【文章编号】1007-9424(2008)01-0023-04胃癌?临床研究全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建
肖仕明3 姜淮芜3 陈 进3 肖 平3 郭海燕3 孙 燕3
【摘要】 目的 介绍一种新的全胃切除消化道重建术。方法 选取我院2004年6月至2006年3月期间行全胃切除病例38例。在行消化道重建时,对功能性空肠间置代胃(FJ I)术作如下改良:将输出袢适度丝线结扎改为部分缩窄缝合2～3针,适当缩短输入袢肠管至20～25cm,Braun吻合口距Treitz韧带10cm,以食管空肠及Braun 吻合口无张力为度。结果 全组病例无围手术期死亡、吻合口漏及倾倒综合征发生。Roux2en2Y滞留综合征2例;
返流性食管炎1例;Visick分级:35例Ⅰ级,3例Ⅱ级。血清营养学指标:仅2例血红蛋白低于正常。术后6个月,36例进食量和体重恢复术前水平,仅2例体重下降。造影钡剂主要进入十二指肠通道,少量通过部分缩窄通道。结论 对FJ I重建术的改良,不仅保留了原法的全部优点,而且可进一步降低并发症,改善患者生活质量,但需进行进一步的前瞻性对比研究。
【关键词】 功能性空肠间置代胃术 改良 全胃切除 消化道重建
【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】A
N ew Double T ract Digestive R econstruction of T otal G astrectomy:The Modif ied Functional Jejunal I nterposition X IA O S hi2ming3,J IA N G H uai2w u3,C H EN J in3,X IA O P ing3,GUO H ai2yan3,SUN Y an3.3The Second Department of General S urgery,The Second A f f iliated Hos pital of N orthern Sichuan Medical College,Mianyang621000,China
Corres ponding A uthor:J IA N G H uai2w u,E2mail:J huaiw u@y https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,
【Abstract】 Objective To describe a new technique for digestive tract reconstruction of total gastrectomy.
Methods The modified f unctional jejunal interposition(FJ I)was performed in38patients who underwent total gas2 trectomy between J une2004and March2006.At digestive tract reconstruction,the jejunum with suitable suture li2 gated at2cm distal to side2to2end jejunoduodenostomy was changed to sew up2-3needles and to narrow it.End2 to2side esophagojejunostomy to Treitz ligament was shortened to20-25cm befittingly.Side2to2side jejunojejunosto2 my to Treitz ligament was10cm.Both esophagojejunostomy and jejunojejunostomy must not be tensioned.R esults No patients died or had anastomotic leakage in perioperative period.Roux2en2Y stasis syndrome(RSS)was in2 patients.The Visick grade:35patients were gradeⅠ,3patients were gradeⅡ.Serum nutritional parameters in2 patients hemoglobin was only lower than normal.At6months after operation,food intake per meal and body weight were recovered to the preoperative level in36patients,and only2patients appeared weight worse.One patient had reflux esophagitis and no dumping syndrome occurred.Through the upper gastrointestinal radiograph,the bariums entered into duodenal channels mostly,and a little into the narrow channels.Conclusion The modified FJ I not only reserved all advantages of the primary procedure,but also could f urther lower the complications and improve of the quantity life of the patients who were underwent total gastrectomy.It would be necessary for f urther prospective randomized controlled trial in the largescale cases.
【K ey w ords】 Functional jejunal interposition Modified Total gastrectomy Digestive tract recon2 struction
随着近端胃癌发病率的上升,全胃切除率逐渐增加[1～3]。术后并发的返流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降、贫血等无
【作者单位】3川北医学院附属第二医院普外二科(四川绵阳621000)
【通讯作者】姜淮芜,E2mail:jhuaiwu@https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,
【作者简介】肖仕明(1969年-),男,四川省绵阳市人,学士学位,主治医师,主要从事胃肠肿瘤的基础与临床工作,E2mail:xsmingd @https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,。胃综合征,严重影响患者生活质量[4～8]。全胃切除术后患者的生活质量与消化道重建方式相关,但至今尚无标准的重建方式[4,5,9～11]。因此,积极探索改善患者术后生活质量的重建方法就成为胃肠外科学者追求的目标[9,10]。我们对郝希山等[4]设计的功能性空肠间置代胃(f unctional jejunal interpo sition, FJ I)术进行了进一步改良,取得了较好的治疗效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取我院2004年6月至2006年3月近2年期间,术前经胃镜病理检查确诊,拟行全胃切除术且有完整临床资料的38例患者,男23例,女15例,中位年龄60.1岁(45～70岁)。均为胃上、中部癌,其中贲门癌12例,胃体小弯侧癌17例,大弯侧癌6例,肿瘤累及整个胃小弯3例。Borrmann Ⅱ型12例,Ⅲ型23例,Ⅳ型3例。组织学分型:高、中、低分化腺癌分别为8、11和15例,黏液腺癌2例,印戒细胞癌2例。U ICC 分期(1997年)[12]均为Ⅲ期(T 3～4N 1～2M 0)。1.2 手术方法
全部病例经腹完成全胃切除,其中行胃癌根治性切除34例,胃癌根治性切除加脾切除3例、加脾加胰体尾切除1例。消化道重建方式参照FJ I 并加以改良[13],其要点如下:将FJ I 法的输出袢十二指肠空肠端侧吻合口远侧2cm 处的适度丝线结扎改为1/2肠管部分缩窄缝合2～3针,并适当缩短输入袢肠管至20～25cm ,Braun 吻合口距Treitz 韧带10cm ,以食管空肠和Braun 吻合口无张力为度。食
管空肠吻合口和十二指肠空肠吻合口均用国产26
号吻合器(常州市智业医疗仪器研究所,W H 型弯管吻合器:W H 2Y 226),Braun 吻合采用手工法吻合。消化道重建示意图见图1。1.3 结果
