【病例分享】刘宁副主任医师：远外侧入路切除一例枕骨大孔
腹侧脑膜瘤
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作者简介
刘宁副主任医师
首都医科大学三博脑科医院
•副主任医师 / 科室副主任
•专业特长：颅底肿瘤的外科治疗，尤其擅长桥小脑角肿瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤、鞍区肿瘤、垂体瘤等的外科治疗
•专家简介：2004年毕业于北京大学医学部，获学士学位，遂考入首都医科大学天坛医院神经外科攻读硕士学位，师从著名神经外科专家张懋植教授，2007年毕业并获外科学硕士学位，毕业后进入首都医科大学三博脑科医院工作，师从著名神经外科专家于春江教授、闫长祥教授开展颅内肿瘤的外科治疗，尤其擅长桥小脑角肿瘤、听神经瘤、岩斜脑膜瘤、鞍区肿瘤、垂体瘤等的外科治疗。2012年12月至2013年5月于世界著名神经外科中心瑞士苏黎世大学神经外科进行访问学习。2014年攻读神经外科在职博士学位，师从于春江教授,2017年获博士学位。曾在国内外期刊发表多篇论文。主编神经外科专著《复杂颅底肿瘤显微外科手术图解》；参与《鞍区病变影像诊断与治疗策略》《计算机辅助神经外科手术学》《脊髓脊柱肿瘤外科手术图谱》等著作的出版
【正海-妙术视界】吴震教授：右远外侧入路切除右枕大孔脑膜 瘤 本例为右侧枕骨大孔脑膜瘤，采用右侧远外侧入路肿瘤切除术。 手术要点如下： 1. 暴露充分：术中需充分磨出枕髁外1/3，充分暴露肿瘤基底，避免对脑干牵拉。 2. 辨认椎动脉：椎动脉入颅点对应为齿状韧带附着点，剪开齿状韧带暴露椎动脉 3. 边阻断基底边分块切除肿瘤：枕骨大孔周围空间小，肿瘤需分块切除。边阻断肿瘤部分血运边切除部分肿瘤。不可将肿瘤完整取出。 4. 锐性分离：肿瘤与椎动脉或神经之间有蛛网膜界面，需仔细辨认，并锐性分离，避免强行牵拉造成血管神经损伤。 5. 肿瘤包裹神经时需仔细辨认神经结构及走行，沿神经走行方向纵向分离避免神经离断。 术者简介 吴震，博士，主任医师，副教授，硕士生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科颅底脑干病区副主任，北美颅底外科协会会员，亚太颅底外科协会专家委员、医促会颅底外科协会秘书长、常委，中华医学会神经外科学分会神经肿瘤组委员，中国医师协会神
经外科医师分会颅底专业组委员，北京医学会神经外科分会常委、秘书。颅底外科多学科协作组常委及秘书长。《中华神经外科杂志》、《中国临床神经外科杂志》审稿专家。 师从王忠诚院士及张俊廷教授，有丰富的临床经验，2014-2015年在美国哈佛大学医学院附属医院交流访问，师从著名颅底外科专家Al-Melfty教授。长期以来从事颅脑肿瘤的基础和临床研究，对脑膜瘤、垂体瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、脊索瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤以及其它颅脑疑难复杂肿瘤，有自己独到的诊疗经验。年手术量近800台，开展和改进了颅底肿瘤的多种手术入路，提高了颅底肿瘤的治疗水平。发表学术论文二十余篇，主持并参与多项“十二五”、“973”、“863”及省部级课题，多次获得中华医学奖和北京市科技进步奖。在国内颅底外科手术治疗方面，处于领先水平。
远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载 前面讲到了鞍区及岩斜区的一些手术入路,下面我们专门谈谈远外侧入路问题；远外侧入路是一个非常值得重视的入路，因为颈静脉孔的手术入路、寰枕关节的固定、寰枕腹侧的恶行肿瘤侵蚀都涉及到此区域，应该说该区域就是中原，只有逐鹿中原游刃有余，才能安全地到达更深窘偏僻的地区。 本文只是简介就是概述和闲聊，欢迎大家指正。我们沿着岩斜区继续向下到了下斜坡及枕⻣大孔区域。此区域解剖复杂，部位深在，谈到该区域的手术不得不提到一个名词：远外侧入路；没有任何一个手术入路给人带来这么多误解，就像地球上的远东、中东、近东等含混的习惯性称呼，很难找到一个绝对正确而权威的定义。