TSZS001－2017
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位*： xxxxx有限公司
设备种类*： xxxx 电梯
施工类别*：安装
告知日期*： 2017年4月14日
国家质量监督检验检疫总局制
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特种设备安装改造维修告知单（注1） 告知单编号（注2）： 施工单位：（加盖公章） 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明 一、适用范围 从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。 施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。 《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。 二、栏目填写要求 （一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。 注： 制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号； 施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）； 年份：施工告知当年年份。取四位数。 （二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。 （四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。 （五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。 （六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。 （七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。 （八）施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 （九）施工单位联系人：填写施工现场的负责人。 （十）施工单位联系人电话：填写施工现场负责人的固定电话和移动电话。 （十一）地址：按施工单位和设备使用（建设）单位的详细地址分别填写，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号。 （十二）邮编：按单位所在地的邮政编码填写。
C Q T J-Q T B S004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用) 编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。 重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的 规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安 全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配
合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
青阳县电梯使用单位 安全责任告知书 ----------------------------------------： 你单位使用的电梯属于特种设备，根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《安徽省电梯安全监督管理办法》，电梯使用单位为电梯安全使用管理的责任主体，对电梯安全使用管理负责，我局现对你单位应承担的电梯安全责任告知如下： 一、使用单位义务 （一）电梯投入使用前或投入使用后三十日内，向我局办理使用登记。维保单位变更时，应当持维保合同，到我局办理变更手续，并更换电梯内维保单位相关标识； （二）设置电梯安全管理机构或者配备取得特种设备作业人员证书的电梯安全管理人员（医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，应由持证的电梯司机操作），并定期组织人员培训； （三）制定并执行电梯使用和安全运行管理制度，按照“一梯一档”要求建立电梯安全技术档案（至少包括以下内容：1、《特种设备使用注册登记表》；2、设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件；3、安装、改造、重大维修的有关资料、报告；4、日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录；5、安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告；6、设备运行故障与事故记录）； （四）在电梯轿厢内或者出入口的明显位置张贴有效的电梯使用标志、电梯使用安全注意事项和警示标志； （五）能通过电梯紧急报警装置有效应答紧急呼救； （六）对电梯轿厢内部进行装修应当符合安全性能要求； （七）委托取得相应许可的单位进行电梯维护保养，并签订合同，约定维护保养
