附件2
基层医疗卫生机构基本情况表（表样）
（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
县（市）卫生局（公章）
全县（市）中医药综合服务区设置率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市）中医类别医师占本机构医师总数比例达20%以上的机构占比：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；全县（市）平均运用中医药技术方法数：乡镇卫生院（）种；社区卫生服务中心（）种；综合（）种；
全县（市）平均运用开展中医药适宜技术项目数：乡镇卫生院（）项；社区卫生服务中心（）项；综合（）项；
全县（市）中医药健康管理目标人群覆盖率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）% 。
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告2019 版
序言 本报告以数据为基点对辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况的现状及发 展脉络进行了全面立体的阐述和剖析，相信对商家、机构及个人具有重要参考借鉴价值。 辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告知识产权为发布方即 我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告主要收集国家政府部 门如中国国家统计局及其它权威机构数据，并经过专业统计分析处理及清洗。数据严谨公正，通过整理及清洗，进行辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况的分析研究，整个报告覆盖医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心（站）数量，乡镇卫生院数量，村卫生室数量，门诊部数量等重要维度。
目录 第一节辽宁省基层医疗卫生机构数量基本情况现状概况 (1) 第二节辽宁省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、辽宁省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、辽宁省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、辽宁省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、辽宁省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、辽宁省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节辽宁省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、辽宁省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、辽宁省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、辽宁省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、辽宁省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
山东省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告2019 版
序言 本报告以数据为基点对山东省基层医疗卫生机构数量基本情况的现状及发 展脉络进行了全面立体的阐述和剖析，相信对商家、机构及个人具有重要参考借鉴价值。 山东省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告知识产权为发布方即 我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 山东省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告主要收集国家政府部 门如中国国家统计局及其它权威机构数据，并经过专业统计分析处理及清洗。数据严谨公正，通过整理及清洗，进行山东省基层医疗卫生机构数量基本情况的分析研究，整个报告覆盖医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心（站）数量，乡镇卫生院数量，村卫生室数量，门诊部数量等重要维度。
目录 第一节山东省基层医疗卫生机构数量基本情况现状概况 (1) 第二节山东省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、山东省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、山东省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、山东省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、山东省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、山东省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节山东省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、山东省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、山东省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、山东省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、山东省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗 机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员” 及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计 入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
医疗机构拟聘用证明 医疗机构拟聘用证明医疗机构拟聘用证明 医疗、预防、保健机构拟聘用证明 根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，兹证明，男女，岁，族，身份证号码：，《医师资格证书》号码：，拟聘为临床口腔中医公共卫生执业类别中的执业医师执业助理医师，聘用科目为，拟聘用期限为年，从年月日到年月日。特此证明。 机构法定代表人签字：签发时间(章)： 注：⒈本表由各注册机关自行印制、 ⒉凡“证明”中未明事宜，可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。 医疗机构护士拟聘用证明 根据《中华人民共和国护士条例》的规定，兹证明，男女，岁，族，身份证号码：，拟聘为执业护士，拟聘用期限为年，从年月日到年月日。特此证明。其所填写和上报的材料经查审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。 本人(签名)： 医疗机构法定代表人签字： 单位(盖章)：年月日根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，兹证明，男女，岁，族，身份证号码：，《医师资格证书》号码：，拟聘为临床口腔中医公共卫生执业类别中的执业医师执业助理医师，聘用科目为，拟聘用期限为年，从年月日到年月日。特此证明。 机构法定代表人签字：签发时间(章)： 注：⒈本表由各注册机关自行印制、 ⒉凡“证明”中未明事宜，可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。 广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓名性别出生年月近期 二寸 免冠 正面半身
彩色照片 毕业学校毕业年月 医学学历所学系、专业 住所地址邮政编码 联系电话移动电话 医师资格 证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医师级别 (执业医师、执业助理医师)医师类别 (临床、中医、口腔、公共卫生) 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘用 单位 意见 负责人签名：(公章) 年月日 备 注 医师执业注册拟聘用证明 我院(所、站)拟聘用同志为科医生。该同志不存在下列情况： 一、不具有完全民事行为能力; 二、受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年; 三、受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至重新申请注册之日止不满二年; 四、甲类、乙类传染病传染期、精神病发病期或者身体残疾等健康状况不适宜、不胜任医疗、预防、保健业务工作。
上海市基层医疗卫生机构具体数量3年数据分析报告2019 版
序言 上海市基层医疗卫生机构具体数量数据分析报告旨在运用严谨的数据分析，以更为客观、真实的角度，对上海市基层医疗卫生机构具体数量进行剖析和阐述。 上海市基层医疗卫生机构具体数量数据分析报告同时围绕关键指标即医疗 卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心数量，社区卫生服务站数量，街道卫生院数量等，对上海市基层医疗卫生机构具体数量进行了全面深入的分析和总结。本报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需注明出处。 上海市基层医疗卫生机构具体数量数据分析报告可以帮助投资决策者效益 最大化，是了解上海市基层医疗卫生机构具体数量的重要参考渠道。本报告数据来源于中国国家统计局、相关科研机构及行业协会等权威部门，数据客观、精准。
目录 第一节上海市基层医疗卫生机构具体数量现状 (1) 第二节上海市医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、上海市医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、上海市医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、上海市医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、上海市医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、上海市医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节上海市基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、上海市基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、上海市基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、上海市基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、上海市基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