所有病例围手术期无死亡及吻合口漏发生。均获随访,随访时间12个月。1例术后9个月肿瘤复发,术后5个月出现肝转移1例。术后6～12个月,每餐进食量200～300g ,3～5次/d 。所有病例均无恶心呕吐、食欲下降。发生Roux 2en 2Y 滞留综合征(Roux 2en 2Y stasis syndrome ,RSS )2例(5.3%),偶有餐后饱胀。返流性食管炎1例(2.6%),出现胸骨后轻度烧灼痛。无倾倒综合征发生。Visick 分级:Ⅰ级35例,Ⅱ级3例。术后6个月与术前比较,仅2例体重下降。血清营养学指标:术后6个月,36例(94.7%)总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等各项指标均正常。术后1个月、6个月稀钡造影,见代胃肠管扩张,绝大多数造影剂进入十二指肠,有少量钡剂间断通过输出袢部分缩窄通道进入远端肠腔(图2);输入袢盲袢肠管扩张。2例术后1个月输出袢部分缩窄通道完全开放
。
图1 调节型双通道消化道重建示意图。a :食管空肠吻合口;b :十二指肠空肠吻合口;c :Braun 吻合口;d :部分缩窄缝合 图2 示术后
6个月钡餐造影结果。2A :造影剂正通过双通道;2B :造影剂即将完全通过双通道;a :扩张的间置肠管;b :大部分造影剂进入十二指肠途
径;c :少量钡剂通过部分缩窄通道
Fig.1 The sketch map of double tract digestive reconstruction.a :End 2to 2side esophagojejunostomy ;b :Side 2to 2end jejunoduodenostomy ;c :Braun anastomotic stoma ;d :The site of jejunum which was partial narrowed Fig.2 The result of t he upper gastrointestinal radiograph for double tract digestive reconstruction at six mont hs after operation.2A :Bariums were passing t hrough t he double tract ;2B :Bariums almost passed t hrough t he double tract ;a :J ejunal interposition tract was dilatation ;b :Most bariums were entered into duodenal channels ;c :Little bariums into t he narrow channels
2 讨论
进展期胃癌治疗决策的确定主要取决于两大标准:提高长期生存率和改善生活质量[9,14]。但目前
的治疗对生存影响很小[7],即使R0切除术后,预后仍然很差;60%将会复发和死亡,5年生存率只有10%～30%[7,15,16]。D2淋巴结清除术已在西方国家的专业中心开展,但仍未证实是否对生存有
益[14,16～19]。因此,在生存率没有获得显著改善的现状下,生活质量的提高就显得尤为重要。
全胃切除术后患者的生活质量与消化道重建方式密切相关,但至今尚无一种术式为各国学者所公认。是否需要增加食物贮袋及何种贮袋和保持十二指肠生理通道的连续性是长期争论的焦点[5,6,9,10]。经十二指肠途径重建,理论上更符合生理。有学者[20]报道,食物通过十二指肠途径是胃癌术后的独立预后因素,双通道和十二指肠途径重建患者的长期生存率均显著优于非十二指肠途径者。郝希山等[4]设计的FJ I法,具有食物经过十二指肠途径和保存了肠管的连续性的特点,操作简单,易于推广,是一种较为合理的重建方式。但在运用过程中,我们发现该法尚存在一些不足:①十二指肠空肠吻合为端侧吻合,吻合口呈直角,食物排空延缓。虽然输出袢结扎部位距吻合口仅2cm,但仍不可避免地形成盲袋,引起食物在该处潴留、腐变及细菌繁殖。这可能是该术式8.7%的RSS发生率的重要病理基础之一。②虽然有作者[4]报道返流性食管炎仅为4.3%,除幽门及贲门功能丧失外,十二指肠液理论上仍存在返流;因为受控于十二指肠优势部位的起搏电位同样可通过吻合口上传,可能加重RSS和引起返流。③输入袢同样有一个13cm的盲袢。我们对FJ I行稀钡造影,见该段肠腔明显扩张,钡剂进入2/3～3/4肠袢,形成潴留。
为了进一步降低并发症,我们在研究FJ I的构建理论的基础上,借鉴陈峻青[21]、周建平等[22]的观点,进行了进一步改良:①输出袢结扎改为肠腔部分缩窄;②适当缩短输入袢,以食管空肠及Braun 吻合口无张力为度。这样,在不增加手术难度和时间的基础上,不仅保留了原法的全部优点,而且更弥补了一些不足:①输出袢盲袢得以消除,食物仍主要通过十二指肠,但有一小部分,主要为流体,可通过该部分缩窄处,进入远端空肠使盲袢得以消除。本组资料钡剂造影显示,绝大多数造影剂进入十二指肠,少量经过部分缩窄通道。②十二指肠返流液同样可通过该处,可进一步减少返流性食管炎的发生。③输入盲袢尽量缩短,以Treitz韧带处空肠不成角、食管空肠和Braun吻合口无张力而定。可最大限度地减少原法的盲袢现象。
本组病例随访6～12个月,无手术死亡、吻合口漏等严重并发症,显示手术是安全、可行的。术后6个月,患者每餐进食量和进餐频次基本恢复正常, 94.7%血清营养学指标处于正常水平。上消化道钡剂造影见间置肠管扩张,提示间置肠管具有一定代胃功能,术后营养不良发生率低。消化道症状以进食饱胀多见,但均能忍受和无需治疗。返流性食管炎和RSS发生率分别为2.6%和5.3%,均低于文献[4]报道的关于FJ I原法的数据结果,显示本法可进一步降低并发症和改善生活质量。输出袢部分缩窄缝合是技术改进之一,但有2例术后1个月造影时发现缩窄部分消失,肠管完全通畅。考虑系术后肠壁水肿而近端肠管扩张,缝线切割浆肌层,致缩窄缝合失败,故缩窄缝合不能只缝合1针,应以2～3针为宜。
综上,本组资料结果初步显示,对FJ I的进一步改良是安全、可行的。不但保留了原法的全部优点,而且能进一步降低并发症,改善患者生活质量。但需进一步进行大样本、多中心的前瞻性对比研究。
参 考 文 献
1 季加孚.全胃切除术后的消化道重建[J].中国实用外科杂志, 2004;24(9)∶516
2 陈志新,胡建昆,于永扬,等.近、远端胃癌临床病理特点分析(附428例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2002;9(3)∶151
3 Gaca J G,Petersen RP,Peterson BL,et al.Pat hologic nodal status predict s disease2free survival after neoadjuvant chemora2 diation for gastroesophageal junction carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2006;13(3)∶340
4 郝希山,李 强,张忠国.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2003;6(2)∶89
5 李 荣,罗成华.全胃切除后消化道重建的术式选择与创新[J].中华胃肠外科杂志,2004;7(1)∶7
6 尹浩然.从术式演变谈全胃切除术后消化道重建的原则[J].
中华胃肠外科杂志,2004;7(1)∶12
7 Chadha M K,Kuvshinoff BW,J avle MM.Neoadjuvant t herapy for gastric cancer[J].Oncology(Williston Park),2005;19
(9)∶1219
8 Zherlov G,K oshel A,Orlova Y,et al.New type of jejunal in2 terposition met hod after gastrectomy[J].World J Surg,2006;
30(8)∶1475
9 詹文华.循证医学和全胃切除后消化道重建[J].中国实用外科杂志,2004;24(9)∶514
10 朱正纲.全胃切除与消化道重建术在胃癌治疗中的临床意义[J].中国普外基础与临床杂志,2006;13(1)∶15
11 张朝军,罗云生,葛海燕,等.全胃切除术后保留幽门环间置空肠重建消化道术式的应用[J].中国普外基础与临床杂志, 2003;10(5)∶497
12 Ichikura T,Tomimat su S,Uefuji K,et al.Evaluation of t he New American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node metastasis from gas2 tric carcinoma in coparison wit h t he J apanese classification[J].
