患者身份识别制度
生效日期：2015年12月31日修订日期: 2018年10月1日一、患者身份标识
各门诊、住院诊疗科室需对患者有身份标识或识别措施。门诊就诊及住院患者需有就诊唯一识别码，可通过医保卡、城镇居民医保卡编号、身份证号码、就诊卡、门诊身份条码、腕带及病历号等方式实现，用于就诊过程的身份识别及就诊信息资料归档管理。
二、患者身份识别及确认
（一）识别方法：医务人员在采血、给药、发放特殊食品、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须至少同时使用两种以上识别患者的方法。常用标识有：姓名、出生日期、住院号、身份证号、诊断等，不得以床号作为识别标识。
（二）实施“腕带”识别：目前对全院所有在院患者、门急诊手术、昏迷、神志不清、抢救、言语障碍，腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
（三）实施“床尾卡”识别：所有住院患者，床尾均悬挂床尾卡，卡上详细记录患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史、主管医生、责任护士等基本信息。
（四）建立关键流程识别措施：患者转科交接时，尤其急诊与病房、与手术室、与ICU之间，手术室（麻醉）与病房、与ICU之间，产房与病房、与新生儿室之间，病人的转运需有专人负责，并有具体交接记录文书。住院重危患者到医技科室检查，由床位医生陪同，急诊科重
危患者到医技科室检查，由急诊科护士陪同。
（五）高危诊疗操作前识别：在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，主要操作者及巡回护士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号、家庭电话等作为识别和确认患者的手段，并将此过程在医疗文件中有所体现。（六)术前资料、器材交接：手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（或家属）自带相关资料到手术室。（七）手术部位的识别：手术与各种有创高危操作在患者进入手术场所前，对涉及到“左右”、“水平面”、“手指或脚趾”的手术，手术或操作医师应在手术或操作部位作恰当的标示，例如在手术部位附近用蓝色标志笔标上“Yes”（Y），并主动邀请患者（或家属）参与认定，在术前小结（病程录）中有记录。
(八)术前识别：各种有创诊疗、手术患者在手术台上准备接受手术前，要“暂停”确认。手术医师、麻醉师及巡回护士应对患者的身份（两种识别方法）、手术部位、手术方式、关键性检查结果及各种签字手续履行等情况进行再一次核查，确认无误后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术。
三、特殊患者身份识别及确认
（一）手术患者：手术前由病房护士给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、诊断、过敏史；病历、手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧、术式；麻醉前手术医师、麻醉
医师、手术室护士分别核对患者姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧、确认即将采用的术式。病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。
（二）昏迷、神志不清及无自主能力的重症患者：入院后由病房护士给患者带上腕带，由陪同人员陈述患者信息，护士填写患者姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上项目。
（三）新生儿：新生儿出生后由产科护士给新生儿带上腕带，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由新生儿室护士给新生儿带上腕带，踝带及头圈填写母亲姓名、出生日期、性别、床号；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上项目。
（四)无自主能力及无陪同人员而需住院患者：在及时上报主管部门的同时，及时办理入院。入院后应由病房护士给患者带上腕带，护士填写患者性别、病房、床号、床头卡、住院号及诊断；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上项目。
四、身份识别的管理及持续改进
（一）各相关科室必须认真学习并熟练掌握查对制度，科主任、护士长对科室核对工作进行监督，管理。
（二）医务科、护理部、质管办应对查对工作进行诊疗工作现场督查、病历处方检查、转科交接记录检查等方式，了解患者核查制度落实情况。
（三）医院主管部门不断分析、总结查对制度，并借鉴上级医院良好
查对方法，不断改善本院查对制度，优化医疗服务质量。