的期限、要求和双方的权利义务； （八）及时落实电梯维护保养单位发出的电梯停止使用通知和隐患整改建议； （九）电梯出现故障、发生异常情况或者存在安全隐患时，应当立即停止使用、设置警示标志，并及时组织修复； （十）制定出现突发事件或者事故的应急措施与救援预案，并开展救援演练（学校、幼儿园、机场、车站、医院、商场、体育场馆、文艺演出场馆、展览馆、旅游景点等人员密集场所的电梯使用单位，每年至少进行一次救援演练，其他使用单位可根据本单位条件和所应用电梯的特点适时进行救援演练）； （十一）电梯发生乘客被困故障时，及时采取措施，安抚乘客，并立即通知电梯维护保养单位到场救援； （十二）负责电梯日常运行经费的筹集与投入。 二、管理人员职责 （一）进行电梯运行的日常巡视，做好电梯运行和管理的各项记录； （二）妥善保管电梯钥匙； （三）检查电梯安全注意事项和警示标志，确保齐全清晰； （四）制定和落实电梯的定期检验计划； （五）实施对电梯安装、改造、维修和维保工作的监督，对维保单位的维保记录签字确认； （六）规劝、制止乘客破坏电梯设施及违反规定使用电梯的行为 （七）发现电梯运行存在事故隐患时，立即停止使用，并报告单位负责人； （八）接到故障报警后，立即赶赴现场，组织电梯维修作业人员实施救援。 二〇一六年三月二十五日
TSZS002－2003 编号： 特种设备 安装改造维修告知书 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制
工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人电话工程设计单位 合同编号合同签订日期主要施工项目设备数 工程计划施工日期开工工程总预 算(万元) 土建竣工设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码法定代表人 许可证编号许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电话传真 施工现场负责人移动电话 现场技术负责人移动电话 施工分包 施工项目分包单位名称组织机构代码 (万元)
设备情况 序号 1 设备类别 设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号 2 设备类别 设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号 3 设备类别 设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号 4 设备类别 设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期
土建工程施工单位 项目名称单位名称组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目单位名称组织机构代码 提交的文件资料 序号文件资料名称备注
现场管理、专业、作业人员情况 持证作业 作业项目姓名身份证编号 类别（方法）级别（项目）
特种设备网上告知流程解析 中油化建项目部 编制人：
年月日 摘要：本文主要讲述特种设备安装改造维修告知在网上申报的程序。 关键词：特种设备网络告知 一、引言 在网络飞速发展的今天，各项工作都与网络息息相关。在我们项目部目前的日常工作中网上工作主要包括特种设备安装改造维修网络告知、上网报ERP材料计划、通过E6软件上网编制交工资料目录等。 省是全国第一批进行特种设备网上安装改造维修告知的试点省份，在这里介绍一下网络告知的具体流程。 二、告知流程 2.1注册 2.1.1单位注册 登陆IE浏览器，在地址栏里输入.ltgxw.，然后打开特种设备公众信息网网页（如图1）; 图1 特种设备公众信息网主页 点击右侧的“监管系统单位注册”，即打开“单位注册”页面（如图2），在“注册平
台信息”中选择“生产单位”，在“单位基本信息”、“单位管理员基本信息”（电子及密码提示问题须认真填写，它是找回密码的依据）和“登陆信息”（账号和密码即为登陆系统时的用户名和密码）中填写所需容； 图2 单位注册信息填写页面 所有信息填写无误后，点击“提交”后，单位注册申请就提交到了省级系统管理员处，需等待省级系统管理员的审批， 注册申请提交后，将化建公司的组织机构代码证、企业法人营业执照、特种设备制造
许可证等公司资质文件带到省技术质量监督局省级系统管理员处，经审批合格后单位及单位管理员注册完毕，可以进入系统登陆。 2.1.2人员注册 单位及单位管理员注册成功后，使用监管系统的人员才可以注册，点击右侧的“监管系统人员注册”，即打开“人员注册”页面（如图3），在“人员基本信息”和“登陆信息”中填写所需容， 图3 人员注册信息填写页面 所有信息填写无误后，点击“提交”后，注册申请就提交到了单位管理员处，单位管理员的审批后，人员注册完毕，可以进入系统登陆。
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.3-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于锅炉安装改造修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号锅炉型号锅炉制造单位 锅炉 级别 监检类别 出厂 编号 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 □新装；□移装 □重大修理□改造 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《锅炉安装改造修理许可证》或符合质检总局规定的其他资质文件 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 4、移装锅炉应提交移装前内部检验报告和锅炉使用登记机关变更证明文件，使用年限超过15年的禁止移装。 