人们习惯上将颈后中线称为正中入路（Midline Approach），将乳突与枕后隆突之间连线中点称为旁正中或侧入路（lateral Approach）；而将旁正中线以外的部分称为远外侧（Far Lateral），大家一看就知道，Far Lateral 是个相对的概念，泛指旁正中线以外的区域，到底Far多少，有各种各样的定义；大家约定俗成：Midline Approach、Lateral Approach、 Far Lateral Approach；但超越寰椎横突孔以外，也就是到了椎动脉外侧，位于乳突-横突孔连线以前的部分，被称为极外侧（Extreme Lateral），该入路可以归为颈静脉孔相关手术入路介绍。 起这么多名字干什么呢？这与后颅窝的开颅方式有关。最早大家沿着后枕中线切开肌肉间隙开颅，不损伤肌肉，沿着正中白线垂直切开，将肌肉由覆盖的⻣质上推开，到达小脑中线两侧，向上可达横窦，向下沿着中线到达颈椎棘突中点两侧，对于中线部位的病变至今都是最适合的解剖路径。没有任何争议！ 对于旁正中线上的病变，手术思路就有了争议：一种方式是在正中入路的基础上，沿着上项线上方或附近向一侧乳突切开，将肌肉推
岩斜区肿瘤的解剖和手术 岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。 图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。
图：颅骨底面观 岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。
图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路； ④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。 1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。 1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。 1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。 1.4 岩尖—小脑幕入路：多数斜坡脑膜瘤起源于蝶枕软骨结合区，向颅中、后窝生长，由于岩尖部骨质脆软，即使是中小型斜坡脑膜瘤也常常累及岩尖，形成蝶岩斜脑膜瘤。针对此类病变，Kawase教授提出了岩尖—小脑幕入路。 1.5 颞下—耳前颞下窝入路：Sekhar设计了颞下-耳前颞下窝入路切除累及岩斜区、蝶骨区、海绵窦、颅中窝、颞下窝、咽后和咽旁区的肿瘤。此后，经Al-Mefty改进，形成眶颧—颞下窝入路，成为适应性最广的颅底入路之一。 2.前方入路 2.1 前方颅底入路：Tessier采用前方颅底入路处理颅面部
远外侧入路 (2009-06-18 19:42:26) 转载▼ 标签： 远外侧 入路 杂谈 手术方法患者侧卧位，头部略前旋。取耳后“C”型切口，起于耳廓上缘后方，弧形延向后下，再转向前下，止于胸锁乳突肌中点上方。皮肤切开，将斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌自枕骨离断、翻向前下方，显露头后大直肌、下斜肌和上斜肌围成的枕下三角。在此三角内可扪及下方走行的椎动脉。从枕骨上切断头后大直肌的附着点，将其游离、翻向后下；在C1横突上离断下斜肌附着点，将其游离、翻向后下；离断上斜肌在枕骨的附着点，翻向前下。此时可见从C1横突孔穿出的椎动脉，被静脉丛包绕并向后走行于椎动脉沟内约2cm，折向内、穿过硬脑膜入颅。骨膜下沿椎动脉沟将椎动脉推开，游离并咬除C1半侧后弓，咬除枕骨鳞部，打开枕大孔。切开寰枕关节囊，咬除、磨除C1外侧块及枕骨髁后部约1cm。如肿瘤主体达桥脑水平，还应切除部分乳突，显露乙状窦及其前部。“Y”剪开并悬吊硬脑膜，将硬脊膜连同椎动脉一起向前方牵开，充分暴露枕大孔区肿瘤。锐性切开肿瘤和神经表面的蛛网膜，可见CN及C1神经根常常走行于肿瘤的外表面。用神经剥离子游离神经后，铲除肿瘤附着于硬脑膜上的基底，离断血供后，分块或整块切除肿瘤。
