2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS
美国SIHD诊治指南
执行纲要中的推荐部分
广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603
1.8. 患者知情参与的至关重要性
Ⅰ类推荐
1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。
2.SIHD的诊断:推荐
2.1.胸痛患者的临床评估
Ⅰ类推荐
1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。
2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。
胸痛的临床表现：
·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘
油可缓解；
·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；
·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。
2.1.2.ECG
2.1.2.1.静息ECG风险评估
I类推荐
1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。
2.1.
3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像
2.1.
3.1.能运动的患者
I类推荐
1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。
2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。
IIa类推荐
1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。
2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI
或UCG是合理的(B)。
3.对于有不能判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行药物负荷CMR检查可能是有用的(B)。
IIb类推荐
1.对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD的可能性为中度的患者，冠脉CT成像（CCTA）可能是合理的(B)。
2.对于确实需要检测、预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动负荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判断的ECG且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症(C)。
III类推荐:无益
1.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR检查(C)。
2.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的低危患者，不推荐行核素MPI负荷试验作为一种初始检查(C)。
2.1.
3.2.不能运动的患者
I类推荐
1.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
IIa类推荐
1.对于预测有低度IHD可能性、需要检测且没有适度的体能或有致残性合并症的患者，药物负荷UCG是合理的(C)。
2.对于预测有低到中度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，CCTA是合理的(B)。
3.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，药物负荷CMR是合理的(B)。
III类推荐:无益
1.对于有一份不能判断的ECG或没有适度体能或有致残性合并症的患者，不推荐行标准的运动ECG(C)。
2.1.
3.3. 其他
IIa类推荐
1.对于预测有中度IHD可能性的患者，如果还有：
A）有持续的症状，原先的试验所见正常；
B）根据原先的运动或药物负荷试验结果不能做结论；或
C）不能进行负荷核素MPI或UCG时，CCTA是合理的(C)。
IIb类推荐
1.对于预测有低到中度梗阻性IHD可能性的患者，可以考虑行非对比剂心脏CT以确定CAC积分(C)。
3. 风险评估: 推荐
3.1. 先进的检测: 静息和负荷无创检测
3.1.1. 静息成像评估心脏结构与功能
I类推荐
1.对于有确诊或疑诊IHD和有既往心梗、病理性Q波、提示心衰的症状和体征、复杂的室性心律失常或一种不能诊断的心脏杂音的患者，
推荐用多普勒UCG评估静息左室收缩和舒张功能并对心肌、心瓣膜或心包的异常进行评价(B)。
IIb类推荐
1.对有高血压或糖尿病且ECG异常的患者，可以考虑用静息UCG评估心脏结构和功能(C)。
2.对于有既往心梗或病理性Q波的患者，如果不需评估提示心衰的症状和体征、复杂的心律失常或未能诊断的杂音，可以考虑用放射核素成像测定左室功能(C)。
III类推荐: 无益
1.对于ECG正常、没有MI史、没有提示心衰的症状和体征、没有复杂室性心律失常的患者，不推荐用UCG、放射核素成像、CMR和心脏CT常规评估左室功能(C)。
2.对临床状态没有变化和预期治疗未变的患者，不推荐用诸如UCG、放射核素成像、CMR或心脏CT常规反复评估（<1 年）左室功能(C)。
3.1.2. 对于确诊的SIHD需要无创检测行危险评估的患者，负荷试验和先进的成像检查
3.1.2.1. 对能运动患者的风险评估
I类推荐
1.对于能够运动达到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，推荐标准的运动ECG试验(B)。
2.对于能够运动达到足够工作负荷但并非由于LBBB或室性早搏致ECG不能判断的SIHD患者，推荐在标准运动ECG试验的基础上，增
加核素MPI或UCG来评估风险(B)。
IIa类推荐
1.对于能够运动到足够工作负荷且有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG检查是合理的(B)。
2.对于能够运动到足够工作负荷且有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,行药物负荷CMR是合理的(B)。
IIb类推荐
1.对于能够运动到足够工作负荷但有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，行CCTA可能是合理的(B)。
III类推荐: 无益
1.对于能够运动到足够的工作负荷并有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估不推荐药物负荷（核素MPI、UCG或CMR）或CCTA(C)。
3.1.2.2. 对不能运动患者的危险评估
I类推荐
1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
IIa类推荐
1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估行药物负荷CMR是合理的(B)。
2.对于不能运动到足够工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，作为风险评估的一线试验，CCTA是合理的(C)。
3.1.2.3. 关于患者运动能力的危险评估
I类推荐
1.对于ECG有LBBB的SIHD患者，不论其能否运动到足够工作负荷，为风险评估推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。
2.对于正在考虑对不清楚其生理意义的已知冠脉狭窄行血运重建的SIHD患者，为风险评估推荐行运动或药物负荷成像（核素MPI、UCG 或CMR）(B)
IIa类推荐
https://www.doczj.com/doc/49279563.html,TA对功能检测有明确结果的SIHD患者的风险评估可能是有用的
(C)。
2.对不能进行负荷成像的SIHD患者的风险评估，或者当功能检测提示中到高危结果和冠状动脉血管造影解剖情况未明时，作为侵入性冠脉造影的一种替代选择，可以考虑CCTA(C)。
III类推荐: 无益
1.对SIHD患者的风险评估，不推荐申请A）1次以上的负荷成像检查或B）同时行一次成像检查和CCTA(C)。
3.2. 冠脉造影
3.2.1. 冠脉造影作为评估危险的初始检查策略
I类推荐
1.已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的SIHD患者，应接受冠状动脉造影来评估心脏风险(B)。
2.对发生了心衰症状和体征SIHD患者，应该进行评价以确定是否应
进行冠状动脉造影来评估风险(B)。
3.2.2. 经无创试验初步检查后行冠脉造影评估风险
I类推荐
1.对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的SIHD 患者，和被认为获益大于风险时，推荐冠脉造影(C)。
IIa类推荐
1.对于有LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的SIHD患者，冠脉造影是合理的(C)。
2.对于在无创检查后预后信息不确定的SIHD患者或无创检查有禁忌或不适当的患者，为进一个步评估风险,冠脉造影是合理的(C)。
3.对由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达中危的SIHD患者，为评估风险行冠脉造影是合理的(C)。
III类推荐: 无益
1.因为合并症或个人意愿，对不选择行血运重建或不是血运重建对象的SIHD患者，不推荐行冠脉造影评估风险(B)。
2.对保留左室功能(EF>50%)和根据无创检查低危的SIHD患者，不推荐行冠脉造影进一步评估风险(B)。
3.根据临床标准为低危的患者，和未进行无创风险检测的患者，不推荐行冠脉造影评估风险(C)。
4.对于根据无创检查没有缺血证据的无症状患者，不推荐冠脉造影评估风险(C)。
4. 治疗:推荐
4.1.患者教育
I类推荐
1.SIHD患者应当有一项个体化的优化治疗和促进健康的教育计划，包括：
a.关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要性的教育（C）；
b. 以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略（B）；
c. 全面解释所有的治疗选择（B）；
d. 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平（C）；
e.介绍自我监测技巧（C）；和
f. 关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息（C）。
2.应当教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持BMI在18.5到24.9 kg/m2之间、并保持腰围男性小于102 cm 和女性小于 88 cm (小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟；和对糖尿病患者个体化的用药、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育（C）。
IIa类推荐
1.教育SIHD患者如下问题是合理的：
a. 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入（B）；
b. 压力和抑郁常见的症状，以减轻与心绞痛相关的负荷（C）；
c. 全面的管理压力和抑郁的行为方法（C）；和
d. 当有指征时，评估和治疗重度抑郁症（B）。
4.2. 指南导向的药物治疗（GDMT）
4.2.1. 改变危险因素
4.2.1.1. 血脂管理
I类推荐
1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。
2.对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的7% )、反式脂肪酸（小于总热量的1%）和胆固醇（<200 mg/d)的摄入（B）。
3.除了治疗性生活方式改变外，在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗（A）。
IIa类推荐
1.对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂*、烟酸?或两者联合行降低LDL-C治疗是合理的（B）。（注：*当甘油三酯≥200 mg/dL时，胆酸鳌合剂的使用是相对禁忌的；而当甘油三酯≥500 mg/dL时，胆酸鳌合剂是禁用的。?一定不要用饮食补充烟酸替代处方用烟酸。）
4.2.1.2. 血压管理
I类推荐
1.应当告知所有患者需要改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品（B）。
2.对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改变
外或试行生活方式改变后，应启动降压药物治疗（A）。
3.用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者的特点，可包括ACEI 和B-阻滞剂，如果需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂（B）。
4.2.1.3. 糖尿病管理
IIa类推荐
1.对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标 HbA1c小于7%是合理的（B）。
2.根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，对某些患者HbA1c目标在7%到9%之间是合理的（C）。
IIb类推荐
1.为达到目标HbA1c启动药物治疗可能是合理的（A）。
III类推荐: 有害
1.对SIHD患者不应启动罗格列酮治疗（C）。
4.2.1.4. 体力活动
I类推荐
1.医师鼓励所有患者每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动，如快速步行，每周至少5天、最好7天，辅以增加日常生活方式活动（如在工作时间断步行、做园林工作和家务），以增进心肺健康，并使患者走出活动最少、健康最糟和风险最高的人群（最差的20%）（B）。
2.对所有患者，推荐用体力活动史及/或运动试验评估风险来指导预后和处方（B）。
3.对首次诊断存在风险的患者，推荐医学监督的项目（心脏康复）和医师指导的、以家庭为基础的项目（A）。
IIa类推荐
1.医师推荐每周至少2天补充的阻力训练是合理的（C）。
4.2.1.
