临床常见非发酵菌分布特征及耐药性分析【摘要】目的监测临床常见非发酵病原菌的分布及耐药性的现状，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法临床标本按常规分离培养，用法国梅里埃ATB分析系统鉴定菌种，药敏试验数据采用K B 纸片法，按NCCLS规定的标准进行。结果从2006年10月至2008年6月共获得140株非发酵革兰阴性杆菌，其中列前3位的非发酵革兰阴性杆菌114株(占81.4%)，分别是铜绿假单胞菌75株(53.6%)，不动杆菌属22株(15.7%)，嗜麦芽寡养单胞菌17株(12.1％)，主要来源于痰、分泌物及中段尿。铜绿假单胞菌、不动杆菌属对亚胺培南、美罗培南、替卡西林／棒酸的耐药率均<20％，对阿米卡星、哌拉西林的耐药率在33%～43%；对三代头孢耐药率分别在37%～59%；嗜麦芽寡养单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中耐药率最高的菌株，其对亚胺培南天然耐药，对替卡西林／棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐药率较低，均≤21％。结论非发酵革兰阴性杆菌是临床感染的主要病原菌之一，特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽寡养单胞菌，其耐药性差异有统计学意义。
【关键词】非发酵革兰阴性杆菌; 耐药性; 抗菌药物; 分析
【Abstract】 Objective To investigate the isolation and antimicrobial resistance of nonfermentative Gram negative bacmi(NFGNB) to provide laboratory evidence for clinically
selecting antibiotics．Methods All samples were identified by routine procedure and bioM
érieux ATB auto system，and K B paper disk diffusionin accordance with NCCLS standards was employed for drug sensitivity tests．Results There were 140 strains of NFGNB isolated from Octomber 2006 to June 2008，mainly from sputum ，middle urine and secretion．The main NFGNB were Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter spp and Stenotrophomonas maltophilia．The dominant strains were Pseudomonas aeruginosa(53.6％)，Acinetobacter spp (15.7％)，Stenotrophomonas maltophilia (12.1％ ). The resistance rates of P．aeruginosa and Acinetobacter to cefoperaxone／sulbactam，amikacin，cefepime and meropenem were all less than 20%． The resistance rate of S．maltophilia was the highest among the NFGNB．Its resistance rates to imipenem／cilastatin were 100%. The resistant rates of S．maltophilia to ticarcillin／Clavulanic acid，piperacillintazobactam and levofloxacin were less than 21% ．Conclusions The NFGNB are the important pathogens causing clinical infection，especially P．aeruginosa，A．baumannii and S．maltophilia．There are significant differences in antimicrobial resistance among different NFGNB．
【Key words】nonfermentsative Gram negative baci11i(NFGNB); drug resistance；analysis；antibiotics
非发酵菌是指一群不发酵糖类的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界中，是造成医院感染的重要病原菌之一。近年来随着介入性治疗技术的开展和新型抗菌药物的广泛应用，非发酵菌感染的发生率和耐药性都有增加的趋势，且非发酵菌普遍存在多药耐药现象，给临床治疗带来困难。为指导临床合理使用抗菌药物，作者对常见非发酵菌的临床分布特点及耐药性进行分析，现报道如下。
1 材料与方法
1．1 菌株来源
2006年10月至2008年6月作者所在医院住院患者送检的痰液或气管抽吸液、尿液、脓液、咽拭子、创口分泌物等各类临床标本，按法国梅里埃ATB分析系统鉴定菌种分离、培养获得的临床菌株。同一患者只统计初次分离株。
1．2 菌种鉴定
采用法国生物梅里埃公司ATP鉴定卡进行菌种鉴定。
向秀梅,等.临床常见非发酵菌分布特征及耐药性分析
成都医学院学报2008年12月，3(4)
1．3 药敏试验
采用K B纸片琼脂扩散法进行药敏试验，结果判读按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定(2006年版)的标准进行。培养基购自法国生物梅里埃公司，药敏纸片购自英国Oxoid公司产品。
1.4 质控菌株
药敏用质控菌株铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)均购自临床检验中心。
2 结果
2．1 常见非发酵菌的分离率及构成比
2006年10月至2008年6月从各种临床标本中共分离出病原菌1020株，革兰阴性杆菌519株，其中非发酵菌140株，占总病原菌
13.7%，占革兰阴性杆菌27%.其中列前3位的非发酵革兰阴性杆菌114株(占81.4%)，分别是铜绿假单胞菌75株(53.6% )，不动杆菌属22株(15.7%)，嗜麦芽寡养单胞菌17株(12.1％).
