有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展 发表时间：2017-03-21T09:21:54.627Z 来源：《健康世界》2017年第2期作者：王妍妍 [导读] 吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 第四军医大学第一附属医院西京医院急诊科陕西西安 710032 摘要：呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是患者实施机械通气４８ｈ后出现的肺实质性感染，是机械通气时比较常见的一种并发症，ＶＡＰ对机械通气成败及患者预后情况造成了及其严重影响。一些机械通气患者的管理技术已被用于ＶＡＰ的预防，。如何做到有效吸痰以维持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生，是国内外学者一直关注的问题，现将其研究现状及进展综述如下。 关键词：有效预防吸痰；呼吸机；相关性肺炎；研究进展 1、前言 机械通气患者，由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命。因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。 2、人工气道湿化 2.1吸痰前滴注生理盐水 吸痰前滴注生理盐水是目前ICU普遍进行的一项护理操作，目的是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽。目前国内外学者对滴注生理盐水的效果存有争议。吸痰前滴注生理盐水对痰液量、血流动力学参数并无影响，但会降低血氧饱和度和氧分压，增加肺部感染发生的风险。但最近随机对照试验研究均表明吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可显著降低VAP的发生率（P<0.05），相对危险度降低了54%。而两组肺膨胀不全及气管导管梗阻发生率无差异。目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化液类型，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的效果也无定论。 2.2湿化设备 2.2.1主动湿化 主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环路内过多冷凝水的生成，从而增加感染风险。非热导丝湿化器产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻（P<0.05），从而显著增加了痰液量。人工鼻较热导丝湿化器有细微增多。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与VAP的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的风险。因此，热导丝湿化器是比较理想的选择。 2.2.2被动湿化 被动湿化主要指应用热湿转化器（HME）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。热湿转化器即人工鼻，它通过收集并保存呼出气中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，保证气道内获得有效湿化，并对细菌有一定过滤作用。一项关于湿化策略对VAP预防作用的系统评价表明：主动与被动湿化对VAP的发生并无影响，荷兰感染预防协会并不推荐使用主动湿化或被动湿化。 3、气道分泌物吸引 3.1吸痰管类型与吸痰方法 3.1.1吸痰管类型 吸痰管类型有多种，均质地柔软。大多成人导管长为48～56cm，在导管末端有侧孔以利于分泌物的吸出，同时导管末端光滑以避免损伤气道黏膜及穿破气管支气管树。发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道分泌物清除的有效性。而国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及不同类型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对吸痰负压并无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压则越小。 3.1.2吸痰方法 吸痰方法包括开放式吸痰（opentrachealsuctionsystems，OTSS）与密闭式吸痰（closedtrachealsuctionsystem，CTSS）。后者是近十年发展起来的，具有节省费用，降低护理人员暴露于感染源的风险等优点，2003年美国呼吸治疗协会推荐将CTSS作为预防VAP的措施之一。最近一项Meta分析得出CTSS与OTSS相比并不能降低VAP发生率、致死率及住院时间。 3.2支气管镜吸痰与声门下吸引 3.2.1纤维支气管镜吸痰 利用纤维支气管镜（以下简称纤支镜）可在直视下吸痰，可以充分吸引，保证小气道通畅，从而有效提高氧分压。利用纤支镜吸痰后患者临床症状、血气分析及氧合指数等均较吸痰前有所改善。但用纤支镜吸痰是一项具有较强技术性的操作，并非护理人员所能掌握，它的广泛应用受到限制。 3.2.2声门下吸引 声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。用于声门下分泌物引流（subglotticsecretionsdrainage，SSD）的气管导管称为可冲洗气管导管，逐渐被临床应用。最近一项多中心的随机对照试验研究表明，SSD可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率。声门下吸引受诸多因素影响， 3.3吸痰时机与技巧 3.3.1吸痰时机 吸痰操作过于频繁易造成窒息、低氧血症、肺不张、气管黏膜损伤等诸多并发症，并会增加对患者呼吸道的机械性刺激，增加肺部感染的机会。传统吸痰方式是按时吸痰，每2h1次。近年来，通过观察通气波形来确定吸痰时机，最常见的是呼吸波形的锯齿状改变。 3.3.2吸痰技巧 ①胸部震动法 机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%～30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，从而延长通气时间并增加病死率至33%～71%。大量研究表