5、施工单位施工合同 二、出厂资料 6、锅炉出厂资料（或锅炉修理改造方案） 三、质量管理文件 7、施工单位质量体系文件 8、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件： 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、锅炉房设计文件（锅炉修理、改造申请可不提供） 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、胀接工艺文件（如施工中胀接工序，可不提供） 15、检测工艺文件 16、水（耐）压试验方案 17、调试和试运行工艺文件 18、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位是指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； ③ 10～17项，由施工单位根据实际情况选择提交的资料，未提交的资料应做书面说明。 ④ 7、11项，首次向我所申请监检应提交完整资料，以后申请只须提交补充及变更资料。 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《锅炉监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
特种设备安装改造维修告知单 告知单编号： 施工单位：（加盖公章）
关于简化《特种设备安装改造维修告知书》的通知 (质检办特函〔2009〕1186号) 各省、自治区、直辖市质量技术监督局： 根据《特种设备安全监察条例》规定，为了进一步方便企业，简化手续，规范特种设备安装改造维修告知行为，现对特种设备安装改造维修告知及接受告知的特种设备安全监督管理部门提出如下要求： 一、告知性质 根据《特种设备安全监察条例》规定，特种设备安装、改造、维修的施工单位（以下简称：施工单位）以书面形式告知直辖市或设区的市的特种设备安全监督管理部门后即可施工，告知不属于行政许可。 二、告知方式和内容 （一）告知方式主要包括：送达、邮寄、传真、电子邮件或网上告知。 （二）施工单位应填写《特种设备安装改造维修告知单》（见附件）。 三、接受告知的特种设备安全监督管理部门职责 （一）接受告知的特种设备安全监督管理部门应公布告知机构的地址、邮编、传真或电子邮件地址。有条件的应建立网上接受告知系统，可采取网上接受告知。 （二）安全监督管理部门收到告知后，应及时审查，对无问题的将告知文件存档，并将有关情况通知负责办理使用登记的机构和按照特种设备安全技术规范规定需要监检的检验机构即可。 （三）对于不符合要求的，应立即与施工单位联系，确认其违反规定的，应责令停止施工，必须在有关问题纠正后，才可继续施工。 （四）安全监督管理部门在处理告知时应当便利施工单位为原则，不得任意增加本通知附件以外的告知内容。 自本通知发出之日起，施工单位在从事特种设备安装改造维修时，可以按照附件内容进行告知。此前关于特种设备安装改造维修告知要求与本文不一致的，以此为准。 请各省、自治区、直辖市质量技术监督局将此通知转发有关单位。 附件：特种设备安装改造维修告知单 二〇〇九年十二月三十一日
特种设备安装改造维修 告知书版 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
特种设备安装改造维修告知书施工单位：（公章）告知书编号：
特种设备安装改造维修告知书填写说明 1、施工单位公章：加盖与许可证单位名称一致的单位公章。 2、设备名称：按所安装、改造、维修特种设备的实际名称填写。 3、台数：按实际安装、改造、维修特种设备的数量填写。 4、制造编号：填写所安装、改造、维修特种设备出厂时的制造编号（产品编号）。 两台以上的，此栏填“详见设备情况附页”； 安装、改造、维修压力管道的，此栏填写施工总长度，单位：米。 5、设备制造单位全称：填写所安装、改造、维修的特种设备制造单位的全称。 6、制造许可证编号：填写所安装、改造、维修特种设备制造单位的制造许可证编号。 7、设备地点：填写特种设备实际安装、使用的详细地点。 8、安装、改造、维修日期：填写所安装、改造、维修项目的开工日期。 9、施工单位全称：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致。 10、施工类别：按实际施工类别划勾。 11、许可证编号：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》的编号。 12、许可证有效期：填写施工单位的《特种设备安装改造维修许可证》上显示的有效期。 13、联系人：填写施工单位的现场负责人或联系人姓名。 并填写其公司固定电话、个人移动电话及公司传真号码。 14、地址：填写施工单位的详细地址。并填写所在地邮编。 15、使用单位全称：填写特种设备使用单位的全称。 16、联系人：填写使用单位的项目负责人或联系人姓名。
电梯安全使用责任告知书 各电梯使用单位： 根据《特种设备安全监察条例》、《江苏省特种设备安全监察条例》和《电梯使用管理与维护保养规则》等有关规定，电梯使用单位是电梯使用主体，其主要负责人是本单位电梯安全的第一责任人，对电梯的安全全面负责。 一、电梯安全使用的要求 1、总体要求。使用单位应当加强对电梯的安全管理，严格执行有关法律、法规和特种设备安全技术规范的规定，对电梯的使用安全负责。 2、购置、经费投入。使用单位应当购置具备相应制造资质的企业制造的电梯，具备产品质量合格证明，保证电梯安全运行所必需的投入，严禁购置国家明令淘汰的产品。 3、安装、改造和重大维修告知。使用单位应选择取得相应资质的单位进行安装、改造或维修。施工单位在施工前将拟进行的电梯安装、改造、维修情况书面告知特种设备安全监督管理部门。未履行告知手续不得施工。 4、监督检验。电梯的安装、改造、重大维修过程，应进行监督检验；使用单位应加以配合，未经监督检验合格的不得交付使用。 