5. 体重管理
I类推荐
1.每次就诊时都应评估BMI及/或腰围，当有指征要保持或达到BMI 在18.5至24.9kg/m2和腰围男性小于102cm、女性小于88cm（小于相应种族的数值）时，医师应当始终鼓励通过生活方式、体力活动、结构性运动、热量摄入和正式的行为计划，以适当平衡来保持或减轻体重（B）。
2.减肥治疗的最初目标应当减少基线体重的大约5%到10%。随着成功，如有指征可尝试进一步减肥（C）。
4.2.1.6. 戒烟咨询
I类推荐
1.应当鼓励所有SIHD患者戒烟并避免在工作中和家庭暴露于环境烟草烟雾。作为一项逐步戒烟的策略（询问、劝告、评估、帮助、安排、避免），推荐随访、转诊给特殊项目和药物治疗（B）。
4.2.1.7. 心理因素的管理
IIa类推荐
1.对SIHD患者考虑筛查抑郁症或当有指征时提供治疗是合理的（B）。IIb类推荐
1.抑郁症的治疗尚未显示可改善心血管病预后，但由于其它的临床获益，治疗可能是合理的（C）。
4.2.1.8. 饮酒
IIb类推荐
1.对饮酒的SIHD患者，非妊娠妇女一天可饮1杯（118毫升的葡萄酒，354毫升的啤酒，或29毫升的烈酒）、男士一天可饮1、2杯，除非对酒精有禁忌(如有酒精滥用或依赖史或有肝脏疾病的患者)（C）。
4.2.1.9. 避免暴露于空气污染
IIa类推荐
1.SIHD患者避免暴露于增加了污染的空气以降低心血管事件风险是合理的（C）。
4.2.2. 其他预防心梗和死亡的药物治疗
4.2.2.1. 抗血小板治疗
I类推荐
1.对没有禁忌症的SIHD患者，每天用75-162 mg阿司匹林治疗应当无限期地继续下去（A）。
2.对SIHD患者，当阿司匹林属禁忌时，用氯吡格雷治疗是合理的（B）。IIb类推荐
1.对某些高危的SIHD患者用阿司匹林75 -162 mg 每天和氯吡格雷75 mg每天可能是合理的（B）。
III类推荐: 无益
1.对SIHD患者不推荐双密达莫作为抗血小板治疗（B）。
4.2.2.2. B-阻滞剂治疗
I类推荐
1.对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启动B-阻滞剂治疗并持续3年（B）。
2.对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF≤40%) 的所有患者，都应当用B-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。（应限于使用已经被证明可降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）（A）。
IIb类推荐
1.对有冠脉或其它血管病变的所有其他患者，可考虑B-阻滞剂长期治疗（C）。
I类推荐
1.对所有伴高血压、DM、 LVEF ≤40%或慢性肾病的患者，都应当用ACEI治疗，除非有禁忌症（A）。
2.对有高血压、DM、左室收缩功能不全或慢性肾病并有ACEI适应症但对ACEI不耐受的SIHD患者，推荐用ARB（A）。
IIa类推荐
1.对SIHD和其它血管疾病患者，用ACEI治疗的合理的（B）。
2.对不能耐受ACEI的其它患者用ARB是合理的（C）。
4.2.2.4. 接种流感疫苗
I类推荐
1．推荐每年对SIHD患者接种流感疫苗（B）。
4.2.2.
5. 其他降低心梗和死亡风险治疗
III类推荐: 无益
1.对绝经后的SIHD妇女，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用雌激素治疗（A）。
2.对SIHD患者，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而补充维生素C、E和B-胡萝卜素（A）。
3.对SIHD患者，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用叶酸或维生素B6和B12治疗高同型半胱氨酸血症（A）。
4.对SIHD患者，不推荐鳌合治疗来企图改善症状和降低心血管风险（C）。
5.对SIHD患者，不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来企图降低心血管风险或改善临床预后（C）。
4.2.3. 缓解症状的药物治疗
4.2.3.1. 抗心肌缺血药物的使用
I类推荐
1.为缓解SIHD患者的症状作为初始治疗应开处B-阻滞剂（B）。
2.对SIHD患者，当B-阻滞剂属禁忌或引起了不能接受的副作用时，为缓解症状应开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯（B）。
3.对SIHD患者，当用B-阻滞剂初始治疗不成功时，为缓解症状应当开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯与B-阻滞剂联用（B）。
4.为及时缓解SIHD患者的心绞痛，推荐舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾（B）。
IIa类推荐
1.为了缓解SIHD患者的症状，作为初始治疗用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）替代B-阻滞剂治疗是合理的（B）。
2.为了缓解SIHD患者的症状，如果用B-阻滞剂初始治疗引起了不能接受的副作用或无效或有禁忌症，作为B-阻滞剂的一种替代，开处雷诺嗪可能是有效的（B）。
3.为了缓解SIHD患者的症状，当用B-阻滞剂初始治疗无效时，开处雷诺嗪与B-阻滞剂联合可能是有效的（A）。
4.2.4. 缓解难治疗性心绞痛患者症状的替代治疗
IIb类推荐
1.为缓解SIHD患者的难治性心绞痛，可以考虑增强的体外反搏（EECP）（B）。
2.为缓解SIHD患者的难治性心绞痛，可以考虑脊髓刺激（C）。
3.为缓解SIHD患者的难治疗心绞痛，可以考虑经心肌血运重建设术（TMR）（B）。
III类推荐: 无益
1.针灸不应该被用于改善SIHD患者症状或减少其心血管风险的目的（C）。
5. CAD 血运重建:推荐
5.1. 血运重建的心脏团队决策方法
I类推荐
1.对无保护左主干病变或复杂CAD患者，推荐血运重建的心脏团队方
法（C）。
IIa类推荐
1.对无保护左主干病变或复杂CAD患者，计算STS和SYNTAX积分是合理的（B）。
5.2. 血运重建改善生存率
左主干病变的血运重建
I类推荐
1.对有明显（狭窄直径≥50%）左主干冠脉狭窄的患者，推荐行CABG 以改善生存率（B）。
IIa类推荐
1.对选定的有明显（狭窄直径≥50%）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的， 1) 与PCI手术并发症低风险相关的解剖情况和良好长期预后的高度可能性（如SYNTAX积分低[≤22]、开口病变或左主干病变）；2) 预测手术不良预后显著增高的临床特征（如STS预测的手术死亡风险为5%）（B）
2.对UA/NSTEMI患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变和患者不是CABG的人选时，行PCI以改善生存率是合理的（B）。
3.对STEMI患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变，远端冠脉血流小于TIMI3级，且PCI能比CABG更迅速而安全地实施时，行PCI 以改善生存率是合理的（C）。
IIb类推荐
1.对选定的有明显（狭窄直径≥50%）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的： a) 与PCI手术并发症低到中度风险相关的解剖情况和良好长期预后中到高度可能性（如低到中度SYNTAX积分<33、分叉左主干病变）；和 b) 预测不良手术预后风险增高的临床特征（如中到重度COPD、既往卒中的残疾、或既往心脏手术；STS预测的手术死亡风险>2%）（B）。
III类推荐: 有害
