妊娠中期超声异常与晚期流产或早产的关系
目的探讨妊娠中期经超声诊断的绒毛膜下血肿、胎盘低置状态和宫颈管分离对妊娠结局的影响。方法回顾性分析2014年1月～2016年12月我院妇产科收治的因妊娠中期先兆流产住院保胎的150例患者的临床资料。结果单因素分析显示，中孕期绒毛膜下血肿和阴道出血患者晚期流产（早产）发生率高（P＜0.05），多因素分析显示中孕期绒毛膜下血肿（OR=2.430，95%CI为1.019～5.794，P＜0.05）和阴道出血（OR=3.974，95%CI为1.493～10.578，P＜0.01）均为晚期流产或早产的独立影响因素。结论中孕期绒毛膜下血肿增加了晚期流产（早产）的风险，而胎盘低置状态和宫颈管分离与晚期流产（早产）无关。
[Abstract]Objective To investigate the effect of chorionic hematoma，low status of placenta and cervical canal separation in the second trimester of pregnancy diagnosed by ultrasound on pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 150 cases of puerperas who were hospitalized for treatment of threatened abortion in mid-pregnancy in department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed.Results Single-factor analysis showed that puerperas with chorionic hematoma and vaginal bleeding in the second trimester had higher incidence of abortion （premature birth）in the late pregnancy （P＜0.05）；according to the multivariate analysis，subchorionic hematoma （OR=2.430，95%CI 1.019-5.794，P＜0.05）and vaginal bleeding （OR=3.974，95%CI 1.493-10.578，P＜0.01）in the second trimester were independent risk factors of late abortion or premature delivery.Conclusion Chorionic hematoma in middle pregnancy increases the risk of miscarriage （premature birth）in the late pregnancy，whereas low placental status and separation of the cervical canal are independent of late miscarriage （premature delivery）.
[Key words]Chorionic hematoma；Middle trimester of pregnancy；Late abortion；Premature delivery
絨毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜和底蜕膜之间，形成血肿。B超表现为宫腔内宫壁与妊娠囊之间的无回声区。在妊娠过程中的发生率为4%～48%[1]。从1981年首次报道SCH与先兆流产的相关性后，SCH作为可能影响妊娠结局的一个重要因素，受到妇产科学基础与临床领域的广泛重视[1]。此外，除了SCH，还有胎盘低置状态、宫颈管分离或缩短等这些超声异常表现与妊娠结局的关系尚存在争议[2]，还需要大量的临床病例去总结归纳。其中，宫颈管缩短与晚期流产、早产的关系多有论述[3]，本文旨在揭示妊娠中期SCH、胎盘低置状态、宫颈管分离以及妊娠中期阴道出血与晚期流产或早产的关系，以便指导临床工作中的诊断、干预和治疗。
1 资料与方法
异常早期妊娠的超声诊断进展 异常早期妊娠发病率高，可出现异常阴道出血、腹痛、腹腔大出血及继发失血性休克等并发症，严重威胁着孕妇生命健康，临床上应尽早诊断。近年来超声技术迅速发展，同时结合临床多种相关化验指标，大大提高了异常早期妊娠的检出率，为临床医师的进一步诊疗提供了重要依据。本文针对常见异常早期妊娠的超声诊断进展进行综述。 [Abstract] With the high incidence of abnormal first trimester pregnancy that can cause a variety of clinical manifestations，such as abnormal vaginal bleeding，abdominal pain，abdominal bleeding and secondary hemorrhagic shock，it has become a serious threat to the life and health of pregnant women，so it should be clinically diagnosed as early as possible.In recent years，due to the fast development of ultrasonic technology combined with a number of clinically relevant assay index，providing important basis for further diagnosis and treatment for clinicians，relevance ratio of abnormal first trimester pregnancy is greatly improved.This article mainly discusses and summarizes the ultrasound diagnosis progress of common abnormal first trimester pregnancy. [Key words] Abnormal first trimester pregnaney；Ultrasonography；Diagnosis progress 異常早期妊娠是妇产科多发病，近年来随着环境、母体、父源及胚胎等多因素的变化其发病率呈上升趋势[1]，严重威胁着孕妇生命健康，临床上应尽早诊断，在患者出现并发症前实施及时的临床干预，最大程度降低对其生育能力的影响。超声检查因无创性、可多次、易于操作及诊断准确性高等优势，成为影像学中诊断异常早期妊娠的首选方法。近年来异常早期妊娠的检出率随着超声诊断技术的发展显著提高，本文对临床常见异常早期妊娠的超声诊断进展进行综述。 1 定义 13周末之前称为早期妊娠，若在此期间胚胎种植在宫腔外或在宫内发育时间过短或不发育都属于异常早期妊娠[1]，稽留流产、葡萄胎及异位妊娠是发病率较高的三种异常早期妊娠。 2超声诊断进展 早期应用超声可直接观察有无妊娠、着床部位、孕囊及卵黄囊大小形态及位置，胚胎发育及存活情况，同时结合病史明确是否流产及提示流产程度，诊断及鉴别异位妊娠，通过显示病灶内部血运及盆腹腔积血情况，预测病情进展，为临床医师选择合理及时的治疗方式提供可靠依据。对于临床中较常见的早期稽留流产，葡萄胎及异位妊娠等疾病的诊疗，超声检查具有重要价值。
写在课前的话 妊娠12周以前称为早期妊娠，早期异常妊娠是妇科常见病、多发病，通过超声检查可直接观察妊娠早期胚胎在子宫内的位置、形态、生长发育状况，并可对异常妊娠做出早期诊断，提高早期异位妊娠诊断准确率，减少漏诊及误诊。 一、概述 （一）早期妊娠超声检查的目的 对于一个早期妊娠的孕妇，衡量是否是正常妊娠，最简单而方面的就是进行超声检查。那么超声检查如何确定妊娠是否正常呢，主要关注以下两方面：妊娠的位置和生长情况。正常的妊娠是在宫腔内，超声比较好确定。对于发育是否正常，在不同时期，有不同的超声衡量指标。妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。 （二）正常宫内妊娠的超声表现 1 、妊娠囊 对于一个正常的宫内孕，妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊。妊娠囊通常会在4.5-5周时出现，如果发育正常，当β-HCG > 1000 时，经阴道超声应当能够见到妊娠囊，当β-HCG > 1800 时，经腹超声可应能够显示妊娠囊。发育正常的妊娠囊增长速度是平均 1 mm /d。妊娠囊能为超声所分辨时，直径仅为1 -2 mm ，对于这么小的妊娠囊，怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢，我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分，这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征。 2、卵黄囊 卵黄囊通常在孕5.5-6周时出现，卵黄囊的出现，基本可确定这是一个宫内孕，可以排除宫外孕等情况。但单纯根据卵黄囊并不能预测宫内孕的发展结果。妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系，妊娠囊平均直径> 8 mm 时，经阴道超声均应显示卵黄囊，妊娠囊直径> 18 mm 时，经腹超声均应显示卵黄囊。出现胎心后，卵黄囊的重要性降低。卵黄囊的大小可随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5 -6 mm。
第五章正常妊娠和异常妊娠超声诊断 第一节超声监测胎儿生长发育 1.早期妊娠 (1) 明确早孕 宫内妊娠特有的声像图表现：双环图。宫腔内见到一个妊娠囊（圆形光圈，中间为无声区），妊娠囊与其表面的包蜕膜、其对面的真蜕膜、包蜕膜与真蜕膜间扩张的宫腔组成双重蜕膜囊回声，呈现典型的双环图（gestational ring）。 (2）观察胚胎发育情况 胎心——超声可探及时间： 经腹部超声最早孕42天，一般孕7周末可以探及。经阴道超声最早孕38天。胎心率——正常 100-180次/分。小于100次/分需密切注意，小于90次/分异常。 (3) 胎龄估计 胚胎出现以前孕周（周）=妊娠囊最大直径（CM）+3 孕6-14周孕周（周）=头臂长（CRL）（CM）+6.5 (4) 异常妊娠
