支架内血栓形成的因素及预防分析
【摘要】目的:探讨药物洗脱支架术后支架内血栓形成的临床相关因素及预防措施。方法:对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例（共1200例患者）支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，分析支架内血栓形成患者的临床情况、冠脉病变特点等相关临床因素。结果：5例发生支架内血栓形成患者中，2例为急性支架内血栓形成，1例为亚急性血栓形成，2例为极晚期血栓形成。3例患者为弥漫性病变；2例为急性血栓病变。3例患者置入长支架，其中2例为支架串联置人，仅1例行高压后扩张，5 例患者无1例死亡。结论:急性支架内血栓形成与长病变和支架贴壁不良有关；晚期支架内血栓形成与支架内皮化延迟及中断抗血小板治疗有关；支架内血栓形成行血栓抽吸、球囊扩张及再次支架植入安全有效。
【关键词】支架内血栓；相关因素；预防措施
前言
药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄率在临床上以得到证实。然而，药物洗脱支架置入术后支架内容易形成血栓，尤其是晚期极晚期血栓问题一直备受医护人员关注。如果支架内血栓形成后诊断治疗不及时，将严重影响患者预后]1[。为了探讨药物洗脱支架术后支架内血栓形成的临床相关因素及预防措施。对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，患者中男性患者4例，女性患者1例，患者的年龄在39-77岁之间，他们的平均年龄为52.4岁。这些患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析，有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
支架内血栓形成的定义：（1）肯定的支架内血栓形成：急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。（2）可能的
支架内血栓形成：PCI后30d内不能解释的死亡，或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。（3）不能排除的支架内血栓形成：PCI后30d后不能解释的死亡。
1.3 根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类
（1）急性支架内血栓形成：发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成；（2）亚急性支架内血栓形成：发生于PCI术后24h-30d支架部位血栓形成；（3）晚期支架内血栓形成：发生于PCI术后30d-1年内支架部位血栓形成；（4）极晚期支架内血栓形成：发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
1.4 统计学处理方法
所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用2x检验，P<0.05表明差异具有统计学意义。
2.结果
对在我院接受治疗5例支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，分析患者的临床情况、冠脉病变特点、PCI过程等相关临床因素。其具体情况如下表所示:
表1 5例患者临床症状分析
病例性别诊断心血管危险因素双联抗血小板(阿司匹林
100mg+氯吡格雷75mg)
1 男UAP 原发性高血压；2型糖尿病；吸烟术后坚持服用
2 女OMIUAP 原发性高血压；高脂血症2型糖尿病术后坚持服用
3 男UAP 原发性高血压；高脂血症；吸烟；慢性肾功能
术后坚持服用
不全
4 男STEMI 吸烟；高脂血症术后坚持服用
5 男STEMI 原发性高血压；高脂血症；吸烟；2型糖尿病术后坚持服用
表2 5例支架内血栓患者再次冠脉造影及PCI治疗情况
病历
支架内血栓
发生时间
靶血管再次造影特点血栓形成可能原因治疗方法
1 术后24h D1开口后闭塞，内见血栓影未行后扩张，支架贴壁不良血栓抽吸+PTCA
2 术后24h
LAD支架完全闭塞；闭塞段见
血栓影长病变后扩张不充分，支架贴壁
不良
血栓抽吸+支架
植入
3 术后9天LAD近端支架完全闭塞
血栓抽吸后见支架近端夹层形
成血栓抽吸+支架
植入
4 术后13个月LAD近端原支架完全闭塞抗血小板中断
血栓抽吸+支架
植入
5 术后4年
LAD近端支架完全闭塞RCA中
远段节段瘤样扩张内皮修复延迟
血栓抽吸+支架
植入
由以上表格我们可以清楚知道，5例发生支架内血栓形成患者中，2例为急性支架内血栓形成，1例为亚急性血栓形成，2例为极晚期血栓形成。3例患者为弥漫性病变；2例为急性血栓病变。3例患者置入长支架，其中2例为支架串联置人，仅1例行高压后扩张，5 例患者无1例死亡。
3.讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%-3.1%，其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%，0.1%和0.6%。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成，总的发生率为0.41%，与文献报道一致]2[。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成，其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因：(1)临床因素：急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子。(2)靶血管的病变特点：研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变，是支架内血栓形成的危险因素。(3)PCI术操作：PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。(4)支架因素：Joner等对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析，
证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟]3[。
为了尽可能减少支架内血栓的发生，医护人员应该充分考虑到患者的危险因素，评估患者的长期口服双联抗血小板药物的依从性和出血的风险性。术中医护人员应该根据患者的临床情况，对支架的类型和病变处理措施作出个体化选择。一旦支架内有血栓形成，患者应再次进行PCI治疗。患者手术后，医护人员要对患者进行定期随访，确保患者规范口服两联抗血小板药物。
总之，支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病，慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变，小血管等高危病变患者的识别，同时术中确保支架扩张充分，贴壁良好，术后加强双联抗血小板治疗的随访监督，从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
【参考文献】
［1］周圣华，卢才义．药物洗脱支架血栓形成的防治进展［J］.国际心血管病杂志，2009，36(4):199-201．
［2］罗启剑，刘宗军，钟明康，等.血管支架再内皮化研究进展［J］．心血管病学进展，2007，28(6): 907-910．
［3］唐刚华,唐小兰,姜国辉.川芎哚及其类似物对血小板聚集和实验性血栓形成的影响[J].中国药理学通报,2001,17(3):333-336.