Cancer,1999;86(4)∶553
13 肖仕明,姜淮芜,陈 进,等.全胃切除改良空肠间置法胃肠道重建[J].中国现代普通外科进展,2006;9(2)∶120
14 Roukos D H.Current advances and changes in treat ment strate2 gy may improve survival and quality of life in patient s wit h po2 tentially curable gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,1999;6
(1)∶46
15 Ajani J A,Mansfield PF,J anjan N,et al.Multi2instit utional
trial of preoperative chemoradiot herapy in patient s wit h poten2 tially resectable gastric carcinoma[J].J Clin Oncol,2004;22
(14)∶2774
16 Sastre J,Garcia2Saenz J A,Diaz2Rubio E.Chemot herapy for gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2006;12(2)∶204 17 den Dulk M,Verheij M,Cat s A,et al.The essentials of lo2 coregional control in t he treat ment of gast ric cancer[J].Scand J Surg,2006;95(4)∶236
18 K odera Y,Fujiwara M,K oike M,et al.Chemot herapy as a component of multimodal t herapy for gastric carcinoma[J].
World J Gastroenterol,2006;12(13)∶2000
19 Macdonald J S.Role of post2operative chemoradiation in resected gastric cancer[J].J Surg Oncol,2005;90(3)∶16620 Ogoshi K,Okamoto Y,Nabeshima K,et al.Focus on t he con2 ditions of resection and reconstruction in gastric cancer.What extent of resection and what kind of reconstruction provide t he best outcomes for gastric cancer patient s?[J].Digestion, 2005;71(4)∶213
21 陈峻青.全胃切除消化道重建术[A].见:谭毓铨,郑扶民,叶舜民主编.手术创新与意外处理?普通外科卷[M].第2版.
长春:吉林科学技术出版社,1999∶54～155
22 周建平,刘 祺.胃癌全胃切除指征及消化道重建术[J].中国现代手术学杂志,2002;6(2)∶159
(2007203209收稿,2007208230第二次修回)
(本文编辑田 超,李缨来)
病例报告【文章编号】1007-9424(2008)01-0026-01预防穿孔性阑尾炎切口感染的两点改进
李景春1 宋立伟1 王彩平2
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】E
切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。文献报道阑尾切除术后切口感染率为10%～30%,而穿孔性阑尾炎切口感染率可高达14.4%～67%。我院在1996～2000年期间收治穿孔性阑尾炎135例,发生切口感染34例,感染率为25.2%。为预防这一并发症的发生,在2001年3月至2006年12月期间收治的120例穿孔性阑尾炎手术中,在操作和处理方法上作了2点改进,发生切口感染7例,感染率下降至5.8%。现将改进方法和体会报道如下。
1996～2000年收治的135例穿孔性阑尾炎中,男87例,女48例,年龄2～84岁,平均56岁。麦氏手术切口107例,经腹直肌或外缘切口28例。手术方法为:用普通手术刀切开皮肤,至腹膜切口各层均用电刀切开,活动性出血点用丝线结扎,术毕切口各层均用多股不吸收线缝合。结果:切口甲级愈合101例;切口感染34例,其中乙级愈合21例,丙级愈合13例;并发切口慢性窦道长期不愈3例,切口疝1例,均经再次手术治愈。在2001年3月至2006年12月收治的120例穿孔性阑尾炎中,男78例,女42例,年龄3～89岁,平均58岁。麦氏切口103例,经腹直肌或外缘切口17例。本组采用改进后的手术方法:即用普通手术刀切开腹壁各层,对出血点采用快速点状电凝止血,避免电刀在出血创面上来回擦刷及丝线结扎。术毕切口各层均采用可吸收线缝合。术后对切口有红、肿、热、痛等炎症反应者,每日换药查看切口并给予酒精湿敷处理,必要时早期分开引流炎性渗液,以免切口化脓感染。本组切口甲级愈合113例;切口感染7例,其中乙级愈合5例,丙级愈合2例;无慢性感染窦道、切
【作者单位】1.河北省平泉县医院普外科(平泉067500);2.河北省平泉县二院(平泉067500)
【通讯作者】王彩平,E2mail:xile5511@https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,
【作者简介】李景春(1955年-),男,河北省平泉县人,大学,副主任医师,主要从事腹部外科临床工作,E2mail:xile5511@https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,。口疝等并发症发生。
讨论 影响阑尾切除术后切口感染的因素很多,如:①阑尾炎的病理类型;②病程长短;③手术操作时间;④切口保护措施;⑤术中腹膜的缝合方法;⑥阑尾的切除术式;⑦腹腔引流物通过腹壁的部位;⑧切口的冲洗处理;⑨术前预防性应用抗生素等。我们在充分注重上述影响因素的基础上,严格遵守操作处理常规,并在切口电刀的使用方法和缝合材料的选择上进行了改进。因电刀对组织细胞可造成热损伤,其烧伤波及范围在2～5cm之间,且电流量越大和接触时间越长对组织细胞损伤越严重,从而增加了切口内的坏死性异物组织,并降低切口的抗感染能力。因此我们均采用普通手术刀切开腹壁各层,尤其是皮肤及皮下组织绝对采用传统手术刀切开而不用电刀切开;对出血点应用“鸡啄米”技术,也可用镊子或止血钳钳夹出血点后快速点状电凝,不用丝线结扎,这样不仅减少了电刀对切口组织的副损伤,而且避免了切口内异物存留,有利于术后切口愈合。回顾早期切口感染率高的原因,可能与电刀使用不当有关。既往我们手术中均采用不吸收多股丝线结扎出血点及缝合切口各层,切口内遗留大量不吸收线结,明显增加了切口感染机会,并有利于厌氧菌的繁殖。穿孔性阑尾炎则更是以厌氧菌感染为主的内源性混合感染,若术中电刀使用不恰当,再用多股丝线大块组织结扎,不仅大量细菌可以藏匿在线结内,还人为地形成了厌氧环境,这为术后切口感染创造了条件。为预防阑尾切口感染的发生,我们认为对穿孔性阑尾炎切口,采用可吸收线缝合,切口内不遗留丝线异物,是预防切口感染的重要措施之一。当然其他常规预防措施也应同时并举,不可偏废,方能更有效地降低穿孔性阑尾炎的切口感染率。
(2007205214收稿,2007211214修回)
(本文编辑李缨来)