1.对有明显（狭窄直径≥50%）无保护的左主干病变、存在不利于PCI 的解剖情况且是CABG良好人选的稳定的患者，不应实施PCI来改善生存率（B）。
非左主干病变的血运重建
I类推荐
1.对有3支主要冠脉（伴或不伴左前降支近段受累）或左前降支近段加1支其它主要冠脉显著狭窄(≥70%直径) 的患者，行CABG以改善生存率是有益的（B）。
2.对于推测因一支主要冠脉显著狭窄（≥70%直径），导致缺血介导的室性心动过速，发生心源性猝死的幸存者，行CABG（B）或PCI（C）以改善生存率是有益的。
IIa类推荐
1.对于2支主要冠脉存在显著狭窄(≥70%直径)伴有重度或广泛心肌缺血（如负荷试验达高危标准、冠脉内血流动力学评估异常、或负荷
MPI灌注缺损>20%）或有供应大面积存活心肌靶血管的患者，行CABG 以改善生存率是合理的（B）。
2.对于存在轻到中度左室收缩功能不全(EF35%-50%)和多支血管或LAD近端明显狭窄(≥70%直径）的患者，当拟行血运重建区域存在存活心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（B）。
3.对于左前降支近端存在明显狭窄（≥70%直径）的有广泛心肌缺血证据的患者，用一条左内乳（LIMA）移植行CABG是合理的（B）。
4.对存在复杂的3支血管病变（如SYNTAX积分>22）、伴或不伴LAD 近端受累属CABG良好人选的患者，选择CABG优于PCI以改善生存率是合理的（B）。
5.对于有多支血管病变并糖尿病的患者，特别是如果一支LIMA移植能被吻合到LAD支时，可推荐优先于PCI行CABG以改善生存率（B）。IIb类推荐
1.对于2支主要冠脉存在明显狭窄（≥70%直径）、并不累及LAD近端和没有广泛心肌缺血的患者，CABG改善生存的有效性是不确定的（C）。
2.对于存在2或3支血管病变（伴或不伴LAD支受累）或1支LAD近端病变的患者，PCI改善生存率的有效性是不确定的（B）。
3.对于有重度左室收缩功能不全（EF <35%）的SIHD患者，无论是否存在存活心肌，可以考虑CABG是改善生存的主要或唯一目的（B）。
4.对于既往进行了CABG且根据无创检测有广泛前壁心肌缺血的患者，CABG或PCI改善生存率的有效性是不确定的（B）。
III类推荐:有害
1.对于存在1支及以上解剖及功能上均非明显狭窄（如非左主干狭窄直径<70%、血流储备分数（FFR）>0.80、无创检测没有或仅有轻度缺血）、仅累及左旋支或右冠、或仅对小面积的存活心肌供血的SIHD患者，作为主要或唯一的改善生存的意图，不应实施CABG或PCI（B）。
5.3. 血运重建以改善症状
I类推荐
1.对于存在1支或多支冠脉明显狭窄（≥70%直径）、经得起血运重建、尽管进行了指南指导的药物治疗（GDMT）仍有不能接受的心绞痛的患者，行CABG或PCI以改善症状是有益的（A）。
IIa类推荐
1.对于存在1支或多支冠脉明显狭窄（≥70%直径）的患者，因为药物禁忌、不良反应或患者意愿不能执行GDMT，而有不能接受的心绞痛，行CABG或PCI来改善症状是合理的(C)。
2.对于既往进行了CABG的患者、存在1支及以上冠脉显著狭窄（≥70%直径）伴有心肌缺血，尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞痛，行PCI以改善症状是合理的(C)。
3.对于有复杂的3支血管病变（如SYNTAS积分>22)、伴或不伴左前降支近端受累、属CABG良好人选的患者，选择CABG优于PCI是合理的(B)。
IIb类推荐
1.对于既往进行了CABG的患者、存在1支及以上冠脉显著狭窄（≥70%直径）经不起PCI，且尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞痛，
必修三古文翻译一、指南录后序 必修三古文翻译一、指南录后序原文： 德佑二年二月十九日，予除右丞相兼枢密使，都督诸路军马。时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施。缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出。会使辙交驰，北邀当国者相见，众谓予一行为可以纾祸。国事至此，予不得爱身;意北亦尚可以口舌动也。初，奉使往来，无留北者，予更欲一觇北，归而求救国之策。于是，辞相印不拜，翌日，以资政殿学士行。 初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国。不幸吕师孟构恶于前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾。予自度不得脱，则直前诟虏帅失信，数吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害。北虽貌敬，实则愤怒，二贵酋名曰“馆伴”，夜则以兵围所寓舍，而予不得归矣。 未几，贾余庆等以祈请使诣北。北驱予并往，而不在使者之目。予分当引决，然而隐忍以行。昔人云：“将以有为也”。至京口，得间奔真州，即具以北虚实告东西二阃，约以连兵大举。中兴机会，庶几在此。留二日，维扬帅下逐客之令。不得已，变姓名，诡踪迹，草行露宿，日与北骑相出没于长淮间。穷饿无聊，追购又急，天高地迥，号呼靡及。已而得舟，避渚洲，出北海，然后渡扬子江，入苏州洋，展转四明、天台，以至于永嘉。 呜呼!予之及于死者不知其几矣!诋大酋当死;骂逆贼当死;与
贵酋处二十日，争曲直，屡当死;去京口，挟匕首以备不测，几自刭死;经北舰十余里，为巡船所物色，几从鱼腹死;真州逐之城门外，几旁徨死;如扬州，过瓜洲扬子桥，竟使遇哨，无不死;扬州城下，进退不由，殆例送死;坐桂公塘土围中，骑数千过其门，几落贼手死;贾家庄几为巡徼所陵迫死;夜趋高邮，迷失道，几陷死;质明，避哨竹林中，逻者数十骑，几无所救死;至高邮，制府檄下，几以捕系死;行城子河，出入乱尸中，舟与哨相后先，几邂逅死;至海陵，如高沙，常恐无辜死;道海安、如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死;至通州，几以不纳死;以小舟涉鲸波出，无可奈何，而死固付之度外矣!呜呼!死生，昼夜事也，死而死矣，而境界危恶，层见错出，非人世所堪。痛定思痛，痛何如哉! 予在患难中，间以诗记所遭，今存其本，不忍废，道中手自抄录。使北营，留北关外，为一卷;发北关外，历吴门、毗陵，渡瓜洲，复还京口，为一卷;脱京口，趋真州、扬州、高邮、泰州、通州，为一卷;自海道至永嘉、来三山，为一卷。将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。 呜呼!予之生也幸，而幸生也何所为?求乎为臣，主辱，臣死有馀僇;所求乎为子，以父母之遗体行殆，而死有余责。将请罪于君，君不许;请罪于母，母不许;请罪于先人之墓。生无以救国，死犹为厉鬼以击贼，义也;赖天之灵、宗庙之福，修我戈矛，从王于师，以为前驱，雪九庙之耻，复高祖之业，所谓“誓不与贼俱生”，所谓“鞠躬尽力，死而后已”，亦义也。嗟夫!若予者，将无往而不得死所矣。向也，使予委骨于草莽，予虽浩然无所愧怍，然微以自文于君亲，君亲其谓予何?诚不自意返吾衣冠，重见日月，
指南录后序文言文翻译及注释 《指南录后序》是南宋文天祥为《指南录》所作的一篇序文。该文简略概括地叙述了作者出使元营、面斥敌酋汉奸、被扣押冒死逃脱、颠沛流离、万死南归的冒险经历，反映了民族英雄文天祥坚定不移的战斗意志、忠贞不屈的民族气节和生死不渝的爱国激情。其文被收录在苏教版语文必修三专题三。指南录后序文言文翻译及注释是如何呢?本文是整理的指南录后序文言文翻译及注释资料，仅供参考。 指南录后序文言文原文指南录后序 作者：文天祥 德祐二年二月十九日，予除右丞相兼枢密使，都督诸路军马。时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施。缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出。会使辙交驰，北邀当国者相见，众谓予一行为可以纾祸。国事至此，予不得爱身;意北亦尚可以口舌动也。初，奉使往来，无留北者，予更欲一觇北，归而求救国之策。于是，辞相印不拜，翌日，以资政殿学士行。 初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国。不幸吕师孟构恶于前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾。予自度不得脱，则直前诟虏帅失信，数吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害。北虽貌敬，实则愤怒，二贵酋名曰“馆伴”，夜则以兵围所寓舍，而予不得归矣。 未几，贾余庆等以祈请使诣北。北驱予并往，而不在使者之目。