支架内血栓形成的因素及预防分析 【摘要】目的:探讨药物洗脱支架术后支架内血栓形成的临床相关因素及预防措施。方法:对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例（共1200例患者）支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，分析支架内血栓形成患者的临床情况、冠脉病变特点等相关临床因素。结果：5例发生支架内血栓形成患者中，2例为急性支架内血栓形成，1例为亚急性血栓形成，2例为极晚期血栓形成。3例患者为弥漫性病变；2例为急性血栓病变。3例患者置入长支架，其中2例为支架串联置人，仅1例行高压后扩张，5 例患者无1例死亡。结论:急性支架内血栓形成与长病变和支架贴壁不良有关；晚期支架内血栓形成与支架内皮化延迟及中断抗血小板治疗有关；支架内血栓形成行血栓抽吸、球囊扩张及再次支架植入安全有效。 【关键词】支架内血栓；相关因素；预防措施 前言 药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄率在临床上以得到证实。然而，药物洗脱支架置入术后支架内容易形成血栓，尤其是晚期极晚期血栓问题一直备受医护人员关注。如果支架内血栓形成后诊断治疗不及时，将严重影响患者预后]1[。为了探讨药物洗脱支架术后支架内血栓形成的临床相关因素及预防措施。对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，分析报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 对在我院自2011年l2月至2013年1月接受治疗的5例支架内血栓形成患者资料进行回顾性分析，患者中男性患者4例，女性患者1例，患者的年龄在39-77岁之间，他们的平均年龄为52.4岁。这些患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析，有统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 支架内血栓形成的诊断标准 支架内血栓形成的定义：（1）肯定的支架内血栓形成：急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。（2）可能的
PCI 术后支架内血栓的急救护理 发表时间：2015-11-04T14:24:07.980Z 来源：《医师在线》2015年8月第16期供稿作者：何丽史冬梅通讯作者 [导读] 江苏省人民医院血压若过高予口服药降压或静脉使用硝酸甘油此类扩冠药物稳定血压。 何丽史冬梅通讯作者 ( 江苏省人民医院 210000) 【摘要】随着临床上药物涂层洗脱支架(DES)广泛应用于冠状动脉血管狭窄问题，支架内血栓发生率显著减少；但是一旦发生支架内血栓急救不及时，带来的后果必是死亡，现针对急救护理展开讨论 【关键词】冠状动脉支架；血栓形成；急救护理 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-065-01 自从1977年Gruentzig进行了第一例冠状动脉腔内成形术以来．介人治疗经历了经皮冠状动脉腔内成形术．金属裸支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)3个阶段。再狭窄率也由经皮冠状动脉腔内成形术时代的40％～50％，BMS时代的20％一40％，降低到10％以下。人们在关注DES有效性的同时更重视其安全性，而2006年关于支架内血栓问题的讨论，使之成为学术界讨论和研究的热点[1]。 2007 年由美国和欧洲学者组成的学术研究联盟提出了ST 的定义及时相分期，将ST 分为明确的(definite)、很可能的(probable)和可能的 (possible)3 类。临床上根据支架植入术后至血栓发生的时间分为4 类 [2]：①于支架术后24 h 内发生的ST 称为急性支架血栓形成；②于支架术后1h-30 d 内发生的ST 称作亚急性支架血栓形成；前述2 种血栓形成也统称为早期血栓形成。③发生在术后30 d-1 年的血栓形成称为晚期血栓形成；④于在1 年后发生的血栓形成称为极晚期血栓形成。 1 临床资料 现针对我科2010.01-2014.12月急性或亚急性支架内血栓8例患者作个回顾与分析，其中7例治愈1例死亡；男女比例是50%，晚期血栓2例，亚急性血栓4例，急性血栓2例其中1例女病人在PCI术后1小时发生未来得及行PTCA抢救无效死亡；这些病例都行PTCA+替罗非班再通，术后使用三联口服抗血小板药物加皮下注射低分子肝素[3]。 2 方法 据收集资料分析，临床上无论发生何种支架内血栓，处理的方法都是血管再通，酌情注射抗血小板凝集药物抽吸血栓严重者植入支架，术后根据病情除了加强口服抗血小板凝集药物的种类与剂量一部分病人还需静脉注射此类药物或者皮下注射一段时间加强溶栓。 3 急救护理 3.1 观察生命体征一旦病人主诉胸痛明显持续不缓解考虑发生支架内血栓，必须立即予心电监护，密切观察生命体征，备好抢救器材生命体征较稳定时随时准备急诊介入治疗：心率控制在理想的范围，过快的心率会增加心肌耗氧加快血管收缩影响血流，以防快速性恶性心律失常的发生；过慢的心率注意观察有无房室传导阻滞以防III度引发心脏停跳。