直接动脉血压监测常规
（一）适应症
1?危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。
2?重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。
3?术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。
（二）穿刺途径
常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。
（三）桡动脉穿刺插管术
1?定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
2.Allen ' s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5?7秒，平均3秒，V7秒表示循环良好，8?15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。
3?工具：
（1）20G （小儿22G、24G ）静脉留置针；
（2）开皮用18G普通针头；
（3）肝素冲洗液（2.5?5 p/ml肝素）；
（4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。
4?穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。
(1)直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下(或诱导后)用20G留置针进行动
脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而
异，一般为15?30。对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1?2mm , 固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。
(2)穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯，将
套管缓慢后退当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。
5?电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监
测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成
功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。
6?并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法：
(1)Allen ' S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；
(2)注意无菌操作；
(3)尽量减轻动脉损伤；
(4)排尽空气；
(5)发现血块应抽出，不可注入！
(6)末稍循环不良时应更换穿刺部位；
(7)固定好导管位置，避免移动；
(8)经常用肝素盐水冲洗；
(9)发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血
块，挽救肢体。
(四)并发症及处理
1.血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会；
2.局部出血和血肿形成穿刺置管成功后局部压迫止血3-5分钟；
3.感染一般保留3-4天应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现及时拔除。
呼吸机操作流程
（一）适应症：
1.严重吸气不足；
2.心脏呼吸骤停的抢救；
3.呼吸肌麻痹及麻醉的呼吸管理。
（二）禁忌症：
1.大咯血；
2?伴有肺大泡的呼吸衰竭；
3.张力性气胸；
（三）操作步骤：
1.着装规范，洗手
2.核对腕带，查对患者
3.评估患者生命体征（心率/律、呼吸、血压、血氧饱和度）
4.判断患者意识及瞳孔变化
5?评估患者气管插管的深度和固定情况（口述气管插管型号、距门齿的深度、固定是否牢靠）
6.洗手，戴口罩
7.用物准备并核对有效期（用物包括：呼吸机管路1套，湿化瓶1个，模拟肺1个，灭菌
蒸馏水1瓶，安尔碘1瓶，消毒棉签1包，瞳孔笔1支，听诊器1个，弯盘1个，网套1个，输液器1个，常规治疗车一辆）
8.携用物至床边，核对病人腕带
9 .打开湿化瓶外包装，戴手套，安装湿化器
10.脱手套，速干手消毒剂洗手
11.打开灭菌蒸馏水瓶口，消毒瓶口，接输液器与湿化器口连接，打开输液器开关，加蒸馏水
至湿化器水位线以下
12.打开呼吸机管路外包装。安装呼吸机管道：用单根短管路将呼吸机送气口与湿化罐连接，
将四根管路按要求连接成一呼吸回路，分别与湿化罐、呼吸机出气口相连。
13.打开模拟肺外包装，将模拟肺与呼吸机管路连接
14.将连接好的呼吸机管路置于专用支架固定
15.连接电源，打开主机开关，呼吸机进行自检
16.打开湿化器开关，调节湿化器温度至2档
17.选择呼吸机模式为同步间歇指令通气（SIMV ）
18.正确设置参数：吸入氧浓度（FiO2），潮气量（Vt），呼吸频率（f），呼气末正压（PEEP）
19.设报警参数：呼吸频率、压力、分钟通气量等参数高限和低限值
20.返回波形或参数界面
21.观察呼吸机运行情况，观察时间为2分。
22.呼吸机运行正常后，将呼吸机与病人的人工气道正确连接。
23.评估两肺呼吸音，观察呼吸动度是否一致，评估患者一般状况，及时排除呼吸机故障
24.通气半小时后查血气分析，调节参数
25.严密观察患者情况及时吸痰，吸痰时选择智能吸痰模式
26.记录呼吸机参数、气管插管深度、生命体征等
27.关机：断开呼吸机和气管插管的接口 -按待机键待机一按报警复位键一关主机电源
f 关湿化器开关
28.呼吸机管路更换时间为72小时，湿化罐更换时间为24小时
29.呼吸机显示屏每日用75%酒精擦拭消毒，机身用0.5%有效氯擦拭消毒，呼吸机管路送
供应科消毒
气管插管操作常规
（一）适应症
（1）因严重低氧血症和（或）高C02血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
（2 ）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
（6 ）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。
（7 ）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
（二）禁忌症
无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤, 尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
（三）步骤
准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。
经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下
使用喉镜进行经口气管插管。
1?插管前的准备：
1）准备和检查插管所需的设备。
2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。
3）在气管导管前端涂上润滑油备用。
4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。
5）将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。
6）在行气管插管过程中，每次操作中，中断呼吸时间不应超过30-45S。由助手或根据操作者自己屏气所能承受的时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤。
（四）并发症及处理
1.插管后呛咳处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药，并继以控制呼吸，即可迅速解除胸壁肌肉强直.如果系导管触及隆突而引起，则将气管导管退出致气管的中段部位。
2.心血管反应又称为插管应激反应，表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反
应，并可诱发心律失常。预防和处理；1.采取较深的麻醉深度，插管前适量应用麻醉性镇痛药（常用芬太尼）以加深镇痛；2.尽量缩短喉镜操作时间；3.呼吸道表面麻醉，一般是在插管前即刻用4% 利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管，可显著减轻插管引起的心血管反应；4.在放置喉镜前
1MIN静脉注射利多卡因1MG\KG,可有效抑制喉部反射，显著插管引起的心血管系应激反应, 可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关；5.在气管插管操作前应用血管扩张药或
肾上腺受体阻滞药是减轻患者心血管反应的一种方法，一般应以效能强和时效短的药物为准，
使用的药物包括硝普钠，硝酸甘油，艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量及其与麻醉药的相互作用。
3.气管导管误入食管