2．2 非发酵菌感染病房的分布
非发酵菌的临床分布在检出的140株非发酵菌中以呼吸科病房最多，检出53例，占37.9%；心脑血管病房检出38例，占27.1%；外科检出32例，占22.9%；其他科室检出17例，占12.1%. 2．3 非发酵菌感染部位的分布
在检出的140株非发酵菌中，痰液及气管抽吸液中检出94株，占67.1%；其次为脓液18株，占12.9 % ；咽拭子10株，占7.1% ；尿液8株，占5.7%；创口分泌物7株，占5%；其他标本3株，占2.1%.
2．4 非发酵菌的耐药率
3种常见非发酵菌对14种抗菌药物的耐药率（见表1）。表1 非发酵革兰阴性杆菌对14种抗菌药物的耐药率
3 讨论
非发酵菌是一群需氧无芽胞的G杆菌，不能利用葡萄糖作为能量来源，或者通过发酵以外的代谢途径分解利用葡萄糖。该群细菌属于条件致病菌，近年来由其所致的医院感染有增多趋势。本组140株非发酵革兰阴性杆菌所致感染中列前3位的非发酵革兰阴性杆菌114株占81.4%，比国内有关文献报道73.78%稍高［1］，其中铜绿假单胞菌占53.6%，不动杆菌属占15.7%，嗜麦芽寡养单胞菌占12.1%.临床感染的病原菌主要来自痰、分泌物及中段尿等标本，其中痰的分离率最高，而且来自呼吸科的标本占37.9%，提示本院临床感染主要是以呼吸道感染为主。分析这些临床资料发现，大部分患者年老体衰、呼吸道分泌功能减退，纤毛运动减弱，不能及时排痰；并长期使用广谱抗菌药物后破坏了正常菌群维持的生态平衡，使得耐药性高的非发酵菌定植生长，这可能是非发酵菌在呼吸道标本中分离率高于其他标本的主要原因。不合理的使用抗菌药物、各种侵袭性检查和治疗、住院时间过长，以及机体免疫力低下是致病主要因素。
从监测结果来看，3种非发酵革兰阴性杆菌除表现为较高程度的单药耐药性和多重耐药性外，对不同抗菌药物的耐药性差异也存在统计学意义，同一种抗菌药物对不同3种非发酵革兰阴性杆菌耐药性也不一致。本次研究资料表明，非发酵菌占革兰阴性杆菌的27%，明显高于Sahm 等［2］报道的20.13%，说明在医院感染的病原菌中非发酵菌占重要地位。非发酵革兰阴性杆菌所致的医院感染中以铜绿假
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/ 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程 中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定 的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预 防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，
非发酵菌的鉴定 定义：非发酵菌（nonfermenters）指一群需氧或兼性厌氧、不发酵糖类，能在普通培养基上生长的革兰阴性杆菌。主要存在外界环境中，种类繁多，多为条件致病菌或医院内感染菌。 关于临床标本中NFB的意义，在混合培养物中见到时，必须考虑到患者的情况和标本来源。一般来说，以纯培养方式分离自正常无菌部位的NFB，一定要鉴定到种并进行抗生素敏感性试验。 目前CLSI中，K-B法除了假单胞菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌有抗生素敏感性实验的判断标准外，其他非发酵菌没有K-B法的标准。 一、鉴定原则： 1．血、无菌部位（脑脊液、胸水等），特殊病人，少见菌可用API-20NE或VIKET TWO-GN 卡鉴定。 2．其它部位如呼吸道标本、临床常见的非发酵，根据菌落形态、生化反应、抗生素耐药谱等综合分析手工法鉴定即可。 二、非发酵性菌基本分类： 假单胞菌属Pseudomonas spp.（20多个临床上重要菌种中，铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌和恶臭假单胞菌等最常见。） 不动杆菌属Acinetoacter spp.（最常分离的种鲍曼不动杆菌、鲁氏不动杆菌、溶血不动杆菌等） 窄食单胞菌Stenotrophomonas spp.（嗜麦芽窄食单胞菌、非洲嗜麦芽窄食单胞菌） 伯克霍尔德菌Burkholderia spp.（洋葱伯克霍尔德菌、唐菖蒲伯克霍尔德菌、类鼻疽伯克霍尔德菌等） 鞘氨醇单胞菌属Sphingomonas spp.（少动鞘氨醇杆菌） 无色杆菌属Achromobacter spp.（木糖氧化无色杆菌） 希瓦氏菌属Shewanella spp. （腐败希瓦氏菌海藻希瓦氏菌） 产硷菌属Alcaligenes spp. 黄杆菌属Flavoacterium spp. 莫拉菌属Moraxella spp. 罗尔斯通菌属 Ralstonia spp. 食酸菌属Acidovorax spp. 丛毛单胞菌属Comamonas spp. 甲基杆菌属Methylobacterium spp. 等还有一些未定名的菌群 三、辨认非发酵菌的基本要点 1. 分离培养基上的菌落有以下情况初步考虑非发酵菌的存在 a.培养基上生长较差或中国蓝上不生长的阴性菌。（如艾肯菌属、心杆菌属、金氏杆菌属） b.中国蓝平板上为不发酵乳糖的菌落，氧化酶阳性的高度怀疑非发酵菌。但并非所有的氧化酶阳性的均为非发酵菌。如弧菌属、气单胞菌属、邻单胞菌属、巴斯德菌属等。 c.革兰阴性菌在三糖管上培养，底层和斜面均不变色，疑为非发酵菌。但容易受影响。 2. 葡萄糖的利用大部分非发酵菌生长缓慢产生弱酸，而蛋白胨形成的产物即可升高培养基的PH值，中和非发酵菌产生的弱酸性产物。根据他的代谢特点，用氧化-发酵培养基鉴别分类该类菌。
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。 2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制
铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M 型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M 型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。
细菌耐药监测重要性及临床常见细菌的耐药性 魏莲花根据资料编辑整理 20世纪后期。抗菌药物的发现和应用控制了大多数由细菌引起的感染，明显降低了与感染相关的死亡率。但细菌耐药性的出现和传播使得某些抗菌药物逐渐失去其抗菌活性。抗菌药物耐药性的全球化，耐药菌株的传播，要求我们必须进行全球范围的细菌耐药性监测和研究工作。 一、细菌耐药性监测网 （一）国内细菌耐药性监测网 国内大型监测系统包括经上海复旦大学附属华山医院抗菌药物研 究所汪复教授为代表，有 14家医院参加的CHINET监测网；以北京大学临床药理李家泰教授和中国医学科学院北京协和医院陈民钧教 授分别代表中国细菌耐药监测研究组和医院内病原菌耐药性监测网，是国内跨地区细菌耐药性监测网网络，分别涵盖全国9个城市13家大型医院和10个城市32家医院；卫生部于2006年组织建立了卫生部细菌耐药监测网，参加单位已遍及全国29个省、市、自治区。我省于2009年成立了甘肃省细菌耐药监测网，目前有40家医院参加。以上监测网目的就是通过不同地区、不同级别的医院细菌耐药性监测数据收集和分析，阐明我国不同层次医院临床细菌分离株耐药性差异。 （二）国际细菌耐药性监测网 1994卫生组织总部传染疾病监测控制处理负责指导、协调各国的细菌耐药性监测工作。世界卫生组织细菌耐药性监测合作中心主任Thomas O′Brien教授启动了旨在收集全球细菌耐药性监测数据的WHONET系统。现国内、外多数监测网使用的分析软件属该系统。此外，约有315个医院和400多个实验室分别参加了美国医院感染监测系统（NNIS）和欧洲耐药性监测网（EARSS）。 二、常见细菌耐药性 抗菌药物的不合理应用导致耐药菌株引起的感染日趋增多。当前，细菌耐药性的监测/检测重点包括：（1）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）；（2）耐万古霉素的多重耐药的肠球菌(VRE)；（3）耐β-内酰胺类和大环内酯类的多重耐药和肺炎链球菌(PRSP)；（4）产超广谱β-内酰胺酶(ESBL S)及AmpC酶的革兰阴性杆菌；（5）非发酵糖菌群的
临床常见非发酵菌分布特征及耐药性分析【摘要】目的监测临床常见非发酵病原菌的分布及耐药性的现状，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法临床标本按常规分离培养，用法国梅里埃ATB分析系统鉴定菌种，药敏试验数据采用K B 纸片法，按NCCLS规定的标准进行。结果从2006年10月至2008年6月共获得140株非发酵革兰阴性杆菌，其中列前3位的非发酵革兰阴性杆菌114株(占81.4%)，分别是铜绿假单胞菌75株(53.6%)，不动杆菌属22株(15.7%)，嗜麦芽寡养单胞菌17株(12.1％)，主要来源于痰、分泌物及中段尿。铜绿假单胞菌、不动杆菌属对亚胺培南、美罗培南、替卡西林／棒酸的耐药率均<20％，对阿米卡星、哌拉西林的耐药率在33%～43%；对三代头孢耐药率分别在37%～59%；嗜麦芽寡养单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中耐药率最高的菌株，其对亚胺培南天然耐药，对替卡西林／棒酸、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐药率较低，均≤21％。结论非发酵革兰阴性杆菌是临床感染的主要病原菌之一，特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽寡养单胞菌，其耐药性差异有统计学意义。 【关键词】非发酵革兰阴性杆菌; 耐药性; 抗菌药物; 分析 【Abstract】 Objective To investigate the isolation and antimicrobial resistance of nonfermentative Gram negative bacmi(NFGNB) to provide laboratory evidence for clinically
selecting antibiotics．Methods All samples were identified by routine procedure and bioM
常见细菌的耐药趋势和 控制 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
常见细菌的耐药趋势和控制 北京大学第三医院宁永忠 细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。 一、相关的基本知识 首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。 另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。
我院2012年至2014年主要细菌耐药趋势图（样图） 制图：检验科李继刚 图1.我院2012年第一季度至2014年第三季度细菌培养送检率和阳性率 图2.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对氨苄西林耐药率 图3.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率
图4.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对哌拉西林耐药率 图5.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性致病菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率 图6.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要革兰阴性菌对阿莫西林/棒酸的耐药率