血压若偏低代表容量不足酌情扩容或使用多巴胺升血压；血压若过高予口服药降压或静脉使用硝酸甘油此类扩冠药物稳定血压。 3.2 术前准备说明急诊手术的目的消除患者紧张情绪，强调家属陪护，建立静脉通道随时遵医嘱用药，准备好抢救器材；氧气枕、除颤仪、转运药箱，让病人绝对卧床勿用力搬动，和医生一起护送病人去导管室。 3.3 术后观察与指导回室后予心电监护，密切观察生命体征，随时听取病人主诉了解胸痛的症状，及时与医生联系记录床边心电图并按时抽取血标本查看心肌缺血情况；据文献[4]报道，PCI术后出血发生率为5．7％-220％。伤口出血与压迫止血、包扎、腹压、肢体活动不当、术后抗凝等因素有关。因此我们要规范压迫包扎，注意观察早期的伤口渗血或血肿情况，及时汇报处理，交待病人注意有无牙龈出血或鼻出血；观察病人尿液的和粪便的颜色，若有血尿或黑便及时送检并作相应的处理；最严重的需注意病人有无头痛恶心呕吐，预防脑出血。指导病人适度进食温热易消化低盐低脂食物，多饮水促进造影剂的排泄，若出现恶心呕吐暂禁食遵医嘱补液治疗。如果用多巴胺或者硝酸甘油此类血管活性药物注意静脉炎的发生，为了保证药物的疗效不要与其它药物从同一静脉血管。 3.4 饮食因绝对卧床饮食需清淡易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，易产气的奶制品与豆制品少吃或不吃以免腹胀引发心脏不适；为保证排便顺畅指导粗纤维饮食，若血糖正常可每日进食香蕉或空腹饮蜂蜜水，若大便难解或长期便秘的病人遵医嘱予开塞露塞肛或通便药口服，以防解大便时过度用力引发血管收缩导致胸痛甚至猝死。 3.5 心理护理做好围手术期的心理护理和健康教育。急性和亚急性期患者情绪紧张是引起冠状动脉痉挛的常见原因之一[5]。发生支架内血栓的病人大多数因为血管再狭窄而情绪高度紧张，因为绝对卧床加监护限制活动而烦躁不安，一小部分病人因为经济或家庭的矛盾而集气淤滞，都会增加心脏的负荷带来不好的后果；需不断的去和病人与家属沟通，多做有关病情恢复的健康教育，解除不良情绪带来的恶果，多讲解此类病人成功治愈的案例，增加病人战胜疾病的信心。 3.6 出院指导在病情逐渐稳定的时候可以逐步交待病人与家属回家后的注意事项，多强调加深他们的印象使得病人回家后不至于对疾病的观察与康复束手无策天天生活在恐慌中，一般包括饮食、活动、用药、随诊几个方面。 4 结论 综上所述，随着药物涂层洗脱支架在治疗冠心病中的广泛应用，随着医疗技术不断地更新发展，随着临床一线护理水平的不断提高急救技术的突飞猛进，[6]完备的抢救设施及规范的护理抢救流程在整个抢救过程中起到了重要作用, 快速敏捷的应急能力与过硬的抢救技术是抢救成功的保证，急性支架内血栓发生的机率越来越少，支架内血栓导致的猝死更是微乎其微，通过调查表明虽然冠心病病人越来越年轻化，数量也越来越多，但是治愈率越来越高，此类病人的生活质量也越来越高。医学水平日新月异，最终受益的永远是病人。参考文献 [1] Serraye PW．de Jaegere P，KiemeneijF，el a1．A comparison of balloonexpandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease N Engl J Med．1994．331：489-495． [2] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R,et a1,Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions.[J].Cir culation,2007,115(17):2344-2351 [3] 彭威.王红红，经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术后支架内血栓形成的护理， 672—9455(2010)03—0272—03 [4] 郭艳秋,心肌梗死介入治疗并发症的预防及护理,2011.4(27)
药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成的临床分析 简斌，杨晓蕾，黄郁，张立国，张有明，喻卓 （昆明医科大学第一附属医院心内科，云南昆明650032） ［摘要］目的分析药物洗脱支架内血栓形成的临床相关因素及处理方法．方法选自２００９年７月至２０１２ 年７月行经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）的７０３例冠心病（ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ， ＣＨＤ）患者，记录发生药物洗脱支架内血栓形成患者的一般情况、冠脉病变特点、ＰＣＩ治疗情况及抗血小板药物 治疗情况，分析其支架内血栓形成的原因及血栓形成后的处理方法．结果７０３例接受药物洗脱支架治疗的ＣＨＤ 患者中，有７例患者共发生了９例次（１．２８％），１０个靶病变在ＰＣＩ治疗后２０ｈ～７个月内发生了支架内血栓形 成．结论支架内血栓形成可能与以下因素相关：有吸烟、高脂血症、高血压、高尿酸等冠心病高危因素者；多 支架植入、支架贴壁不良、混用不同类型的支架、无高压后扩张、长病变、分叉病变等；抗栓治疗不充分等．