【文章编号】1007-9424(2008)01-0023-04胃癌?临床研究全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建 肖仕明3 姜淮芜3 陈 进3 肖 平3 郭海燕3 孙 燕3 【摘要】 目的 介绍一种新的全胃切除消化道重建术。方法 选取我院2004年6月至2006年3月期间行全胃切除病例38例。在行消化道重建时,对功能性空肠间置代胃(FJ I)术作如下改良:将输出袢适度丝线结扎改为部分缩窄缝合2～3针,适当缩短输入袢肠管至20～25cm,Braun吻合口距Treitz韧带10cm,以食管空肠及Braun 吻合口无张力为度。结果 全组病例无围手术期死亡、吻合口漏及倾倒综合征发生。Roux2en2Y滞留综合征2例; 返流性食管炎1例;Visick分级:35例Ⅰ级,3例Ⅱ级。血清营养学指标:仅2例血红蛋白低于正常。术后6个月,36例进食量和体重恢复术前水平,仅2例体重下降。造影钡剂主要进入十二指肠通道,少量通过部分缩窄通道。结论 对FJ I重建术的改良,不仅保留了原法的全部优点,而且可进一步降低并发症,改善患者生活质量,但需进行进一步的前瞻性对比研究。 【关键词】 功能性空肠间置代胃术 改良 全胃切除 消化道重建 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】A N ew Double T ract Digestive R econstruction of T otal G astrectomy:The Modif ied Functional Jejunal I nterposition X IA O S hi2ming3,J IA N G H uai2w u3,C H EN J in3,X IA O P ing3,GUO H ai2yan3,SUN Y an3.3The Second Department of General S urgery,The Second A f f iliated Hos pital of N orthern Sichuan Medical College,Mianyang621000,China Corres ponding A uthor:J IA N G H uai2w u,E2mail:J huaiw u@y https://www.doczj.com/doc/4214959783.html, 【Abstract】 Objective To describe a new technique for digestive tract reconstruction of total gastrectomy. Methods The modified f unctional jejunal interposition(FJ I)was performed in38patients who underwent total gas2 trectomy between J une2004and March2006.At digestive tract reconstruction,the jejunum with suitable suture li2 gated at2cm distal to side2to2end jejunoduodenostomy was changed to sew up2-3needles and to narrow it.End2 to2side esophagojejunostomy to Treitz ligament was shortened to20-25cm befittingly.Side2to2side jejunojejunosto2 my to Treitz ligament was10cm.Both esophagojejunostomy and jejunojejunostomy must not be tensioned.R esults No patients died or had anastomotic leakage in perioperative period.Roux2en2Y stasis syndrome(RSS)was in2 patients.The Visick grade:35patients were gradeⅠ,3patients were gradeⅡ.Serum nutritional parameters in2 patients hemoglobin was only lower than normal.At6months after operation,food intake per meal and body weight were recovered to the preoperative level in36patients,and only2patients appeared weight worse.One patient had reflux esophagitis and no dumping syndrome occurred.Through the upper gastrointestinal radiograph,the bariums entered into duodenal channels mostly,and a little into the narrow channels.Conclusion The modified FJ I not only reserved all advantages of the primary procedure,but also could f urther lower the complications and improve of the quantity life of the patients who were underwent total gastrectomy.It would be necessary for f urther prospective randomized controlled trial in the largescale cases. 【K ey w ords】 Functional jejunal interposition Modified Total gastrectomy Digestive tract recon2 struction 随着近端胃癌发病率的上升,全胃切除率逐渐增加[1～3]。术后并发的返流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降、贫血等无 【作者单位】3川北医学院附属第二医院普外二科(四川绵阳621000) 【通讯作者】姜淮芜,E2mail:jhuaiwu@https://www.doczj.com/doc/4214959783.html, 【作者简介】肖仕明(1969年-),男,四川省绵阳市人,学士学位,主治医师,主要从事胃肠肿瘤的基础与临床工作,E2mail:xsmingd @https://www.doczj.com/doc/4214959783.html,。胃综合征,严重影响患者生活质量[4～8]。全胃切除术后患者的生活质量与消化道重建方式相关,但至今尚无标准的重建方式[4,5,9～11]。因此,积极探索改善患者术后生活质量的重建方法就成为胃肠外科学者追求的目标[9,10]。我们对郝希山等[4]设计的功能性空肠间置代胃(f unctional jejunal interpo sition, FJ I)术进行了进一步改良,取得了较好的治疗效果,现报道如下。