予分当引决，然而隐忍以行。昔人云：“将以有为也”。至京口，得间奔真州，即具以北虚实告东西二阃，约以连兵大举。中兴机会，庶几在此。留二日，维扬帅下逐客之令。不得已，变姓名，诡踪迹，草行露宿，日与北骑相出没于长淮间。穷饿无聊，追购又急，天高地迥，号呼靡及。已而得舟，避渚洲，出，然后渡扬子江，入洋，展转四明、天台，以至于永嘉。 呜呼!予之及于死者不知其几矣!诋大酋当死;骂逆贼当死;与贵酋处二十日，争曲直，屡当死;去京口，挟匕首以备不测，几自刭死;经北舰十余里，为巡船所物色，几从鱼腹死;真州逐之城门外，几徬徨死;如，过瓜洲扬子桥，竟使遇哨，无不死;城下，进退不由，殆例送死;坐桂公塘土围中，骑数千过其门，几落贼手死;贾家庄几为巡徼所陵迫死;夜趋高邮，迷失道，几陷死;质明，避哨竹林中，逻者数十骑，几无所救死;至高邮，制府檄下，几以捕系死;行城子河，出入乱尸中，舟与哨相后先，几邂逅死;至海陵，如高沙，常恐无辜死;道海安、如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死;至通州，几以不纳死;以小舟涉鲸波出，无可奈何，而死固付之度外矣!呜呼!死生，昼夜事也，死而死矣，而境界危恶，层见错出，非人世所堪。痛定思痛，痛何如哉! 予在患难中，间以诗记所遭，今存其本，不忍废，道中手自抄录。使北营，留北关外，为一卷;发北关外，历吴门、毗陵，渡瓜洲，复还京口，为一卷;脱京口，趋真州、、高邮、、通州，为一卷;自海道至永嘉、来三山，为一卷。将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。
《指南录后序》重点词汇整理 一、字词解析 ①注意释义 士萃（cuì）于左丞相府（萃：聚集） 北亦未敢遽（jù）轻吾国（遽：匆忙，马上） 吕师孟构恶（è）于前（坏事。构恶：做坏事。） 予羁（jī）縻（mí）不得还（羁、縻：都有束住、系住的意思，文中是被拘留的意思。）贾余庆等以祈请使诣（yì）北（诣：到……去。） 》 天高地迥（jiǒng）（迥：远） 避渚（zhǔ）洲（渚：水中小块陆地。洲：水中陆地，比渚大。） 诋（dǐ）大酋当死（诋：斥骂。） 境界危恶（è）（恶：困难。） 轻：轻视。 慷慨，意气激昂。羁縻：束缚，这里是软禁、扣留的意思。 度：估量 # 前：向前。 直：直接，径直。 诟：耻辱，怒骂。当时元军统帅为伯颜，据《指南录》载：本来说定事完后便让文天祥回去，但元军却把贾余庆等放回，扣留了文天祥。 数：列举罪状。 貌：表面 ②通假字 具以北虚实告东西二阃（具，通“俱”。全，都，作副词。） [ 层见错出（见，通“现”。） 道中手自钞录（钞，通“抄”） 缙绅（缙，通“搢”。插） 贾家庄几为巡徼所陵迫死（陵，同“凌”。欺侮） 臣死有余僇（僇，通“戮”。罪） ③词性活用 A.名词作状语 、 北虽貌敬（貌：表面上） 予分当引决（分：按名份） 草行露宿（草：在荒野里。露：在露天下。）
日与北骑相出没（日：每天） B.名词作动词 道海安、如皋（道：取道） 则直前诟虏帅失信（前：走上前）庐陵文天祥自序其诗，名曰《指南录》。 … 维扬帅下逐客之令(下：下达） 动——名 贾家庄几为巡徼所陵迫死 ④一词多义 [间] A名词jiān 得间奔真卅（机会） ： 彼节者有间，而刀刃者无厚（缝隙《庖丁解牛》） 扁鹊立有间（一会儿《扁鹊见蔡桓公》） 出没于长淮间（之间） 道芷阳间行（小路） B动词jiàn 中间崩倒之声（夹杂《口技》） 肉食者谋之，又何间焉（参与《曹刿论战》） ） C量词jiān 安得广夏千万间（《茅屋为秋风所破歌》） D副词jiàn 间以诗记所遭（间或，有时） 间令吴广之次所旁丛祠中（悄悄地，秘密地《陈涉世家》） [靡] A动词mǐ ) 吾视其辙乱，望其旗靡，故逐之（倒下《曹刿论战》） 相如传目叱之，左右皆靡（后退《廉颇蔺相如列传》） B动词mí 徒靡弹药，无益吾事（浪费《冯婉贞》） C形容词mǐ 众人皆以奢靡为荣（奢侈《训俭示康》） D副词mǐ } 天高地迥，号呼靡及（无，不。靡及：达不到）
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 美国SIHD诊治指南 执行纲要中的推荐部分 广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603 1.8. 患者知情参与的至关重要性 Ⅰ类推荐 1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。 2.SIHD的诊断:推荐 2.1.胸痛患者的临床评估 Ⅰ类推荐 1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。 2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。 胸痛的临床表现： ·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘
油可缓解； ·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征； ·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。 2.1.2.ECG 2.1.2.1.静息ECG风险评估 I类推荐 1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。 2.1. 3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像 2.1. 3.1.能运动的患者 I类推荐 1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。 2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。 IIa类推荐 1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C)。 2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI
指南录后序 一、文学常识 1、文天祥，南宋（代）文学家，号文山，吉州吉水（地方）人。 2、《指南录》，是文天祥的诗集。"指南"，意为向着南方，出自他的诗句“臣心一片磁针石，不指南方不肯休”，比喻象磁针那样永远指向南方，绝不改变，表达了对祖国、对民族的耿耿忠心的思想感情。 3、序，一般写在著作正文之前，写在正文之后的叫跋。 一、字音 1、缙绅jìn shēn纾祸shū觇视chān荟萃cuì翌日yì 羁縻jīmí分当引决 fèn 号呼靡及 mǐ渚洲 zhǔ 诋大酋 dǐqiú自刭 jǐng 巡徼jiào愧怍zu? 得间奔真州jiàn 二、通假字 具以北虚实告东西二阃（具，通“俱”。全，都，作副词。） 层见错出（见，通“现”。） 道中手自钞录（钞，通“抄”） 缙绅（缙，通“搢”。插） 贾家庄几为巡徼所陵迫死（陵，同“凌”。欺侮） 臣死有余僇（僇，通“戮”。罪） 三、古今异义词 穷饿无聊，追购又急（古：没有依托。今：单调，没有价值。） 以至于永嘉（古：到达。今：表示退一步的副词。） 初至北营，抗辞慷慨（古：十分激烈。今：大方。） 为巡船所物色（古：搜寻。今：寻找需要的人才或东西。） 几彷徨死（古：走投无路。今：犹豫不定，不知往哪里去好。） 众谓予一行为可以纾祸（古：出使一次。今：一群人） 意北亦尚可以口舌动也（可以：这里是两个词“可以”和“凭借”。 口舌：这里指“言语，言辞”。） 四、重点实词 1、予除．右丞相兼枢密使，都督 ．．诸路军马。任命官职统率，名作动 2、时北兵已迫．修门外逼近 3、缙绅、大夫、士萃．于左丞相府，莫知计所出。会集、聚集 4、会．使辙交驰，北邀当国者相恰巧碰上 5、予更欲一觇．北，归而求救国之策。察看 6、于是，辞相印不拜．，翌日，以．资政殿学士行。授与官职凭借……身份 7、北亦未敢遽轻 ．．吾国。立即轻视 8、予羁縻 ．．不得还，国事遂不可收拾。被拘留 9、予自度．不得脱，则直前．诟虏帅失信，数．吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害 ．．。 估计走上前，动词列举个人的安危 10、未几，贾余庆等以祈请使诣．北。到……去
