医院评审申请书
医院名称（盖章）：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医院类别：
医院现有等级：
医院申请等级：
医院隶属关系：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。
７.所指年份是指自然年
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加
医院评审申请书
１.医院名称：（中文）
（英文）
２.医院执业地址：邮编：
电话：023*******
2 电传: E-mail：
３.分支机构名称：
执业地址：邮编：
电话：E-mai l：
４.董事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -
５.监事长姓名：- - 电话：- - 电传: - -
６.院长姓名：电话：电传:
７.业务副院长姓名：电话：电传:
８.医教部主任姓名：电话：电传:
９.护理部主任姓名：电话：电传:
10.评审联络员姓名：电话：电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日
一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）
1.1落实医改措施情况(Y是，N否)
1.1.1 是否实行岗位设置聘用□1.1.2 是否实行绩效工资□
1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□
1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□
1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□
1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□
1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□
1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□
1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□
支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□
1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□
1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□
1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□
1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS) 4实验室检验0无
1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□
1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□
当年招生人数□□□其中：全科医师□□□
当年在培人数□□□其中：全科医师□□□
当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□
1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：
1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月
1.2.3试点内容：
1 是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□
4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□
7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□
13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□
15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付) □
二、资源配置（一）床位
（二）人员
2.2.5离职离退休人员
（四）设备
2.4.1首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用
2.4.2首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
三、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）（一）工作负荷
（二）工作效率
（三）治疗质量
3.3.2 2013、2014、2015每年前15位的疾病名称、数量和费用情况