既往枕大孔区病变的手术常用一侧枕下乙状窦后入路及颈椎后入路，此入路对于显露枕大孔腹侧具有较大的局限性，特别当病变为脑膜瘤、位于枕大孔腹侧并向双外侧生长时，上述两种入路难以充分暴露病变，而且同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经及椎A颅内段大多位于肿瘤的表面且面对术者，手术不仅难以首先铲除肿瘤基底、离断血供，出血多而且容易造成上述神经、血管的损伤。采用远外侧入路暴露后，术者可从下脑干外侧呈切线直视枕大孔腹侧及对侧区域，病变暴露充分，可以比枕下乙状窦后入路缩短手术路径约2～3Cm，至少增加视角15~20o，术野明显扩大。椎A颅内段及同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经基本可以直视，可以直视下直接铲除肿瘤基底，从而离断肿瘤血供，便于肿瘤手术切除，同时避免和减少神经、血管损伤，即使出现损伤亦有条件术中行吻合或修复。采用远外侧入路行肿瘤切除，除走行肿瘤表面的副神经因影响手术操作被牺牲外，无其他医源性神经损伤，患者手术疗效好，术前症状均明显改善或消失。 远外侧入路通过磨除枕骨髁和外侧块的方法，可以扩大术野、增加暴露。特别是肿瘤较大并长至对侧时，此入路的优点可以充分体现。枕骨髁长度约为30+/-4毫米，每磨除枕骨髁1毫米，可以向腹侧扩大视角大约2.4o，磨除枕骨髁1/3，可增大视角15.9o，磨除1/2可增大19.9o。当肿瘤前后径比较大、脑干被向后推压明显时，术野可操作空间较大，枕骨髁磨除范围可以相对减小，反之磨除范围应相对扩大。磨除前先打开寰枕关节囊，可先将枕骨髁内部磨空，然后再用咬骨钳将皮质部分切除，操作需谨慎细致，避免误伤，磨除过程常常会碰到髁后静脉出血，可以
枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？ 枕骨大孔脑膜瘤(FMM)继续挑战神经外科医生，因为这些病变与不能牺牲或缩回的神经和血管结构密切接触。尽管显微外科手术和颅底外科手术有了很大的发展，但FMM的治疗仍然引起了关于处理这些病变的最佳手术方法的争议。 枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？手术技术解读 FM由斜坡下三分之一、寰椎前弓和齿状突前方形成的骨通道组成。侧限为颈静脉结节（JT）、枕髁（OC）和寰椎侧块。最后，FM在后面受到枕骨下部、寰椎后弓和两个第一椎间隙的限制。FM包围椎动脉（VAs）、脊髓前、后动脉、IX、X、XI、XII中枢神经系统和C2神经根。根据硬脑膜的插入情况，如果FMM附着在FM的前边缘，并使神经轴向后移位，则FMM 可归类为前位【图1a】。前外侧脑膜瘤是位于FM腹外侧缘并使神经轴后外侧移位的脑膜瘤【图1b】。两组肿瘤均位于齿状韧带腹侧。后部病变，如果插入硬脑膜，则位于齿状韧带后方。大多数fmm发生在前外侧，其次是后外侧。12例（80%）患者位于前外侧。位于脑干前部或前外侧的肿瘤手术对神经外科医生来说是一个巨大的技术挑战。手术入路通常狭窄且受限，几乎没有操作空间。关于系统性OC钻孔治疗前外侧肿瘤的实用性已引起争议。Sen 和Sekhar以及一组外科医生指出，在位于前外侧或前外侧的FMM中，将VA内侧移位与全部或部分髁状突切除术相结合的极外侧或远外侧入路改善了下脑干腹侧区域的可视角度，有助于解剖两者之间的界面神经轴和肿瘤。 图1：(a)矢状t1加权磁共振成像显示枕大孔脑膜瘤脊髓颅型(b)术后磁共振成像发现一个小的残留脑膜瘤。患者达到格拉斯哥预后4级恢复 另一方面，George 、Bassiouni 等人得出结论，随着肿瘤逐渐向后移动髓质和脊髓，形成一
枕骨大孔脑膜瘤诊疗技术难点解读 枕骨大孔脑膜瘤为何易误诊、落诊？枕骨大孔区脑膜瘤患者初始症状不明显，患者多出现颈枕部的疼痛，颈部活动或者咳嗽等用力动作时均可诱发或加重症状，临床上常与颈椎病等相混淆。而且其症状表现多样，且大多数患者当肿瘤体积发展较大时才出现较重的临床表现，故早期常被误诊或漏诊。枕骨大孔脑膜瘤亦称为枕骨大孔区脑膜瘤，系指发生于枕骨大孔四周的脑膜瘤，其中一半发生于枕骨大孔前缘，可向颅内生长，亦可向颈椎管内生长，常造成延髓的压迫。一般将枕骨大孔脑膜瘤按解剖位置分为颅脊髓型和脊髓颅型。枕骨大孔脑膜瘤的发病率约占同期脑膜瘤中的1.5-2.5％，占后颅窝病变的４％-6.5％，其中以女性多见，约为男性的2.3倍，发病年龄14-82岁，以老年患者为主，大多数病程较长（＞６个月）。 临床症状 枕骨大孔区脑膜瘤的诊断首先以临床症状为主，可以包括为：无症状、仅有主观症状、局灶神经体征、颅内压增高表现、意识障碍。 患者早期症状不典型,疾病后期可出现典型的枕骨大孔综合征:常表现为进行性的痉挛四肢瘫；经典痉挛性四肢瘫痪定义为：首先表现为单侧上肢感觉和运动减退，进而发展为同侧下肢，然后对侧下肢，最后对侧上肢。长束征为上运动神经元的损伤，表现为手内附肌的萎缩。特别的是，C2 皮支支配的感觉区域缺失需要引起重视。 神经功能较多累及舌咽及迷走神经，出现吞咽障碍、呛咳、声音嘶哑等症状，部分可有主观呼吸困难。 副神经受累也较为常见，胸锁乳突肌及斜方肌出现萎缩或缓慢进