5、注册登记。电梯在投入使用前或者投入使用后30日内，使用单位应当向特种设备安全监督管理部门办理使用登记。 维保单位变更时，使用单位应当持维保合同，在新合同生效后30日内到原登记机关办理变更手续，并且更换电梯内维保单位相关标识。 电梯报废时，使用单位应当在30日内到原使用登记机关办理注销手续。 电梯停用1年以上或者停用期跨过1次定期检验日期时，使用单位应当在30日内到原使用登记机关办理停用手续，重新启用前，应当办理启用手续。 6、定期维保。使用单位应当根据电梯安全技术规范以及产品安装使用维护说明书的要求和实际使用状况，组织进行维保。 使用单位应当委托取得相应电梯维修项目许可的单位（以下简称维保单位）进行维保，并且与维保单位签订维保合同，约定维保的期限、要求和双方的权利义务等。维保合同至少包括以下内容：
江苏省特种设备使用单位安全责任告知书 编号： 特种设备使用单位： 特种设备使用单位是特种设备使用的主体。根据《特种设备安全监察条例》、《江苏省特种设备安全监察条例》（以下简称《条例》）等有关规定，特种设备使用单位的主要负责人是本单位特种设备安全的第一责任人，应当对特种设备的安全全面负责。一旦发生事故，特种设备使用单位应该依据事故调查确定的原因，承担相关直接责任。 使用单位主体责任主要包括： 1、应该严格执行有关法律、法规和安全技术规范的规定，保证特种设备的安全使用； 2、按规定设置安全管理机构，配备专职（或兼职）特种设备安全管理人员或者聘用特种设备安全管理人员；建立健全特种设备使用安全管理制度、岗位安全责任制度和安全操作规程并严格执行； 3、使用符合安全技术规范要求的特种设备，按《条例》规定申报注册登记，登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置；按期申报定期检验，不使用未经定期检验或检验不合格的设备； 4、对作业人员进行必要的培训，使其熟知管理制度，掌握操作规程，持证上岗并按章作业； 5、建立特种设备安全技术档案，对特种设备进行经常性日常维修保养，并定期检查； 6、特种设备出现故障或者发生异常情况，应对其进行全面检查，消除事故隐患；对存在严重事故隐患，无改造、维修价值或者超过安全技术规范规定的使用年限的，应当及时予以报废，并办理注销手续； 7、制定事故应急救援措施并适时组织演练；建立重点设备监控制度，对列入重大危险源的特种设备和其他易发生事故的设备加强管理；建立事故报告制度，保证事故发生后立即报告特种设备安全监察部门及相关部门，同时及时采取救援措施防止发生灾害，并积极配合事故调查处理工作；保证必要的安全投入； 8、接受特种设备安全监察部门按规定进行的监督检查； 9、依照国家规定和相关收费标准缴纳定期检验等费用。 特此告知，请予遵守。 安全管理的其它要求和相关信息，可登录下列网站查询： 国家质量监督检验检疫总局网址：中国特种设备公众信息网址：江苏省质量技术监督局网址：质量技术监督局网址：（发出告知的质监局网址） 质量技术监督局 联系电话：接收单位接受意见： 我单位接受上述告知，并将遵守国家有关法律、法规、规章和特种设备安全技术规范，加强安全管理，确保特种设备使用安全。
特种设备安装改造维修告知书 特种设备安装、改造、维修、化学清洗开工告知办事指南 一、办理的具体行政事项 特种设备安装、改造、维修、化学清洗开工告知 二、具体行政事项的法律依据 1、《特种设备安全监察条例》（国务院373号令）； 《特种设备安全监察条例》第十七条第三款“特种设备安装、改造、维修的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、维修情况书面告知直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门，告知后即可施工。” 2、《江苏省特种设备安全监察条例》（省人大常务会25号）； 《江苏省特种设备安全监察条例》第十三条“特种设备的安装、维修、改造单位应当对其施工的特种设备的安全性能负责。安装、维修、改造活动应当符合下列要求：……； （二）特种设备安装、维修、改造的施工单位,应当在施工前将拟进行的特种设备安装、维修、改造情况书面告知当地特种设备安全监察部门，告知后即可施工； ……。” 3、《特种设备质量监督与安全监察规定》。 三、实施具体行政事项的主体及承办机构 1、实施主体：南京市质量技术监督局 2、承办机构：南京市质量技术监督局特种设备安全监察处 电话：83630653 四、申请开工告知的条件及需要提交的全部材料目录 （一）、向南京市质量技术监督局申请开工告知，应当具备下列条件： 1、持有有效的质量技术监督行政管理部门颁发的安装改造维修许可证，许可证项目范围与申报开工项目范围相适应。 2、有满足申请施工需要的专业技术人员、质量检验人员和技术工人，技术工人持《特种设备操作人员资格证》的人数应达到工程相应要求。 3、有满足申请施工需要的设备、工具、计量器具和检验测试的仪器设备。 4、执行国家法规、标准、规程，保证质量管理体系正常运转，落实相关管理制度、安全责任制、安全措施，结合工程情况编制施工方案并严格执行。 （二）、申请开工告知应向承办机构提交下列材料： 1、申报单位安装改造维修许可证副本及复印件； 2、开工告知书（一式4份），格式文本及填写示范见附件1； 3、产品制造单位许可证复印件、产品合格证书、监督检验证明、型式试验报告； 4、销售、安装、改造、维修合同； 5、《特种设备作业人员证》； 6、锅炉设计平面图、环保行政管理部门审核意见（锅炉需要）； 7、进口锅炉、进口压力容器的安全性能监督检验报告（进口设备需要）； 8、设计文件鉴定报告、市园林部门审核意见（索道、滑道、大型游乐设施需要）。 五、开工告知的受理方式 窗口、网站
