指南与解读
文章编号:1005-2208(2008)11-0925-04
危重症病人营养支持指南解读
周 华,许 媛
作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院,北京100730通讯作者:许媛,E -m a i l :x u y u a n @t r h o s .c o m
中图分类号:R 6 文献标志码:A 【关键词】 营养支持;监护;肠内营养;
K e y w o r d s n u t r i t i o n a l s u p p o r t ;c u s t o d i a l c a r e ;e n t e r a l n u t r i t i o n 1 营养支持的重要性和目的
临床营养与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护和器官移植同被列为20世纪医学重大进展[1],发展至今已涉及多个临床学科,并作为标准治疗措施的一个重要组成部分。随着对危重症病人代谢状况的深入研究和临床实践经验积累,得以不断改进与完善,从重视热量和营养素的充分补充、追求恢复“正氮平衡”,逐渐转向营养供给的同时,兼顾恢复危重状态下的代谢与免疫平衡[2]
。然而临床调查
研究表明,仍有近30%～50%住院病人存在不同程度的营
养不良
[3-4]
,而危重症病人营养不良的问题更为突出,可导
致骨骼肌体积与力量、胃肠道功能完整性、免疫功能和抗应激反应能力不同程度下降[5];获得性感染增加、伤口愈合不良,机械通气和重症监护病房(I C U )停留时间延长以及病死率增加[6-7]。因此,对于重症病人营养支持时机、途径选择,适宜的营养供给以及营养素的选择还有待进一步探索和研究。2 营养支持的时机
中华医学会重症医学分会2006年制定的《危重病人营养支持指导意见》指出,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始。在组织低灌注状态下,往往伴有细胞缺血、缺氧,并导致线粒体功能障碍,此时任何形式的营养供给都会加重机体代谢紊乱、组织的缺血缺氧和脏器功能损害,对预后造成不利影响。虽然早期肠内营养由于其在维护肠屏障功能、缩短机械通气与住I C U 时间等方面的积极作用而日益受到广泛重视,但是,胃肠道的低灌注与缺血缺氧直接影响胃肠功能,是导致肠衰竭的重要原因之一。在胃肠功能障碍及组织低灌注状态下实施肠内营养,易出现腹胀、反流、误吸等不耐受表现,甚至非梗阻性肠坏死等严重并发症[8]。
因此,早期有效复苏,纠正内脏缺血缺氧,维持细胞的正常代谢,是实现安全、有效肠道喂养的前提和保障。3 营养支持能量的选择
随着临床上能量代谢监测技术的发展,逐步认识到以往依据公式计算的能量消耗与需求量常高于实际测得,而供给过高的营养底物不仅不能迅速改善危重症病人的营养状态,还有可能引起高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等一系列代谢紊乱,故提出在应激早期采取“允许性低热量”原则[9]。这是在严重应激反应时维持细胞代谢,避免加重器官功能损害不得已采取的措施。长时间的低热量供给,将导致低蛋白血症与营养不良,违背营养支持的初衷。累积能量摄取负平衡,增加血源性感染率,同时延长机械通气和I C U 停留时间[10-14]。因此在内环境稳定后,能量与营养供给应满足生理与疾病康复的需要。而滴定式的能量与营养供给是理想的模式,临床上应根据病人的应激和代谢状态随时调整,不论营养过度还是喂养不足,均会对危重病人造成不良影响,并影响预后。
S p a i n 等[15]比较了应用营养支持管理方案前后肠内营养的情况,结果显示有管理方案指导的病人3d 内80%达目标量,而此前无方案指导只有58%达标。多项临床研究发现,有计划的实施营养支持管理,不仅有助于实现营养支持的目标,还获得了缩短机械通气时间、提高存活率等改善预后效果[16-17]。因此参照循证指南以及在此基础上建立的操作流程,也是实现合理、安全、有效营养治疗措施的保障,也会促进临床治疗与临床研究的开展。4 营养支持方式选择
4.1 肠内营养 肠内营养(e n t e r a l n u t r i t i o n ,E N )除供给机体所需的营养底物外,在危重症病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫机能调节和器官功能保护具有特殊的意义。30%的肠黏膜营养来自动脉血液供应,70%来自肠腔内营养,因此维护肠黏膜屏障的两个重要因素是肠黏膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给。E N 则有助于维持肠黏
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膜结构和功能的完整性,减少细菌易位和肠源性感染;加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝脏。因此,危重症病人应首选E N ,但是能否早期、安全、有效地实施仍是经常面临的问题。