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。 【处理措施】 及时床旁隔离 下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗” 及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生 及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 1.2 共用器械的消毒灭菌
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关性肺炎的发病因素、诊断及预防措施 摘要呼吸机相关性肺炎属于一种特殊类型的院内感染，尤其在重症患者中，表现出了极高的发病率及死亡率。对于其发病因素、诊断及预防措施等方面仍存在一些争议，现就各方面作简要的综述。 关键词呼吸机相关性肺炎发病因素诊断预防 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原先无肺部感染的患者，在进行机械通气治疗48h后，或脱机拔管48h内发生的肺部感染，这是机械通气的最常见并发症之一[1]。由于在重症监护病房这一特殊环境中，VAP 的发生率更高。 一、VAP的发病因素 1、患者因素呼吸机相关性肺炎的发生常与患者的年龄、原发病、营养状况等因素相关[2]。由于老年人群的免疫力有所下降，肺部原发性疾病致使肺顺应性降低，会使得肺VAP发病率明显增加[3]。在原发疾病中，特别是重型颅脑外伤患者，由于患者意识状况及呼吸情况变化，导致不能够配合临床的护理以及需要呼吸机辅助通气，因此大大加重了VAP的发生率。其发病率最高可有9%-70%，病死率最高可有50%-69%[4]。营养状况低下，导致机体免疫力下降，对病原菌的抵抗力减低，也进一步增加VAP的发生。 2、通气方式气管插管及气管切开均导致支气管直接与外界相通，特别是气管切开患者呼吸道屏障功能丧失，易导致上呼吸道病原菌，特别是定植菌下移侵袭下呼吸道，继发肺部感染。 3、胃管留置重症患者中绝大部分需留置胃管肠内营养支持治疗，这带来了另一方面的问题就是易发生胃食道反流误吸，导致返流物进入肺内，进一步导致VAP的发生。 4、吸痰护理机械通气患者需医务人员协助吸痰，在吸痰过程中或多或少存在操作不当或无菌观念不够强，导致细菌通过吸痰管进入肺内。同同时由于吸痰时反复刺激呼吸道，导致呼吸道粘膜屏障受损，对细菌的抵御能力减弱，进一步导致VAP的发生。 5、呼吸及管路问题呼吸机管路给VAP的发生带来了相关危险，具体如下：①呼吸机管路中的冷凝水会被口咽部的细菌污染，成为细菌留置和繁殖的重要场所；②呼吸机外部装置的病原菌可进入冷凝水反复吸入气道，造成肺部感染；③菌水可直接流入下呼吸道造成ＶＡＰ，同时下呼吸道的细菌随着呼吸气流种植于呼吸机管路中，形成恶性循环[5]。 二、VAP的诊断 1、临床诊断[6]机械通气2 d以上，具备以下两项以上表现，即可诊断为VAP。(1）发热：体温较前升高，>38摄氏度；(2)外周血白细胞严重升高或降低；(3)呼吸道分泌物涂片检出相关病原菌，且为致病菌；(4)胸片或胸部CT提示新出感染灶。 2、影像学结果[7]胸部CT可协助诊断VAP:①肺下叶实变，尤其以右侧为著。②胸部CT提示膜玻璃样改变。③支气管肺炎或间质性肺炎型表现。总之VAP的肺部CT表现有一定的特殊性。 3、降钙素原在细菌病原学感染中，PCT水平明显升高，其次为真菌感染。因此，
@常宁现代妇产医院 呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之 间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头 应抬高，以 _________ 为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气 囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B 患者管理 C 气道管理 D 器械的消毒或灭菌管理
常宁现代妇产医院E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？
呼吸机相关性肺炎 发表者：万献尧 (访问人次：5771) 大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧 摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。 关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防 Ventilator-associated pneumonia LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP. Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道 参考。 1 诊断 迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润 影等）；二是病原学检查。 1.1 临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合我院实际情况采取以下措施： 一、一般防治措施 1、洗手、穿隔离衣、带手套 严格执行手卫生措施；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 2、洗必泰漱口对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日至少两次。 二、与胃肠道有关的防治措施 1、应激性溃疡的预防尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 2、鼻胃管建议选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀； 3、营养支持提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。 三、与患者体位有关的防治措施 无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位：采取改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°，半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积 是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长
繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出