i.先兆流产(threatened abortion) 图像：子宫增大，宫腔内见胚芽，符合孕周；有胎心，胎心率正常；卵黄囊正常；宫腔内可见低回声区（出血），强回声区（血块）。 ii.难免流产(inevitable abortion) 图像：宫腔内孕囊变形、下移；胚芽萎缩，胎心消失；出血区域。 iii.不全流产(incomplete abortion) 图像：宫腔内见到回声混乱区。 iv.完全流产(complete abortion) 图像：正常子宫图像，子宫内膜薄。 稽留流产(missed aborion) 图像：子宫小于孕周；宫腔内孕囊消失，代之以回声混乱区，内可见枯萎的孕囊呈不规则的液性暗区；可有积血。 v.异位妊娠见第六章 2.中、晚期妊娠 正常妊娠
头 唇 四腔心 肾
手 足 脊柱 胎儿肠 胎儿三维图：
异常妊娠的超声诊断 摘要】目的受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠。目 的讨论异常妊娠的超声诊断。方法对患者进行超声检查、多普勒检查并进行诊断。结论经阴道超声检查对早期未破裂型输卵管妊娠诊断具有重要意义，声像图 表现是：附件区环状回声，彩色多普勒超声显像其旁可见血流，约20％可见胎芽 及原始心管搏动或卵黄囊。恶性滋养叶疾病包括恶性葡萄胎与绒毛膜癌。彩色多 普勒超声可见病灶处丰富血流，频谱呈低阻波形；经阴道彩色多普勒超声常用于 发现宫旁侵犯病灶。 【关键词】超声彩色多普勒超声异常妊娠 1 流产 1.先兆流产。 2.稽留流产。 2 异位妊娠临床表现、声像图特点与鉴别诊断 受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠。异位妊娠中95％为输卵管妊娠，其他的部位有子宫颈、子宫残角、卵巢、腹腔。而输卵管妊 娠以壶腹部占多数，为50％～70％；峡部占22％；伞部及间质部各占5％。 临床表现：在流产或破裂前，一般无明显症状，破裂后腹痛为主要症状，血 人类绒毛膜促性腺激素(HCG)滴度一般比正常宫内妊娠低。 输卵管妊娠的经腹超声检查声像图表现：①子宫增大；②附件区囊性或囊 实性包块；③子宫直肠陷凹积液；④宫腔积液。经腹与经阴道超声检查对破裂 型输卵管妊娠诊断的准确性无差异，经阴道超声检查对早期未破裂型输卵管妊娠 诊断具有重要意义，声像图表现是：附件区环状回声，彩色多普勒超声显像其旁 可见血流，约20％可见胎芽及原始心管搏动或卵黄囊。 鉴别诊断 (1)黄体囊肿破裂。 (2)急性阑尾炎。 (3)卵巢囊肿扭转。 (4)盆腔炎性包块。 (5)子宫肌瘤部分囊性变。 (6)早期流产。 3 多胎妊娠 多胎妊娠中双胎较为多见，约占妊娠总数的1／80。多胎妊娠孕妇并发症多，早产发生率和围产期死亡率高。 4 过期妊娠 过期妊娠的声像图表现：①胎盘大多显示过熟征象；②胎儿测值常小于同 孕龄胎儿；③胎儿皮下脂肪变薄；④羊水量减少。 5 胎儿宫内生长迟缓 超声诊断胎儿宫内生长迟缓主要观察指标：①胎头双顶径(BPD)；②胎儿头围、腹围；③头围与腹围比例；④股骨长；⑤脐动脉S／D。 6 胎儿畸形 (一)中枢神经系统缺陷 1.无脑儿 无脑儿是胎儿中枢神经系统缺陷中最常见的一种畸形，是超声最早可辨认的
胎盘异常的超声诊断 关键词：副胎盘膜状胎盘轮状胎盘帆状胎盘球拍状胎盘 本文资料来源于多位专家的专著、讲座，部分图片来自多个超声论坛战友的帖子，一并表示感谢！ 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。分为胎盘子面和胎盘母体面。
受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。植入底蜕膜处的妊娠囊滋养层不断增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。12周超声可见清晰的胎盘轮廓。随着妊娠周数的增加，胎盘也在发生变化，妊娠各期胎盘有不同的超声表现。从受精卵着床到分娩这个漫长的过程中，胎盘会发生各种胎盘异常变化。 胎盘异常的种类很多，它直接影响到胎儿的生长发育及预后。本文将就网友经常提到的几种少见的胎盘异常做一总结。 本文包括四个方面的内容： 一、胎盘分叶或个数增加：双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘 二、脐带附着于胎盘子面的位置异常：帆状胎盘、球拍状胎盘
三、胎盘形态异常：轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘 四、胎盘母体面与宫壁血管异常：胎盘植入 一、胎盘分叶或个数增加 （一）双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并
二）三叶胎盘 胎盘完全分为三叶 三）副胎盘（0.7--6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连 子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位 易发生 ? 前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内 （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口） ? 副胎盘位于下段易为前置胎盘 ? 残留和出血、感染