文章编号:1009-6612(2002)01-0024-02
胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理
吴志明1,蒋月林1,边 远1,张 寰2,刘国礼2
Ξ
(11绍兴第四医院轻纺城医疗中心外科,绍兴 312030;21北京大学第一医院外科)
【摘要】 目的:总结胆囊结石嵌顿腹腔镜胆囊切除术的治疗经验。方法:回顾分析胆囊颈部结石嵌顿85例的腹腔镜处理。结果:中转开腹3例,1例胆总管横断伤中转开腹行胆总管对端吻合“T ”管引流,术后6月拔管治愈。1例胆囊动脉分支出血中转开腹止血,1例术中快速病理切片证实为胆囊癌行胆囊癌根治术。全组无死亡病例。结论:经过充分术前准备,合理选择中转开腹时机,术者熟练的操作,胆囊结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。 【关键词】 胆结石嵌顿;胆囊切除术,腹腔镜
中图分类号:R65714 文献标识码:A
Laparoscopic management for calculus incarcerated cholecystitis
Wu Zhiming ,Jiang Yuelin ,Bian Yuan ,et al
(Dept.of Surgery ,Shaoxing Fourth Hospital ,Shaoxing 312030)
【Abstract 】 Objective :To summarize the experience of treatment for calculus incarcerated cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy (LC ).Methods :85cases with calculus incarcerated cholecystitis by LC were retro 2spectively analysed.R esults :There was no death in all patients.Three cases were converted to laparotomy.One case with common bile duct converting injury was cured with converting open operation by choledochoc 2holedochostomy with T 2tube drainage and relieved six months postoperatively.One case of cystic artery branches bleeding was halted by converting open operation ,one case was confirmed gallbladder cancer by intraoperative frozen section and done radical operations.Conclusions :To be fully prepared before operation ,LC is a safe and feasible means for calculus incarcerated cholecystitis.
【K ey w ords 】 Cholelithiasis incarceration ;Cholecystectomy ,laparoscopy 腹腔镜胆囊切除(LC )术已占胆囊切除术的80%～90%1,并有继续增多的趋势。随着LC 手
术的大量施行和经验积累,LC 适应证进一步扩大,原来认为相对禁忌证甚至禁忌证的病例,逐渐被突破,现将胆囊结石嵌顿85例的腹腔镜处理体会报告如下。1 资料与方法
111 临床资料 胆囊结石嵌顿85例中男26例,女59例,19～83岁,平均45岁。患者均有不同程度的右上腹痛,住
院时均为急性发作,持续72h 以内62例,超过72h 23例,发热超过38℃45例,WBC >10×109/L48例,B 超提示患者均胆囊颈部结石嵌顿,WES 征,胆囊壁厚度<013cm 16例,013～016cm55例,>016cm14例。
112 方法 85例均用气管插管麻醉。术中估计时间超过1h 者置导尿管,根据术中胃胀气情况插胃管。患者头高足
低15度,右高左低10度。用“四孔法”穿刺建立气腹后置入器械探查,胆囊张力大者,用7号穿刺针经皮肤刺入胆囊底部抽液,采用逆行或顺逆结合方法切除胆囊,将炎症严重的胆囊放入自制手套标本袋内取出,对炎症特别严重者放置腹腔引流。
2 结 果
中转开腹3例,其中并发胆总管损伤1例,中转
开腹行胆总管端端缝合,T 管引流术后6月拔管治愈。胆囊动脉出血1例,中转开腹治愈,术中快切证实胆囊癌中转开腹。全组无死亡病例。3 讨 论
胆囊结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术,技术难度