指南录后序原文及翻译 指南录后序 〔宋〕文天祥 原文: 德佑二年二月十九日，予除右丞相兼枢密使，都督诸路军马。时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施。缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出。会使辙交驰，北邀当国者相见，众谓予一行为可以纾祸。国事至此，予不得爱身;意北亦尚可以口舌动也。初，奉使往来，无留北者，予更欲一觇北，归而求救国之策。于是，辞相印不拜，翌日，以资政殿学士行。 初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国。不幸吕师孟构恶于前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾。予自度不得脱，则直前诟虏帅失信，数吕师孟叔侄为逆，但欲求死，不复顾利害。北虽貌敬，实则愤怒，二贵酋名曰“馆伴”，夜则以兵围所寓舍，而予不得归矣。 未几，贾余庆等以祈请使诣北。北驱予并往，而不在使者之目。予分当引决，然而隐忍以行。昔人云:“将以有为也”。至京口，得间奔真州，即具以北虚实告东西二阃，约以连兵大举。中兴机会，庶几在此。留二日，维扬帅下逐客之令。不得已，变姓名，诡踪迹，草行露宿，日与北骑相出没于长淮间。穷饿无聊，追购又急，天高地迥，号呼靡及。已而得舟，避渚洲，出北海，然后渡扬子江，入苏州洋，展转四明、天台，以至于永嘉。 呜呼～予之及于死者不知其几矣～诋大酋当死;骂逆贼当死;与贵酋处二十日，争曲直，屡当死;去京口，挟匕首以备不测，几自刭死;经北舰十余里，为巡船所物色，几从鱼腹死;真州逐之城门外，几旁徨死;如扬州，过瓜洲扬子桥，竟使遇哨，无不死;扬州城下，进退不由，殆例送死;坐桂公塘土围中，骑数千过其门，几落贼
手死;贾家庄几为巡徼所陵迫死;夜趋高邮，迷失道，几陷死;质明，避哨竹林中，逻者数十骑，几无所救死;至高邮，制府檄下，几以捕系死;行城子河，出入乱尸中，舟与哨相后先，几邂逅死;至海陵，如高沙，常恐无辜死;道海安、如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死;至通州，几以不纳死;以小舟涉鲸波出，无可奈何，而死固付之度外矣～呜呼～死生，昼夜事也，死而死矣，而境界危恶，层见错出，非人世所堪。痛定思痛，痛何如哉～ 予在患难中，间以诗记所遭，今存其本，不忍废，道中手自抄录。使北营，留北关外，为一卷;发北关外，历吴门、毗陵，渡瓜洲，复还京口，为一卷;脱京口，趋真州、扬州、高邮、泰州、通州，为一卷;自海道至永嘉、来三山，为一卷。将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。 呜呼～予之生也幸，而幸生也何所为,求乎为臣，主辱，臣死有馀僇;所求乎为子，以父母之遗体行殆，而死有余责。将请罪于君，君不许;请罪于母，母不许;请罪于先人之墓。生无以救国，死犹为厉鬼以击贼，义也;赖天之灵、宗庙之福，修我戈矛，从王于师，以为前驱，雪九庙之耻，复高祖之业，所谓“誓不与贼俱生”，所谓“鞠躬尽力，死而后已”，亦义也。嗟夫～若予者，将无往而不得死所矣。向也，使予委骨于草莽，予虽浩然无所愧怍，然微以自文于君亲，君亲其谓予何,诚不自意返吾衣冠，重见日月，使旦夕得正丘首，复何憾哉～复何憾哉～是年夏五，改元景炎，庐陵文天祥自序其诗，名曰《指南录》。 ——选自《四部丛刊》本《文山先生全集》 译文: 德佑二年二月十九日，我受任右丞相兼枢密使，统率全国各路兵马。当时元兵已经逼近都城北门外，交战、防守、转移都来不及做了。满朝大小官员会集在左丞相吴坚家里，都不知道该怎么办。正当双方使者的车辆往来频繁，元军邀约宋朝主持国事的人前去相见，大家认为我去一趟就可以解除祸患。国事到了这种地步，我
慢性缺血性心脏病临床路径（县医院适用版） 一、慢性缺血性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性缺血性心脏病（ICD－10:I25.0－I25.9）。不包括：心血管病NOS（I51.6）, 先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。行冠状动脉内支架置入术（ICD－9－CM－3：36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及ACC/AHA与ESC相关指南。 1.临床发作特点： 稳定性心绞痛：表现为胸痛及运动耐量下降。 A部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其他部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。C持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超
过10分钟。D诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。 陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。 2.心电图表现：静息心电图通常正常，当胸痛伴ST－T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断。并可进行危险分层。 3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。 4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。 5.CT和磁共振显像CT造影，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度，是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。