全胃切除改良功能空肠间置法胃肠道重建作者：肖仕明姜淮芜陈进孙宏 【关键词】消化系统外科手术・胃切除术 全胃切除术后并发的反流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降及贫血等无胃综合征，严重影响患者生活质量，故应寻找一种合理的消化道重建方式。郝希山等［1］创用功能性空肠间置代胃术（functional jejunal interposition,FJI,1999年），我们认为更符合生理，并在此基础上进一步加以改良，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年7月至2005年1月，术前通过胃镜病理确诊，全胃切除术后有完整病历资料的10例。男7例，女3例，年龄45～68岁。均为胃上、中部癌，贲门癌3例，胃体小弯侧5例，大弯侧1例，累及整个小弯1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。组织学分型：高、中、低分化腺癌分别为1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均为Ⅲ期（T34N12M）。 1.2 手术方法全部病例经腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰体尾切除1例。消化道重建按FJI法进行［2～4］，但输出袢十二指肠空肠端侧吻合口远侧2cm处的适度丝线结扎改为1／2肠管部分缩窄缝合2～3针，并适当缩短输入袢肠管至20～25cm，Braun吻合距 Treitz韧带10cm，以食管空肠、 Braun氏吻合口无张力为度。食管空肠吻合口、 Braun吻合口均用国产26号吻合器吻合，十二指肠空肠吻合采用手工法吻合。见图1、2。
2 结果 10例术后无死亡及吻合口瘘。术后6月，每餐进食量恢复术前水平。无恶心呕吐、胸骨后烧灼痛、腹痛腹胀。RouxenY滞留综合征(RouxenY stasis syndrom,RSS)1例，偶有餐后饱胀。无反流性食管炎和倾倒综合征。Visick分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级1例。术后1月体重均上升，6月与术前比较，无体重下降病例。血清营养学指标：术后6月，总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等各项指标均正常8例，血红蛋白低于正常值2例。术后1月稀钡造影，见代胃肠管轻度扩张，绝大多数造影剂进入十二指肠，有少量钡剂间断通过输出袢部分缩窄通道进入远端肠腔；输入袢盲袢肠管轻度扩张。而FJI法输入袢盲袢肠管扩张明显，造影剂进入2／3~3／4肠腔。 3 讨论 增加食物贮袋及何种贮袋是长期争论的焦点［1～3］。理想的重建术式，一般认为应当满足［2、3、7~9］：（1）有一定食物贮存功能或食物呈梯度排空。使食物有一个合理的潴留时间，以避免全胃丧失后所致的无胃综合征等。（2）尽量避免反流性食管炎的发生。（3）尽量符合正常的解剖和生理功能。通过十二指肠和保持神经肌肉功能的连续性。（4）操作简单，并发症少，易于推广。但目前所用术式，尚无一种能完全达到上述标准［2］。随着外科技术水平，尤其器械吻合的广泛应用，近端胃癌发生率的增高及肿瘤生物学特性认识的提高。全胃切除率呈逐渐上升趋势［9、10］。而全胃丧失后，所致的反流性食管炎、倾倒综合征、RSS、营养不良、严重贫血等并发症，严重影响
全胃切除功能性间置空肠代胃术42例围手术期健康教育 发表时间：2011-01-24T10:57:55.030Z 来源：《中国美容医学》（综合）10年5期供稿作者：杨金铭[导读] 此术式患者术后引流管多，均应要妥善固定，并告知家属其重要性，取得家属的配合。杨金铭（河北省唐山市协和医院普外唐山063000）【摘要】目的：探讨全胃切除功能性间置空肠代胃手术患者围手术期健康教育及功能锻炼指导的正确方法，总结该改良术式围手术期的护 理经验。方法：对42例施行全胃切除功能性间置空肠代胃术的患者从整体护理出发，针对患者围手术期的特点，进行有计划的、有针对性的健康教育。结果：所有病例无并发症及不良情绪反应，均痊愈出院。结论：护理技术随着手术方式的提高而提高，手术期健康教育工作，使患者养成健康的态度和行为，减轻或消除不良情绪反应，提高自我护理的能力，促进手术患者早日康复。【关键词】围手术期；护理；健康教育 【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0193-01 健康教育是为患者解决健康问题的手段之一，是整体护理工作的重要组成部分[1]。我科从2000年1月至2007年8月对42例进展期弥漫型胃癌患者采用了全胃切除一功能性间置空肠代胃的手术方法，与传统的全胃切除一食管空肠吻合术相比，该术式不发生返流性食管炎，重建的消化道有一定的贮存功能，不影响术后的营养代谢，大大提高患者的生命质量，取得了良好的效果，但该术式吻合口多，患者创伤大，对患者的心理护理与健康教育也尤为重要。我科通过实施有效地健康教育,消除了患者的不良心理反应，增强了患者对疾病的认知程度，对促进患者恢复健康有重要意义。现对42例实施此术式患者的健康教育经验总结如下。 1临床资料 本组42例，男28例，女14例，年龄35～75岁，平均54岁。全组经上消化道钡餐、胃镜及病理检查确诊。 2围手术期健康教育内容及方法 2.1术前健康教育 2.1.1方法：利用健康教育宣传手册、科室内组织手术知识的健康教育、护士与患者一对一的健康教育，利用护理程序评价标准中的健康教育项目的内容进行评价［2］，以了解患者的病史、文化程度、对自己所患疾病和手术知识的了解程度等。 2.1.2内容：针对此改良术式我们特别印制了有针对性的健康宣教手册，包括术前戒烟、胸式呼吸、有效咳痰、床上大小便及下肢活动的意义，并指导具体方法；科室内组织给术前患者及家属集中讲解手术小知识及注意事项，教患者放松技巧，指导患者进行深呼吸及咳嗽练习，使其能有效地对抗焦虑和减轻术中疼痛[3]，同时也能增强肺功能，有利于术后康复。请已经手术的患者进行现身说教，让其看到成功的先例，帮助患者克服消极情绪，树立战胜疾病的信心和勇气；根据患者的不同性格特点有针对性的进行心理指导与健康教育，如术前准备的内容、意义及配合要点，特别是肠道准备的方法和意义，术后可能出现的不适及处理办法，术后如何配合、自我护理重要性及方法等，使患者有一定的心理准备。 2.2术后健康教育 2.2.1术后早期的健康教育：及时告之手术顺利的信息。告知患者及家属术后应平卧6 h-8 h，因麻醉药物的反应，多有恶心、呕吐，为避免呕吐引起窒息，头应偏向一侧;告知家属半卧位的重要意义；可让家属活动患者双下肢，以防深静脉血栓形成;此术式患者术后引流管多，均应要妥善固定，并告知家属其重要性，取得家属的配合。 2.2.2术后中后期的健康教育：患者麻醉清醒后，术后疼痛逐渐加重。此时应关心体贴患者，解释疼痛的原因，指导患者表述疼痛的方法并观察疼痛的性质，鼓励患者与病友和家属聊天，自己进行深呼吸、听音乐，分散注意力以缓解疼痛。指导患者进行有效的咳嗽、排痰、叩背，预防肺部感染。向患者及家属讲解术后早期活动有利于呼吸、循环，能促进胃肠功能恢复，减少肠粘连尿潴留的发生，还能促进切口的愈合、防止下肢静脉血栓形成。告知患者肠外营养的重要意义，给家属讲解配置营养餐的方法，营养配餐的注意事项，取得患者和家属的最大支持。 3小结 3.1随着医疗技术的不断改进，各种手术方法的不断改良，护理技术应跟随手术方式的提高而提高。健康教育是新的护理工作模式的重要内容，做好全胃切除功能性间置空肠代胃术患者围手术期健康教育工作，使患者养成健康的态度和行为，减轻或消除不良情绪反应，提高自我护理的能力，是促进手术患者早日康复的重要环节。通过对42例全胃切除功能性间置空肠代胃术患者的围手术期健康教育工作，提高了患者及家属对疾病和手术的认识，使患者和家属改善了心理状态，基本掌握了自我护理及配合方法，取得了满意的效果。参考文献 [1]黄津芳.医院健康教育的科研方向[J].中华护理杂志,1998,3(11):676 [2]杨英华.护理管理学.北京:人民卫生出版社,1999.180 [3]戴晓阳.护理心理学.北京:人民卫生出版社,2001.121