图7.我院2012年第一季度至2014年第三季度铜绿假单胞菌对替卡西林/棒酸的耐药率 图8.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢呋辛的耐药率 图9.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢曲松的耐药率
图10.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢噻肟的耐药率 图11.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢吡肟的耐药率 图12.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢他啶的耐药率
图13.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率 图14.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢唑林的耐药率 图15.我院2012年第一季度至2014年第三季度主要格兰阴性菌对头孢西丁的耐药率
细菌耐药现状与防治策略 【摘要】随着抗菌素药物使用的不断增加，细菌耐药性现象日趋严重。为了更好的防止细菌耐药现象，本文就细菌的耐药机理、耐药现状及防治策略作一综述。 【关键词】细菌；耐药；防治 1绪论 细菌耐药性是细菌产生对抗生素不敏感的现象，产生原因是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。细菌耐药性可分为固有耐药和获得性耐药，固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭[1]。 随着抗菌药物的不断发展与应用，病原菌对常用抗菌药物的耐药性也不断增加。细菌耐药性是指某种细菌对原敏感的药物产生了抵抗性，即由敏感转为不敏感或耐受。细菌的耐药严重地威胁着人类身体健康，细菌耐药问题也日益受到人们的重视，成为全球关注的热点。本文就细菌的耐药现状及防治策略作一综述。 2细菌耐药性产生的机制 2.1细菌产生破坏药物结构的酶细菌产生破坏药物结构的酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一，使抗菌药物作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用，这类细菌通常可以产生一种或几种水解酶或者钝化酶水解或修饰药物。这种机制是目前引起细菌耐药性最主要的机制，这些灭活酶可由质粒和染色体基因表达。β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗菌药耐药的主要原因，它由染色体或质粒介导，使β-内酰胺环裂解而使该抗生素丧失抗菌作用。而细菌在接触到氨基苷类抗生素后产生对这一类药物的共价修饰酶使后者失去抗菌作用，常见的氨基苷类钝化酶有乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶，这些酶的基因经质粒介导合成，可以将乙酰基、腺苷酰基和磷酰基连接到氨基苷类的氨基或羟基上，修饰氨基苷类的结构从而使之失去抗菌活性。除了这两类主要的酶以外，还有其他酶类，比如细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素，产生核苷转移酶灭活林可霉素，产生酯酶灭活大环内酯类抗生素[2]。 2.2抗菌药物作用靶位改变由于细胞内膜上与抗生素结合部位的靶位(核糖体或蛋白)发生突变，降低与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，导致抗菌的失败，这种耐药机理在细菌耐药中广泛存在。如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的，细菌与抗生素接触之后产生一种新的原来敏感菌没有的靶蛋白，使抗生素不能与新的靶蛋白结合，产生高度耐药。
太和县人民医院 2013年三季度细菌耐药情况分析与对策报告一.标本送检及细菌检出情况 本季度细菌培养送检率为35.24%。微生物室共收到标本2068份，分离出病原菌496株，阳性率23.98%。其中革兰氏阴性菌412株、占83.06%，革兰氏阳性菌54株，占10.89%，白假丝酵母菌5株，占1.01%。科室分布前六位的是：重症医学科422例，儿科422例，肝胆外科112例，神经外科103例，呼吸内科80例，普外科62例，内分泌科59例。送检标本类型较多的依次是：痰581份、大便114份、尿液111份、渗出液111份、脓液75份、血液57份，阳性率最高的为血液，其它依次为：脓液、渗出液、痰液、尿液、大便。 标本中检出的常见菌如下：以肺炎克雷伯菌最多，其次是大肠埃希菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌。 共筛选出多重耐药菌20株，占总菌数的4.03%，其构成为：大肠埃希菌11株，占多重耐药菌菌株总数的55%，鲍曼不动杆菌3株，占多重耐药菌菌株总数的15%，肺炎克雷伯菌2株，占多重耐药菌菌株总数的10%，铜绿假单胞菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，阴沟肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，产气肠杆菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%，嗜麦芽寡食单胞菌1株，占多重耐药菌菌株总数的5%。
二.常见临床分离细菌耐药情况与分析 1.革兰氏阳性菌 本次分离的革兰氏阳性菌较少，不具代表性，无法具体分析。 2.革兰氏阴性菌 本次分离出的大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢他啶耐药率高，应暂停该类抗菌药物的临床应用；对庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、复合磺胺、环丙沙星的耐药率在50-75%之间，参照药敏实验结果选择用药；对氨苄西林/舒巴坦为中敏，提示医务人员慎重经验用药；对头孢西丁、阿米卡星耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员，对亚胺培南敏感性高。 本次分离的肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢呋辛的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用；对头孢唑林、头孢曲松、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨曲南、庆大霉素耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对环丙沙星耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员；对头孢西丁、左氧沙星、阿米卡星、亚胺培南均敏感，是肺炎克雷伯菌的治疗用药。 本次分离的产气肠杆菌对哌拉西林、头孢西丁、头孢呋辛、庆大霉素、复合磺胺耐药率在50-75%之间，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对氨苄西林/舒巴坦耐药率在30-40%应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员；对阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、头孢吡肟、头孢曲松、亚胺培南、氨曲南均敏感，是产气肠杆菌的治疗用药。 本次分离的阴沟肠杆菌对哌拉西林的耐药率高，根据细菌耐药预警机制，应暂停使用，避免耐药范围的扩大；对头孢西丁、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦耐药率大于50%，提示医务人员参照药敏实验结果用药；对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、庆大霉素耐药率在40-50%之间，提示医务人员慎重经验用药；对头孢吡肟、复合磺胺耐药率在30-40%之间，应及时将抗菌药物预警信息通报医务人员。对环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、头孢呋辛、左氧沙星、氨曲南均敏感，是阴沟肠杆菌的治疗用药。
2016年细菌耐药趋势图 一、2016年我院标本送检的总情况，具体见下表 表1.2016度标本总量与阳性标本率 1季度2季度3季度4季度总计收到的标本数602 628 816 930 2976 阳性标本数153 207 224 296 880 阳性率25% 33% 27.45% 31.83% 29.57% 图1.标本数量与阳性标本数量趋势图 二、2016度送检标本阳性分布情况： 送检阳性标本构成表（单位：例） 种类1季度2季度3季度4季度总计
2016度全院革兰氏阴性菌（含多耐菌）检出排名情况 2016度全院革兰氏阳性菌（含多耐菌）检出排名情况
种类1季度2季度3季度4季度总计 金葡8 11 17 19 55 表葡0 5 16 8 29 肠球菌8 5 3 16 链球菌 1 4 8 13 木糖葡萄球菌 2 1 2 5 溶血葡萄球菌 3 3 菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌这五种类型的细菌长期占据我院细菌检出的前五位，只是每季度的排名有所差异。具体检出数量的趋势，见图： 由图可以看出，目前我院主流细菌的检出呈上升趋势，有所下降的鲍曼不动杆菌，而其他四种菌均呈现上升趋势，细菌呈上升的趋势与医院抗菌药物管理有关，对于使用抗菌药物的微生物送检数有关，一到四季度微生物送检数呈直线上升。阳性率徘徊在25%-33%，无明显上升或下降的趋势。 四、2016度多重耐药菌占总细菌的比例情况
种类1季度2季度3季度4季度总计阳性标本数153 207 224 296 880 多重耐药菌数 3 8 6 7 24 多重耐药菌率 1.96% 3.86% 2.68% 2.36% 2.72% 五、多重耐药菌分布比例： 多重耐药菌种类数量比例耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌10 41.67% MRSA 6 25% 多重耐药肺炎克雷伯菌 4 16.67% 多重耐药铜绿假单胞菌 3 12.5% VRE 1 4.17%
第20卷第10期 2012年10月 Vol.20 No.10 Oct，2012中国医学工程 China Medical Engineering ? ? 142 166份中段尿分离出非发酵菌的菌种分布及耐药性分析 沈有期，苏 丹，黄世英 (广东省英德市人民医院 检验科，广东 英德 513000) 摘要:目的 分析探讨泌尿系统感染中非发酵菌的种类及其对部分抗生素耐药性。方法 按标准要求留取清洁中段尿，每份尿液标本均做定量细菌培养和菌落计数；药敏试验采用纸片扩散法。结果 在本次分析研究显示，尿液标本所分离出的病原菌中，非发酵菌感染的比例较高，占16.3%；构成比中前三位非发酵菌依次是铜绿假单胞菌、鲍曼/溶血不动杆菌和洛菲不动杆菌；非发酵菌对不同的抗生素表现为多重耐药。结论 监测泌尿系统感染中非发酵菌和种类及其对抗生素耐药性变化，为临床提供合理选用抗生素的信息进行抗非发酵菌所致的泌尿系统感染十分有益。 关键词:非发酵菌；泌尿系统感染；耐药性 中图分类号:R 691.3 文献标识码:B 非发酵菌是一群需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌，不能利用糖做为能量来源，或是通过发酵以外的代谢途径分解利用糖类。这些细菌多为机会条件致病菌，当机体免疫力下降或接受导尿、泌尿道相关手术操作、治疗时易引发感染。由于非发酵菌极易产生获得性耐药，加上患者因疗程不足或运用抗菌素的种类、剂量不当可能引发泌尿系统感染的慢性迁延或反复发作，使临床治疗难度大大增加，给患者带来极大痛苦，而且往往会成为院内感染的主要病原菌。通过监测发现，近年来我院由非发酵菌引起的泌尿系统感染患者明显上升，且容易复发。本研究总结了近2年来我院泌尿系统感染患者非发酵菌的种类分布及构成比例，并对主要几种非发酵菌进行了耐药性分析，以供临床参考。 1 材料与方法 1.1菌株来源 收集我院2010年6月-至2012年6月住院及门诊泌尿系统感染患者送检的清洁中段尿标本，要求患者留取清晨中段尿，女性患者均要求清洗外阴部后留取尿标本。 1.2质控菌株 金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希氏菌(ATCC25922)、和铜绿假单胞菌(ATCC27853)。质控菌株均由广东省临床检验中心提供。 1.3培养基 血平板及水解酪蛋白胨(M-H)琼脂培养基购自北京天坛中国药品生物制品检定所。 1.4抗生素纸片 抗生素纸片均购于北京天坛中国药品生物制品检定所，包括庆大霉素、氨苄西林、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻吩、亚胺培南、环丙沙星、头孢西丁、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素。 1.5培养判断 尿液标本经35℃24h培养后显示有临床意义细菌生长，且菌落计数革兰氏阳性球菌≥104CFU/mL或革兰氏阴性杆菌≥105CFU/mL为细菌培养阳性(当有2种致病菌生长时，选菌落计数接近或≥104CFU/mL的细菌为阳性统计菌；当有2种以上杂菌生长则被视为污染，重新留取中段尿标本送检)。 1.6细菌鉴定 选用美国德灵公司生产的Walk Away 40SI及Micro scan 细菌鉴定系统，共分离鉴定出病原菌166株，其中非发酵菌27株(占16.3%)。 1.7药敏试验 采用纸片扩散法，将待检菌稀释成0.5麦氏单位浓度的菌液,均匀涂布于M-H平板，待平板吸收菌液稍干后，贴药敏纸片，每个纸片中心至少相距24mm。药敏结果按临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)2009，M100-S19制定的规则)为标准判读[1]。 2 结果 2.1166份中段尿分离出细菌的总体分布 共分离出病原菌166株，其中非发酵菌27株(16.3%)，肠杆菌科细菌95株(57.2%)，革兰氏阳性球菌44株(26.5%)，见表1。 表1 166份中段尿分离出细菌的分布情况及构成比 细菌种类 分离株数 构成比(%) 革兰氏阴性杆菌 大肠埃希氏菌 63 33.9 肠杆菌属 5 3.0 铜绿假单胞菌 14 8.4 鲍曼/溶血不动杆菌 7 3.6 肺炎克雷伯氏菌 11 6.6 奇异变形杆菌 5 3.0 摩根氏摩根氏菌 5 3.0 洛菲不动杆菌 4 3.0 丙二酸盐阴性枸椽酸杆菌 2 1.2 嗜麦芽窄食单胞菌 2 1.2 阴沟肠杆菌 2 1.2 革兰阳性球菌 葡萄球菌属 35 21.1 肠球菌属 6 3.6 链球菌属 3 1.8 合计 166 100.0 2.2 166份中段尿分离出非发酵菌菌种分布 在166份中段尿标本中，分离出非发酵菌前三位依次是铜绿假单胞菌、鲍曼/溶血不动杆菌和洛菲不动杆菌，铜绿假单胞菌的分离率占非发酵菌50%以上，见表2。 表2 27份中段尿分离出的非发酵菌及构成比 细菌种类 分离株数 构成比(%) 铜绿假单胞菌 14 51.9 嗜麦芽窄食单胞菌 2 7.4 鲍曼/溶血不动杆菌 7 22.2 洛菲不动杆菌 4 18.5 合计 27 100.0 2.3 166份中段尿分离出主要非发酵菌的耐药率分布情况见表3。 临床研究 ? ? 收稿日期:2012-09-17
临床常见细菌及其特点 一般分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌 一、革兰氏阳性球菌 主要包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等 凝固酶阳性常见金黄色葡萄球菌 （一）葡萄球菌属表皮葡萄球菌 人型葡萄球菌 凝固酶阴性溶血葡萄球菌 腐生葡萄球菌 A：凝固酶阳性 金黄色葡萄球菌 (1)生物学特点：凝固酶阳性，β溶血，耐盐。 (2)传染源与传播途径：；金黄色葡萄球菌可存在于人类鼻咽部粘膜和皮肤表面，可经 手，打喷嚏，皮肤伤口传播。 (3)疾病：①金黄色葡萄球菌引起的食物中毒， ②化脓性感染中最常见的病原菌。皮肤和皮下组织感染如：疖痈、脓肿等 ③严重的肺炎 ④脑膜炎、心内膜炎等甚至败血症、脓毒血症等全身性感染、同时也可引起 中毒性休克综合症 ⑤接受血液透析治疗的晚期肾脏疾病患者特别容易感染金葡菌。 ⑥金葡菌尤其耐药金葡菌感染是引起住院患者感染和死亡的主要原因之一 (4)耐药性：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），对各类青霉素，头孢菌素和其他 β-内酰胺类均交叉耐药。mecA基因是MRS特有的耐药基因。 B：凝固酶阴性
（二）链球菌 （三）肠球菌属原属链球菌 常见为粪肠球菌和屎肠球菌 1、生物学特性：溶血或不溶血，触酶阴性 2、传染源和途径：胃肠正常菌群，伤口感染，机会感染的致病菌 3、致病：已作为医院感染重要的致病菌，国外上升为第3位的院感菌，泌尿道感染 比较常见 4、耐药性：（1）对头孢菌素，苯唑西林，单环类天然耐药，对青霉素敏感性较链球 菌低， 耐药由β-内酰胺类亲和力降低的低分子量的PBPs引起 （2）耐药性最严重的为耐万古霉素的VRE表型共有VanA、VanB、VanC、 VanD、VanE、VanG六型，最常见为VanA、VanB (3).屎肠球菌的耐药性较粪肠球菌高。
临床应掌握的常见多重耐 药菌 Revised final draft November 26, 2020
多重耐药菌（Multidrug-Resistant?Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此 美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易 降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。、3.早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸内科病房、血液科和儿科的病人。同时微检室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控 制感染和隔离治疗。 二、VRE：耐万古霉素肠球菌。 三、ESBLs+阳性菌为产超广谱β-内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一 般采用碳氢霉烯类+β-内酰胺酶抑制剂的。 1．什么是ESBLs？ ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产ESBLs的耐药特点？ 3． 如果临床出现产ESBLs菌株，则对（它们是、、、等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（）耐药。ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表 明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ（头孢他定）≤22mm、（氨曲南）≤27mm、CTX（头孢噻肟） ≤27mm、（头孢曲松）≤25mm其中一个，则提示菌株可能产超广谱β—内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。 4．哪些细菌容易产生ESBLs？ 目前（大肠杆菌）、肺炎是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、也可出现产ESBLs菌株的细菌。 5．细菌为什么会产生β—内酰胺酶？ 由于菌株产生β—内酰胺酶水解青霉素G和。细菌所产生的重要抗生素灭活酶主要有β—内酰胺酶和氨基糖类抗生素酶。β—内酰胺酶能青霉素族和头孢菌素族抗生素的基本结构β—内酰
随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。特别是医院内耐药菌株的感染使病死率大幅增加，其治疗已成为临床上的难题。现对临床常见耐药菌及抗菌药物研究进展进行简单介绍。 1 临床常见耐药菌 目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）和万古霉素耐药的肠球菌（VRE）。我国各地报道耐中氧西林金葡菌（MRSA）感染发生率在20%～80%之间，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的感染也明显增多。耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum betalactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌、耐药的结核杆菌的比例也在增加。 肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来青霉素一直是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但自从20世纪70年代出现耐青霉素的肺炎链球菌报道以来，其分离率已在世界范围明显上升，特别是在某些欧洲国家、美国一些地区、东南亚某些国家和地区，PRSP分离率已高达40%～50%。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系，例如头孢曲松对PRSP有很强抗菌作用，但如单剂治疗，使治疗后的血药浓度虽高于抗敏感肺炎链球菌但低于抗耐药肺炎链球菌的浓度，这样治疗呼吸道感染结果PRSP分离率明显高于对照组阿莫西林/克拉维酸10d治疗后的PRSP分离率。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。 由于畜牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物产生VRE。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使VRE引起院内感染的比例迅速上升。近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌（vancomycin or other glycopeptide intermediately resistant Stap hylococcus aureus,VISA/GISA）及万古霉素依赖性肠球菌 （vancomycin-dependent enterococci,VDE）引起的感染呈增多趋势，临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定最小抑制浓度（MIC），从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物尤为重要。 有些病原菌可对多种抗菌药物耐药或高度耐药，如鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌（stenotrophomonas maltopailia）。嗜麦芽窄食单胞菌是一个在环境中广泛存在的非发酵革兰阴性菌，亦可寄居于人的呼吸道和肠道中，为条件致病菌，容易在患有严重基础性疾病的住院患者中发生感染，病死率较高，对碳青霉烯类抗生素天然耐药。近年来嗜麦芽窄食单胞菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌，可引起呼吸道、消化道感染，心内膜炎及败血症等。高龄、严重的基础疾病、应用广谱抗生素、免疫抑制剂和机械通气等是感染的易感因素，其病死率高。 随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌（enterobacter cloacae）已成