山西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告2019 版
序言 本报告以数据为基点对山西省基层医疗卫生机构数量基本情况的现状及发 展脉络进行了全面立体的阐述和剖析，相信对商家、机构及个人具有重要参考借鉴价值。 山西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告知识产权为发布方即 我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 山西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告主要收集国家政府部 门如中国国家统计局及其它权威机构数据，并经过专业统计分析处理及清洗。数据严谨公正，通过整理及清洗，进行山西省基层医疗卫生机构数量基本情况的分析研究，整个报告覆盖医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心（站）数量，乡镇卫生院数量，村卫生室数量，门诊部数量等重要维度。
目录 第一节山西省基层医疗卫生机构数量基本情况现状概况 (1) 第二节山西省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、山西省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、山西省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、山西省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、山西省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、山西省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节山西省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、山西省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、山西省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、山西省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、山西省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
江西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告2019 版
序言 本报告以数据为基点对江西省基层医疗卫生机构数量基本情况的现状及发 展脉络进行了全面立体的阐述和剖析，相信对商家、机构及个人具有重要参考借鉴价值。 江西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告知识产权为发布方即 我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 江西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告主要收集国家政府部 门如中国国家统计局及其它权威机构数据，并经过专业统计分析处理及清洗。数据严谨公正，通过整理及清洗，进行江西省基层医疗卫生机构数量基本情况的分析研究，整个报告覆盖医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心（站）数量，乡镇卫生院数量，村卫生室数量，门诊部数量等重要维度。
目录 第一节江西省基层医疗卫生机构数量基本情况现状概况 (1) 第二节江西省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、江西省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、江西省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、江西省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、江西省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、江西省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节江西省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、江西省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、江西省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、江西省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、江西省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；
6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.doczj.com/doc/4117692772.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地
河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量3年数据专题报告2019 版
前言 本报告主要收集权威机构数据如中国国家统计局，行业年报等，通过整理及清洗，从数据出发解读河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量现状及趋势。 河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量数据专题报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 本报告深度解读核心指标从医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，门诊部数量，诊所（医务室、护理站）数量等不同角度分析并对河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量现状及发展态势梳理，相信能为你全面、客观的呈现河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量价值信息，帮助需求者提供重要决策参考及借鉴。
目录 第一节河南省基层医疗卫生机构-门诊部数量和诊所（医务室、护理站）数量现状 (1) 第二节河南省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、河南省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、河南省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、河南省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、河南省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、河南省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节河南省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、河南省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、河南省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、河南省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、河南省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并
于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
广西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告2019 版
序言 本报告以数据为基点对广西省基层医疗卫生机构数量基本情况的现状及发 展脉络进行了全面立体的阐述和剖析，相信对商家、机构及个人具有重要参考借鉴价值。 广西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告知识产权为发布方即 我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需要注明出处。 广西省基层医疗卫生机构数量基本情况数据专题报告主要收集国家政府部 门如中国国家统计局及其它权威机构数据，并经过专业统计分析处理及清洗。数据严谨公正，通过整理及清洗，进行广西省基层医疗卫生机构数量基本情况的分析研究，整个报告覆盖医疗卫生机构总数量，基层医疗卫生机构总数量，社区卫生服务中心（站）数量，乡镇卫生院数量，村卫生室数量，门诊部数量等重要维度。
目录 第一节广西省基层医疗卫生机构数量基本情况现状概况 (1) 第二节广西省医疗卫生机构总数量指标分析 (3) 一、广西省医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 二、全国医疗卫生机构总数量现状统计 (3) 三、广西省医疗卫生机构总数量占全国医疗卫生机构总数量比重统计 (3) 四、广西省医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、广西省医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、广西省医疗卫生机构总数量同全国医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动对比分析6 第三节广西省基层医疗卫生机构总数量指标分析 (7) 一、广西省基层医疗卫生机构总数量现状统计 (7) 二、全国基层医疗卫生机构总数量现状统计分析 (7) 三、广西省基层医疗卫生机构总数量占全国基层医疗卫生机构总数量比重统计分析 (7) 四、广西省基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、广西省基层医疗卫生机构总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国基层医疗卫生机构总数量（2016-2018）统计分析 (9)
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称张三西医诊所（章） 法定代表人张三（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。