全胃切除-功能性间置空肠代胃术后护理 摘要】目的：探讨全胃切除-功能性间置空肠代胃新术式术后护理方法。方法： 对42例行此术式的病人施行了个性化的护理和科学合理的营养支持与康复指导。结果：降低了术后并发症，提高患者生活质量。 【关键词】全胃切除；空肠代胃；护理 【中图分类号】R472.9+1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0332-02 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位［1］。手术仍是治疗胃癌的首选方法。自2000年1月至2007年8月，我院对42例进 展期弥漫型胃癌患者采用了全胃切除一功能性间置空肠代胃的手术方法，与传统 的全胃切除一食管空肠吻合术相比，该术式不发生返流性食管炎，重建的消化道 有一定的贮存功能，不影响术后的营养代谢[2]，从而大大提高患者的生命质量， 取得了良好的效果，现将术后护理报告如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组42例，男28例，女14例，年龄35～75岁，平均54岁。全组经上消化道钡餐、胃镜及病理检查确诊。 1.2手术方法简介：全胃切除后，将小肠切断并切开其系膜，远端空肠与食管吻合。在此吻合口下方20-30CM处行十二指肠-空肠吻合。然后在十二指肠-空肠 吻合口下方结扎空肠，封闭肠腔。迫使食物进入十二指肠。 1.3结果：术后患者恢复良好，未发生吻合口瘘与肠梗阻等严重并发症，均痊愈出院。 2护理 2.1一般护理：术后根据患者情况进行监护，酌情给予氧气吸入。床头抬高5-10cm，伤口上腹带，以利于呼吸及腹腔渗出液的低位引流。次日，嘱患者半坐卧 位并鼓励患者下床活动，初次下床时注意防止发生体位性低血压，以后每日适当 增加活动次数及时间。 2.2呼吸道护理：由于留置的鼻空肠管、胃管及吸氧对呼吸道的刺激使呼吸道分泌物增加，加之疼痛限制患者有效咳嗽和活动，增加了患者肺不张和肺部感染 等呼吸道并发症的危险性，因此鼓励患者多做深呼吸，定时咳嗽排痰；如果患者 痰液粘稠不易咳出，可给予雾化吸入；采取有效的镇痛措施，定时给予镇痛药物，伤口加压包扎，以减轻疼痛。 2.3各种管道护理：术后患者携带的管道较多，有中心静脉置管、胃肠减压管、鼻空肠管、腹腔引流管等，护士应做好各种管道的护理:①中心静脉置管：严格 无菌操作，保持置管部位的清洁干燥，每日消毒1次并更换贴膜，液体输注完后 封管，用无菌纱布包裹，胶布缠绕，别针固定于衣领处。注意防止空气栓塞及感 染等并发症发生。②胃肠减压管：用于减少消化道内液体、气体潴留，降低吻合口张力，以利于吻合口愈合，减少发生吻合口瘘的危险，还可用于观察有无吻合 口出血［3］。护士应了解胃管放置长度、位置，并妥善固定，注意保持胃肠减 压通畅有效，行该术式的患者由于手术切除了全部胃分泌腺，因此胃肠减压量较少，一般在30-80ml/天，护士应准确记录，如发生引流液突然增多应及时通知医生，看是否发生了肠梗阻等并发症。③鼻空肠管：用于术后早期肠内营养治疗，术后48小时内每日用生理盐水20-30ml冲洗鼻空肠管2次，每次喂食前后也应冲洗导管，防止管道堵塞，妥善固定导管，在导管出鼻处做好标志，每班检查导管
全胃切除术是治疗胃癌的常用术式。而全胃切除后消化道重建术式较多，达数10种。何种术式最为理想目前还存在争议。笔者于2005年1月至2006年6月，在我院普外科行全胃切除术38例，均行roux-en-y食管空肠吻合，对全胃切除后的消化道重建进行了尝试。现总结如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料本组男32例，女6例，年龄42～73岁，平均58岁。病变部位：胃体癌18例，贲门部癌6例，胃窦部癌2例。胃体部大溃疡2例。表现为上腹胀满不适、隐痛，便血，术前行胃镜或钡餐检查确诊。全组无手术死亡，无吻合口瘘，均痊愈出院。 1．2 手术方法麻醉气管插管静脉麻醉；手术径路：上腹正中切口，绕脐；消化道重建方式：roux-en-y食管空肠吻合n切胃后距屈氏韧带约20 era处选择血管弓，离断空肠，远端提起，食道钳下拉食管。行食道空肠吻合。间断全层缝合后壁，针距0．3 cm。边距0．5 era，缝线暂不打结，钳夹排列，后壁缝合完成后再将空肠靠拢食道，收拢缝线逐个打结，缝合前壁，浆肌层加强，再将吻合口下空肠浆膜与膈肌腹膜缝合3～4针，距食道空肠吻合下约50 em 处行空肠端侧吻合。 2 讨论 2．1 切口选择作全胃切除时选择上腹正中切口一般可获得满意暴露，对肋弓小或肥胖患者，加用台式固定拉钩亦可获得满意暴露。应尽量避免开胸，以减少手术麻烦及术后并发症。此切口为全胃切除术常用切口，具有操作简便。暴露好。组织损伤小，危险性小，并发症少等优点。 2．2 手术适应证我们体会全胃功除术适应证为：①癌肿侵犯胃的两个区，皮革胃、贲门、胃体、胃底部癌；②胃窦、幽门部癌有第二站淋巴结转移者；③残胃癌；④胃底体部有良性病变。 2．3 消化道重建全胃切除术后消化道重建方式虽然较多，但各种代胃手术疗效并无明显的优越性，却增加了手术操作及并发症的发生。roux-en-y术是较为理想的消化道重建术式。该手术操作简便，手术时间短.术后恢复快，能有效防止胆汁返流性食管炎。术后食欲好，能保持基本正常的生活习惯，只要患者坚持少量多餐的饮食原则，即能维持良好的营养状况，生活质量较好，无倾倒综合征发生。但为了保证疗效，避免并发症的发生，术中仍应注意以下几个方面。①仔细选择空肠袢血管弓，保证空肠袢长度适宜，吻合后无张力。远端有较好的血运，利于吻合愈合；食管与空肠袢对合好，吻合可靠，不可有漏针，一定要缝到食道黏膜。避免食道黏膜回缩，防止吻合口瘘发生；②食道钳时要注意将食道退到钳处以上.避免钳夹损伤食管壁；吻合时食管端于食道钳以下进行，操作较容易。食道钳对食道的钳夹损伤小。不会造成钳夹远端的血运障碍，故不需在食道钳上端进行吻合；③食道空肠吻合时采用排线法吻合后壁。全层吻合完毕后浆层肌层水平褥式加强，空肠侧多缝，食道侧少缝，使食道部分套入空肠，仔细吻合可靠后再将空肠浆肌层与膈肌腹膜缝合悬吊3针～4针，使食道套入空肠约1 cm，可大大减小吻合1∶1张力，避免吻合1∶1瘘的发生；④空肠端侧吻合完成后，两输入袢肠壁并排约10～15 cm固定，可形成一活瓣作用，能有效地避免返流。 总之，通过本组研究，笔者认为，本术式操作简便，术后效果好，并发症少，目前作为全胃切除后消化道重建的首选方法，具有良好的推广价值。
胃全切除术 Total Gastrectomy [适应症] 1.肿瘤的体积较大、范围广。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。 [术前准备] 1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3.术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。 4.备血、备皮。 5.插胃管。 [麻醉] 气管内插管全麻。 [体位] 平卧位。 [手术步骤] 1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。
用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。
处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。 4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Koch er钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。
5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。
2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文） 过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。 对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。 近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式
的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。 随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。 目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。 本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。 一、近端胃切除术的定义 近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门[8]。