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2第7卷第1期 腹 腔 镜 外 科 杂 志 Vol.7,No.1 2002年3月 J OU RNAL OF LAPAROSCOPIC SU R GER Y Mar.2002 Ξ作者简介
吴志明(1965—
)男,绍兴第四医院轻纺城医疗中心外科主任,副主任医师,主要从事肝胆腹腔镜外科的研究。
较大,术中处理不当可招致严重并发症,我们的体会如下。
311 术者须详细了解B超检查情况 术者与B超医生一起观察超声图像,有利于术者直接了解胆囊形态结构、病变部位及整个胆道情况,B超定位胆囊颈部位置选择剑突下穿刺点,超声检查示患者胆囊大小、形态、胆囊壁厚度、胆总管情况,有利于术中操作。对胆囊体积明显增大,厚度>016cm,胆周强回声光带移行包裹,Calot三角回声形态不规则光带,宜先行抗炎治疗。
312 术前输液抗炎解痉 胆囊结石嵌顿多伴有急性炎症发作。我们多采用静滴环丙沙星250ml,丁胺卡那014g,6542220mg,地塞米松10mg,每日1次,一般1周后控制症状,复查B超,72例中64例胆囊壁厚度平均下降012mm,若胆囊壁厚度减低则行LC,若胆囊仍肿胀,胆囊壁厚度>016mm,建议1～3个月后手术,可明显提高手术的安全性,降低并发症,提高成功率。年龄大,胆囊结石病史较长,囊壁增厚者要警惕胆囊癌的可能。
313 分离前穿刺减压 胆囊结石嵌顿常伴胆囊肿胀,影响牵引,抓持困难,我们习惯用7号穿刺针经皮在腹腔镜监控下穿刺胆囊底部抽液减压,以冀易抓持,为手术操作奠定基础。减压后患者保持合适体位再作分离,并须弄清胆囊颈部与邻近组织关系,注意胆道系统解剖变异,切忌冒然强行分离。
314 嵌顿结石处理与胆囊切除 术中我们均用钝性分离胆囊管和Calot三角,以防“热趋肤”造成损伤。胆囊结石嵌顿患者急性炎症充血水肿明显,网膜肠管常与胆囊粘连,分离先从囊底部开始,分离过程中应紧靠胆囊壁,分离出胆囊颈部后采取逐步分离剪切,切忌大块组织分离和剪切,尽量靠近Hart2 man袋分离。结石嵌顿处粘连往往较重,如是小结石嵌顿可用分离钳从胆囊管近端推向胆囊体部,对结石嵌顿紧不易推动,我们不行切开取石术2,而是从胆囊壶腹向胆囊管方向分离,找到二者交界变细部位分离胆囊管明确胆总管,肝总管,胆囊管之间的相互关系。夹闭胆囊管前须确认胆囊管与肝总管汇合处上方必须是空虚的,应注意防止牵引过渡引起肝外胆管成角,夹闭部分肝外胆管,重新核对确定胆囊管与胆总管的关系,钛夹的二支完全超过结扎的胆囊管是满意夹闭的关键。如胆囊管较短,近端胆囊管上钛夹后切断远端靠结石嵌顿处,往往不会有胆汁漏出,若胆囊管太粗,如先用分离铗反复夹闭胆囊管,往往会使胆囊管明显变细,仍不能用钛夹夹闭可用丝线结扎或用圈套进行结扎以确保结扎满意。如胆囊炎症严重,颈部解剖不清,尤其是胆囊管难以确认时,从胆囊底部作逆行切除或顺逆结合,若壶腹部与肝总管粘连致密,可取出结石离断壶腹行胆囊次全切除术,术毕观察冲洗液有无渗血和胆汁渗漏。
315 正确掌握中转开腹时机 中转开腹不意味着LC失败而是保证安全,要克服盲目自信和过分追求低中转率。对于难以控制的出血、Calot三角冰冻样粘连、可疑胆管损伤、无法辩认解剖关系者均应及时中转开腹。本组1例系“冰冻样”粘连,强行分离误把胆总管当胆囊管夹闭,中转开腹行胆总管端端吻合T形管引流,术后6个月拔管治愈。本组1例钳闭胆囊动脉前支后切断胆囊管时,造成后支出血中转开腹止血。Contini等3认为,患者70岁以上,钙化胆囊,结石病史长,胆囊壁增厚是显著的危险因素。本组1例72岁女性,术前胆囊壁厚110cm胆囊多发结石12年并结石嵌顿5h,经快速病理切片证实为胆囊癌侵及浆膜下层行胆囊癌根治术。316 腹腔引流及胆囊标本取出 术中见胆囊炎症严重,流血较多,行胆囊次全切除术。常规放置腹腔引流,一般24～72h内拔除。由于结石嵌顿胆囊往往炎症较重,胆囊壁脆,易破裂,结石落入腹腔和嵌顿切口,增加腹腔及切口污染机会,我们用自制橡皮手套作为标本袋自脐孔一并取出,此法经济实用,无切口污染。
参 考 文 献
1 Luo Jian,Shi Jingsen.Circulatory and respiratory effect of intraperitoneal in sufflation with carbon dioxide in the la paroscopic operation patient J.J Xi’an Med Univ,1995,7(1):83
2 吴志明1腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防C1杭州:浙江省外科学术交流会,2000183
3 Contini S,Dalla Valle R,Z inicola R.Unex pected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy:Anmerging proboen?Re2 flections on four cases J.Sur g Endose,1999,13:264-267
(收稿日期 2001-12-10)
吴志明,等1胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理