CQTJ-QTBS004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用)编 号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： 注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121 联系电话：67505507 注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
特种设备使用前报验申请表 Xxx单位： 我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特 向贵单位申报使用前验收，请予以安排。 BTJ-CXBY-033- 版/修：C/0 工程名称安装地点 使用（建设）单位联系人及电话 安装单位联系人及电话 监理单位制造单位 设备名称塔式起重机设备型号QTZ40（5010） 设备编号8# 29# 设备数量 2 产品随机资料产品合格证□安 装 文 件 资 料 开工告知书* □机房、井道布置图或地基、轨道土建图□施工记录与自检报告* □安装调试及维护使用说明书□安装施工方案* □电气原理图、敷设图及符号说明□安装过程中事故记录与处理报告□部件安装图册及安装说明书□变更设计证明文件□电梯六大安全部件型式试验报告结论副本□监理报告□电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本□设备购买及安装合同* □起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺 栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合 格证 □ 使 用 单 位 资 料 设备维修保养制度□ 有无专业维保单位□ 设备管理、操作人员持证情况□起重机设计要求做强度试验的构件试验报告□有无设备事故应急措施和救援方案□起重机产品安全技术监督检验报告□设备分布示意图□锅炉、压力容器产品质量证明书□设备操作规程□制造监督检验证书□ 制造单位的制造资质证书副本□ 安装单位意见：（盖章） 年月日监理单位意见：（盖章） 同意报检□ 不同意报检□ 年月日 使用（建设）单位意见： （盖章） 同意报检□ 不同意报检□ 年月日 备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□”；3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称 数量 锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂机设备台数 要求检验日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
特种设备安全告知书 各位读友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，为了你的木棉，应读我的文章！若为比翼双飞鸟，定是人间有情人！若读此篇优秀文，必成天上比翼鸟！ 特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，为了确保特种设备安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》、《浙江省安全生产条例》、《浙江省特种设备安全管理条例》等有关法律法规要求，现将特种设备使用单位有关特种设备安全方面的主要法定义务告知如下，请予遵守：一、安全管理1、主体责任特种设备使用单位是特种设备安全使用的责任主体，必须严格执行有关安全生产法律、行政法规的规定，保证特种设备的安全使用。接受特种设备安全监察部门按规定进行的监督检查。2、制度要求特种设备使用单位应当建立健全特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度；建立健全特种设备安全技术档案；制定特种设备事故应急预案。特种设备安全技术档案包括：⑴特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料； ⑵特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；⑶特种设备的日常使用状况记录；⑷特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；⑸特种设备运行故障和事故记录。3、人员要求特种设备使用单位应
当设置安全管理机构或者配备专职、兼职特种设备安全管理人员；配备足够的依法取得特种设备作业资格证的人员，保证特种设备作业人员持证上岗。4、培训要求特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识。5、人员职责特种设备使用单位主要负责人对特种设备的安全全面负责。特种设备安全管理人员应当对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题的应当立即处理；情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位有关负责人。特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度，发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员和单位有关负责人报告。6、应急措施落实特种设备事故应急预案规定，适时组织演练；配置一定数量的专业救援人员和相应的专业工具等，确保接到紧急情况报告后，救援人员能及时赶到现场进行救助。特种设备发生事故时，特种设备使用单位应立即组织抢救，迅速采取有效措施，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，及时、如实向所在地的质量技术监督部门和有关部门报告，并积极配合事故调查处理工作。二、设备使用特种设备使用单位应使用符合安全技术规范要求的特种设备，按规定及时办理注册登记；不得使用非法制造的、报废的、经检验检测判为不合格的、安全附件和安全装置不全或者失灵的、有明显故障或者有异常情况等事故隐患的特种设备；不得委托也不得自行组织没有取得相