全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节 摘要：全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，如何改善TG 病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、消化道生理功能的改变和调节，以及营养物质的补充方法等几方面回顾性总结TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节方法。在消化管重建术调节方面，共70余种消化管重建术式中，基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y 及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。TG后由于贲门周围迷走神经的离断导致神经调节和体液调节的失调，是消化器官运动、分泌和营养吸收功能障碍的主要原因。消化酶的异常代谢和分泌失调，并不能因为局部外源性酶的调节而改善。调节TG 后的肠内营养制剂种类繁多，基本分为五类（1）口服补充性饮食，在肠功能疾病恢复条件下使用；（2）部分预消化多聚体性饮食，多在管饲喂养条件下进行EN支持；（3）预消化的化学成分明确的要素饮食，主要适用于胃肠功能障碍的病人；（4）特殊疾病营养物，合并糖尿病、肝功能不全等疾病时的营养液；（5）特殊营养制剂，如添加谷氨酰胺、精氨酸、ω23脂肪酸等特殊物质的营养剂。全胃切除后病人早期营养不宜选择高热量营养物质，选择要素饮食更容易被肠道消化和吸收。 总之，全胃切除引起的一系列肠道动力和分泌失调是导致术后营养状况不能快速恢复的主要原因。各种消化道重建术都有其合理性和不能避免的缺陷，药物的调节作用非常有限，合理应用营养支持治疗能帮助病人安全度过围手术期、减少并发症。长期生存病人有可能完全恢复肠道的营养吸收功能。 全胃切除（TG）是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一。因TG后消化道结构的重大改变，病人的饮食、消化液分泌，以及营养吸收功能均受到极大影响，病人手术后长时间内营养状况低下，严重影响病人术后的快速康复和生存质量。如何改善TG病人术后的营养状况是消化外科医生长期以来努力解决的难题，但众多的研究结果仍然得不到令人满意的结果。本文主要从TG后消化管重建方法对肠道功能的调节、TG后消化道生理功能的改变和调节，以及TG后营养物质的补充方法等几方面阐述TG术后肠道营养吸收功能的障碍和调节。 1 消化管重建术式对肠道消化功能的调节 全胃切除后争取在消化管重建方面恢复肠道的消化和吸收功能是外科医生 最先采用的方法。自1897年Schlatter行第一例全胃切除食管空肠端侧吻合术开始到上世纪80年代各种襻式空肠代胃术式的问世，外科医生发明创造70余种消化管重建术式，但基本术式离不开以下三种方式：（1）空肠与食管吻合的Roux-en-Y及其改良术式；（2）为保留十二指肠通道行空肠间置的各种术式；（3）为保证空肠电生理完整性而保留空肠连续性的各种襻式手术。术式种类虽然多种多样，仍均不能同时解决TG术后三大疑难问题，即食物贮袋、十二指肠生理通道和食物返流。 在上述三方面问题中，食物贮袋问题相对容易解决。通过各种方式空肠与空肠的吻合和襻式重叠，显著增加了病人的饮食量[1,2]。但多数食物贮袋使用了具有重要营养吸收功能的上段空肠，而且贮袋多建立在消化液与食物混合之前，这无疑减少了上端空肠有效消化吸收功能的长度，使其手术后短期内仍不能有效改善病人的营养不良状态。通过间置空肠的方法保持十二指肠通道的连续性，达到食物与十二指肠充分接触的目的[3,4]，但由于神经分泌调节和胃泌素调节的缺失，该术式不能达到充分刺激胆汁和胰液分泌的目的，而术式的相对繁 1
胃癌全胃切除术后消化道重建的临床观察 发表时间：2017-08-23T13:29:56.000Z 来源：《医师在线》2017年6月上第11期作者：陶韧[导读] 讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。 （武汉市黄陂区中医院普外科湖北武汉 430300） [摘要] 目的：讨论胃癌全胃切除术后，进行重建的消化道并随访观察，找到理想的消化道重建方式。方法：总结自2016年2月一2017年3月间的76例胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者，根据术式的不同分为2组，观察组用袢式空肠代胃改良术进行重建，对照组用Moynihan 吻合术进行重建，比较两组患者的手术时间，术后并发症，随访术后6个月的进食次数和食量及血液生化指标的改变。结果：观察组手术时间短，术后并发症少，随访期的进食次数和食量更有优势，血液生化指标改善更明显，与对照组相比，p<0.05，有统计学意义。结论：在胃癌患者施行全胃切除术后，应用袢式空肠代胃改良术进行重建，对身体的干扰较小，对患者术后生活质量改善明显，是较合理的手术方法。 [关键词] 胃癌全胃切除术；消化道重建；袢式空肠代胃改良术；P形空肠间置代胃术Clinical observation of digestive tract reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer Tao Ren Department of general surgery, Wuhan Hospital of traditional Chinese medicine, Huangpi District, Hubei, Wuhan 430300, China [Abstract] Objective: to discuss the reconstruction of digestive tract after total gastrectomy for gastric cancer, and to follow up the observation and find the ideal way of digestive tract reconstruction. Methods: To summarize 76 cases of gastric cancer from February 2016 to March 2017 the total gastrectomy for reconstruction of digestive tract were divided according to the different operation style into 2 groups, the observation group used modifiedloop type gastrojejunostomy reconstruction, control group with Moynihan anastomosis for reconstruction, operation time of two groups of patients, surgery postoperative complications, postoperative follow-up of 6 months the frequency of eating and food intake and blood biochemical index change. Results: the operation time of the observation group was shorter, the postoperative complications were less, the number of eating times and food intake in the follow-up period were more advantages, and the blood