各类降糖药之优缺点比较
山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。
1、磺脲类的优缺点
磺脲类药物主要包括第二代：格列奇特、格列吡嗪（瑞易宁控释片）、格列苯脲、格列喹酮，第三代：格列美脲、等多种。这类药物主要通过结合胰岛β细胞膜上特异性受体，促进胰岛素分泌而发挥降糖作用的，是目前最便宜的一类口服降糖药物。这类药物最常见的不良反应是低血糖，大多数使用磺脲类药物的病友都发生过低血糖。因此使用这类药物一定注意剂量由小到大，注意按时定量进餐很重要。服药后不进餐、少进餐或不恰当的增加运动量和运动时间都很容易导致低血糖。其他的不良反应还包括胃肠道反应(恶心、呕吐、腹胀)，少数患者会出现过敏反应(皮肤瘙痒、皮疹)。在这类药物中，格列苯脲降糖作用最强，也是唯一一个代谢产物仍然有降糖作用的降糖药物，作用维持时间最长，也最容易发生低血糖反应，在使用中应该密切关注。格列喹酮是作用维持时间最短、作用最弱的一个磺脲类降糖药物，其最大的特点是95%药物都经胃肠道排泄，因此，对于轻中度肾功能不全的病友使用比较安全。这类药物还有多种药物剂型，如普通片、缓释片和控释片。患者在使用时要注意普通片和缓释片是可以掰开服用的，而控释片不能掰开服用。这类药物还会引起体重增加，故对于使用该类药物的肥胖患者应该进行更为严格的饮食和运动控制。
磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。
优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。
缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。
2、格列奈类的优缺点
属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。
优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。
缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。
3、二甲双胍的优缺点
双胍类药物主要有苯乙双胍和二甲双胍。这类药物能够增加外周组织对葡萄糖的利用、减少胃肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝肾的糖异生。此外该类药物还具有一定的降血脂、降血压、降体重、改善血液高凝状态的作用，因而被广泛使用。这类
药物能够降低空腹和餐后高血糖，而对于空腹血糖比较高的病友，由于自身基础胰岛素分泌不足，所以必须配合其他类的药物控制血糖。双胍类药物有较强的降糖效用，但对正常血糖并没有继续降低的作用，极少出现低血糖，故二甲双胍也可用于糖尿病前期和肥胖的患者。二甲双胍的最小有效剂量是0.5g/日，最佳剂量是2.0g/日，中国人以不超过2g/日为宜，对于体型较大的患者最大用量不宜超过3g/日。大约20%使用这类药物的患者会出现胃肠道反应，主要症状为恶心、呕吐、腹胀、腹泻。初次使用的病友可以由小剂量开始，如果能够耐受，再逐步增加剂量以达到最大疗效。二甲双胍具有降低体重的作用，因此对于体重较轻的病友慎用。这类药物最严重的不良反应是乳酸酸中毒，多见于使用苯乙双胍的患者，而二甲双胍在治疗剂量范围内几乎不发生乳酸酸中毒。该类药物主要通过肾脏排泄，对于中、重度肾功能不全的病友可能会造成药物的蓄积，所以要慎用。对于有肺纤维化等严重肺部疾病或肿瘤患者，由于机体可能处于缺氧状态，容易产生乳酸，所以这类病友也要慎用双胍类药物。
二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。
优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。
缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。
4、α-糖苷酶抑制剂的优缺点
α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖和伏格列波糖。其降血糖的作用机制是抑制α-糖苷酶的活性，延缓食物尤其是碳水化合物的吸收。服用方法以餐前随第一口主食嚼服效果最佳。阿卡波糖和伏格列波糖的区别在于前者以抑制葡萄糖淀粉酶为主，后者以抑制双糖酶为主，而葡萄糖淀粉酶在食物的消化吸收过程中处于上位酶，双糖酶处于下位，所以阿卡波糖作用较伏格列波糖强。阿卡波糖和伏格列波糖引起的最常见的不良反应是胃肠道反应，主要包括腹胀、腹痛、腹泻，主要原因是结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵产气而引起。这类药物很少吸收入血，所以对于肝肾功能较差的患者使用是比较安全的，但对于肝肾功能差引起胃肠道症状的病友这类药物慎用;肠梗阻、结肠炎、胃肠道肿瘤及曾行胃肠手术者不宜用。由于此类药物抑制碳水化合物的吸收，所以对于使用α-糖苷酶抑制剂引起的低血糖，不能够服用饼干、馒头等碳水化合物来缓解低血糖症状，最有效的方法是进食少量的糖水或含糖饮料。
主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。
优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，
适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药。
缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。
5、胰岛素增敏剂的优缺点
噻唑烷二酮类主要包括吡格列酮和罗格列酮。其主要作用的位点为胰岛β细胞核上的过氧化增殖子活化受体γ(PPARγ受体)。此类药物的药理作用有减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸、减少肝脏输出葡萄糖、增加肌肉脂肪组织对葡萄糖的摄取。这类药物最常见的不良反应为肝功能损伤和水肿，在使用过程初期要注意监测自己的肝脏功能。心功能衰竭的患者使用此类药物发生水钠潴留的机会增加，从而加重心脏负担，所以要慎用此类药物。使用此类药物还有促进女性排卵的作用，所以采用口服避孕药的女性同服此类药物有可能导致避孕失败。此类药物一般起效较慢，连续服用2~3周后才会看到血糖下降，有些病友甚至更长
4~8周才起效，所以短时间服用这类药物的患者要有耐心，不要随意停药。
代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）。
优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。
缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。
6、DPP-4抑制剂的优缺点
是一种基于肠促胰素（GLP-1）机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）等等。
优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛α和β细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天一次用药，患者依从性好。
缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等副作用，但发生率很低。缺点是价格较贵，在我国暂未进入医保。
7、SGLT-2抑制剂的优缺点
此类药物的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。
优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好，
缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。
8、GLP-1受体激动剂的优缺点
目前我国上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽（百泌达）、利拉鲁肽（诺和力）。
优点：除了能够显著降低血糖,还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。
缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。
9、胰岛素及其类似物的优缺点
临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、诺和锐、诺和平等等。
优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。
缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。
10、降糖中成药的优缺点
优点：降糖作用虽弱，但无低血糖风险，而且不会增加体重；可通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。
缺点：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗，服用不太方便。
11、5.餐时血糖调节剂
餐时血糖调节剂目前主要有瑞格列奈和那格列奈两种药物。其作用机制和磺脲类一样都是促进胰岛β细胞分泌胰岛素，但与磺脲类作用的结合部位不同。这类药物主要用于以餐后高血糖为主的2型糖尿病病友，起效时间不到30分钟，维持4小时，只能控制一顿饭后的血糖，因此称为餐时血糖调节剂。由于作用时间短、排泄快，一般不会出现夜间低血糖。对轻度肾功能不全的患者使用此类药物较安全。而对于中重度肾功能不全者使用瑞格列奈更好，其主要通过胆道排泄。须注意，此类药物不应与磺脲类药物合用。
对于1型糖尿病友和病程较长的2型糖尿病友，由于胰岛β细胞分泌胰岛素处于绝对不足的状态，选择磺脲类和餐时血糖调节剂是不合适的。应该积极地进行胰岛素的治疗，必要时可以配合口服降糖药。
对于老年人选择降糖药物一定要结合患者的肝肾功能情况以及其他合并症的情况选择降糖药物。对于妊娠糖尿病患者，由于没有足够的证据表明哪些口服降糖药物会对胎儿造成不良影响，还是建议首选饮食控制，控制不佳的情况下使用胰岛素治疗。
口服药物
1. 胰岛素增敏剂
双胍类：二甲双胍是唯一一个双胍类药物。它能够减轻肝脏胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖生成，使糖化血红蛋白（HbA1c）水平降低 1-2%。二甲双胍可使体重轻微降低，改善血脂异常。临床推荐采取逐渐加量的方式给药，以增加胃肠道耐受性和患者依从性。二甲双胍是安全有效的老年糖尿病患者一线治疗药物，不会导致低血糖。
乳酸酸中毒是二甲双胍最令人担忧的副反应，但是比较罕见（发生率为9/100000 人年）。虽然如此，开始二甲双胍治疗前，需要监测肾功能。在美国，FDA 建议当血清肌酸酐≥114.4μmol/l（男性）或≥106.8 μmol/l（女性）时，不能使用二甲双胍。在其它国家，指导原则参考肾小球滤过率而非肌酸酐。
欧洲心脏病协会和欧洲糖尿病研究协会不建议3-4 期慢性肾疾病患者（根据肾小球滤过率定义<60-<30ml/min）使用二甲双胍。由于血清肌酸酐不能准确反应老年人肾功能（肌肉质量损失与慢性疾病和功能下降有关），因此推荐实时采集尿液以评估肌酸酐清除率，特别是那些年龄≥80岁的患者。
一些专家认为，尽管估算肾小球滤过率没有实时尿液采集准确，但是它简单易行，患者依从性高。而且专家提出，如果肌酸酐清除率<60ml/min，应监测血清二甲双胍水平，但是日常的临床诊疗中并没有这样做，于是此时大多数临床医生选择停药。
此外，使用碘化造影剂之前以及大多数患者住院治疗期间，应当暂时停用二甲双胍。有组织灌注不足临床表现（如败血症、脱水、低氧血症肺病、急性或晚期心脏衰竭）的患者也禁用二甲双胍。
老年人使用二甲双胍的益处包括：它能降低心血管危险，甚至是在肾功能不全的患者中也有这样的作用。与其它糖尿病治疗药物比较，使用二甲双胍也能降低癌症死亡率，提高存活率。研究也报道了二甲双胍减轻老年人肌肉损失的潜在益处。
噻唑烷二酮类：噻唑烷酮类通过激活肌肉和脂肪细胞内过氧化物酶体增殖激活受体，改善胰岛素敏感性，从而增加外周葡萄糖摄取和利用。噻唑烷二酮类降糖作用呈剂量依赖性，使HbA1c 降低约 1.5%（15.5mmol/mol），具有较好耐受性和疗效。除非与促分泌剂或胰岛素合用外，噻唑烷二酮类单用不会导致低血糖，通常用于治疗肥胖的老年糖尿病患者，特别是那些对二甲双胍有禁忌或不耐受的患者，同时，该类药物还作为血糖控制一般的老年人的辅助疗法，尽管治疗过程中仍需要大量的胰岛素。
肝脏毒性在老年人中未见报道，但是治疗期间应当常规监测肝脏功能。噻唑烷二酮类相关的体液潴留是其导致体重增加的原因，主要发生在治疗的第一个月内，通常表现为外周水肿。
关于老年人使用噻唑烷二酮类的担忧：经噻唑烷二酮类治疗的老年患者水肿和贫血的发生率比中年人高。因此，需要仔细监测血容量和血细胞计数。而且，与吡格列酮比较，使用罗格列酮的老年人心血管发病率和死亡率风险更高。
同时还存在其它问题，诸如吡格列酮膀胱癌风险过高，骨量丢失和骨折风险增加。美国一项对超过 20000例老年人进行的队列研究发现，使用噻唑烷二酮类的患者比使用二甲
双胍或磺酰脲类的患者更易发生骨折。一项对超过 2000 例中国老年人进行的回顾性研究发现使用噻唑烷二酮类>3 年可能会促进绝经后 2 型糖尿病妇女腰椎和髋部骨
损失，但是却增加男性骨矿物质密度。
近期一项小型随机对照研究对 30mg 吡格列酮与安慰剂的疗效进行了比较，研究共纳入86 名患者，平均年龄 64 岁，结果发现吡格列酮对 2 型糖尿病或葡萄糖耐量受损患者骨矿物质密度或骨转化的影响与之前不一致。要充分阐明这一风险，需要更多的长期随访前瞻性研究。目前，吡格列酮仍在世界大部分地区使用，而罗格列酮的应用则受到严格限制。
2. 胰岛素促分泌剂
磺酰脲类：磺酰脲类与β细胞 ATP 敏感性钾通道结合，导致细胞内钙聚集和胰岛素释放。无论是作为单一疗法，还是与其它不同作用机制的药物联合使用，磺酰脲类都具有较好的疗效，单独使用时可使 HbA1c 水平降低约 1-2%（11-22mmol/mol）。磺酰脲类被认为是体型偏瘦老年糖尿病患者的一线治疗药物，并且早期的疗效对比和安全性分析表明了磺酰脲类单一疗法具有潜在优势。但是，随着时间推移，大量患者血糖逐渐不能控制。
磺酰脲类常见的副反应是体重增加，但是最让人担心的副反应是低血糖。格列本脲显著增加老年人低血糖风险，因此不推荐使用。格列吡嗪、格列齐特和格列美脲等是可用于老年人中的磺酰脲类药物。仍建议谨慎使用该类药物，特别是肾脏和肝功能不全的患者，因为肝脏和肾脏是这些药物的主要代谢和排泄途径。
此外，有研究提出磺酰脲类引起的低血糖可能会导致晕倒和骨折，但是正如近期的一项系统性综述所报道的一样，类似的研究数据有限。
氯茴苯酸类: 氯茴苯酸类有显著的β细胞结合特性，能够刺激β细胞胰岛素分泌，作用机制与磺酰脲类相似。这类药物起效快，作用持续时间非常短，从而使得低血糖事件发生率比传统磺酰脲类药物低，这是它们潜在的优势。这类药物可使 HbA1c 水平降低
1-2%（11-22mmol/mol）。
在老年人中，那格列奈单用或与二甲双胍联用具有较好的耐受性，能显著改善血糖控制。同样地，将那格列奈加入到基础胰岛素与二甲双胍联合疗法中能够改善餐后高血糖，但是会增加低血糖的发生。有趣的是，那格列奈的降血糖作用比瑞格列奈弱，尽管它们对餐后血糖的作用相似。
一项头对头比较这些药物的临床试验发现，瑞格列奈单一疗法可有效降低 HbA1c 和空腹血糖水平，作用比那格列胺强。瑞格列奈和那格列胺主要从肝脏代谢。因此，肝脏功能不全患者使用时应当谨慎。
老年患者的特殊考虑：氯茴苯酸类适用于饮食不规律以及经磺酰脲类治疗后低血糖事件频繁发生的患者。然而，应当权衡这些优势的治疗费用和依从性，特别是在记忆受损、过多用药和低血糖风险的患者中。
3.α- 葡萄糖甘酶抑制剂
米格列醇和阿卡波糖能够抑制多糖分解，限制肠道对碳水化合物的吸收，从而减少血糖波动。两药可使 HbA1c 水平中等程度降低，约 0.5-1%（5.5-11mmol/mol）。逐渐增加剂量是减小胃肠道副反应是关键的，因为大约 25% 服用该药患者会因肠道残留的碳水化合物而腹泻。
加用α- 葡萄糖甘酶抑制剂可进一步改善已服用二甲双胍超重患者的 HbA1c 水平。体重增加程度和低血糖发生率比磺酰脲类低，同时与其它口服药物比较，心血管方面的安全性较好。但是，如果该药与磺酰脲类或胰岛素合用，仍会发生低血糖，而且，在这种情况下，必须立即给予葡萄糖，因为该药会延缓其它碳水化合物的吸收。
阿卡波糖全身吸收少，肝脏代谢产物有可能会导致肝脏毒性。阿卡波糖禁用于晚期肝疾病患者。相比之下，米格列醇的吸收差不多为 50-90%，但是不经肝脏代谢。米格列醇通过肾脏排泄，因此不能用于肾衰竭患者。米格列醇在一些国家使用，如美国和加拿大，但是在欧洲和亚洲一些国家并未使用。伏格列波糖是该类药物中的最新药物，主要在日本使用，虽然研究证明了它的有效性，但是仍需要更多的研究。
老年患者的特殊考虑：α- 葡萄糖甘酶抑制剂对餐后高血糖和空腹中度高血糖老年患者有效，特别是肥胖和能够耐受胃肠道副作用的患者。在安全范围内，阿卡波糖治疗可使HbA1c 水平轻度降低，作用呈剂量依赖性。
一项对年龄 65 岁以上的成年人进行的小型研究报道，低剂量阿卡波糖（每餐前 25mg）即可发挥药效。但是，餐前治疗方案对老年人来说并不理想，而且，这类药物的副作用对活动度偏差的老年人的负面影响更大，可能会出现功能性大便失禁的情况。
4. 多巴胺激动剂
溴隐亭速释制剂是多巴胺 D2 受体激动剂，起效快，是 2 型糖尿病的辅助治疗药物。由于它不会引起低血糖或体重增加，有助于治疗那些不能耐受其它药物或仅需要轻微降低HbA1c [0.5% （5.5 mmol/mol）] 水平的肥胖患者。
溴隐亭速释制剂与磺酰脲类、二甲双胍或噻唑烷二酮类联用的疗效和心血管方面的安全性已有报道，研究并指出其潜在的心脏保护作用。溴隐亭速释制剂应当与进食同时服用，每天一次，以减少胃肠道副作用，但是其潜在的疲乏、眩晕和头痛等副作用仍令人担忧。世界大部分地区没有使用这类药物。
老年人中的担忧：这类药物在老年人中的使用经验有限，需要长期研究以更好地确定它在治疗该年龄段的糖尿病人群的作用。对于那些处于过多用药和药药相互作用高危风险的人群，应当小心谨慎。
5. 胆汁酸螯合剂
考来维仑是一个胆汁酸螯合剂，主要用于治疗血脂异常。当作为饮食和锻炼的辅助疗法或与二甲双胍联合使用时，它也能改善 2 型糖尿病患者血糖控制。然而，应当权衡该药物的代谢益处与治疗费用。与上述描述的药物相似，考来维仑使用在世界大部分地区受限。
老年人中的特殊考虑：关于考来维仑在老年人中的降血糖和降脂益处已有一些疗效数据，但是它的心血管发病率和死亡率作用尚未确定。
6. 二肽基肽酶 4 抑制剂
二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂作用于降解内源性胰高血糖素样肽 -1（GLP-1）的酶，增加肠促胰岛素水平，从而减少胰高血糖素分泌，增加胰岛素的释放，其作用呈血糖依赖方式。多项研究表明，DPP-4 抑制剂可改善血糖控制，其耐受性好，致低血糖风险低。而且，它们能够中和体重，有助于保护β细胞，但是仍需要长期试验来评价这种作用是否能够持续。治疗过程中，需要调整西格列汀、沙格列汀和维格列汀的肾脏剂量，利格列汀则不需要。肝功能不全患者使用利格列汀时也不需要剂量调节。
老年人中的特殊考虑：与其它药物比较，以及在不同的老年 2 型糖尿病亚组患者中，仍需要有关 DPP-4 抑制剂长期耐用性、安全性和耐受性方面的数据，临床资料和上市后数据表明，在疗效和安全性方面，其中一个 DPP-4 抑制剂较其它抑制剂没有引人注目的优势。
该杂志最近的一篇综述总结了这类药物的潜在优势，提出 DPP-4 抑制剂治疗老年人时能够增加安全性。老年人首选每天一次的治疗方案，有助于增加患者依从性。关于这类药物的费用 - 效益比方面的资料有限。
7. 钠 - 葡萄糖共转运体 2 抑制剂
钠 - 葡萄糖共转运体 2（SGLT-2）抑制剂减少近端小管葡萄糖吸收，增加尿中葡萄糖排泄，从而减少血浆葡萄糖浓度。这一治疗方法与其它药物的作用相互补充，甚至在难治性糖尿病中也可能有效。临床试验数据支持 SGLT2 抑制剂的总体安全性，但是对它的长期心血管风险和致癌性仍有担忧。
一项在已接受二甲双胍治疗 2 型糖尿病患者中进行的临床试验显示，加用格列美脲和坎格列净可进一步降低 HbA1c 水平，并且耐受性良好。坎格列净和达格列净在美国、欧洲和澳大利亚获批。
老年人中的特殊考虑：坎格列净改善血糖控制、降低体重和收缩压，在老年 2 型糖尿病患者中耐受性普遍较好。此外，也有坎格列净治疗老年糖尿病和慢性肾疾病患者有效性和安全性方面的数据。
由于这些药物具有不同的作用位点，为临床提供了更多的干预治疗的可能性，但是目前它们刚开始用于临床，未来我们将会了解到更多的有关它们在老年人中应用的知识。应当谨慎评价体弱老年人生殖器感染和渗透性副反应事件（多尿和尿频）。
注射用药物
老年人特殊考虑：鉴于使用注射用药物需要更多的步骤，因此建议在治疗开始前讨论潜在的优势，以及对患者和护理人员的潜在挑战。应当仔细评价机体和认知功能下降，以及视力问题。而且，应当根据患者需求和能力确定安全实用的葡萄糖目标。应当根据获益和潜在的心脏代谢和胃肠道风险，个体化选择性非胰岛素注射药物。
1. 胰高血糖素样肽 1 受体激动剂
GLP-1 受体激动剂使 HbA1c 轻度降低，主要通过多种作用机制：（1）增强葡萄糖介导的胰岛素分泌；（2）抑制过多的胰高血糖素释放；（3）减慢胃肠排空速率（4）通过作用于下丘脑降低食欲。GLP-1 受体激动剂维持老年人增强葡萄糖诱导胰岛素释放的能
力，也能够增加胰岛素敏感性和非胰岛素介导的葡萄糖摄取。它们可作为糖尿病治疗的辅助疗法，用于口服糖尿病药物（二甲双胍、磺酰脲类或噻唑烷二酮类）或基础胰岛素治疗，血糖控制欠佳的患者。
艾塞那肽：艾塞那肽给药剂量为皮下注射 5-10μg，于餐前给药。它的主要副反应包括恶心、呕吐和腹泻。短效制剂已在老年人中进行评价，研究结果显示，与甘精胰岛素比较，艾塞那肽可显著改善 HbA1c、体重和血压。长效制剂（每周 1 次）在依从性和治疗费用方面具有潜在的优势。其它益处包括较低的低血糖发生率、轻微体重减少（2-3kg），但是对长期心血管结局的影响不清楚。
利拉鲁肽：利拉鲁肽每天给药 1 次。利拉鲁肽治疗 2 型糖尿病临床试验汇集分析显示，在年龄 >65 岁和 <65 岁的患者中，利拉鲁肽对血糖控制的影响相似，两组患者耐受性也相同。
利司那肽：利司那肽也是每天给药 1 次。利司那肽单一疗法或与二甲双胍联合疗法的安全性和血糖控制有效性的数据已经报道，两种疗法餐后效应显著，耐受性好。
老年人中的特殊考虑：过多用药和肥胖是老年糖尿病患者中让人最为担心的问题，长效GLP-1 受体激动剂临床应用在体重、依从性和治疗费用方面可能有益处。但是，坚持使用长效艾塞那肽是否可为患者带来临床获益仍不清楚，还需要深入研究。
长期研究数据将使得我们能够更好地理解这些药物与其它药物区别，在老年糖尿病患者中的治疗益处、安全性和耐受性。如果患者愿意，有能力或支持应用注射药物治疗方案，那么这类药物将更有利于患者体重减少。此外，这类药物的低血糖风险低，但是需要适当监测。
2. 胰淀素类似物
普兰林肽是合成的人胰淀素（胰腺α细胞合成的激素）类似物。正常情况下，在餐后碳水化合物和氨基酸的刺激下，胰淀素与胰岛素共同分泌，发挥如下作用：（1）抑制胰高血糖素分泌；（2）延缓胃排空（3）降低食欲。
由于能够增强胰岛素的作用，但会导致严重低血糖的发生，普兰林肽常作为胰岛素的辅助疗法。它可使 HbA1c 水平降低 0.5%-1% （5.5-11mmol/mol），相对于胰岛素，它可导致体重减少。另一方面，普兰林肽每天需要注射 2-3 次，因而需要更频繁的血糖监测，因此在老年人中其依从性可能是一个需要考虑的问题。普兰林肽在美国获批，但是在其它国家并未使用。
老年人特殊考虑：考虑到为避免普兰林肽低血糖事件需要增加血糖监测次数，应谨慎使用该药，特别是体弱的老年人。可考虑将普兰林肽用于愿意每天接受高剂量胰岛素多次注射的肥胖老年患者，目的在于降低胰岛素剂量，维持血糖控制和避免体重增加。这些患者应当有良好的糖尿病自我管理和自我效验感。对于认知、视觉或功能障碍以及高危低血糖风险的老年患者来说，普兰林肽不是一个好的治疗选择。
3. 胰岛素
糖尿病是一个进展性疾病，伴有β细胞功能持续受损，当最大剂量的非胰岛素药物不能实现个体化治疗目标时，需要给予胰岛素。老年患者通常被排除在胰岛素临床研究之外。Mannucci 等对仅有的 3 项已发表的对老年患者的研究进行了亚组分析。
他们发现，口服药物治疗过程中加入胰岛素对于改善代谢控制通常安全有效，而且低血糖风险低。然而该药不能用于所有患者，仍需要对老年患者做进一步的研究，以更好理解实现血糖目标和使低血糖风险最小化所需的最佳胰岛素治疗方案。
睡前开始使用基础胰岛素，然后慢慢增加剂量以达到安全的清晨血糖控制。胰岛素通常与其它非胰岛素药物联用。
临床试验结果不支持任何基础胰岛素优于其它类型胰岛素。大部分老年患者使用长效胰岛素类似物是合理的，因为它们有良好的药代动力学和药效学特征，可降低低血糖风险，与胰岛素中性鱼精蛋白锌相比更方便，只要经济上允许使用。
德谷胰岛素是一款新型的基础胰岛素，其作用时间更长，可以每隔一日给药一次，适宜于给药次数受限或需要护理人员参与的老年患者。该药给药时间灵活，对一些老年人可能有好处。研究报道，德谷胰岛素夜间低血糖事件发生率低，但是可能会因为不熟悉而出现用药错误。
欧洲药品管理局批准了德谷胰岛素，但是美国 FDA 没有批准，要求追加心血管结局数据，因此我们查到目前注册的临床试验正在招募参与者。未来该特殊制剂的使用将有助于改善老年糖尿病患者治疗。
胰岛素给药
鉴于多个药物潜在的低血糖风险，对个人或护理人员实施个性化教育是关键。实施胰岛素治疗方案有如下几个方面：
1. 长效基础胰岛素起始给药剂量为 10U/day，最高达 0.25U/kg 体重，通常在睡前给药，根据空腹血糖逐渐增加剂量，与血糖控制目标一致或高于个体化血糖控制目标。
2. 当非胰岛素药物不能实现个体化血糖控制目标时，可于餐前加用短效胰岛素。
3. 当采用基础胰岛素治疗方案同时，继续使用特定的口服药物有额外（如二甲双胍，只要肾脏功能允许），但是在大多数情况下，将停用其它非胰岛素药物。
4. 应用复杂的多剂量胰岛素方案前必须对患者和护理人员进行教育和监测病情。
老年人特殊考虑：对老年人实施胰岛素治疗方案有更多的挑战（如害怕注射、疼痛、治疗方案复杂等）。而且，他们表现有功能性、视觉、认知或心理障碍，这将会限制胰岛素使用的安全性和有效性。研究证据表明，体弱的老年患者较认知和身体功能正常的老年患者有更高的严重低血糖风险。
医护人员应努力减少给药错误的可能性。因此，需要投入大量的时间进行教育和临床监督，特别是对那些运动和视觉障碍的患者。应当对胰岛素注射技术进行常规监测，以检查是否需要适应技巧，如辅助照明、增加放大倍数和预混注射器。
家庭成员、护理人员和回访护士能够协助这些技术的实施。当糖尿病出现进展时，医护人员需要平衡胰岛素治疗方案的复杂性、个体化血糖控制目标和老年人实际能力或他们的支持系统之间的关系，以执行这种治疗方案。
药物经济学考虑
随着糖尿病患病率的不断增加，以及世界人口老龄化，预计将有数百万例新增的老年糖尿病患者需要护理，伴随而来的无疑是成本的增加。例如，与 2007 年相比，美国 2012 年糖尿病治疗费用增加 41%，而在加拿大，糖尿病患者年人均健康护理费用是非糖尿病患者的 3-4 倍。
引人注意的是，老年糖尿病患者中存在社会经济不平等的现象。在一项应该研究中，贫穷（或收入较低）是糖尿病发生的重要危险因素。社会经济境况对个人血糖目标和治疗药物选择有影响。
目前，迫切需要理解和改善老年糖尿病患者的成本 - 效益护理。随着糖尿病进展，老年人需要不止一种药物来控制血糖，新的治疗成本是一个需要重点考虑的稳态。美国最近一项研究报道，约有 1/3 至 1/2 的磺酰脲类、DPP-4 抑制剂、噻唑烷二酮类和 GLP-1 类似物没有与二甲双胍一同使用，尽管治疗指南推荐联合使用。
与二甲双胍和磺酰脲类药物比较，新药购置成本高。在这些新药中，DPP-4 抑制剂和GLP-1 类似物具有某些相似性，虽然大多数的人仍继续在讨论哪个药物更好，但是从临床的观点来看这个问题也许并不重要。
一个比较磺酰脲类、DPP-4 抑制剂、GLP-1 类似物和胰岛素添加到二甲双胍治疗方案的成本效益模型发现，寿命与质量校正寿命结局相似，但是含磺酰脲类药物的治疗方案费用明显低很多。从不同的角度来看，新制剂的给药剂量和给药频率导致治疗成本的变化，如 1.2mg 和 1.8mg 利拉糖肽比较，以及每周一次和每天 2 次艾塞那肽比较。
对于不能熟练使用注射剂或社会支持系统和家庭供养差，或家庭健康护理受限的老年人来说，每周一次 GLP-1（艾塞那肽）可能符合成本效益的原则。一项英国研究比较了每周一次艾塞那肽和甘精胰岛素的成本，研究发现每周一次艾塞那肽的治疗成本在国家健康与临床研究所考虑的成本 - 效益范围内。
美国和巴西也报道了相似的结果。尽管这些研究没有特别关注老年人，我们都支持任何促进给药、顺应性 / 依从性，以及减少第三方治疗成本的成功治疗方案。
以下为推荐的老年糖尿病患者药物干预选择过程：
1、仔细评估低血糖风险（发生频率、意识和严重程度）。
2、平衡治疗成本和复杂性。简化治疗方案，避免药物相互作用。
3、让患者参与治疗药物的选择，讨论费用和保险范围。
4、“低起点剂量，缓慢加量”是老年病药学的用药原则，也可用于老年糖尿病患者的治疗。
5、避免过度用药，积极治疗老年病综合症和非糖尿病相关疾病。
6、对参与老年糖尿病患者治疗的护理人员和陪护人员进行教育。
常见口服降糖药分类、适用人群 零售药店里的降糖类产品品种繁多，少则20～30个品规，多则80～100个品规左右，其实口服降糖药物无外乎隶属于以下六大品类。 降糖类 磺脲类促泌剂 此类药物主要通过刺激体内胰岛β细胞增加胰岛素分泌而发挥降糖作用，适用于胰岛功能尚未完全丧失的2型糖尿病患者。其主要不良反应是低血糖。 磺脲类药物降糖作用强。大多数磺脲类药物所刺激出的胰岛素分泌需要经过1.5小时才能达峰，为使胰岛素分泌达峰时间与餐后血糖达峰时间同步，以有效地降低餐后血糖，二代磺脲类药物应该在餐前半小时服用（三代药物格列美脲可以餐前即刻服用）。 代表药物有：（第二代）格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮；（第三代）格列美脲。 格列奈类促泌剂
此类药物化学结构及作用位点与磺脲类药物明显不同，此类药物起效更快、达峰更快、作用维持时间较短，可有效控制餐后高血糖，却极少引起下一餐前低血糖。因此服用简便，餐前即刻服用，不进餐不服药。适合老年人、轻度糖尿病肾病患者以及饮食不规律者。 注意：格列奈类药属于餐时胰岛素分泌调节剂，可有效控制餐后高血糖，不能有效的降低基础血糖即空腹血糖。 代表药物有：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。 二肽基肽酶-4抑制剂 此类药物通过抑制二肽基肽酶-4，减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降解，使GLP-1能更好的发挥作用而促进胰岛素分泌、抑制肝糖原分解、抑制食欲、减轻体重。 代表药物有：西格列汀、沙格列汀、维格列汀。 抗糖类 双胍类 此类药物不刺激胰岛素的分泌，其作用机理主要是通过减轻胰岛素抵抗、促进外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用、抑制肝糖原分解及糖异生、抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收、减少食欲等途径降低血糖，同时兼有降脂、减肥及心血管保护作用，尤其适用于肥胖的2型糖尿患者的首选药物，而且是2型糖尿病患者的基础用药。该类药物虽不能单独用于1型糖尿病治疗，但1型糖尿病患者在应用胰岛素基础上，如血糖波动太大时可以加用该药，有助于平稳控糖。 此类药物常见不良反应是胃肠道反应，如口干、口苦、金属味、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。此药主要从肾脏排泄，肾功能不全者禁用，心衰、缺氧患者慎用。
新型降糖药——利拉鲁肽 2008年诺和诺德公司研制出治疗糖尿病的新药:胰高糖素样多肽-1(GLP-1)类似物——利拉鲁肽(Liraglutide)。大量研究证实,利拉鲁肽可显著改善胰岛β细胞功能,延缓糖尿病进程,并有疗效确切、降糖持久、低血糖少及多种降糖外效应,为糖尿病的治疗带来了新的希望。 1药理作用 GLP-1是由肠黏膜内分泌L-细胞受营养素刺激而分泌的多肽类激素,通过调节胰岛素和胰升血糖素分泌促进营养素吸收。GLP-1尽管具有多种治疗T2DM 的有益作用,但作为药物应用于临床却存在很大的难度。GLP-1进入人体后可被广泛存在的二肽基肽酶-4(DPP-4)快速降解,半衰期仅为1～2 min。如使用天然的GLP-1治疗T2DM只有持续输注才能保持有效浓度,这无疑限制了GLP-1的应用。为使GLP-1应用于临床,有两种可行方式:一是对GLP-1进行结构修饰产生GLP-1类似物,使其不易被DPP-4降解;二是抑制DPP-4,延缓内源性GLP-1的降解使其水平升高。目前GLP-1类似物和DPP-4抑制剂两类药物均获FDA审批,并已用于临床治疗糖尿病,已显示出良好的安全性和有效性。从目前临床数据看,GLP-1类似物对升高GLP-1水平,降低HbAlc和餐后血糖,发挥延迟胃排空,减少热量摄入,改善β细胞功能等作用似乎优于DPP-4抑制剂。天然GLP-1的长效类似物利拉鲁肽,与天然GLP-1分子结构相比,利拉鲁肽有一个氨基酸差异,并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链,与天然GLP-1有97%同源性。利拉鲁肽除具有GLP-1的功效外,因脂肪酸侧链的存在,其分子不易被DPP-4降解,并能与白蛋白结合,有较高的代谢稳定性,半衰期长达12～14 h,仅需1.8 mg/次,1次/d注射就能起到良好的降糖效果[1]。 2利拉鲁肽的临床应用 2.1利拉鲁肽提供直接的胰岛β细胞保护作用体内研究显示,GLP-1可提高糖尿病大鼠模型的糖耐量,促进β细胞再生和修复,增加β细胞增生和新生,并抑制β细胞的凋亡,可提高β细胞质量和数量[2-4],并可作用于胰岛β细胞,改善β细胞功能,提高β细胞葡萄糖敏感性,促进胰岛素的合成与分泌。一项体外研究显示,利拉鲁肽可对抗低密度脂蛋白对胰岛β细胞增生的抑制作用,并抑制IL-1β诱导的β细胞凋亡,促进β细胞增生。利拉鲁肽还可以作用于胰岛α细胞,强烈抑制胰高血糖素释放,也可以作用于胰岛δ细胞,促进生长抑素的分泌(生长抑素又可参与抑制胰高血糖素的分泌)[5]。研究表明,利拉鲁肽可显著改善T2DM患者的血糖情况。利拉鲁肽通过两种途径维持β细胞的量:①直接作用于β细胞或胰岛前体细胞GLP-1受体,激活受体后信号传导以促进β细胞增生、新生,抑制β细胞凋亡。②降低升高的血糖和游离脂肪酸,抑制糖毒性和脂毒性,间接保护β细胞。 2.2利拉鲁肽葡萄糖浓度依赖性降糖利拉鲁肽能自动双向调节血糖,作为肠促胰素,是在营养物特别是碳水化合物的刺激下才释放入血,其促胰岛素分泌作用呈葡萄糖浓度依赖性,即只有在血糖水平升高时才促进β细胞分泌胰岛素,并减少
目前市场上口服降糖药很多，但概括起来分为五类，即磺脲类、双胍类、α－糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促进剂、胰岛素增敏剂。下面对各类降糖药做一简单介绍和评价： （一）磺脲类是用得较早的一类降糖药，第一代有Ｄ８６０（甲苯磺丁脲）、氯磺丙脲等，因其服用剂量大，降糖作用弱，副作用大，临床上基本被淘汰。第二代有格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列美脲（亚莫利）等，临床应用较为广泛和普通。 降糖原理：主要作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降糖。应用此类药的前提条件是患者胰岛细胞有一定的功能，即是指２型糖尿病轻、中度患者。 优点和缺点：优点是此类药降糖作用强，降糖时间快，部分药价格低廉，易被患者接受等。缺点是此类药降糖作用依赖血糖浓度，容易低血糖，易导致腹型肥胖；增加胰岛β细胞负荷，导致胰岛功能衰竭；长效药导致严重的低血糖难以纠正等。应用此类药物应注意其肾毒性，每个药各有特点，如糖适平只有５％肾脏代谢，肾毒性小；格列吡嗪作用时间短，低血糖发生几率小，适合老年人；格列齐特有改善微循环作用等，临床应用应根据患者的胰岛功能状况和个体特点选择，一般以小剂量开始，逐渐加量。 （二）双胍类起初应用不是降糖而是减肥药，近年逐渐应用到糖尿病领域。第一代药物是苯乙双胍（降糖灵、降糖片），容易导致乳酸性酸中毒，死亡率达８０％以上，已淘汰。第二代药物是二甲双
胍（格华止、美迪康、迪化唐锭、甲福明、君力达）。 降糖原理：包括增加外周组织如肌肉、脂肪等对糖的作用，抑制糖异生和糖原分解；减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性等作用。适用于肥胖２型糖尿病患者，对正常血糖无影响。 优点和缺点：优点是可以促进外周组织对葡萄糖的摄取，增加胰岛素的敏感性。缺点是对胃肠道刺激大，易引起胃肠道和消化道不良反应；易导致消瘦，导致营养不良，使身体抵抗力下降。因此，禁用于胃肠道疾病患者、身体消瘦者、有严重并发神经病变和糖尿病足及孕妇和哺乳期妇女。临床应用应注意，此类药应用剂量过大可引起乳酸性酸中毒，肾功能不全者应不用或禁用。 （三）α?糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。属于抗高血糖剂。 降糖原理：碳水化合物的吸收要靠小肠黏膜刷状缘的α?糖苷酶，才能分解为单糖而吸收入血。该类药即是抑制这一类作用，可延缓碳水化合物的吸收而起到降糖作用，适用于餐后血糖高者。 优点和缺点：优点是安全可靠，可降低餐后血糖等。 缺点是可引起胃肠道反应如腹胀（气）等；引起四肢消瘦、营养不良等。临床应用应注意必须与进餐同时服用，不进食碳水化合物则不起作用。单用一般不会引起低血糖，联合其他药应用一旦出现低血糖应直接口服葡萄糖或静推葡萄糖，进食一般食物无效。 （四）非磺脲类胰岛素促进剂主要包括瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）和那格列奈（唐力）。该药不增加胰岛细胞负担，属快速胰岛
美国心脏病学会（ACC）2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识要点 近日，美国心脏病学会（ACC）颁布了2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识。该共识对SGLT－2抑制剂和GLP－1受体激动剂的心血管保护作用予以了高度评价，指出对于合并ASCVD或者存在ASCVD高危因素的2型糖尿病患者应更为积极的应用这两类药物，以期更为有效的降低心血管事件风险并改善其临床预后。在选择降糖药物时，如何对待二甲双胍与SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂之间的相互关系，是临床医生所广泛关心的问题，本专家共识对此进行了阐述，其主要观点如下： 近年来越来越多的证据表明，SGLT－2抑制剂与GLP－1激动剂具有明确的心血管保护作用，为改善T2DM患者心血管预后提供了新选择。对于下列患者，推荐首先选择经临床试验证实具有心血管或肾脏获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1受体激动剂：1. 合并ASCVD的T2DM；2. 正在接受降糖治疗的确诊ASCVD、糖尿病肾病、和（或）心衰的T2DM患者，但治疗方案中未包括经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP －1激动剂；3. 确诊ASCVD、糖尿病肾病和（或）心衰、但尚未启动降糖药物治疗的患者；4. 因ASCVD或心衰住院的T2DM患者在出院时； 5. 合并糖尿病肾病的T2DM患者； 6. 存在ASCVD或心衰高危因素者。
简言之，ACC专家共识推荐所有合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰以及存在ASCVD或心衰高危因素的T2DM患者均应启动经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1受体激动剂。这一建议与去年颁布的ESC/EASD指南大致相同。 在启动SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂治疗之前是否需要首先应用二甲双胍？该共识认为，在关于新型降糖药物的临床试验中，约75％的患者接受了二甲双胍治疗，但SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂获益与否不取决于是否应用了二甲双胍作为基础治疗。DAPA－HF研究证明，达格列净的心血管保护作用并不依赖于糖化血红蛋白水平的下降或基础降糖药物的应用。虽然现行ADA指南仍推荐二甲双胍作为一线降糖药物，但去年颁布的ESC/EASD指南明确建议将两类新药作为确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素的T2DM患者的首选降糖药。本共识建议，正在应用二甲双胍治疗的患者可以在此基础上联合应用经临床研究证实获益的SGLT－2抑制剂或GLP－1激动剂，并且启动两类新药治疗时无需考虑糖化血红蛋白水平。但是，如果患者正在应用胰岛素、磺脲或格列奈治疗，应注意对这些药的用药剂量做必要的调整，以避免发生低血糖。 由此可见，ACC专家共识的态度是，对于合并ASCVD、糖尿病肾病或心衰、或具有ASCVD、心衰高危因素的患者，无论是否应用二甲双胍治疗，均应及时启动SGLT－2抑制剂与GLP－1受体激动剂治疗。这一
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖尿病药物分类及机理 糖尿病药物分类及机理糖尿病药物分类及机理汇总抗糖尿病化学药物按效用机理分类,主要有: 1.胰岛素及其类似物。 2.磺酰脲类(格列苯脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(瑞易宁)、格列喹酮(糖适平)、格列美脲(亚莫利))。 3.双胍类。 4.-葡萄糖苷酶抑制剂(拜唐苹(阿卡波糖);卡博平(阿卡波糖);倍欣(伏格列波糖);奥恬苹(米格列醇,))。 5.噻唑烷二酮衍有生命的物质(吡格列酮(艾汀片)、马来酸罗格列酮(文迪雅))。 6.促胰岛素分泌剂(瑞格列奈(诺和龙、普瑞丁)、⑵那格列奈(唐力、唐瑞)、(3)米格列奈)。 7.中成药七大类品种。 1.噻唑烷二酮类药物(胰岛素增敏剂) 噻唑烷二酮类(TZDs) 是治疗Ⅱ型糖尿病的一类新药。 该类药物与体内受体结合后激活,从而改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高糖血症代谢紊乱,与此同时,这一类药物在降血压、调节脂质代谢、抑制炎症反映、抗动脉粥样硬化和对肾脏的保护方面也预示了效用。 最先开发成功的噻唑烷二酮类药物是环格列酮、恩格列酮和曲格列酮。 1 / 25
在药效较低、严重不良反映及肝毒性的影响下,这些药物逐渐被淘 汰或撤市。 今朝临床使用的胰岛素增敏剂有日本武田的吡格列酮,葛兰素史 克的马来酸罗格列酮。 噻唑烷二酮类药物的独特的地方是能较着增强机体组织对胰岛 素的敏感性,改善胰岛细胞功能,使成为事实对血糖的长期控制,以 此降低糖尿病并发症发生的危险。 因为其同时具有杰出的耐受性与安全性,因此具有延缓糖尿病进 展的潜力。 在这一巨大的应用前景的影响下,外洋对噻唑烷二酮系 - 1 - 列药物的研究与开发远未停止,正待上市的药物有英国葛兰素史克公 司研制的法格列酮(Farglitazar)和日本武田制药研制的达格列酮(Darglitazoan)。 噻唑烷二酮类药物是一个不变增长的大类,2003 年占抗糖尿病 药物市场的比重为3.53%,2004 年为 4.08%,2005 年增长到 4.52%。 国产罗格列酮对原研药攻势甚猛罗格列酮是葛兰素史克公司 开发上市的品种, 1999 年 5 月 25 日经 FDA 审查核定后在美国上 市,商品名为Avandia、安糖健。 2019 年,葛兰素史克(天津市)已经将罗格列酮引入我国上市,商 品名为文迪雅。 罗格列酮在全球上市后,销售额平稳上升,随即,市场上又陆续 开发出罗格列酮/二甲双胍复合制剂(Avandamet)、罗格列酮/格列美
新型糖尿病药物有哪些 文章目录*一、新型糖尿病药物有哪些*二、糖尿病用药注意事项*三、糖尿病临床表现 新型糖尿病药物有哪些1、磺酰脲类药物 主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用,抑制ATP依赖性钾通道,使K+ 外流,β细胞去极化,Ca2+ 内流,诱发胰岛素分泌。此外,还可加强胰岛素与受体结合,解除受体后胰岛素抵抗的作用,使胰岛素作用加强。 2、双胍类药物 本类药物不刺激胰岛素β细胞,对正常人几乎无作用,而对糖尿病人降血糖作用明显。不影响胰岛素分泌,通过促进外周组织摄取葡萄糖,抑制葡萄糖异生,降低肝糖原输出,延迟葡萄糖在肠道吸收,由此达到降低血糖的作用。 3、α糖苷酶抑制剂 竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶,阻断1,4-糖苷键水解,延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖,降低餐后血糖。 4、普通胰岛素 由动物胰腺提取的胰岛素,可引起过敏反应、脂质营养不良及胰岛素耐药,不宜长期使用。 5、基因工程胰岛素
由非致病大肠杆菌加入人体胰岛素基因而转化生成,其结构、化学及生物特性与人体胰腺分泌的胰岛素完全相同。与动物胰岛素相比,不易引起过敏反应和营养不良。 6、低精蛋白锌人胰岛素 通过基因重组技术,利用酵母菌产生的生物合成人胰岛素, 为中效胰岛素制剂。用于中、轻度糖尿病,治疗重度糖尿病患者 可与正规胰岛素合用,使作用出现快而维持时间长。 糖尿病用药注意事项1、糖尿病病人不宜单用口服降糖药胰岛素依靠型糖尿病病人不宜单用口服降糖药,当然双胍类 降糖药及拜糖平与胰岛素合用还是很有效的。 2、糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药 糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药,以免目前血糖控制不佳,同时引起胎儿发育有异常。因为口服降糖药能通过乳汁排泄,所 以喂奶的女性也不要服用口服降糖药。 3、肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药 肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药,口服降糖药全部 都须肝脏代谢,大多数都要经肾脏排出,肝、肾功能不好的病人服用口服降糖药可能发生药物积累中毒或发生低血糖症,还可能进 一步损害肝、肾功能。 4、糖尿病患者不宜用的药物
新型降糖药――利拉鲁肽 2008年诺和诺德公司研制出治疗糖尿病的新药:胰高糖素样多肽-1(GLP-1)类似物――利拉鲁肽(Liraglutide)。大量研究证实,利拉鲁肽可显著改善胰岛β细胞功能,延缓糖尿病进程,并有疗效确切、降糖持久、低血糖少及多种降糖外效应,为糖尿病的治疗带来了新的希望。 1药理作用 GLP-1是由肠黏膜内分泌L-细胞受营养素刺激而分泌的多肽类激素,通过调节胰岛素和胰升血糖素分泌促进营养素吸收。GLP-1尽管具有多种治疗T2DM的有益作用,但作为药物应用于临床却存在很大的难度。GLP-1进入人体后可被广泛存在的二肽基肽酶-4(DPP-4)快速降解,半衰期仅为1,2 min。如使用天然的GLP-1治疗T2DM只有持续输注才能保持有效浓度,这无疑限制了GLP-1的应用。为使GLP-1应用于临床,有两种可行方式:一是对GLP-1进行结构修饰产生GLP-1类似物,使其不易被DPP-4降解;二是抑制DPP-4,延缓内源性GLP-1的降解使其水平升高。目前GLP-1类似物和DPP-4抑制剂两类药物均获FDA审批,并已用于临床治疗糖尿病,已显示出良好的安全性和有效性。从目前临床数据看,GLP-1类似物对升高GLP-1水平,降低HbAlc和餐后血糖,发挥延迟胃排空,减少热量摄入,改善β细胞功能等作用似乎优于DPP-4抑制剂。天然GLP-1的长效类似物利拉鲁肽,与天然GLP-1分子结构相比,利拉鲁肽有一个氨基酸差异,并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链,与天然GLP-1有97%同源性。利拉鲁肽除具有GLP-1的功效外,因脂肪酸侧链的存在,其分子不易被DPP-4降解,并能与白蛋白结合,有较高的代谢稳定性,半衰期长达 12,14 h,仅需1.8 mg/次,1次/d注射就能起到良好的降糖效果[1]。 2利拉鲁肽的临床应用
降糖药的分类及应用 一：促进胰岛素分泌磺脲类以及非磺脲类。主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP 依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。 磺脲类 （一）格列吡嗪(美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达)：为第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。 （二）格列齐特(达美康、优哒灵)：为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。 （三）格列本脲(优降糖)：为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的 200-500 倍，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。 （四）格列波脲(克糖利)：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。 （五）格列美脲(亚莫利)：为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达 9小时，只需每日口服1次。适用于非胰岛素依赖型2 型糖尿病。（六）格列喹酮（糖适平等）：第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛β细胞剂，与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。口服本品2~2.5小时后达最高血药浓度，很快即被完全吸收。血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄。适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。 以上为目前常用的磺脲类降糖药，其降糖强度从强至弱的次序为： 格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列奇特。 非磺脲类 新型口服非磺酰脲类抗糖尿病类药物，对胰岛素的分泌有促进作用，其作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌、减轻胰岛β细胞负担。其常用药物有: 瑞格列奈(诺和龙)：该药不引起严重的低血糖、不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用于餐后血糖的控zhi 二：双胍类 本类药物不刺激胰岛β细胞，对正常人几乎无作用，而对2型糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有二甲双胍。 1.二甲双胍(格华止，美迪康)：其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是肥胖型非胰岛素依赖型2型糖尿
口服降糖药物的分类 一磺脲类: （一）作用机制: 1 胰腺内作用机制:促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机制，磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、磷酸化、氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此机制刺激胰腺β细胞释放胰岛素。 2 胰腺外作用机制: 磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利用增加10％-52％（平均29％）。 第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果；第一代比第二代磺脲类药物所引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用越来越少。 3 磺脲类药物的用药特点:磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相反副反应明显增加。 4 磺脲类药物的选药原则: （１）非肥胖２型糖尿病的一线用药； （２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； （４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 5 代表药物有： 格列吡秦（迪沙片、美吡达）格列美脲：万苏平 格列喹酮：糖适平格列齐特（甲磺吡脲）：达美康 格列苯脲：优降糖甲苯磺丁脲：D860
有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ）阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，可以合并使用双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。 6 副作用 (１)．低血糖反应:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。 (２)．体重增加:长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。 (３)．其他:恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。 7 禁忌证和注意事项 (1)禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。(2)注意事项：妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌情调整；不推荐儿童服用；肝肾功能不全的患者酌情使用。 二双胍类： 双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。代表药物：苯乙双胍（降糖灵,DBI）；二甲双胍(Metformin)。 1 作用机制： (1)减少糖异生 (2)抑制肠道对葡萄糖的吸收，用大鼠做试验证明,能使肠葡萄糖的吸收量减少一半。 (3)改善胰岛素的敏感性。 (4)增加外周组织对葡萄糖的转运、利用和氧化。
糖尿病药物的分类 按作用机制分类： 常用口服抗糖尿病药物的分类 1. 促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈） 2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍） 3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 α-糖苷酶抑制剂 4. 胰岛素增敏剂（TZDs） 噻唑烷二酮类，双胍类 1. 1 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛β细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果， SUs SU是治疗T2DM的主要药物之一。 餐时血糖调节剂 新型降糖药----那格列奈、瑞格列奈 1.1.1磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制： 促使β细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺β细胞释放胰岛素； 胰腺外作用机制： 增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。
1.1.2磺脲类药物适应症 可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药（首选）； 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； 轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 FPG＜13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷 氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。 1.1.3禁忌症 1型糖尿病患者； 妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病； 2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者； 对磺脲类降糖药物过敏者；
在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者； 在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 1.1.4副作用 低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。 体重增加 其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹 对心血管系统的影响：影响缺血预适应。 1. 2餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈) 1.2.1适应症 ?正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者； ?不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者； ?不能固定进食时间的患者； ?“进餐服药，不进餐不服药”。 1.2.2副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响； 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重； 低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 2. 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物 2. 1 作用机制 ?抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝 脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 ?改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄 取和利用； ?减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄 取的结果； ?其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血 脂异常。 2. 2适应症 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选； 对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用； 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；
精选文档各类降糖药的优缺点 糖苷酶抑制口服降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。各类（二肽基肽酶-4剂、噻唑烷二酮类、DPP-4 降糖药有具有各自特点。 双胍类1. 促进组织对葡萄糖的改善外周组织胰岛素抵抗、该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出、双胍类可餐前即刻抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。摄取和促进葡萄糖的无氧酵解、服用，若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用。 型肥胖糖尿病患者的首选用药。2二甲双胍作为与生活方式干预同时开始的一线治用药，是是一种安全可靠的口对正常血糖没有影响，较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，可于餐时或餐该药主要经肾脏代谢，服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。后服用。常见不良反应有腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等；其他少见不良反应为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、吸收，但极少引起贫血。体重减轻等；可减少维生素B12 胰岛素促泌剂2. β细胞分泌胰岛素从而发挥降糖作用，包括磺脲类和格列奈类。主要刺激胰岛 型糖尿病非肥胖患者。磺酰脲类降细胞尚有一定分泌功能的2磺脲类主要用于胰岛β服用疗效更好，为减轻胃肠道反应可进餐时服用。短效磺酰脲类降糖药早糖药餐前30min 次餐前或餐时服用均可。30min服用，后2餐最好于早餐前 餐起效快和作用时间短的特点，格列奈类药物可模仿胰岛素的生理分泌，具有吸收快、但格列胰岛素促泌剂的常见不良反应是低血糖和体重增加，时用药能迅速控制餐后高血糖。格列奈类药物 可以在肾功能不全的患者中使奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。用。3.噻唑烷二酮类药物 减少脂肪组织分解噻唑烷二酮类主要提高机体胰岛素敏感性，增加骨骼肌摄取葡萄糖、并发心血管疾患的糖尿病患者。服用方式为餐前半小”来改善血糖，适用于肥胖或伴有“三高时口服。适用于伴发高胰岛素血症其特点为降低血糖的同时也降低血浆胰岛素、三酰甘油水平，该类药物可增加骨折的发生其单独使用低血糖发生率低。2型糖尿病患者, 或胰岛素抵抗的率，尤其是绝经后的妇女，应同时予以补充钙剂。因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。5 / 1 精选文档 4.α葡萄糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食通过抑制碳水化合物在小肠上部 的吸收而降低餐后血糖，物成分和餐后血糖升高者。 腹痛以及个别者出现瘙, 偶有腹泻、常见不良反应为胃肠功能紊乱如胃肠胀气、肠鸣音亢进严重者出现多形性红斑。其他不良反应还有食欲痒、红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应, 减退、恶心、呕吐、便秘、低血糖、头晕等。 单独特别是糖耐量减低者；2型糖尿病患者, 适用于经饮食控制及锻炼后仍血糖控制不佳的型糖尿病患者。1型糖尿病或胰岛素治疗的2使用可用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病；
降糖药物的分类及其降糖机制 概述高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变---胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果不同，口服降糖药物可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降糖的药物（双胍类、TZDs、ɑ糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加GLP-1的浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素。主要药理作用：双胍类-减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs-改善胰岛素抵抗；ɑ糖苷酶抑制剂-延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT-2抑制剂-通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。 一、常用口服降糖药物作用机制及分类 （一）磺脲类药物 属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降血糖。常见有：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。不良反应——使用不当可导致低血糖；可导致体重增加。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂。 （二）格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。常见有：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。此类药物需在餐前即刻服用，一般不与磺脲类联用，可在肾功能不全的患者中使用。常见不良反应——低血糖和体重增加。
（三）DPP-4抑制剂 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。常见有：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。不良反应：沙格列汀增加心衰患者住院风险。单独使用此类药物不增加低血糖风险，对体重的作用为中性或轻度增加。肝肾功能不全患者使用利格列汀不需要调整剂量 （四）双胍类药物 通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。主要不良反应：胃肠道反应。禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6umol/l,女性>123.8umol/l或预估eGFR<45ml/min*1.73m^2]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。造影检查如使用碘化对比剂时应暂时停用二甲双胍。长期使用二甲双胍应注意维生素B12缺乏的可能。苯乙双胍易导致乳酸性酸中毒。 （五）噻唑烷二酮类（TZDs） 通过增加靶细胞对胰岛素对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。主要有：罗格列酮、吡格列酮。常见不良反应:体重增加和水肿。TZDs的使用与骨折和心衰风险增加相关。禁用于心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。（六）ɑ糖苷酶抑制剂 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。主要有:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。常见不良反应：胃肠道反应如腹胀、
各类降糖药的优缺点 口服降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。各类降糖药有具有各自特点。 1.双胍类 该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、促进组织对葡萄糖的摄取和促进葡萄糖的无氧酵解、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。双胍类可餐前即刻服用，若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用。 二甲双胍作为与生活方式干预同时开始的一线治用药，是2型肥胖糖尿病患者的首选用药。较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。该药主要经肾脏代谢，可于餐时或餐后服用。常见不良反应有腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等；其他少见不良反应为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；可减少维生素B12吸收，但极少引起贫血。 2.胰岛素促泌剂 主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素从而发挥降糖作用，包括磺脲类和格列奈类。 磺脲类主要用于胰岛β细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病非肥胖患者。磺酰脲类降糖药餐前30min服用疗效更好，为减轻胃肠道反应可进餐时服用。短效磺酰脲类降糖药早餐最好于早餐前30min服用，后2次餐前或餐时服用均可。 格列奈类药物可模仿胰岛素的生理分泌，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，餐时用药能迅速控制餐后高血糖。胰岛素促泌剂的常见不良反应是低血糖和体重增加，但格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。 3.噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类主要提高机体胰岛素敏感性，增加骨骼肌摄取葡萄糖、减少脂肪组织分解来改善血糖，适用于肥胖或伴有“三高”并发心血管疾患的糖尿病患者。服用方式为餐前半小时口服。 其特点为降低血糖的同时也降低血浆胰岛素、三酰甘油水平，适用于伴发高胰岛素血症或胰岛素抵抗的2型糖尿病患者, 其单独使用低血糖发生率低。该类药物可增加骨折的发生率，尤其是绝经后的妇女，应同时予以补充钙剂。因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。
新型降糖药胰高血糖素样肽-1受体激动剂的心脏保护作用 糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，糖尿病患者发生冠心病和卒中风险增加2倍，而且糖尿病所致心血管疾病负担也在日益增加。另外，肥胖人群的增多使糖尿病发病率上升，肥胖本身也是糖尿病患者心血管疾病的独立危险因素。 尽管强化降糖明确减少糖尿病微血管并发症，但是否减少大血管并发症仍存在争议。降糖联合降脂、降压、减肥和增加体育锻炼等综合治疗被推荐用于减少心血管风险，但是综合治疗HbA1c达标率仍<50%，因此，需要新的降糖药物更好的降低血糖和控制心血管风险。 二肽基肽酶Ⅳ（DPP-IV）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂是新晋出现的糖尿病治疗药物，尽管最初研究报道这两类药物均有心脏保护作用，但大型临床试验证实DPP-IV抑制剂未能改善心血管预后，而研究GLP-1受体激动剂对心血管预后的随机临床试验正在进行中。 本文主要概括GLP-1受体激动剂治疗2型糖尿病的治疗效果、不良反应以及对心血管疾病高危患者的潜在价值。 糖尿病病理生理和肠促胰岛素的的作用 2型糖尿病病理生理涉及一系列代谢异常，包括胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、脂类分解、葡萄糖毒性、脂毒性、胰岛β细胞凋亡以及肠促胰岛素作用钝化等，其中肠促胰岛素在糖尿病发生发展中起着重要的作用。 肠促胰岛素由胃肠道细胞分泌，主要是促进胰岛素分泌维持血糖内稳态。“肠促胰岛素效应”最先在20世纪60年代被提出，糖依赖促胰岛素多肽和GLP-1是“肠促胰岛素效应”的主要执行分子。 糖依赖促胰岛素多肽由近端小肠K细胞分泌，在血糖升高情况下促进胰岛素分泌；GLP-1由远端小肠L细胞分泌，其结合内分泌胰岛上的受体，刺激胰岛素分泌，增强胰岛素基因转录和生物合成，抑制胰高血糖素分泌。葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和GLP-1均快速被DPP-IV降解。 研究报道，GLP-1抑制胰岛β细胞凋亡，促进β细胞增殖和新生，另外，GLP-1可能作用于下丘脑，从而减小食欲、增加饱足感和促进体重减轻，体重减轻有助于减少胰岛素抵抗和维持正常血糖。 针对肠促胰岛素轴的药物 目前已开发两类针对肠促胰岛素轴的糖尿病治疗药物：GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂。GLP-1受体激动剂可以抵抗DPP-IV的降解作用，并且具有降糖、延迟胃肠道排空、减轻体重以及可能的心血管保护作用。口服DPP-IV抑制剂延迟内源性肠促胰岛素肽的降解，适度刺进胰岛素分泌，减少胰高血糖素产生。 GLP-1受体激动剂治疗效果和不良反应 早期安慰剂对照研究表明艾塞那肽（GLP-1受体激动剂，2/日）作为磺酰脲类、噻唑烷二酮类或二甲双胍单一或联合用药的辅助用药使HbA1c减少近0.9%，并且低血糖风险极低，只
降糖药物应用相关试题 一、单项选择题（共计50分，每题1分）： 1、对胰岛素依赖型糖尿病最有效的药物是( ) A双胍类B磺酰脲类C降糖灵D胰岛素E格列齐特 2、胰岛素不具有的不良反应( ) A低血糖B过敏C耐受D注射部位红肿E高血压 3、磺酰脲类降糖药不具有的不良反应( ) A眩晕B胃肠不适C黄D共济失调E口苦 4、关于胰岛素耐受性原因错误的描述是( ) A严重创伤B体内形成胰岛素抗体C感染 D酮症酸中毒E以上均不对 5、中效胰岛素（珠蛋白锌胰岛素）一般皮下注射后几小时作用最强（） A 1～2h B 3～4h C 6～10h D 10～18h E 18～24h 6、长效胰岛素一般皮下注射后几小时起效（） A 1～3h B 3～6h C 7～10h D 10～12hE12～14h 7、以下关于糖尿病的观点错误的是：（） A糖尿病能治愈 B糖尿病是一种慢性进展性疾病，目前医疗条件下还不能治愈，终身需要药物治疗 C糖尿病本身并不可怕，可怕的是严重威胁生命的并发症 D在医生的正确指导与患者的密切配合下，可以延缓糖尿病并发症的发展
8、属于磺脲类药物的是：（） A格列吡嗪（美吡达）B二甲双胍C拜唐苹D诺和龙 9、属于双胍类药物的是：（） A达美康B格华止C拜唐苹D美吡达 10、磺脲类降糖药最主要最严重的副作用是：（） A低血糖B皮疹C体重增加D肝肾功能异常 11、瑞格列奈（诺和龙）属于( )降糖药物： A磺脲类B非磺脲类胰岛素促泌剂 Cα-糖苷酶抑制剂D双胍类 12、关于瑞格列奈（诺和龙）错误的说法是：（） A进餐服药，不进餐不服药 B作用快，持续时间短，低血糖发生少 C小于8%经肾脏排泄，不能用于肾功能不全的患者 D可单独使用或与非促胰岛素分泌剂口服药联合应用 13、瑞格列奈（诺和龙）通常不与下列哪种药物联合使用（）A二甲双胍B格列美脲C胰岛素D拜唐苹 14、不属于新型降糖药—瑞格列奈（诺和龙）的特点是：（）A餐时血糖调节剂B降血糖作用与血糖浓度有关 C保护胰岛β细胞D与人体的胰岛素结构一样 15、不属于人胰岛素的是：（） A诺和灵30R B诺和灵50R C诺和灵N D诺和锐 16、与动物胰岛素相比，哪项不是诺和灵人胰岛素的优（）A与人体分泌的胰岛素结构完全一样 B较少的低血糖和过敏反应
各类降糖药之优缺点比较 山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任王建华评价一种降糖药物的优劣，需要全面衡量,不能光看降糖效果，还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。 1、磺脲类的优缺点 磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。临床常用的有糖适平、达美康、优降糖、美吡达、亚莫利等。 优点：疗效突出、价格便宜，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，没有癌症风险。 缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。对老年人和轻中度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物，糖适平更适合。 2、格列奈类的优缺点 属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙、唐力，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。 优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。 缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。 3、二甲双胍的优缺点 二甲双胍主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。它是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。 优点：二甲双胍除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。 缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。 4、α-糖苷酶抑制剂的优缺点 主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有拜唐平、卡博平和倍欣，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。 优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有IGT治疗适应症的降糖药。 缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。 5、胰岛素增敏剂的优缺点 代表药物有罗格列酮（文迪雅、太罗）和吡格列酮（艾可拓）。 优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。