《指南录后序》教材解读 一、高中语文文言文的阅读要求： 高中语文教学大纲对文言文学习的要求是：诵读古典诗词和浅易文言文，背诵一定数量的名篇。掌握文中常见的文言实词、虚词和句式，能理解词句含义，读懂课文，学习用现代观念审视作品的内容和思想倾向。 二、初高中学习要求的变化： 初中的文言文所选篇目较短，文言知识点容量较小，学生多侧重丁记忆背诵，能够做简单的翻译。高中阶段文言文阅读篇幅增长，知识点多，要求学生在理解的基础上记忆消化相关的知识，掌握一定的语法知识，能够识辨基本的文言现象，从而准确地翻译，并背诵一定数量的名篇。 三、必修三文吉■文学习的要求： 如果说高一上期，是学生初高中学习的过渡期。那么，高一下期，学生应该已经完全融入了高中生活。在必修三的文言文篇目比较多，总共有八篇，而《烛之武退秦师》《鸿门宴》《廉颇蔺相如列传》三篇，主要是古代记叙散文。这些文章故事强，人物个性鲜明，能够激发学生阅读的兴趣。在学习这三篇文言文基础上，再学习《指南录后序》这不论是对学生的文言知识还是文言阅读的能力都有很大的帮助。其中文天祥的崇高的民族精神对学生具有很强的感染力，对丁传统文化精神和品质的弘扬有着积极的意义和作用。学生可以在学习中通过这种精神的感染，逐渐消除文言文学习中的恐惧感和枯燥感，积累知识，强化理解，提高素养。在必修一的文言文学习，要求学生可以初步了解并辨识文言现象，能够抓住关键词语，概括文章的叙事脉络，初步欣赏和借鉴叙事的技巧和方法。 四、《指南录后序》在教材中的位置： 《指南录后序》是必修三专题二“号角，为你长鸣”中板块一“烈士的抉择”中的第一课。通过对专题四中《烛之武退秦师》、《廉颇蔺相如列传》、《鸿门宴》三课的学习，学生已经回顾并掌握了文言现象的基本规律，且进一步学会了文言阅读的方法，这篇文章篇幅适中，文言现象较《史记》中少，但是文章却没有前面所学的三篇文言文易懂，所以学生在朗诵阅读上，就要注意文言断句以及对文章大意的理解。从疏通文意的角度出发，再熟悉的语言环境中积累文言现象也许会更容易一些。因此，这一课可以看成是文言现象的复习和巩固的过程。 本课记叙中夹杂抒情、议论。文天祥在叙述自己南逃途中的经历时，乂不忘抒发自己忠贞不渝的爱国精神。如何让学生在阅读中领会这种精神，进行兴趣的触发，不仅取决丁良好的学习方法和学习习惯，而且还是良好学习方法、习惯最好表现和必然结果。通过教学，在
《<指南录>后序》测试 一、文学常识 1、文天祥，南宋（代）文学家，号文山，吉州吉水（地方）人。 2、《指南录》，是文天祥的诗集。"指南"，意为向着南方，出自他的诗句“臣心一片磁针石，不指南方不肯休”，比喻象磁针那样永远指向南方，绝不改变，表达了对祖国、对民族的耿耿忠心的思想感情。 3、序，一般写在著作正文之前，写在正文之后的叫跋。 二、词语解释及划线句翻译 授官统率 当时逼近赶得上聚集左丞相府，莫知计所出。会使辙交驰，北邀当国者相见，众谓予 恰巧 走一趟缓解（国家）的祸患爱惜估计可以用言语说动大家认为我去一趟是可以缓解（国家）的祸患的。 估计元军方面是可以用言语说动的。 也。初，奉使往来，无留北者，予更欲一觇北，归而求救国之策。 窥视，观测 丞相凭 轻视 估计走上前骂列举罪状
只再表面上名义上 到……去 到……去一起列按本分（照理） 忍以行。昔人云：“将以有为也”。 边帅 大举。中兴机会，庶几在此。留二日，维扬帅下逐客之令。不得 大概扬州 使…隐蔽在草地上在露天下每天 没办法，改名换姓，隐蔽行踪，在草地上行走，在露天下休息，每天与元军的骑兵在长淮一带互相出现或隐没。 没有依托悬赏捕捉远无法达到不久 到达嘉。 辱骂 与贵酋处二十日，争曲直，屡当死；去京口，挟匕首以备不测， 搜寻 假使 不能自主几乎类似
巡查的军官欺侮投奔 在贾家庄几乎被巡查的军官凌侮逼迫而死 公文 到…去取道 如皋，凡三百里，北与寇往来其间，无日而非可死；至通州，几 本来考虑 处境通“现” 死和生，不过是昼夜之间的事罢了，死就死了，可是像我这样境界险恶， 承受、忍受平静 坏事层叠交错涌现，实在不是人世间所能忍受的。痛苦的事情平定之后再回味当时的痛苦，那时是多么的痛苦啊！ 间或，有时候抄录：使北营，留北关外，为一卷；发北关外，历吴门、毗陵，渡 奔向 通州，为一卷；自海道至永嘉来三山，为一卷。将藏之于家，使 后来的人思念，同情 是年夏五，改元景炎，《指南录》。 作序取名
读<<指南录后序》有感 江苏省白蒲高级中学高一（1）班陈昊 辛苦遭逢起一经，干戈寥落四周星。 山河破碎风飘絮，身世浮沉雨打萍。 惶恐滩头说惶恐，零丁洋里叹零丁。 人生自古谁无死，留取丹心照汗青。 这首《过零丁洋》大家耳熟能详，尾联表明了诗人以死报国，宁死不屈的英勇精神，表现了崇高的民族气节，激励了无数仁人志士。众所周知，作者文天祥是一位着名的爱国主义者，读了他的《指南录后序》之后，我更能体会到他浓浓的忠君爱国之情。 从文天祥出生前两年蒙古太宗出兵攻宋以来，兵连祸结，无复宁岁，偏安一隅的南宋王朝，在元军的强大攻势面前。节节败退，大片疆土，相继论亡。众多文武官员，纷纷投降，此时南宋王朝危在旦夕，朝廷惊恐万状，投降活动日甚一日。就在这样的背景之下，文天祥于"德佑二年二月十九日，除右丞相兼枢密使",奉旨诣元军讲和。初至元营，文天祥抗词慷慨，使元人不敢立刻轻松宋朝。在奸臣和叛国贼面前，文天祥不屈不挠，表现出高度的民族气节和大无畏精神。到达京口，文天祥开始了艰难的逃亡之旅，有好几次险些丧命。尽管经历如此险恶，文天祥仍不忘抗元大业，仍不屈不挠坚持斗争到底，确实令人敬佩。他在航经扬子江时，写了一首《渡扬子江》：几日随风北海游，回头扬子大江头。臣心一片磁针石，不指南方不肯休。这就是《指南录后序》的大概内容。 文天祥，字宋瑞，号文山，吉州人，南宋杰出的民族英雄和爱国诗人。宋理宗时曾被选拔为进士第一名，任官不到两个月即与权贵作尖锐的斗争，屡遭弹劾仍坚持正义。元世祖忽必烈也很欣赏他，曾以
宰相作为诱降条件，让文天祥投降，遭到了文天祥的严辞拒绝。后来，文天祥抗元被俘，历经折磨而不屈，被囚禁燕京，于至元二九十二月初九在柴市慷慨就义，年仅四十七岁。他用自己的生命实践了"人生自古谁无死，留取丹心照汗青。”的铮铮誓言。他的民族气节和爱国精神激励一代又一代人为祖国建功立业。 俗话说：长江后浪推前浪，世上今人胜古人。古代的屈原、文天祥、陆游、辛弃疾等人都是着名的爱国主义者。作为青少年的我们，应成为爱国精神的弘扬者和传播者。古代仁人志士无一不充满爱国情怀，那些因爱国而付出的代价无不令人赞叹。而今更不缺乏爱国者。每一个华夏儿女都用各自的方式传承者中华文明。中国的日益强大当然离不开爱国者的奉献。四川发生地震时涌现出的暖流中体现出的也是爱国。华夏儿女众志成城，因为我们都是一家人。作为中学生的我们，应努力学习，积极投身于社会主义建设，让祖国的明天更美好。 指导老师：施建忠 因气求声读英雄气概，仔细理会品个中三昧——《指南录》后序读后感 —— 南京市江宁高级中学??张小兵 引???言 南宋爱国政治家、民族英雄、爱国诗人文天祥的《〈指南录〉后序》，以自述抒怀的形式，历数作者自己出使北营被扣及伺机脱逃九死一生的艰险历程文章气宇轩昂，慷慨悲歌，气断声吞，扣人弦心，爱国之志，充满字里行间，舍生取义的崇高品格跃然纸上让学生反复朗读《〈指南录〉后序》，在朗读中感受文天祥的英雄情结，在仔细品读中走进文天祥的心灵世界，会有别样的收获 经典看台 指南录后序??〔宋〕文天祥 德佑二年二月十九日，予除右丞相兼枢密使，都督诸路军马时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出会使辙交驰，北
缺血性心脏病室性心律失常的非药物治疗（完整版） 缺血性心脏病是心血管疾病死亡率的主要原因，而缺血性心律失常更是最重要的死亡原因之一。2016年中国心血管病报告提示，中国冠心病的患病率为1100万，冠心病的死亡率110.67/10万，心源性猝死年发生率为41.8 /10 万人。美国每年心源性猝死事件为53/10 万人。文献报道心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍。STICH试验显示，缺血性心脏病伴心衰患者行CABG后，猝死仍占所有死亡的1/3 。其他研究也证实，即使完成血运重建，在所有死亡病例中，SCD是主要或第1位死亡方式，占全部死亡的20~40%。一项研究观察700例心梗患者，95%在出院后使用β受阻滞剂，1年猝死风险为14%，3年为38%。在缺血性心脏病的心律失常中，室性心律失常占50~95%。 缺血性心脏病室性心律失常的发生机制主要于心肌的急性或慢性缺血有关，心肌的慢性缺血和心肌梗死后心肌灰区的存在，造成心肌细胞膜内、外离子梯度变化，从而产生异常的电活动。由于缺血区的存活心肌及心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质产生了心肌纤维的定向及异向性传导，包括微折返和大折返。缺血导致触发活性增强，心肌细胞产生早期后除极和晚期后除极，细胞兴奋性增加，导致快速性心律失常。动物实验显示心梗后心交感神经发生重构，许多新生的神经纤维从梗死边缘区向梗死区组织延伸，其神经纤维直径更为粗大，密度增加，空间分布更为紊乱。
心肌梗死导致的交感神经过度激活，梗死边缘区心肌细胞的自律性、有效不应期和电活动传导均可产生重大影响，其改变各种心肌离子通道电流活动，影响心肌细胞去极化速度、复极化离散度以及动作电位时程等，造成心肌不同部位电生理异质性及电不稳定性，从而导致致命性室性心律失常及猝死率增加。另外心肌缺血引起的交感神经兴奋与多种介质有关，如活性氧、组胺和5羟色胺（5-HT）等，组胺通过H1受体和磷脂酰肌醇双信号通路激活心脏交感传入神经，进而激活支配心脏的传出交感神经，加重心肌缺血和心律失常的发生。 缺血性室性心律失常的非药物治疗主要有以下几种： 1.植入式心律转复除颤器（ICD）： 1980年2月4日，Mirowski 医师成功为一位反复发作VT/VF的女性患者植入第一台埋藏式自动除颤器(Automatic Implantable Defibrillato r，AID)。当时的脉冲发生器体积大，由心脏外科医师在全麻下开胸放置电极板在心外膜，脉冲发生器置入腹部。住院时间长，并发症多，围手术期死亡率高达9%。AID无程控功能，仅有高能量放电，电池寿命≈1.5 年。1991年经静脉植入ICD诞生，但仍因为脉冲发生器体积过大而置于腹部。1995年脉冲发生器明显缩小可置于胸部皮下。目前的ICD体积小，经静脉，单切口，局麻下完成手术，住院时间短、并发症少，
板浦高级中学高一年级语文《必修三》导学案（教师版） 课题：《指南录后序》时间班级姓名 一、给下列加点的字注音 纾．祸( )翌．日()觇．() 羁縻 ．．() 遽．() 诟．() 庶几 ．．() 巡徼．() 檄．() ．．() 阃．() 诋．() 邂逅 自刭．() 毗．() 愧怍．() shūyìchān jīmíjùɡòu shùjīkǔn dǐxièhòu jiào xíjǐnɡpízuò二：作者介绍 文天祥（1236～1283）号文山，南宋大臣，杰出的文学家、诗人。宋理宗祐宝四年（1256）考取进士第一名。曾任湖南提刑，知赣州（现江西赣州市）。德祐元年（1275），元军进迫宋都临安（今浙江杭州），文天祥应勤王诏，捐家产作军费，率义军万余人起兵抗元。不久元军大举南下，驻军于皋亭山，文天祥以资政殿学士身份出使元军议和，被扣，后在北解途中逃脱，经海路转至福州，拥立端宗，图谋恢复，转战东南，终兵败被俘。次年送至大都（北京）宁死不屈，从容就义，时年仅46岁，遗有《文山先生全集》二十七卷。 三、关于序与跋。 序、跋：序也作“叙”或称“引”，有如今日的“引言”、“前言”，是说明书籍著作或出版意旨，编作体例和作者情况的文章。也可包括对作家作品的评论和对有关问题的研究阐发。“序”一般写在书籍或文章前面。列于书后的称为“跋”或“后序”。这类文章，按不同的内容分别属于说明文或议论文。说明编写目的，简介编写体例和内容的属于说明文，对作品进行评论或对问题进行阐发的属于议论文。 四：问题探究 1、给文章划分结构层次 第一部分（第1—5自然段）自述出使元营所遭遇的种种磨难，表现了作者视死如归、英勇抗争的爱国主义高尚情操。 第二部分（第6—8自然段）说明诗篇的写作情况和结集目的，并生发忠诚报国、死而无憾的感慨，且交代诗集的题名。 2、文天祥是在怎样的形势下出使北营的？ 明确：文天祥是在“时北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施”的严重形势下出使北营的。 3、提问：第4段写了哪几层意思？ 明确：第1层，得脱后的喜悦； 第2层，受误会后的困境； 第3层，得舟后急于南下的急迫心情； 4、提问：第5段文字运用了什么修辞手法？表达了作者怎样的思想感情？ 明确：运用了排比句式，说明环境险恶，表现了为解救国难而视死如归的思想感情。5、结集的目的是什么？ 明确：“将藏之于家，使来者读之，悲予志焉。”
《指南录后序》 教学目标： １、通过查阅工具书，能识句读、正确地诵读，能梳理课文中的文言现象，并能将其翻译成现代文。 ２、在了解人与时代的关系的基础上，感受作者崇高的爱国热情与人格操守。 ３、通过对本文的学习，能对“操守、信仰”及“忠君、爱国”等问题进行思考，并展开讨论。 教学重难点： １、查阅工具书，能识句读、正确地诵读，能梳理课文中的文言现象，并能将其翻译成现代文。 ２、了解人与时代的关系的基础上，感受作者崇高的爱国热情与人格操守。 教学过程： 一、导入 在前面一个板块“祖国土”的学习当中，我们感受到了超越时空、超越民族的爱国情感。情感是人类共有的，也是一个永恒的话题。而高尚、伟大的人格同样也能让人心生的敬佩，因为，高尚抑或伟大的人格不仅让历史记住这些平凡抑或伟大的人们，同时他们的精神更是能照亮我们这些后来者的前行之路，给我们以无比巨大的精神力量。今天，我们来学习第二个板块“号角，为你长鸣”。 请大家把书翻到第三十四页，读读这一板块的导语。这些有思想的先驱们总是在黑暗笼罩的时候闪现他们的光辉，也正是他们存在，使得人类能一次又一次地冲破黑暗，迎来黎明。 今天我们一起来学习文天祥的《<指南录>后序》。（板书） 二、作者及写作背景介绍 文天祥，字履善，号文山，南宋政治家，爱国诗人。写了许多爱国主义诗文如《指南录》、《过零丁洋》、《正气歌》等。 文天祥生活的年代，是中国历史一个十分可悲的朝代——南宋。在这个一个历史时代中，
亡国与战乱是伴随着他生活始终的。他的父亲是一个读书人，受父亲的影响，文天祥对于民族与国家的这份忠诚是十分强烈的。正是他的这种至死不渝的对民族与国家的忠诚与他所生活的这个只知苟且偷安的年代有着太多的矛盾与冲突，这也是他生命悲剧的根源之所在。 文天祥是科举状元出身，曾经为官，一心想要效忠朝廷，收复失地。但是他的这片热情起初并未得到肯定，而受到了百般的阻挠。他也因此而消极过，退隐过。但是，最终他还是选择了入世。 德祜二年，他抱着可以解除国难的希望，背负着“归而求救国之策”的重任，出使元营。结果被扣押。但是无论对方如何威逼利诱，他宁死不从，并且得一机会从元军中逃脱，历经千难万险回到了南方。之后，他为救国，带着由民间百姓组成的部队与元军的精锐部队奋战，最终被俘虏。此时，当他落入敌人手中时，他曾企图自杀，但没有成功。最终被囚禁了三年多。公元１２８２年农历腊月初八，文天祥从容就义。临死之前，他面对凛冽的北国寒风，朝着南方作揖之后，镇定地说：“诸位同胞，我有言相赠，请听！今天乃腊月初八，我死之日，便是南宋灭亡之时。你们若心不忘宋，将来年年便以‘腊八’做个纪念日吧。” 这就是文天祥，这就是一个对国家与民族无比忠诚的文天祥。他的精神感天动地，到现在我们依然用腊八来纪念他。下面我们就具体来看看这篇《指南录后序》。 三、解题 《指南录后序》是一篇序文。文天祥在从元军的手中逃脱之后，在逃亡的路上写下很多诗歌，辑录为《指南录》。取名指南，是取“臣心一片磁针石，不指南方不肯休”诗句中的意思，以表达作者心向南宋、冒死南归的一片丹心。 此文，是给《指南录》一书所作的序，而且因为之前已经写过一篇序言了，所以名为后序。“序”也是一种文体，一般写在书的前面，用来说写作的经过、原由以及书中所包含的情感等。 四、初读课文， １、理清文言现象，能翻译原文 请自读课文，把你在预习的过程中，和这一篇读的过程中，出现的疑问找出来，我们一起来解决。集体释疑、教师补充。 明确要点： （1）字音