特种设备告知书 (填写说明TSZS002－2003) 1．适用范围 特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002－2003）适用下列 情况：（1）额定蒸汽压力大于等于2.5Mpa（表压）的蒸汽锅炉安装； （2）压力管道的安装； （3）客运索道的安装； （4）同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台（包括5台）以上； （5）与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修； （6）与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。 本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 2．封面 2．1施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。 2．2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。 2．3施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2．4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期，包括年月日（下同） 3第1页 3．1工程情况
填写整个工程的基本情况。 3．1．1工程名称：填写整个工程名称。 3．1．2建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。 3．1．3建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡）号、（村） 3．1．4工程负责人：填写建设单位工程负责人联系的电话。 3．1．5电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。 3．1．6工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。 3．1．7合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。3．1．8合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。 3．1．9主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。 3．1．10设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。 3．1．11工程计划施工日期 3．1．11．1开工：填写整个工程的计划开工日期。 3．1．11．2竣工：填写整个工程的计划竣工日期。 3．1．12工程总预算 3．1．12．1土建：填写土建工程的预算。 3．1．12．2设备：填写特种设备的施工预算。 3．2施工单位基本情况
特种设备安装维修告知书特种设备 安装改造维修告知书 施工单位: 设备种类: 施工类别: 告知日期: 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人电话 工程设计单位 合同编号合同签订日期 主要施工项目设备数 工程计划开工工程总预算土建 施工日期 (万元) 竣工设备施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码法定代表人 许可证编号许可证有效期 现场施工组织
施工机构名称 施工机构地址 电话传真 现场施工负责人移动电话 现场技术负责人移动电话 施工分包 施工项目分包单位名称组织机构代码设备情况 序号设备类别 设备级别设备品种(型式) 设备名称设备型号(参数) 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号设备类别 设备级别设备品种(型式) 设备名称设备型号(参数) 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号设备类别 设备级别设备品种(型式)
设备名称设备型号(参数) 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 序号设备类别 设备级别设备品种(型式) 设备名称设备型号(参数) 设备代码单位内编号 设备地点制造编号 设备制造单位 组织机构代码制造日期 现场管理、专业、作业人员情况 持证作业 作业项目姓名身份证编号 类别(方法) 级别(项目) 在此，我申明:所告知的内容真实;在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》 其相关规定，保证施工质量，接爱监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人: 日期: 施工现场负责人: 日期: 施工技术负责人: 日期: 备注 安全监察机构意见 接受告知人员: 日期: 意见: