污水管道接口连接检验批报验申请表工程名称：阜阳市清河路道路及附属物工程编号：
1
管道接口连接检验批质量检验记录
市政质检·0·1
隐蔽工程检查验收记录
资料报验申请表附件 A1 工程开工/复工报审表 我方承担的（工程名称）工程附件：1、开工报告；2、（证明文件）； A2 施工组织设计（方案/变更）报审表 我方根据施工施工合同的有关规定已完成了（工程名称）工程施工组织设计附件：1、施工组织设计（施工方案）报批表；2、施工组织设计方案； A4 报验申请表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表； 3、现浇混凝土模板安装,拆除施工记录； 》 饰面砖粘贴报验申请表附件：1、饰面砖粘贴工程检验批质量验收记录表； 六层放线报验申请表附件：1、多层高层的各层放线测量记录； 2、施工放线验收记录； 3、施工放线图； 砖砌体分项工程报验申请表附件：1、砖砌体工程检验批质量验收记录表； 2、砖砌体质量控制施工记录 3、构造柱配筋砌体配筋、拉结筋施工记录； 4、中间交接检验记录； … 钢筋工程报验申请表附件：1、钢筋加工检验批质量验收记录表； 2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表； 3、隐蔽工程验收记录表； 4、中间交接检验记录表； 模板工程报验申请表附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表； 2、中间交接检验记录； 3、现浇混凝土模板安装,拆除施工记录； 混凝土工程报验申请表附件：1、混凝土配合比及浇筑施工记录； ( 2、混凝土坍落度检查记录； 3、混凝土施工检验批质量验收记录表； 4、现浇混凝土全过程施工记录； 5、中间交接检验记录； 6、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 模板拆除报验申请表附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表； 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表；
工序质量报验单 工程名称：六合区社会福利院一期工程、六合区残疾人托养中心和残疾人康复中心建设项 目室外道路及 管网工程 子分部/ 分项/检验批名称： 部位： A 区 验收时间： 本次申报内容系第 1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整， 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制 沟槽开挖与地基 处理工程验收批质量验收记录 质验表（水管）— 1 建设单位： 南 京市六合区建筑工程局 监理单位： 江苏宏嘉工程项目管理有限公司 施工单位： 南京鸿淼水利工程有限公司 合同号： 编号： A3.5 致： 江苏宏嘉工程项目管理有限公司 （监理单位） □ 1 道路单位工程 ■ 2 排水管道单位工程 □ 11 路基 □ 21 井点 □ 22 沟槽 □ 12 基层 □ 23 平基 □ 24 安管 □ 13 面层 □ 25 检查井 □ 26 闭水 □ 14 附属构筑物 □ 27 回填 □ □ 3 桥梁单位工程 □ 31 土石方 □ 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评 /检查资料和验收记录表共 2、 页，收到时间： 检查人： 日期： 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 编 号： 兹报验： 沟槽开挖 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收 人姓名及时间
南京市市政公用工程质量安全监督站监制 预检工程检查记录 质检表（水管）—2 建设单位：南京市六合区建筑工程局监理单位：江苏宏嘉工程项目管理有限公司
排水管道沟槽开挖报验申请表
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：1 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K631.55—K600排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：2 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K600—K560排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：3 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K560—K520排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日
审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日 排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：4 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K520—K480排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日
表B.0.7 储罐防腐工程报审、报验表 工程名称：东莞三江港口储罐有限公司1500m3储罐T-207内防腐工程编号:T207内防腐致：东莞三江港口储罐有限公司 我单位已完成 1500m3储罐T-207内表面喷砂除锈、喷涂底漆、喷涂面漆防腐工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附：□隐蔽工程记录（喷砂除锈） □隐蔽工程记录（喷涂底漆） □隐蔽工程记录（喷涂面漆） □防腐工程质量验收记录 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年月日审查或验收意见： 建设单位（盖章） 业主代表（签字） 年月日
SH/T 3503-J116 防腐工程质量验收记录工程名称：东莞三江港口储罐有限公司1500m3储罐T-207内防腐工程 单元名称：1500m3储罐T-207内防腐 防腐前表面状态Sa 2.5 环境温度25 ℃环境相对湿度 73 % 防腐部位 1500m3储罐T-207内防腐（储罐内表面） 罐顶、罐顶筋板、包边角钢、储罐罐壁、罐底板、储罐排污孔、人孔等 防腐层结构及要求 表面处理：喷砂除锈，除锈等级为Sa2.5级；除锈后表面无可见的油脂、污垢，氧化皮、铁锈和油漆涂层等附着物，除锈后表面具有均匀的金属光泽，符合规范及设计要求。 防腐施工：喷涂850环氧酚醛储罐底漆1道，干膜厚度≥125um,符合规范及设计要求； 喷涂850环氧酚醛储罐面漆1道，干膜厚度≥125um,油漆涂层干膜总厚度≥ 250um,符合规范及设计要求。 检查项目与要求检查结果 原材料符合设计要求及有关规范规定，具有出厂质量合格证明文件合格 基层表面处理方法正确，处理结果符合设计等级要求合格 防腐层材料的配比、试验符合有关规范规定合格 防腐底层材料使用正确，层数、厚度符合规范规定及设计要求合格 防腐面层材料使用正确，层数、厚度符合规范规定及设计要求合格部位材料名称牌号生产厂家设计厚度实测平均厚度 储罐内壁喷涂底漆一遍850环氧酚醛储罐漆-白色 国际 油漆 阿克苏诺贝尔防护 涂料（苏州）有限 公司 125um 144um 储罐内壁 喷涂面漆一遍 850环氧酚醛储罐漆-白色125um 146um 验收结论：符合规范及设计要求，验收合格 建设单位监理单位施工单位 现场代表： 日期：年月日专业工程师： 日期：年月日 专业工程师： 质量检查员： 施工班组长： 日期：年月日
A4 消防管道隐蔽工程报验申请表 致：（监理单位） 我单位已完成了2#楼消防给水管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、给水管道隐蔽工程验收记录 2、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表 3、隐蔽图 承包单位（章）________________ 项目经理________________ 日期________________ 审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日期________________
八层给水（自动喷水灭火系统）管道隐蔽工程验收记录 工程名称荣成悦湖路北地块一期消防工程施工单位哈尔滨建安消防设施安装 有限公司 分项工程名称给水管道及配件安装（自动喷水灭火系统）监理（建设）单位北京吉地四方建设工程顾问 有限公司 环境温度28℃验收日期2013年8月15日 图号和管线号/ 管径DN25—150 数量100米材质镀锌钢管接头方式卡箍工作介质自来水防腐两步三油绝热/ 隐蔽方法： 直埋简图或说明： 1、材料、配件、设备质量符合要求，质保材料齐全； 2、支吊架制作、防腐、刷油符合要求； 3、支吊架安装位置正确、安装牢固，符合设计要求； 4、管道连接采用沟槽连接，工艺符合要求，坡向、方位符合设计要求； 5、管道冲洗符合要求； 6、管道水压试验：强度、严密符合要求； 7、经自检合格，隐蔽见附图：
验收结论经三方检查，符合设计要求，水压试验符合《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》GB50242-2002,质量合格，同意隐蔽，可以进行下道工序施工。 施工单位监理（建设）单位 专业工长：专业质量检查员：项目专业技术（质量）负责 人： （公章）监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： （公章） 山东省建设工程质量监督总站监制室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表 0 0 2 单位（子单位）工程名称荣成悦湖路北地块一期 分部（子分部）工程名称消防工程验收部位一层自动喷水灭火系统施工单位哈尔滨建安消防设施安装有限公司项目经理程艳 分包单位/ 分包项目经理/ 施工执行标准名称及编号《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242-2002 施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 给水管道水压试验第4.2.1条√ 2 给水系统通水试验第4.2.2条 3 生活给水系统管冲洗和消毒第4.2.3条√ 4 直埋金属管道防腐第4.2.4条 一般项目1 给排水管铺设的平行、垂直净距第4.2.5条√ 2 金属给水管道及管件焊接第4.2.6条 3 给水水平管道坡度坡向第4.2.7条√ 4 管道支、吊架第4.2.9条√ 5 水表安装第4.2.10条 6 水平 管道 纵横 方向 弯曲 允许 偏差 钢管 每米1mm 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 全长25m以上≯25mm 8 8 3 5 8 9 5 7 8 3 塑料管 复合管 每米m 1.5mm 全长25m以上≯25mm 铸铁管 每米2mm 全长25m以上≯25mm 允 许 偏 差 立 管 垂 直 度 钢管 每米3mm 1 2 2 2 3 2 1 2 1 2 5m以上≯8mm 4 2 1 4 5 4 2 1 3 5 塑料管每米2mm 鲁SN—043
WORD 格式 可编辑 工序质量报验单 工程名称：六合区社会福利院一期工程、六合区残疾人托养中心和残疾人康复中心建设项 目室外道路及管网工程 致： 江苏宏嘉工程项目管理有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1道路单位工程 ■ 2排水管道单位工程 □ 11路基 □ 21 井点 □ 22 沟槽 □ 12基层 □ 23 平基 □ 24 安管 □ 13面层 □ 25 检杳井 □ 26 闭水 □ 14附属构筑物 □ 27 回填 □ □ 3桥梁单位工程 □ 31 土石方 □ 子分部/分项/检验批名称： 沟槽开挖 部位：A 区 验收时间： 本次申报内容系第1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： _____________ 日期： _____________ 监理抽查数据及情况记录: 1 、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人：_ -日期：_ 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报 项目监理机构（章）： A 3. 5 编号：A3.5
专业监理工程师：日期： 注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制 沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录 质验表（水管）一1 建设单位：南京市六合区建筑工程局监理单位：江苏宏嘉工程项目管理有限公司_____________ 施工单位：南京鸿淼水利工程有限公司 ____________ 合同号：_____________________ 编号：______________
3+730---3+586DN800供水管线报审/验表工程名称：岚山城区供水管网工程编号：001 单位(子单位)工程名称岚山城区供水管网工程一标段 致：日照市天衡工程咨询有限公司（项目监理机构） 我方已完成3+730---3+586DN800供水管线安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附：□检验批/分项工程质量自检结果 □关键部位或管件工序的质量控制措施 □其他 施工单位：（盖章） 项目经理：（签字） 2014 年3月27 日 审查、验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年月日 室外给水管道安装工程检验批质量验收记录表
表B.0.1 分项工程（验收批）质量验收记录表 工程名称 岚山城区供水管网工程 分部工程 名称 土方工程 分项工程名称 沟槽开挖 施工单位 日照安胜建设工程有限公司 专业工长 项目经理 李玉红 分部(子分部)工程名称 给水管道安装 验收部位 3+730--3+586段 施 工 单 位 日照安胜建设工程有限公司 项目经理 李玉红 分 包 单 位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 埋地管道覆土深度 第9.2.1条 符合要求 2 给水管道不得直接穿越污染源 第9.2.2条 符合要求 3 管道上可拆和易腐件，不埋在土中 第9.2.3条 符合要求 4 管井内安装和井壁的距离 第9.2.4条 5 管道的水压试验 第9.2.5条 6 埋地管道的防腐 第9.2.6条 7 管道冲洗和消毒 第9.2.7条 一 般 项 目 1 管道和支架的涂漆 第9.2.9条 2 阀门、水表安装的位置 第9.2.10条 符合要求 3 给水和污水管平行铺设的最小间距 第9.2.11条 4 管道连接应符合规范要求 9.2.12、9.2.13、9.2.14 9.2.15、9.2.16、9.2.17 5 管 道安装允许偏差 坐标 铸铁管 埋地 100mm 敷设在沟槽内 50mm 钢管、塑料管、复合管 埋地 100mm 敷沟内或架空 40mm 标高 铸铁管 埋地 ±50mm 敷设在沟槽内 ±30mm 水平 管纵 横向 弯曲 钢管、塑料管、复合管 埋地 ±50mm 敷沟内或架空 ±30mm 铸铁管 直段(25m 以上)起点-终点 40mm 钢管、塑料管、复合管 直段(25m 以上)起点-终点 30mm 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员 2013年 2 月18 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
混凝土结构外观及尺寸偏差检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-04-03-01 致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m 外侧柱基础混凝土结构外观及尺寸偏差检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：混凝土结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板安装检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-03-01-01
致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m外侧柱基础模板安装检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期： 模板拆除检验批报验申请表 工程名称：新疆神火4×350MW动力站工程编号：01-01-001-01-02-01-03-02-01
致新疆昆仑工程监理有限责任公司（监理单位）： 我单位已完成了 1#主厂房汽机间地下结构A列6轴～8轴，标高：-5.0m～-3.5m外侧柱基础模板拆除检验批工作，报上该工程报验申请表请予以审查和验收。 附件：模板拆除工程检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
设备安装报验申请表
A4 设备安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
承包单位填写要求： 一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应
人员签字。 监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署 查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签 署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。 A4 管道安装报验申请表 工程名称：××化工厂醋酸乙酯扩建工编号：××—×
承包单位填写要求： 一、承包单位在完成一个检验批的施工时，填写该检验批质
量验收记录，报监理工程师验收，可不填写本报验表。 二、当完成一个分项工程（或按约定若干检验批为一个分项工程的报验单位）和分部工程施工后，承包单位应填写本表，附《分项（部）工程质量验收记录》，并将分项、分部工程质量验收要求的其他质量资料收集整理齐全。本表第一栏中前四个空格按实际报验部填写。 三、分包单位的报验资料，必须经总包单位审核后，方可向监理单位报验，因此质量检查和技术负责人均由承包单位的相应人员签字。 监理单位填写要求： 一、如果是分项工程施工报验，应由监理工程师审查并签署查意见；如果是分部工程施工报验，应由总监理工程师审查并签署审查意见。 二、承包单位所报资料的审查要点： （1）所报附件材料是否真实、齐全； （2）检查所报的分项或分部工程实体是否符合规范和设计要求； （3）工程实体和质量资料验收合格时，并签发《不合格项处置记录》。
室外雨水管道铺设报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外污水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
室外污水管道铺设报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外污水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
工程报验申请表 匚程名称：人民广场地下停车场地坪漆工程编号：001 致：山西鲁班工程项目管理有限公司（监理单位） 我单位已经完成了弹力柱工程，已经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1. 检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理：日期: 审核意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日期:
工程名称：人民广场地下停车场地坪漆工程编号：002 致：山西鲁班工程项目管理有限公司（监理单位） 我单位已经完成了交通标线工程，已经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1. 检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理：日期: 审核意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师: 日期:
附件： 1.检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理： 日 期: 审核意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师: 日 期: 致： 山西鲁班工程项目管理有限公司 （监理单位） 我单位已经完成了 广角镜 工程，已经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以 审查和验收。 工程名称：人民广场地下停车场地坪漆工程 编号：003 致： 山西鲁班工程项目管理有限公司 （监理单位） 我单位已经完成了 柱面喷涂 查和验收。 工程，已经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审
工程报验申请表 匚程名称：人民广场地下停车场地坪漆工程 编号：4 总/专业监理工程师： 日 期: 附件： 1.检验批质量验收记录表。 承包单位（章） 项目经理： 日 期: 审核意见： 项目监理机构（章） 致： 山西鲁班工程项目管理有限公司 （监理单位） 我单位已经完成了 橡胶减速带 工程，已经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予 以审查和验收。 附件： 1. 检验批质量验收记录表。
Ａ3. 5 工序质量报验单 工程名称：六合区社会福利院一期工程、六合区残疾人托养中心和残疾人康复中心建设项 目室外道路及管网工程编号： A3.5—致：江苏宏嘉工程项目管理有限公司（监理单位） 兹报验： □ 1道路单位工程■ 2 排水管道单位工程 □ 11 路基□ 21 井点□ 22沟槽 □ 12 基层□ 23平基□ 24安管 □ 13面层□ 25检查井□ 26闭水 □ 14附属构筑物□ 27回填□ □ 3桥梁单位工程 □ 31土石方□ 子分部 / 分项 / 检验批名称：沟槽开挖 部位： A 区 验收时间： 本次申报内容系第 1 次申报，本项目部经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理：日期： 项目监理机构签收人姓名及时间承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间： 2、 检查人：日期： 监理审查意见： □可进行后续施工。 □检核未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章）： 注： 1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制沟槽开挖与地基处理工程验收批质量验收记录 质验表（水管）— 1建设单位：南京市六合区建筑工程局监理单位：江苏宏嘉工程项目管理有限公司 施工单位：南京鸿淼水利工程有限公司合同号：编号：单位（子单位）工程名称 A 区污水管网工程项目经理强金霞 分部（子分部）工程名称沟槽执行标准GB50268-2008验收部位 A 区污水 施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录 主1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受 符合要求 冻。 控 2地基承载力应满足设计要求。符合要求项 目 3地基处理时，压实度、厚度应满足设 计要求。 项目允许偏差 (mm)实测偏差 (mm) 土方±20 槽底高程 沟石方+20， -200槽 一开挖 般槽底中线每侧 的不小于规定 项宽度 允 目 许 偏 差 沟槽边坡不陡于规定 专业工长（施工员）施工班组长 施工单位检查评定结果 质量检查员：年月日监理单位验收结论 专业监理工程师：年月日
精品文档 监A16 编号：室外雨水管道铺设报验申请表 工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司 现报上室外雨水管道安装验收记录，请予以审查。 附件： 1、室外排水管网排水管道安装检验批质量验收记录 2、室外排水管网排水管沟与井池检验批质量验收记录 3、管道闭水试验记录 4、室外雨水管隐蔽验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期
精品文档 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期 装 订 线 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：
室外雨水管道沟槽开挖报验申请表工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 装订线 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司现报上室外雨水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期
本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：室外污水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：温州市广化路安置房C 地块室外附属及景观绿化工程 致：浙江五洲工程项目管理有限公司监理公司 现报上室外污水管道沟槽开挖验收记录，请予以审查。 附件： 1、土方开挖检验批质量验收记录 2、地基验槽记录 承包单位（章） 项目经理 日期
精品文档 审查意见： 项目监理机构 总／专业监理工程师 日期 装 订 线 本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。 监A16 编号：
木门窗安装工程报验申请表 工程名称：云南省第二人民医院医技楼十四层云南省干部体检中心改造装修项目 编号： 致：云南国开建设监理咨询有限公司 我单位已完成了木门窗安装工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1.木门窗安装工程工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 云南省建设厅监制
木门窗安装工程检验批质量验收记录表 GB 50210—2001 单位(子单位)工程名称云南省第二人民医院医技楼十四层云南省干部体检中心改造装修项目分项工程名称木门安装验收部位套装门施工单位云南大成建筑工程有限公司项目经理陈自新分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号建筑装饰装修工程施工工艺标准 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 木门窗品种、规格、安装方向 位置 第5.2.8条符合设计和规范 要求 2 木门窗框安装牢固第5.2.9条安装牢固 木门窗扇安装第5.2.10条观察,手扳检查,符合规范要求 门窗配件安装第5.2.11条 配件型号、规格、数量、安装位置正 确，满足使用功能要求 一般项目 1 缝隙嵌填材料第5.2.15条嵌填材料符合设计要求，填嵌饱满2 批水、盖口条等细部第5.2.16条 3 安 装 允 许 偏 差 (mm) 项目留缝限值(mm) 允许偏差实测值(ram) √普通高级√普通高级 门窗槽口对角线长 度差 3 2 3 2 2 3 O 3 3 2 2 2 门窗框的正、侧面垂 直度 2 1 2 2 1 1 l 2 2 2 1 1 框与扇、扇与扇接 缝高低差 2 1 2 l 1 2 2 2 2 1 1 2 门窗扇对口缝l～2.5 1.5～2 1 l 2 l 2 2 2 l l 1 工业厂房双扇大门 对口缝 2～5 门窗扇与上框间留1～2 1～1.5 1 1 1 2 1 1 1 O 1 1 门窗扇与侧框间留 缝 1～2.5 1～1.5 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 窗扇与下框间留缝2～3 2～2.5 门扇与下框间留缝3～5 3～4 3 4 3 3 3 5 4 3 3 双层门窗内外框间 距 4 3 无下框 时门扇 与地面 间留缝 外门 内门5～8 6～7 5 7 6 8 5 卫生间门8～12 8～10 9 10 8 9 8 厂房大门10～20 主控项目：全部；一般项目：共抽查点。其中合格点，合格率为％ 检查评定结果施工班组长： 专业施工员： 专职质检员： 年月日 验收 评定 结论 监理工程师： 年月日
检验批及验收申请表(DOC 88页)
检验批验收申请表 致：北京华夏山川生态环境科技有限公司海阳核电项目部： 我方已完成弃料场渣土开挖分项工程，经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：渣土开挖检验批质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 监理审查意见： 工程监理部（章）： 专业监理工程师： 日期：
填报说明：本表一式3份，由承包单位填报，监理公司、承包单位各一份。 渣土开挖检验批质量验收记录 工程名称：采石场南弃料场绿化复垦工程 表5.3.1 编号：01010101ZT-KW-001 单位工程名称土石方工程 分部 工程名称 土方开挖 分项工程名称渣土开挖验收部位挖方场地施工单位高密市盛强工程科技有限公司项目经理李仁辉 施工执行标准名称及编号 电力建设施工质量验收及评定规程第1 部分土建工程 DL/T52lO.l-2012 专业工长 （施工员） 杨培彦施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理单位验收记录 主控项目1 基底土性应符合设计要求符合设计要求 2 边坡、表面坡度 应符合设计要求和现行国家及行 业有关标准的规定 符合设计要求和现行国家及行业有关标准 的规定 3 标高偏差/挖方场 地平整度 ±50mm 30 20 20 -10 -20 20 25 35 -25 -20 4 长度、宽度（由设 计中心线向两边 量）偏差/挖方场地 平整 -150～+500（mm）350 250 180 260 330 420 400 350 200 280 一 般项目 1 表面平整度/挖方 场地平整 ≤50mm 30 20 40 28 19 30 35 20 40 12 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员：项目专业技术负责人： 年月日
市政污水隐蔽报验全套资料完整版
沟槽开挖报验申请表 工程名称：致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了龙德大街LDW1-JCLW10污水沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附：1、工程检验批质量验收记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 承包单位（章） 项目经理 日期
审核意见： 项目监理机构：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日期 沟槽开挖检验批质量验收记录 编号 工程名称分部工程 名称 污水施工管 道 分项工程名称沟槽开挖 施工单位专业工长项目经理 验收批名称、部位LDW1-JCLW10污水沟槽开挖检验批质量验收记录表 分包单位分包项目 经理 施工班 组长 主控项目 质量验收规范 规定的检 查项目及验收 标准 GB50268--2008 监理(建设)单 位验收记录 1 4.6.1.1 原地基土无扰动、受水浸泡或受冻 2 4.6.1.2 地基承载力满足设计要求 3 4.6.1.3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求 一般项目1 槽底高程 ±20mm -15 -13 4 2 -9 -10 -12 7 -9 6 6 5 0 - 7 2 -9 -10 -11 3 3 2 8 -20 -17 -6 -19 -14 12 10 11 -13 -17 -9 -12 5 5 -2 4 3 -17 -8 2 -9 6 6 0 4 -10 2 槽底中线 每侧宽度符合设计与规范要求
≥300（mm） 3 沟槽边坡不 陡于1：0.33 符合设计与规范要求 施工单位检查 评定结果 主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。 项目专业质量检查员：年月日 监理(建设)单位验 收结论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
室内排水管道及配件安装报验申请表 工程名称：××××酒店室内装饰装修工程饰装修工程编号：致：××××工程监理咨询有限公司 (监理单位) 我单位已完成室内排水管道及配件安装工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件：1、室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表 承包单位(章)：××××装饰设计工程有限公司 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构(章)：××××工程监理咨询有限公司 总/专业监理工程师： 日期： 云南省建设厅监制
室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表 GB50242-2002 050201 单位（子单位）工程名称 ××××酒店室内装饰装修工程饰装修工程 分部（子分部）工程名称 排水管道及配件安装 验收部位 一二层排水管道 施工单位 ××××装饰设计工程有限公司 项目经理 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 建筑给水排水管及采暖工程施工工艺标准（GB 50242—2002） 施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 排水管道 灌水试验 第5.2.1条 灌水试验结果符合规范要求 主控项目全部符合规范要求 2 生活污水铸铁管，塑料管坡度 第5.2.2、5.2.3条 抽查5处，均大于最小坡度值 3 排水塑料管安装伸缩节 第5.2.4条 伸缩节安装位置、数量符合设计要求 4 排水立管及水平干管通球试验 第5.2.5条 已进行通球试验，通球试验结果符合要求 2 1 生活污水管道上设检查口和清扫口 第5.2.6、5.2.7条 检查口的位置符合规范要求 一般项目检查符合 施工验收规范的要求，超差点在允 许偏差范围内 2 金属和塑料管支、吊架安装 第5.2.8、5.2.9条 支吊架安装位置、构造合理符合要求 3 排水通汽管安装 第5.2.10条 层顶通气管高度均大于2m ，并且高于门700mm 4 医院污水和饮食业工艺排水 第5.2.11、5.2.12条 / 5 室内排水管道安装 第5.2.13、5.2.14、 、5.2.15条 管道安装拐弯以及采用的管件符合规范要求 6 排水管安装允许偏差 坐 标 15mm 15 12 13 14 15 14 16 13 14 12 标 高 ±15mm +13 +13 +13 +14 -14 -14 -14 -15 16 +14 横管 纵横方向弯曲 铸铁管 每1m ≯1mm 全长（25m 以上） ≯25mm 钢管 每1m 管径≤100m m 1mm 管径 >100m m 1.5mm 全长 （25m 以上） 管径≤100m m ≯25mm 管径 >100m m ≯38mm 塑料管 每1m 1.5mm 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 全长（25m 以上） ≯38mm 20 22 20 18 钢筋混凝 土管 每1m 3mm 全长（25m 以上） ≯75mm 立 管 垂直 度 铸铁管 每1m 3mm 全长（5m 以上） ≯15mm 钢管 每1m 3mm 全长（5m 以上） ≯10mm 塑料管 每1m 3mm 1 1 3 2 2 1 2 2 2 3 全长（5m 以上） ≯15mm 施工单位检查评 定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 经检查，主控项目、一般项目符合设计和《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB 50242—2002）的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 同意施工单位评定结果，验收合格，同意进行下道工序施工。 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 云南省建设厅监制
房建检验批报验标准表(通用)
湖北省建设监理统一用表 A4 钢筋加工报验申请表 工程名称：恩施市耿家坪公租房一期二标段（2#楼）工程编号：□□□□ 致：（监理单位） 我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
审查意见： 项目监理机构：1 总/专业监理工程师：1 日期：1 钢筋加工检验批质量验收记录表 GB50204-2011 （Ⅰ） 010602□□□ 020102□□□ 单位（子单 位）工程名 称 分部（子分 部）工程名称主体 验收部 位 施 工单位恩施州翔宇建设工 程有限公司 项目经 理 游文书
分 包单位/ 分包项 目经理 / 施工执行标准名称及编号1、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2011） 2、《混凝土结构工程施工工艺标准》(ZJQ00-SG-002-2003) 施工质量验收规范的规定 施工单位 检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目1 力学性能检验第5.2.1条 2 抗震用钢筋强度实测值第5.2.2条 3 化学成份等专项检验第5.2.3条 4 受力钢筋的弯钩和弯折第5.3.1条 5 箍筋弯钩形成第5.3.2条 一般项目1 外观质量第5.2.4条 2 钢筋调直第5.3.3条3 钢筋加 工的形 状、尺 寸 受力钢筋顺长度方向全 长的净尺寸 ±10 弯起钢筋的弯折位置±20 箍筋内净尺寸±5 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设） 单位验收结论 项目专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 钢筋安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2011 （Ⅱ）
报验申请表工程名称：石狮泰禾广场编号： 致：福州中博建设发展有限公司（监理单位） 我单位已完成了工作，现报上该工程 报验申请表，请予以检查和验收。 附件： 分包单位（章）承包单位（章） 项目经理项目经理 日期日期 审批意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
工程名称：石狮泰禾广场3#楼编号： 致：福州中博建设发展有限公司（监理单位） 我单位已完成了 3#楼6-10层电梯前室吊顶工作，现报上该工程报验申请表， 请予以检查和验收。 附件：1、暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录 分包单位（章）承包单位（章） 项目经理项目经理 日期日期 审批意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
工程名称：石狮泰禾广场3#楼编号： 致：福州中博建设发展有限公司（监理单位） 我单位已完成了 3#楼11-15层电梯前室吊顶工作，现报上该工程报验申请表， 请予以检查和验收。 附件：1、暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录 分包单位（章）承包单位（章） 项目经理项目经理 日期日期 审批意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
工程名称：石狮泰禾广场3#楼编号： 致：福州中博建设发展有限公司（监理单位） 我单位已完成了 3#楼16-20层电梯前室吊顶工作，现报上该工程报验申请表， 请予以检查和验收。 附件：1、暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录 分包单位（章）承包单位（章） 项目经理项目经理 日期日期 审批意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
工程名称：石狮泰禾广场3#楼编号： 致：福州中博建设发展有限公司（监理单位） 我单位已完成了 3#楼21-25层电梯前室吊顶工作，现报上该工程报验申请表， 请予以检查和验收。 附件：1、暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录 分包单位（章）承包单位（章） 项目经理项目经理 日期日期 审批意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期
项目划分检验批报审表 单位工程划分报验申请表 工程名称塔中169-1H井集输工程编号 致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成单位工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、单位工程划分表; 项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 工程划分报验申请表 工程名称轮南轻烃厂隐患整改工程编号 致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、工程划分明细表; 项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 单位、分部、分项工程划分报验申请表工程名称轮古1-7井污水回灌工程编号 致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成轮古1-7井污水回灌工程单位、分部、分项工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、单位、分部、分项工程划分表;
项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 单位、分部、分项工程划分报验申请表工程名称热普3013井试采工程编号致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成单位、分部、分项工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、单位、分部、分项工程划分表; 项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 单位、分部、分项工程划分报验申请表工程名称哈901-2井试采工程编号致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成哈901-2井试采工程单位、分部、分项工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、单位、分部、分项工程划分表; 项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 单位、分部、分项工程划分报验申请表工程名称哈121-2井试采工程编号致:新疆科盟工程项目管理咨询有限公司 我单位已完成哈121-2井试采工程单位、分部、分项工程划分工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件:1、单位、分部、分项工程划分表; 项目经理(签字): 承包单位(章): 年月日审查意见: 总,专业监理工程师(签字): 项目监理机构(章): 年月日 单位、分部、分项工程划分报验申请表工程名称哈601-12井试采工程编号