呼吸机相关性肺炎 教学目标 1?了解呼吸机相关性肺炎（VAP）的基本概念 2 .了解VAP的临床表现及治疗。 3、熟悉VAP的发病原因与诱因。 4、掌握预防VAP发生的监护要点。 一、概述 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指开始建立人工气道机械通气48h后出现的肺实质感染。属于院内获得性肺炎（NP ）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为2类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指气管插管或切开行机械通气48~96h内发生的肺炎；后者指气管插管或切开行机械通气＞96h 后发生的肺炎。 VAP具有咼发病率、咼病死率、咼医疗资源浪费的特点。其发病率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%~70%,且随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。患者一旦发生VAP，则容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。VAP的粗病死率为24%~76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的病死率（1%~4%）ICU中的患者若合并VAP 将使其粗病死率升高至原来的2~10倍。 二、病因 导致VAP的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。 （一）VAP的病原学 革兰阴性杆菌（GNB）是导致VAP最主要的致病菌，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。 目前，厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。一般情况下厌氧菌在老年人、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
ICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征研究 目的：探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎（V AP）的临床特征及原因。方法：选取笔者所在医院2012年10月-2013年10月收治的重症患者100例作为A组，分析呼吸机相关性肺炎患者临床资料，制定相应的预防措施；另选择笔者所在医院2013年11月-2014年11月收治的重症患者100例作为B组，并将B组随机分为两组，对照组与观察组各50例，对照组不做处理，对照组给予常规护理，观察组给予V AP预防及干预，比较两组患者V AP发生情况。结果：A组22例（22.0%）患者符合V AP诊断标准，在22例V AP患者中，死亡2例（9.1%）；观察组发生V AP 1例（2.0%），对照组发生V AP 13例（26.0%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率较高，影响因素复杂，应合理使用抗菌药物，尽量缩短呼吸机应用时间，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 标签：ICU；呼吸机相关性肺炎；临床特征 ICU抢救危重患者时采用的重要呼吸支持仪器就是呼吸机，其在重症患者临床救护中被广泛应用。呼吸机在挽救患者生命的同时，由于呼吸机相关性肺炎等并发症的出现，使得人们对其应用的关注也越来越多。在临床中，把在使用呼吸机过程中经气管插管或者气管切开行机械通气2～3 d后发生的相关性肺炎称为呼吸机相关性肺炎（V AP）。V AP的致病感染菌大多都为多药耐药菌，感染之后不易控制，所以发病率和病死率都非常高，危害性很大。而由于V AP的发病率和病死率都比较高，并且感染不易控制，使得病患的身体和精神遭受巨大的痛苦，降低了生活质量，影响了医院的声誉，进一步也会导致医患冲突，发生不必要的医疗纠纷。所以本文通过分析ICU患者呼吸机相关性肺炎（V AP）的临床特征，探究其感染发病原因，并以此为依据制定相应的预防和干预方案，对减少呼吸机相关性肺炎的发生率有着十分突出的作用。 本文主要针对ICU患者呼吸机相关性肺炎的临床特征及原因进行研究，选取2012年10月-2014年11月入住ICU并行机械呼吸的患者200例作为本次研究对象。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年10月-2013年10月收治的重症患者100例作为A 组，均入住ICU病房，机械通气时间均不低于48 h。A组中，男54例，女46例，年龄35～76岁，平均（56.2±3.2）岁。另选择笔者所在医院2013年11月-2014年11月收治的重症患者100例作为B组，均由ICU病房收治且使用过呼吸机，B组中，男52例，女48例，年龄34～77岁，平均（57.2±3.5）岁。在上述200例患者中，重度颅脑损伤68例，心肺复苏术后42例，脑出血36例，慢性阻塞性肺疾病28例，肺心病13例，多发性创伤7例，脑梗死3例，中毒2例，其他
呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头应抬高，以为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理B患者管理C气道管理D器械的消毒或灭菌管理
E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？答：
呼吸机相关性肺炎的临床研究 发表时间：2010-07-09T17:06:08.077Z 来源：《中外健康文摘》2010年第6期供稿作者：窦志兴赵阳普兰银花 [导读] 研究呼吸机相关性肺炎(V AP)的临床及病原学特点，为防治V AP提供科学依据。 窦志兴赵阳普兰银花（郑州市上街区人民医院内科河南郑州 450041） 【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)06-0064-02 【摘要】目的研究呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床及病原学特点，为防治VAP提供科学依据。方法对39例机械通气患者的临床资料进行回顾性分析。分析VAP的发生率，归纳其中的病原体分布及其药敏情况。结果本组VAP的发生率为41.0%，病死率为31.3%。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势；检出的病原菌中革兰阴性菌占71.8%，前三位依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟肠杆菌；革兰阳性菌占8.8%。结论尽可能缩短呼吸机通气治疗时间有利于降低VAP的发生率，革兰阴性菌为主是VAP的病原学特点。【关键词】呼吸机相关性肺炎危险因素病原体 机械通气是抢救呼吸衰竭的常用手段，呼吸机相关性肺炎(VAP)是常见的并发症之一。一旦发生呼吸机相关性肺炎，会延长患者机械通气时间，造成患者呼吸机依赖，甚至通气失败，导致死亡，增加病死率[1]。因此，VAP已成为临床医疗实践中不容忽视的问题。现将我院2003-2008年VAP病例的发生率、病原体分布以及患者转归报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组39例患者为我院2003年3月-2008年6月呼吸内科机械通气治疗的病例。其中男性25例，女性14例，年龄25-77岁，中位年龄52岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病24例，重症哮喘4例，重症肺炎3例，支气管扩张3例，心肺复苏后2例，败血症1例，手术后1例，中毒1例。所有病例均经鼻、经口气管插管或气管切开后进行机械通气。机械通气时间为2-78d。 1.2 VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南[2]，VAP临床诊断标准为：①机械通气48h后发生的肺炎；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；③肺实变征和(或)湿性啰音；并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；③起病后从支气管中分离到新的病原体。 1.3 病原学检查取材方法：使用呼吸机治疗的患者，一旦出现VAP的相关临床表现，即每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3d以上。 1.4 统计学处理采用SPSS11.0统计软件包进行分析，采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 VAP的发生率及转归 39例机械通气的患者中有16例发生VAP，其发生率为41.0%。16例VAP患者中有11例治疗好转，5例死亡，其病死率为31.3%。发生VAP患者平均上机时间(14.7±4.6)d；从插管并呼吸机通气治疗到发生VAP的时间为3～21d，平均(8.7± 3.5)d，其中4d 内2例，7～14d5例，大于14d9例。随着呼吸机通气治疗时间的延长，VAP的发生率呈上升趋势。 2.2 病原菌分布及药敏结果本组统计表明，VAP患者感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.8%，其中铜绿假单胞菌为首位(4 3.9%)，其次为肺炎克雷伯杆菌(16.4%)，第三位是阴沟肠杆菌(9.1%)；革兰阳性菌占8.8%，其中主要为金黄色葡萄球菌。细菌培养结果未报告前经验用药显效率42.3%，药敏结果报告后依药敏用药显效率83.4%。按药敏结果排列各类抗菌素，针对革兰氏阴性菌敏感率列前五位的依次是：碳氰霉烯类、氨基糖甙类、青霉素类、第三代头孢菌素、喹诺酮类。而万古霉素及替考拉宁对革兰氏阳性球菌保持较高敏感率。 3 讨论 呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗后48h或停用机械通气拔除人工呼吸道，在48h内发生的肺实质的感染性炎症。近年来随着危重病医疗的广泛开展呼吸机的临床应用越来越普遍，VAP成为院内感染和抢救成功的重要问题。Cook[3]报道，由VAP所致死亡的发生率为20%-71%。某些特定的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌所致的VAP病死率最高，有文献报道高达87%[4]。Short等[5]报道VAP使患者的住院时间延长9d，患者的医疗费用也明显增加。本研究显示，VAP发生率41.0%，且发病率随机械通气时间的延长而升高，病死率31.3%。由于VAP患者的临床表现无特异性，特别是对于原有肺部感染的患者来讲，要进行痰细菌培养的对比观察，结合临床与胸片的改变，方可使VAP得到及时的诊断。 本研究显示，经验用药的显效率显著低于药敏用药，因此VAP治疗应根据药敏试验选择抗生素，对于有多种病原菌感染的患者应该分别根据其药敏试验选择药物予以及时治疗，以降低病死率。但当不明病原菌时，原则上实行2000年达成的国际性“塔拉戈纳策略(the tarragna strategy)”共识[6]，主要包括：抗生素治疗应尽早开始；基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗(de-escalation therapy) 通过本组对病原菌分布、药敏试验以及混合感染分布的分析，建议抗生素的选择为：泰能+丁胺卡那/环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦+丁胺卡那/环丙沙星、头孢他定+丁胺卡那/环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦(丁胺卡那/环丙沙星)；疑合并真菌感染者加用抗真菌药物治疗，可取得较好的治疗效果。 本研究分析导致VAP的原因有：人工气道的建立使气道直接对外界开放，呼吸道自然防御机制受损，失去了呼吸道对病菌的过滤及非特异性免疫保护的正常屏障作用；治疗性器械的污染，特别是输氧管道、湿化瓶、雾化器等污染，气管内吸痰时操作不规范成为呼吸通道污染的直接来源；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂使胃液PH值增高，由于胃酸中性化而失去屏障作用，肠道细菌移行至口咽部定植再吸入呼吸道，构成G-杆菌内源性感染的重要途径；长期大量吸烟患者容易发生VAP，支气管粘膜充血，水肿，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染； VAP的发生和机械通气时间密切相关。有报告[7]VAP的发生率随通气时间增加而升高，每增加1d风险率增加1%-3%。本组资料结果与其一致；VAP的病菌主要为革兰阴性菌，而耐药菌株多。 要降低VAP的发生率，机械通气时需采取有效的预防措施[8]:重视无菌操作及呼吸道管理，定期更换管道、吸气阀膜、湿化瓶等，对诊治器械严格消毒，并加强口腔卫生护理；注意加强营养支持，增强免疫力；尽可能缩短机械通气时间；合理应用抗生素，对于VAP早期经验性抗生素治疗应首选第3代头孢菌素，并及时进行病原学监测，据药敏试验选用抗生素控制感染，避免滥用多种广谱抗生素，以降低细菌耐药性；危重病者为预防消化道应激性溃疡和出血，又要避免使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制引起胃液PH增高可用硫糖铝。