和分离年份（血凝素和神经氨酸酶亚型）[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但无亚型划分。甲型流感病毒在动物中广泛存在，目前已知所有亚型包括16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型的甲型流感病毒都可以在鸟类特别是在水禽中存在，甲型流感病毒还可以感染其它动物，如猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。目前为止，乙型流感病毒除感染人之外还没有发现其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外还可以感染猪。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56℃ 30min可被灭活。流感病毒在pH 值＜5或＞9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。第二章流行病学流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病死率低。国家流感中心网站（https://www.doczj.com/doc/4318894154.html,）提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。一、概况流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。二、传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见（1-3周）。包括艾滋病在内的免疫缺陷

消化内科临床诊疗指南及操作规范

消化内科临床诊疗指南及操作规范 2013年3月

上篇临床诊疗指南第一章消化道出血 (1) 第二章胃食管反流病 (8) 第三章急性胃炎 (11) 第四章慢性胃炎 (14) 第五章消化性溃疡 (17) 第六章功能性消化不良 (21) 第七章胃癌 (24) 第八章溃疡性结肠炎 (26) 第九章肠易激综合征 (30) 第十章结核性腹膜炎 (32) 第十一章急性胰腺炎 (34) 第十二章慢性胰腺炎 (38) 第十三章胰腺癌 (43) 第十四章肝硬化 (47) 第十五章肝硬化腹水 (52) 第十六章自发性细菌性腹膜炎 (55) 第十七章肝性脑病 (59) 第十八章肝肾综合征 (62) 第十九章原发性肝癌 (65) 第二十章药物性肝病 (68) 第二十一章酒精性肝病 (71)

下篇临床操作规范第一章上消化道内镜检查 (76) 第二章结肠镜检查 (80) 第三章内镜逆行胰胆管造影检查 (84) 第四章色素内镜检查 (93) 第五章非食管静脉曲张出血内镜治疗 (99) 第六章消化道息肉内镜下治疗 (102) 第七章消化道狭窄扩张及支架置入术 (108) 第八章经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 (114) 第九章内镜下胆管引流术 (122) 第十章上消化道异物内镜处理 (129)

第一章消化道出血第一节上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】 1 ．上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2 ．出血量的估计：出血量达60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15%左右）约700ml 时，可

文档之家