展的运动功能障碍，由于病程长且症状隐匿，其肌肉功能往往被其他相邻肌肉替代而导致无法察觉。 舌下神经受累时可出现患者舌肌的萎缩，伸舌时偏向患侧。 肿瘤上方的三叉神经、面神经、前庭蜗神经也可受累，由于肿瘤可向各方向侵袭，从而表现眩晕、颜面部麻木等临床症状。 肿瘤体积较大向后压迫小脑，可出现共济失调、走路不稳、辨距不良、眼球震颤等症状，第四脑室受挤压可出现梗阻性脑积水，同时出现伴随头痛、呕吐等颅内压增高的表现。 也有其他较为少见的首发症状，如不伴有意识障碍的频繁突发摔倒发作，间断性发作的舌僵症状、压迫椎动脉导致的体位性晕厥等。
枕下极外侧入路椎动脉的显微解剖结构观察 唐景峰;莫万彬;黄永旺;杜贻庆;杨保华;阳永东;夏学巍;唐乐剑;周晓坤;王文波 【摘要】目的探讨枕下极外侧入路与椎动脉相关的显微解剖结构比较.方法采用甲醛固定的成人头颅标本15例,进行模拟枕下极外侧入路的显微解剖手术,测量各重要结构的体表投影数值及椎动脉颅内段行程等相关参数.结果该入路中主要的解剖结构有:寰枕关节及其周围结构、椎动脉第Ⅱ~Ⅳ段走行、颅神经根丝及其走行和相互间的关系.其中乙状窦、枕髁和椎动脉是该入路重要的解剖标志,左、右椎动脉直径和长度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),83.3%的椎动脉位于舌下神经腹侧,在舌下神经腹侧走行,16.7%的椎动脉穿舌下神经上、下束之间.结论掌握枕下极外侧入路中椎动脉的走行以及该区域重要的解剖标志,对于经枕下极外侧入路的手术成功有重要意义.%Objective To discuss the microsurgical anatomy of vertebral artery on the suboccipital extreme lateral approach. Methods Fifteen cadaveric fixed heads were operated under operating-microscope and the related parameters were measured by simulating the suboccipital extreme lateral approach. Results The structures observed in this approach included: the structures a-round atloido-occipital joint, the course of the superior part of the Ⅱ - Ⅳ segments of vertebral artery,The course and interrelationship of posterior cranial nerves. Sigmoid sinus,occipital condyle and vertebral artery were the important anatomic landmark in this approach. Left and right vertebral artery diameter and length were not significantly different(P＞0. 05). 83. 3% of the vertebral artery passed through the ventral side of the hypoglossal nerve, 16. 7% of the vertebral artery passed through the hypoglossal nerve between the upper and lower