另 外，溶栓及急诊再次介人治疗是支架内血栓形成的有效治疗方法． ［关键词］冠心病；药物洗脱支架；支架内血栓 ［中图分类号］Ｒ５４１．４［文献标识码］Ａ［文章编号］１００３－４７０６（２０１２）１２－０１１７－０４ ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＳｔｅｎｔＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒＤｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇＳｔｅｎｔ Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ＪＩＡＮＢｉｎ，ＹＡＮＧＸｉａｏ－ｌｅｉ，ＨＵＡＮＧＹｕ，ＺＨＡＮＧＬｉ－ｇｕｏ，ＺＨＡＮＧＹｏｕ－ｍｉｎｇ，ＹＵＺｈｕｏ （ Dept.of Cardiology ，The 1st Affiliated Hospital of Kunming Medical University ，Kunming Yunnan ６５００３２，China ） ［Abstract ］ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｃｌｉｎｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｂｏｕｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｃｏｈｏｒｔｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍＪｕｌ２００９ｔｏＪｕｌ２０１２．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｌｅｓｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａｓｗｅｌｌａｓａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ，ａｎｄｔｈｅｒｅａｓｏｎｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｌｔｏｇｅｔｈｅｒ７０３ＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｏｔｈｅｓｔｕｄｙ．Ｎｉｎｅｃａｓｅｓ（１．２８％）ｏｆｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ７ｐａｔｉｅｎｔｓ．１０ｔａｒｇｅｔｌｅｓｉｏｎｓｄｅｖｅｌｏｐｅｄｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｉｔｈｉｎ２０ｈｏｕｒｓｔｏ７ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒＰＣＩ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＳｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｐｒｏｂａｂｌｙｃｏｒｒｅｌａｔｅｓｗｉｔｈｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ：ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓｍｏｋｉｎｇ，ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉａ，ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｈｉｇｈｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌｓ，ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｔｅｎｔｍａｌａｐｐｏｓｉｔｉｏｎｔ，ｍｉｘｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｓｔｅｎｔｓ，ｗｉｔｈｏｕｔｈｉｇｈｐｒｅｓｓｕｒｅｐｏｓｔｄｉｌａｔｉｏｎ，ｌｏｎｇｌｅｓｉｏｎｓ，ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎｌｅｓｉｏｎｓ，ａｎｄｉｍｃｏｍｐｌｅｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｕｓ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｉｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ． ［Ke y words ］Ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ；Ｓｔｅｎｔｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ Journal of Kunming Medical University 昆明医科大学学报2012，（12）：117～120 ［基金项目］云南省卫生厅科研基金资助项目（２０１１ＷＳ００２９） ［作者简介］简斌（１９８５～），男，湖北十堰市人，在读硕士研究生，主要从事心血管内科临床与研究工作． ［通讯作者］喻卓．Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ＿ｙｕｚｈｕｏ＠１６３．ｃｏｍ早期的研究发现药物洗脱支架内血栓的发生 率是１％［１］，而随着临床的广泛应用，越来越多的 证据表明［２，３］，药物洗脱支架（ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔ， ＤＥＳ）与金属裸支架（ｂａｒｅｍｅｔａｌｓｔｅｎｔ，ＢＭＳ）相比 更有可能导致支架内血栓形成，并可造成严重不良临床后果，严重地影响患者的预后．自２００９年７月以来昆明医科大学第一附属医院共有７例患者发生支架内血栓，现将患者的临床资料进行分析，探CN 53-1221/R
冠状动脉支架植入术后病人的护理 1.生命体征的监测：术毕观察30min后用平车送回病房，认真观察 心率、心电图及血压有无异常。，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。 2.（1）经桡动脉穿刺：术后2h根据伤口情况，开始给加压包扎伤 口减压，稍松解绷带，以后每隔2h逐渐增加放松的程度。6h后拆除绷带，减压结束。每次减压时，注意观察有无出血、血肿、桡动脉搏动情况及上肢和手部皮肤温度、湿度、颜色及血液循环。（2）经股动脉穿刺：一般与术后4-6小时拔出鞘管，然后按压15-20分钟以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，沙袋1公斤压迫6小时，右下肢制动24小时，防止出血。 3.检查桡动脉或足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色 与温度、感觉与运动功能有无变化等。 4.生活护理：（1）术后即可进易消化清淡饮食，但避免过饱，不宜 喝奶制品或生冷食物，鼓励病人多饮水，6-8小时饮水1000-2000毫升(尿量在4小时之内达到800毫升)，以加速造影剂排泄。（2）加强生活护理，将呼叫器及常用物品放在易取处，保证病人日常生活需要。（3）24小时后瞩病人逐渐增加活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血，一周后可恢复日常生活与轻体力工作。 5.预防感染局部穿刺处一定用无菌纱布包扎，换药时保持穿刺部位 敷料清洁干燥，观察穿刺处是否有渗血、血肿，遵医嘱使用抗菌
药。
6.抗凝治疗护理：无论上肢桡动脉穿刺或下肢股动脉穿刺，均应确 认无出血开始使用低分子肝素抗凝，除了注意穿刺局部有无敷料渗血，还要注意其他部位有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。 7.术后负性效应的观察与护理 （1）腰酸、腹胀：多数由于术后要求平卧、术肢制动所致。可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷，适当按摩腰背部以减轻症状。（2）穿刺部位出血或血肿：预防和处理方法为瞩病人术侧下肢保持伸直位，需在术后24小时方可活动；病人用力咳嗽及大小便时要压迫穿刺点；术后严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用50%硫酸镁热敷，以促进血肿和淤血的消散、吸收。 （3）栓塞：栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应注意观察双下肢足背动脉波动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行。 (4 )尿储留：因病人不习惯床上小便引起，护理措施：（1）术前训练床上排便；（2）做好心理疏导，解除床上排便的紧张心理；（3）诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。
周玉杰杨士伟首都医科大学附属北京安贞医院 病例摘要 患者男性，63岁，因“间断胸痛3月余，加重10天”以“亚急性前壁心肌梗死”收入院。患者间断胸骨后疼痛3月余，多在劳累时出现，如提重物、爬楼等，疼痛向左侧肩背部放射，每次发作持续3~5分钟，休息后可缓解，未治疗。10天前活动时再次胸痛，程度较以往剧烈，伴大汗，持续1小时不缓解，至当地医院行心电图检查显示V1~V4导联ST段弓背向上抬高3~5 mm，CK-MB 227 U/L，诊断为“急性前壁心肌梗死”。经药物保守治疗（未行急诊介入，也未予溶栓治疗）10天后胸痛略有缓解，为进一步诊治收入我院。目前患者休息时仍有胸痛间断发作，轻微活动后即感胸痛明显，每次持续约10余分钟，含服硝酸甘油后可缓解。平卧位睡眠时感胸闷、气短，半卧位可缓解，无阵发性呼吸困难。饮食、睡眠差，小便量每日1000~1500 ml，大便正常。既往有高血压、高脂血症和2型糖尿病病史，吸烟史40余年，20支/日，无早发冠心病家族史。入院查体：T 36.3℃，P 94 次/分，R 16 次/分，BP 130/80 mm Hg。颈静脉无怒张或充盈，甲状腺不大。双肺底少许湿罗音，心界向左下扩大，心率94次/分，律齐，无病理性杂音。双下肢无水肿。 入院后完善相关检查，血肌酐93 umol/L，空腹血糖9.64 mmol/L，HbA1c 6.7%，LDL-C 2.7 mmol/L，TnI1.17 ng/mL（0~-0.05），BNP 1958.5 pg/mL（0~125）。入院时心电图（图1）显示V1~V3导联ST段弓背向上抬高0.1~0.4 mv，II、III、aVF导联ST段压低0.1 mv，I、aVL、V1~V6导联T波倒置。超声心动图显示左心增大（左室舒张末内径61 mm，收缩末内径42 mm，左房45 mm ×48 mm×71 mm），左室前壁、前间隔下2/3及左室心尖心肌变薄，运动及增厚率消失，射血分数53%。 外院冠状动脉（冠脉）造影结果示：左主干远端狭窄40%，前降支近段次全闭塞，右冠状动脉远段狭窄85%，近段管壁不规则。
冠脉支架植入术后急性或亚急性支架内血栓形成患者的护理 体会 摘要】冠状动脉支架植入术近年来广泛被应用，虽然该技术经过长时间发展已 非常成熟，但术后的并发症也经常发生，术后支架内血栓的形成在术后并发症中 占有很高的比例。所以本文通过选取2014年1月至2015年6月在本院的6例冠 状动脉支架植入手术后造成支架内血栓的形成的针对性护理且均得到治愈的体会，为术后支架内血栓形成的临床护理工作提供参考。 【关键词】冠状动脉；支架植入；血栓；护理 【中图分类号】R47【文献标识码】A 当诊断为冠心病、且发生心绞痛、心肌梗死等症状时，在进行血管造影后发 现冠状动脉狭窄高于70%时，在药物达不到治疗效果时，应考虑冠状动脉支架植 入术 [1]。并不是进行冠心介入治疗之后，患者会得到痊愈，部分患者会出现一些并发症。其中支架内血栓的形成是众多并发症中主要的一种。虽然随着医学技术 的发展，支架的质量也逐步提高，目前临床使用的支架都有非常好的生物相容性，一般不会引起不良反应[2]。置放在血管内壁的支架依然是一种异物，由于血小板 具有黏附性，聚集性，且在支架的诱导作用下，血小板释放反应及促凝功能使得 在支架内部及周围形成血栓，并且支架的植入会造成血管内皮细胞的损伤，这使 得血小板在损伤区域聚集，促使血栓进一步形成。因此，对冠状动脉支架植入后，为了避免支架内血栓的形成，需要二级预防，即在术后的一年内都要使用抗血小 板药物。根据术后血栓形成的时间将该并发症分为三类[3]：第一类为发生在术后 的一天之内的血栓形成为急性支架内血栓形成；第二类为亚急性支架内血栓形成 常发生在术后一天到一个月内；第三类为发生在手术后一个月到1年内的血栓的 形成为晚期支架内血栓的形成。由于术后急性与亚急性支架内血栓形成的比例逐 年增多，本文通过对这两种情况在该院的加强型临床观察及针对性护理收到良好 的治疗效果的总结，旨在为冠脉支架植入术后急性或亚急性支架内血栓形成患者 的护理工作提供参考。 1 临床资料 选取6例在本院2014年1月至2015年6月内发生在冠脉支架植入术后急性 或亚急性支架内血栓形成的病例，5名男性、1名女性，形成血栓的原因有血管 钙化严重，近段支架膨胀不全、贴壁不良，弥漫性长病变，支架重叠处未重整， 抗血小板药物抵抗等。患者血栓发生时间、临床特征如表1。 该6例的首次造影结果均显示靶血管狭窄80%-100%，对急性心肌梗死病例 行抗心律失常治疗、升心率升压；对不稳定性心绞痛病例行扩管及止疼。对这6 例的治疗均服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类调脂药（无阿司匹林过敏史）。 2 护理 2.1实时观察 实时观察患者状况是必不可少的，在此阶段，患者均有可能处于长时间的低 血压状态，并预防缺血性心肌病、心力衰竭、脑梗死、肾衰竭等疾患的发生。为 预防以上症状的发生，在护理时要做到：实时观察，所以通过多功能监测仪实时 观察患者的心率、血氧饱和度及血压。若出现室性期前收缩时，常会伴随着恶性 室性心律失常并致使晕厥或黑蒙等临床症状的发生。在6例中临床特征呈现急性 心肌梗死的病例中，出现了频发性室性早搏，护理人员及时发现，并给予抗心律
冠状动脉支架内血栓的成因和防治* 金辰综述李卫袁晋青杨跃进审校 (中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院，北京100037) Coronary Stent Thrombosis—Mechanism，Prevention and Treatment JIN Chen，LI Wei，YUAN Jinqing，YANG Yuejin （Department of Cardiology，Cardiovascular Institute＆Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College，Beijing100037，China） 文章编号：1004-3934（2013）05-0617-05中图分类号：Ｒ318．11；Ｒ815文献标志码：A DOI：10．3969/j．issn．1004-3934．2013．05．008 摘要：随着经皮冠状动脉介入治疗的不断发展，其并发症的防治已成为重要议题。支架内血栓是介入治疗主要的并发症，可导致死亡和急性心肌梗死等临床事件，严重影响经皮冠状动脉介入治疗患者近期和远期预后。现将根据现有的循证医学证据，重点阐述支架内血栓的发生机制及预防治疗原则。 关键词：冠状动脉介入治疗;支架内血栓;发生机制;防治 Abstract:Along with the continuous development of percutaneous coronary intervention(PCI)，the prevention and treatment of its complications have been more and more important．Stent thrombosis is the major complications of PCI，which may lead to severe clinical con-sequences such as death and acute myocardial infarction，seriously affecting the short-and long-term prognosis of patients undergoing PCI．Therefore，the article focuses on the mechanisms of stent thrombosis as well as the principles of prevention and treatment based on the evi-dence-based medicine． Key words:percutaneous coronary intervention;stent thrombosis;mechanism;prevention and treatment 自1977年Gruentzig进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angio-plasty，PTCA）以来，介入治疗经历了PTCA、金属裸支架（bare metal stent，BMS）和药物洗脱支架（drug-elu-ting stent，DES）三个阶段。介入心脏病学已经取得了举世瞩目的进步，然而在每一次进步的背后都隐藏着随之而来的问题。BMS很大程度解决了单纯冠状动脉内球囊成形术后急性闭塞的问题，但支架内再狭窄明显增加。DES的出现虽然大大降低了支架内再狭窄率，再狭窄率由PTCA时代的40% 50%，BMS时代的20% 30%，降低到DES时代的10%以下［1］，但越来越多的研究表明DES与BMS相比支架内血栓形成的风险更高，可造成严重不良的临床后果。文献报道支架血栓形成的再次心肌梗死率达60% 70%，病死率达15% 45%［2-3］。现将根据现有循证医学证据，重点阐述支架内血栓的定义、发生率、发生机制和防治原则。 1支架内血栓的定义和发生率 1．1支架内血栓的定义 支架内血栓形成是指支架置入后，在综合因素作用下支架置入处形成血栓。由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床上可表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。2007年5月学术研究联盟（AcademicＲe-search Consortium，AＲC）正式发表支架血栓的定义（AＲC“Dublin”Definition）［4］。 根据造影结果和临床情况把术后支架内血栓形成分为三类：（1）明确的支架内血栓（definite stent throm-bosis）：明确的支架内血栓是指经过血管造影或病理学证实的支架内血栓形成；（2）可能的支架内血栓形成（probable stent thrombosis）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后30d内不能解释的死亡，或发生与有记录的支架置入血管供血区域急性缺血相关的心肌梗死，但未经血管造影证实支架内血栓的存在；（3）不能排除的支架血栓形成（possible stent thrombosis）：PCI后30 d以上难以解释的死亡。 根据术后支架血栓形成的时间分为四类：（1）急性支架血栓：发生于PCI术后24h内；（2）亚急性支架血栓：术后1 30d内；（3）晚期支架血栓：发生于PCI *作者简介：金辰（1976-），助理研究员，在职硕士，主要从事冠心病流行病学研究。Email：fwgxb@126．com 通信作者：李卫，研究员，博士，主要从事临床研究统计方法学研究。Email：liwei@mrbc-nccd．com
支架内血栓的形成机制与防治策略（全文） coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要手段之一，可明显改善患者的预后，但同时PCI术后相关并发症也日益引起人们的重视，其中支架内血栓形成(stent thrombosis, ST)是最严重的并发症之一（N Egl J Med 2007;356:1059－60），发生率虽然较低但病死率高达30％～50％。学术研究联盟（academic research consortium，ARC）将支架内血栓分为明确的(definite)、可能的(probable)和可疑的(possible)三类（Circulation.2007,115:2344－2351）。明确的ST指通过造影或者病理确定的ST,通过造影证实的ST并且至少下列中的一项在48小时内发生：新出现的急性缺血症状、急性缺血的心电图表现、心肌坏死标记物增高，或经过尸检检查确定的ST。可能的ST：在支架植入后一个月内发生的不能解释的死亡；支架植入后与时间无关的，但没有经造影证实的ST和无任何明确原因的与支架植入血管相关的急性缺血。可疑的ST：从支架植入后30天发生的不能解释的死亡。ST形成机制相对复杂，不同阶段血栓，其机制明显不同。ST按照时间点分成三个时段：1) 早期ST：支架植入后0－30天，包括急性支架内血栓(支架植入后24小时内)和亚急性支架内血栓(支架植入后24小时－30天) ；2) 晚期ST：支架植入后30天－1年；3)极晚期ST：支架植入后超过1年。5年来随访显示SES植入后，ST的总发生率为1.4％，BMS植入后ST的总发生率为1.3％，SES极晚期ST的发生率为0.3％，BMS极晚期
极晚期支架内血栓形成原因及处理 目的探讨极晚期支架内血栓（LVST）形成原因及处理。方法回顾性分析2005年6月～2010年6月植入雷帕霉素药物洗脱支架（DES）治疗冠状动脉狭窄1548例（共植入2642枚支架）中发生LVST病例的发病和处理的具体情况。结果1548例中发生2例LVST，LVST发生率为0.13%，1例LVST发生在支架术后41个月（三年半），另1例LVST发生在支架术后26个月（二年两个月）。两例均为停止用双联抗血小板治疗后发生支架内血栓。经过充分的抗栓治疗同时行球囊扩张治疗，血栓影消失，无残余狭窄，未再植入支架。随访75个月，病人无不适症状。结论LVST形成原因复杂，与停用双抗有关。充分的抗栓同时行球囊扩张治疗是有效的方法。 标签：极晚期支架血栓，原因，处理方法 The causes and the treatment of very late stent thrombosis LIURui-fang1，XUFang-xing1，ZHOUYu-jie1，LIUTong-ku2，XU-Lihua2 （1.Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China； 2.Affiliated Hospital，Beihua University，JiLin JiLin 132011，China） 【Abstract】Objective To explore the causes and the treatment of very late stent thrombosis.Methods Among 1548 cases with coronary stenosis lesions undergoing 2642 rapamycin drug-eluting stents （DES）implantation two patients with LVST were retrospectively analyzed from June 2005 to June 2010.Results Among 1548 cases with coronary stents implantation two cases suffered from LVST. The incidence rate of LVST was 0.13%. 1 case with in-stent thrombosis occurred in 41 months after stenting （three and a half years），and the other case with LVST occurred in 26 months after stenting.Two cases with LVST all occurred in stop using dual antiplatelet therapy.For those patients full antithrombotic treatment and balloon expansion were performed at the same time.The thrombus shadow in-stent disappeared.There was no residual stenosis in target coronary vessels.Stent implantation was not performed again. The patients were Follow-up of 75 months and without symptoms.Conclusion The causes of LVST is complex and related to stop using double antiplatelet.The balloon expansion and at the same time fully antithrombotic therapy are effective method. 【Keyword】Very late stent thrombosis；causes；treatment 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入雷帕霉素洗脱支架（DES），可发生支架内血栓形成，引起急性心肌梗死或猝死。根据植入支架术后到支架内血栓发生的