biochemical indexes improved more obviously, compared with the control group, p<0.05 was statistically significant. Conclusion: in patients with gastric cancer after total gastrectomy, the use of loop modified jejunal interposition for reconstruction, less interference to the body, the patient's quality of life improved significantly, is a more reasonable method of operation. [Keywords] total gastrectomy for gastric cancer; reconstruction of digestive tract; loop modified jejunal interposition; P interposition interposition for stomach replacement 随着胃癌发生率的升高，全胃切除术在临床的应用也逐渐增多，但因全胃切除后，胃的功能全都丧失，不能正常的贮存和初步消化食物，不能向肠部传导食物，甚至多种消化酶的分泌丧失[1]，不能扼制细菌的生长，出现营养吸收障碍、腹痛、倾倒综合征等各种并发症，影响正常生活，所以需要进行消化道重建解决相关问题。常见的重建方式有很多种，但因为手术相对复杂，对肠道的血管和神经损伤严重，术后肠功能受影响等不被临床认可，在不断的探讨研究中，发现袢式空肠代胃改良术是比较理想的术式，现对此术式在临床应用的效果进行分析，报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：资料选自2016年3月一2017年4月间，胃癌全胃切除后进行消化道重建的患者76例，包括男性患者41例和女性患者35例；年龄在51—69岁之间，平均年龄61.3±0.8岁；入选者包括残胃癌21例，胃体癌13例，贲门癌21例和胃窦癌21例，按病理分型，Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期18例和Ⅳ期3例，排除存活期少于1年的患者；按术式的不同将患者分为两组，两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、病理分型等无明显差异，具有可比性。 1.2 手术方法：所有患者麻醉方式相同，均先进行全胃切除手术，按照肿瘤部位采用经胸、经腹或胸腹联合的手术方式，并尽量保留食管括约肌和幽门环，不破坏迷走神经。 观察组41例采用袢式窒肠代胃改良术进行消化道重建，全胃切除后，关闭十二指肠，在屈氏韧带远端距离约20cm处，在横结肠系膜找一无血管和神经通过的位置，戮孔将空肠引出，做15cm的肠袢后，在吻合口10cm处做输入与输出端的吻合，即远端与食管裂口吻合，近端与横结肠做侧吻合，之间宽度约10cm左右，封闭残端，用7号丝线将空肠输入袢处结扎，注意松紧适宜（以能容血管钳钳尖为宜），抽出血管钳[2]。 对照组35例用Moynihan吻合术进行消化道重建，全胃切除后，将食管与空肠顶端侧吻合，十二指肠与空肠做P侧吻合，两吻合口距离在40cm左右。距十二指肠与空肠的吻合口15cm处[3]，空肠近端与远端做侧吻合，适度束扎，在保证内容物通过的同时不能损伤肠壁神经。两组患者术后均继续化疗药物6-8周。 1.3 观察要点：主要观察比较两组患者的手术时间，术后并发症，术后随访6个月，观察随访期的进食次数和食量变化，血液生化指标的改变。 1.4 统计学方法：用SPSS11.0软件包进行数据分析，用t比较组间差异，如果p< 0.05，说明结果有统计学意义。 2 结果 比较两组患者手术时间，术后并发症，进食次数和食量，血液生化指标，具体比较见
·336·中华普通外科学文献（电子版）2013年10月第7卷第5期Chin Arch Gen Surg（Electronic Edition)，October 2013，Vol.7，No.5 胃癌全胃切除术后消化道重建张晓东 陆云飞 DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2013.05.001 作者单位：530021 南宁，广西医科大学第一附属医院普通外科·述评· 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率居肺癌之后排第二位，而在国内其发病率居所有癌肿的首位，胃癌死亡人数约占全球该病死亡总人数的1/4[1]。 治疗胃癌的主要手段包括手术、化疗、放疗、中医治疗和免疫治疗，其中手术治疗居于主导地位。在胃癌的手术治疗中，根治性全胃切除手术的应用范围日趋广泛[2]，是最常见的胃癌手术方式之一。 近年来全胃切除术的手术死亡率和并发症发生率有所降低，但术后反流性食道炎、倾倒综合征、食欲不振、消化不良、贫血等并发症仍有一定的发生率，影响患者的术后生活质量及营养状况。为了减少全胃切除后并发症，迄今已有70余种消化道重建术式应用于临床，近年仍不断有新术式报道。但胃癌全胃切除后无论哪种术式均不能完全替代胃的功能，至今对哪一种重建方式效果最好仍然存在争论[2]。理想的全胃切除后消化道重建方式应具备以下几点：(1)力求建立有效的防反流机制；(2)具有一定的食物贮存体积；(3)最大限度地模拟正常人体消化吸收过程，避免倾倒综合征及腹泻、上腹疼痛不适等症状；(4)保持代胃肠管之神经-肌肉功能的连续性；(5)操作简便、快捷，手术并发症少，便于推广。 一、全胃切除术后消化道重建方式分类 全胃切除术后消化道重建术式复杂多样，从总体上可分为是否经十二指肠通路、肠袢是否离断两类，其代表术式分别为：（1）根据是否经十二指肠通路：不经十二指肠术式主要有Moynihan 式吻合术、Orr式Roux-en-Y空肠食管吻合术（Roux-en-Y esophagojejunostomy, R-Y）、P袢Roux-en-Y空肠食管吻合术（P pouch with Roux-en-Y esophagojejunostomy, P R-Y）。经十二指肠术式主要有空肠间置术（jejunal interpositio, JI）、空肠代胃贮袋间置术（jejunal interposition with a pouch, JPI）、连续性空肠代胃间置术（functional jejunal interposition, FJI）。（2）根据肠袢是否离断：离断式有R-Y、P R-Y、JI、JPI术，非离断式有Moynihan式吻合术、FJI术。 二、各种代表术式的特点 1. Moynihan式吻合术：属不经十二指肠术式，Moynihan术式操作简单，手术时间较短，但因十二指肠被旷置，食糜不能通过正常生理通道，故影响消化吸收功能，易产生倾倒综合征和反流性食管炎。 2. R-Y术：属不经十二指肠术式。该术式操作简单,安全可靠，人为地将十二指肠内的碱性消化液引流入远端空肠，从而明显减少了反流性食管炎的发生率，改善了患者术后的生存质量。 3. PR-Y术：属不经十二指肠术式。该术式将远侧空肠断端与空肠作P字型吻合，增大了食物容量，延缓排空，减少倾倒综合征的发生，且空肠贮袋还具有抗反流的屏障功能，亦能减少碱性反流性食管炎的发生[3]。 4. JI术：属经十二指肠术式。该术式将带蒂空肠吻合于食道和十二指肠之间，解决了食糜流通过十二指肠的问题，可使食物与胆汁、胰液充分接触，但食物容量较小。 5. JPI术：属经十二指肠术式。该术式在空肠间置术基础上将单腔间置空肠改为双腔间置空肠，使食糜容量增加，但术式较为复杂。 6. FJI术：属经十二指肠术式。该术式代胃空肠保留了神经、血运功能的完整性，通过构建空肠食物贮袋，减缓食物进入十二指肠的速度，很好地解决了贮袋和消化吸收问题，能有效防止反流性食管炎、倾倒综合征和胆胰失同步化等疾病的发生。该术式也称为功能性空肠间置代胃术，但术式较为复杂。