常见细菌的耐药趋势和控制 北京大学第三医院宁永忠 细菌的耐药主要内容包括三个方面：一个是相关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。 一、相关的基本知识 首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的一些微小的生物，它在微观的世界里有一个真实的存在。它会导致人类的感染，所以我们会称之为病原。目前临床上主要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只不过它们的严重程度不一致而已。下面一个概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物导致的有临床证据的这样一个疾病，这个临床证据包括症状、体征、免疫学反应和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应该说我们所有的人都得过感染性疾病，感染性疾病很多时候还会表现为中、重度一个临床表现。这个时候是必须治疗的，因为不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病还有一个特点，就是有传播性，病原可以传播，感染性疾病的传播性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其他临床医学病种的很重要的一个特征。刚才提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药物就是抗微生物药物，它指的就是特异性的抑制、杀灭微生物的这样一些药物，在细菌领域里主要就是抗生素。目前抗微生物药物效力下降的主要的一个原因就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很主要的一个原因。 另外耐药涉及到的概念也比较多，比如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就可以明确的耐药，也就是说一个菌种内所有的菌株都具有的耐药的特点。这一类耐药特点，一般是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的情况下形成的一个耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够确定是否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一个菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。此外还有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。 我们看一下耐药性的产品和播散。这个和后面我们提到的控制密切相关。产生包括一是天然耐药，也就是说跟人类无关的自然存在的这一类耐药。还有一个就是基因突变，或者是直接获得了耐药性的一个基因，这些原因的背后都是选择性的压力，绝大多数都是由于人类使用抗生素导致的一个选择性压力。播散，播散包括两个层面，一个是随基因进行播散，这个在基础医学领域里有一个专有名词叫水平基因转移Horizontal genetransfer。另外还可以随着菌
临床应掌握的常见多重 耐药菌 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
多重耐药菌（Multidrug-Resistant?Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此 美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易 降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。、3.早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸内科病房、血液科和儿科的病人。同时微检室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控 制感染和隔离治疗。 二、VRE：耐万古霉素肠球菌。 三、ESBLs+阳性菌为产超广谱β-内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一 般采用碳氢霉烯类+β-内酰胺酶抑制剂的。 1．什么是ESBLs？ ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产ESBLs的耐药特点？ 3． 如果临床出现产ESBLs菌株，则对（它们是、、、等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（）耐药。ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表 明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ（头孢他定）≤22mm、（氨曲南）≤27mm、CTX（头孢噻肟） ≤27mm、（头孢曲松）≤25mm其中一个，则提示菌株可能产超广谱β—内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。 4．哪些细菌容易产生ESBLs？ 目前（大肠杆菌）、肺炎是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、也可出现产ESBLs菌株的细菌。 5．细菌为什么会产生β—内酰胺酶？