缺血性心脏病发病机制与治疗药物的研究 发表时间：2015-05-13T15:58:47.410Z 来源：《医师在线》2015年1月第1期供稿作者：杨为明 [导读] 缺血性心脏病（Ischaemic Heart Disease，IHD）是慢性非传染性疾病的主要死因。 杨为明 （山东中医药大学第一附属医院250000） 【摘要】近年来缺血性心脏病发病和病死率呈不断上升趋势，其发病机制复杂，治疗手段多样，其中药物治疗具有重要理论意义和实用价值。本文分别从病理机制及治疗药物治疗二方面阐述缺血性心脏病发病机制与治疗药物的研究进展。 【关键词】缺血性心脏疾病；病理机制；药物治疗 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）01-0153-02 缺血性心脏病（Ischaemic Heart Disease，IHD）是慢性非传染性疾病的主要死因。根据第9次修订国际疾病分类标准将缺血性心脏病定义为ICD-9 中类目为410～414的疾病，包括急性心肌梗死及其他冠心病。ICD大多是由于动脉器质性狭窄或阻塞引起，其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流从而导致心肌缺血、缺氧。先天性冠脉狭窄也是IHD的一种。 1 冠心病 冠状动脉粥样硬化（AS）使血管腔狭窄或者阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或者坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。 1.1 病理生理机制 1.1.1 炎症反应 AS 的过程实质上就是慢性炎性反应的过程[3]。而炎症反应在冠状AS的稳定中发挥着一些重要的负面效应。比如说氧化低密度脂蛋白（OX2LDL）可促进冠状动脉斑块局部的炎症反应[1]，从而增加斑块的易损性，导致斑块的破裂，形成急性冠脉机能不全在AS 的早期，动脉血管壁内产生脂质沉积，动脉血管壁的细胞成分通过各种途径分泌氧化活性物质，导致低密度脂蛋白（LDL）被氧化修饰，因此导致OX2LDL，LDL 生物活性发生改变。OX2LDL主要功能是激活内皮细胞使其表达细胞表面粘附因子，从而导致单核细胞或巨嗜细胞在AS斑块局部积聚并释放多种炎性递质和细胞因子，比如C2 反应蛋白（CRP）、白介素26（IL-26）、肿瘤坏死因子2α（TNF-2α）等[2]。炎性因子中，CRP是临床最常用的炎症标志物，它能刺激单核细胞释放炎症细胞因子IL-26和TNF-2α，后两者均在扩大炎症级联中起核心作用。CRP的升高与炎症的活动相关并可反映斑块的稳定状态，可预测斑块的预后。IL26的产生与炎症反应、组织损伤关系密切[3]。它强烈诱导肝脏等器官分泌CRP，后者又可诱导单核细胞、平滑肌细胞分泌IL-26，形成正反馈。两者均能引起胰岛素抵抗与内皮损伤[4]。 1.1.2 斑块破裂 斑块可以使血管发生内向性重构而导致管腔狭窄也可以使血管发生外向性重构而不导致管腔狭窄甚至管腔扩张从而成为动脉AS病变进展过程中最主要的2个方面。粥样斑块逐渐演变的过程在临床上称为"稳定"的过程，斑块破裂及血栓形成称为"稳定"到"不稳定" 的过程。这个过程取决于冠状动脉血流减少的程度及持续时间。而大约10%的斑块破裂未继发明显的血栓形成，而对冠状动脉血流影响不大，患者临床上无明显表现。影响斑块稳定的因素包括斑块局部的因素和全身因素。局部因素包括脂质池的大小和致密性、纤维帽的厚度、纤维帽的炎性浸润及修复情况、斑块的形态、斑块受剪切力情况等；全身因素包括体力的负荷和强大的心理负荷，这些因素可以增加交感神经张力、斑块剪切力及炎症反应。 1.1.3 血栓形成 临床上多半是由于冠状动脉管腔在短时间内急剧减小出现急剧心肌氧供或氧需失衡从而导致ACS出现。血栓形成是造成管腔在短时间内急剧狭窄主的要原因，而炎症反应和斑块破裂则是血栓形成的主要因素。血栓形成也可以发生在没有明显斑块的基础上，内皮功能障碍或内皮损伤也是血栓形成的诱因。 2 心绞痛 2.1 稳定型心绞痛 在冠状动脉狭窄时，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即产生心绞痛 2.2 不稳定型心绞痛 在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂是形成不稳定型心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死的典型病理生理机制，其它病理机制还有血管内皮功能受损导致动脉粥样硬化斑、血栓形成、血管痉挛、炎症和粥样硬化以及血小板活化促进血小板聚集导致冠状动脉血栓形成、冠状动脉闭塞乃至心肌梗死的早期病变。另外还有一些继发性因素，包括心动过速、发热、甲亢、贫血、低血压等，均可导致不稳定型心绞痛的发生和发展。 3 急性心肌梗死（AMI） 冠状动脉AS（偶为冠状动脉栓塞、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌缺血不足，而侧支循环未分建立。在此基础上，一旦学工供急剧减少或中断，使心肌严重而持久性缺血达20～30min以上即发生AMI。 大量研究发现对于AMI患者发生全身性炎症反应时激活白细胞介素-1β（IL-1β）和IL-8的表达伴而白细胞计数增高。与IL-6 或IL-8有关的单核细胞前凝血质的诱导被作为CA患者炎症与血栓形成的可能联系，这两种介白细胞素促进单核细胞组织因子（TF）表达，TF 与Ⅶa 因子联合启动凝血的外源性途径，前凝血质活性增加，其与AMI患者外周血浓度有关[5-6]。另外AMI急性期时导致循环C-反应蛋白升高，它的浓度与梗死面积和患者6 个月内的预后有关[7-8]。 4 药物治疗的研究进展 4.1 调脂药物常用的调脂药物主要包括他汀类其药理作用是：降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主，兼有降低甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用；胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂，主要降低总胆固醇和LDL-C。贝特类和烟酸类以降低TG和升高HDL 为主。大量研究发现证明[13]，他汀类药物除能显著降低（LDL-C）水平外，还可降低冠心病患者的长期心血管事件发生率和死亡率，减少伴心血管多重危险因素患者的动脉硬化性疾病的发病率。冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的试验显
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指南录后序文读后感 指南录后序文读后感1 “臣心一片磁针石，不指南方不肯休”，字字都是从文天祥的心中呕出来的，千百年来我们还能清晰地听到他声如洪钟的宣誓，还能看到他用鲜血染红的人生路 乱世中挺身而出，谁能担此重任？ “北兵已迫修门外，战、守、迁皆不及施缙绅、大夫、士萃于左丞相府，莫知计所出”，南宋朝薄弱的营垒即将坍塌文天祥毅然站出，一手撑起了危亡朝廷的天空，走上了精忠报国之路英雄总是在国事危急时冲锋陷阵，从那时起，身躯也就不属于自己，而是属于破碎的山河，属于危如累卵的王朝，必须和它共进退同荣辱林则徐在国人被鸦片湮灭灵魂的危难关头，一把火，烧出了“拯救苍生、拯救中华”的一句呐喊；屈大夫甘做一匹不羁的野马，为国家的未来开辟新的光明，一句“乘骐骥以驰骋兮，来吾道夫先路”，唱出了“肝胆只为君王除弊事”的豪情！他们都是乱世之中的指航灯，一心指向光明，指向祖国，照亮了自己的铁血丹心，刺痛了国人的眼睛！ 零丁洋里叹零丁，谁能了解这份孤独？ 文天祥“初至北营，抗辞慷慨，上下颇惊动，北亦未敢遽轻吾国”，正当他要展开外交攻势时，“不幸吕师孟构恶于
前，贾余庆献谄于后，予羁縻不得还，国事遂不可收拾”内忧外患使文天祥力不从心，百般孤独，没有勇者与他一同主持正义，没有志者跟他一起与元人周旋，他孤军奋战，心力交悴在敌营备受凌辱，没有同道是寂寞的，再强大的力量也需要别人的支持“众人皆醉，我独醒”这句话正是描述无人同志的苦闷，但文天祥并没有沉沦，他抗起了常人难以忍受的孤独，他的心中有火炬，因而一个人的世界也是光明的！ 憔悴落魄、飘零江湖，九死一生为哪般？ 《〈指南录〉后序》中文天祥连续举了18个事例，22个“死”字道出“予之及于死者，不知其几矣”的事实试问，是什么强大的力量让他连死神也不畏惧？是什么让死神也望而却步？他一路颠沛流离，只因心中还存有一丝希望，即使死在这片土地上，也要化作磷火在茫茫原野中燃烧身不由己的无奈，有几人知晓？ 无论是诸葛亮，还是文天祥，他们的君王都是如此不堪，赵显乃骄奢淫逸、昏庸无能之徒，国难当头却优柔寡断，不能任人以贤，致使军事软弱、小人当道这是臣子的最大悲哀，也是国家的最大不幸文天祥的奋斗失去了坚强的后盾，自然底气不足再加上妒贤嫉能的小人为争权夺利而挑拨离间，奴颜婢膝的“软骨头”通敌卖国，文天祥在战斗的道路上没有了支援，如同独自一人在沙漠中行走，自然是无奈而身不由己的