早期(<48h )E N 有助于肠黏膜细胞生长及屏障功能的维护,减少感染性并发症的发生。M a r i k 等[18]对15项R C T 研究的荟萃分析结果显示,外科重症病人给予早期E N 组,继发性感染的发生明显低于延迟E N 组,平均I C U 住院时间缩短2.2d 。H e y l a n d 等[19]在2003年发表的荟萃分析表明:早期E N 组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,但I C U 住院时间与总住院时间差异无统计学意义。美国新近的一项针对机械通气治疗内科重症病人早期E N 的多中心大样本(4049例)研究显示:63%(2357例)病人能够接受早期E N (接受机械通气48h 内),37%(1512例)病人为延迟的肠道喂养(>48h )。早期E N 组不论在I C U 病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟E N 组(18.1%v s 21.4%,P=0.01;28.7%v s 33.5%,P =0.001);进一步分析发现,早期E N 对降低28d 病死率这一效果在病情严重的病人[急性生理紊乱和慢性健康评分(A P A C H EⅡ)≥25,简化急性生理评分(S A P SⅡ)≥56,生存可能性判断(M P M -0)<0.54)]显示更为明显[20]。因此,充分复苏、血流动力学稳定后尽早给予足量E N ,对于维护肠功能及重症病人的预后有重大意义。
重症病人常合并胃肠功能障碍,不耐受E N ,尤其是经鼻胃管E N 期间发生胃肠不耐受的概率为56.3%[21],高于其他喂养方式,并增加反流、误吸和呼吸机相关性肺炎的发生,延长I C U 住院时间。因此需在营养支持期间加强安全性监测并采取一定措施降低风险。目前临床上客观判断E N 耐受性的方法有限,普遍采用的方法多为胃残余量(g a s t r i c r e s i d u a l v o l u m e ,G R V )的测定。但是G R V 增多的标准(150～500m L )及其判断E N 耐受性的准确程度均存有争议,焦点在于G R V 的监测是否能可靠预测与评价E N 的耐受情况?近期西班牙的一项有关E N 时G R V 标准的多中心(329例)研究发现,G R V 500m L 组并未明显增加胃肠道不耐受的发生率,而且3d 后的喂养量明显高于对照组(G R V 200m L )。此外,G R V 的多少亦与E N 液的输注方式与用量有关。一般讲,持续输注的耐受性往往优于顿服。尽管G R V 对于E N 耐受性评价方面存在欠缺,但由于目前尚无更可靠的被普遍接受的标准,G R V 仍为临床上常选择的评价手段,注重G R V 的变化趋势,动态评价肠内营养的耐受性更为可靠。床旁B 超测定胃排空功能,能够动态、客观评价E N 的耐受性与指导E N 实施方法,这方面值得进一步探讨。
其他降低E N 不良风险的措施有:(1)胃肠道促动力药物的应用,主要常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、西沙必利等;(2)不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养,有助于降低反流误吸率及发生肺炎的危险;(3)E N 期间胸部抬
高(30～45°)[22];(4)采用持续输注的喂养方式;(5)应用
E N 管理方案,有助于提高E N 的耐受性,更早的达到目标喂养量[16,23]。
由于重症病人合并胃肠功能障碍,能够实现早期E N 者不足50%[24],可耐受完全肠内营养(t o t a l e n t e r a l n u t r i -t i o n ,T E N )病人不足20%[25-26]。2007年全球208个I C U 2946例机械通气病人营养支持调查结果显示,仍有36%病人入I C U 48h 内开始E N ;并仅达到目标喂养量的45.3%(6.9%～86.5%)。P e t r o s 等[27]分析了230例内科I C U 病人,4d 后达目标喂养量的病人病死率明显高于早期(<4d )达到者(73.3%v s 26.1%)。喂养不足易导致能量与蛋白质摄入不足,与感染、伤口愈合不良、I C U 停留时间延长等相关,且不能为后期的营养支持逆转[11,28];当E N 供给量低于目标量25%时,将丧失其对肠黏膜屏障的维护作用,血源性感染的发生率明显增加。因此合并胃肠功能障碍的重症病人早期单纯依靠E N 不能解决其营养需求,添加一定比例的肠外营养(P N ),可能是多数危重症病人更能接受的营养支持方式。研究表明,该方式虽然增加了感染风险(O R 1.66,95%;C I 1.09～2.51,P =0.02),但病死率下降
(O R 0.51,95%;C I 0.27～0.97,P =0.04)[29]
。两者可达
到互补作用,既可保留对肠道黏膜腔内营养,维持黏膜屏障功能,又弥补E N 能量、蛋白质供给不足,避免长期喂养不足所带来的营养不良及感染的风险。因此有作者认为如
3d 内E N 不能达到目标量的60%,即需考虑加用P N [30]。
总之,E N 是危重症病人首先考虑选择的营养支持途径,在更合理地补充营养同时,维护肠屏障结构与功能,降低肠源性感染的发生率。但是,危重症病人E N 支持有效实施的难度与风险均明显增加,胃肠道不耐受的发生率较高,并直接与呼吸机相关性肺炎、营养不良等并发症密切相关。选择的原则是:只要胃肠道功能完整或部分存在,就应优先、及早、最大限度的使用;E N 不能满足需要时,添加一定比例的P N 是必要的。
3.2 P N P N 能够保证能量和营养物质的充足供给,包括一些具有药理作用的特殊营养素,在重症病人营养支持中所发挥的作用和地位不可替代。P N 过程中,应根据病人代谢负荷和器官功能状况,采取适宜的能量补充,尤其要避免过高的营养物质供给。过度喂养(o v e r -f e e d i n g )可导致严重代谢紊乱,如高血糖、高血脂、肝功能损害,增加呼吸机依赖风险和循环系统负担[31]。伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖是重症病人普遍存在的临床现象,且为影响预后的独立因素。以往P N 支持中的许多不良影响均来自于高血糖及过度喂养,配合胰岛素控制血糖于稳定状态(≤8.3m m o l /L ),将有助于改善其效果,特别是对于长时间≥1周(在I C U 治疗的重症病人),可改善预后[32]。
脂肪乳剂型的改进也在一定程度上弥补了以往不足。氧化代谢较快的中链甘油三酯、长链甘油三酯(M C T 、L C T )混合脂肪乳常用于高血脂、肝功能不全病人,但由于物理混合的M C T 、L C T 脂肪乳中两种甘油三酯氧化速度不同,代谢较慢的L C T 容易蓄积,对机体免疫功能造成不良影响。
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近年来研究显示M C F A和L C F A在同一甘油骨架上进行结
构重组而成的结构脂肪乳(s t r u c t u r e dt r i g l y c e r i d e,S T G),比M C T/L C T具有更好的代谢与节氮效果和更小的毒性,将成为今后脂肪乳剂发展的方向。
营养配方中添加ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3p o l y u n s a t u-r a t e df a t t ya c i d s,ω-3P U F A)产生弱生物活性的前列腺素(P G3)和白三烯(L T5),通过竞争方式抑制膜上花生四烯酸释放,减少炎性介质的产生与释放,有助于下调过度的炎性反应[33]。多项R C T研究显示补充ω-3P U F A可改善急性呼吸窘迫综合征、严重创伤病人氧合,减少机械通气时间、继发性感染及I C U住院时间[34-36]。ω-3P U F A对严重感染病人预后影响的报道不一,有待于进一步研究证实。
人们已经逐步认识到全肠外营养(t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i-t i o n,T P N)时肠黏膜萎缩、屏障功能丧失,导管和代谢等并发症较多[26],从营养素补充上更注重肠黏膜功能的维护。谷氨酰胺(g l u t a m i n e,G l n)是小肠黏膜细胞和淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等重要免疫细胞的主要能源物质。严重应激下体内G l n大量消耗,血、肌肉中浓度迅速下降,肠黏膜屏障功能受损,感染性并发症增加。重症病人尤其是T P N时,应早期足量补充药理剂量的G l n,有助于肠黏膜细胞增殖、损伤修复,维护肠屏障完整性,减少肠源性感染的发生率,并降低病死率以及住院费用。有作者认为监测和恢复血G l n浓度有助于提高其量效比[37]。临床上通常以静脉输注甘氨酰-谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺二肽形式补充。由于G l n在空肠上段即被吸收、利用,仅少部分经门静脉系统入血,血浓度明显低于同等剂量静脉补充的浓度[38]。目前正在进行的多中心研究寻求通过肠内途径补充G l n的可行性,及其与硒、抗氧化剂联合应用对重症病人预后的影响[39-40]。
尽管P N通过能量供给调整、营养素剂型改进,特别是添加药理剂量的G l n、ω-3P U F A等,弥补了以往很多不足,感染和代谢等并发症仍高于E N,因此不能忽略肠道功能动态评价,不断修正营养支持方案,一旦肠道有功能时,应考虑实施E N。
5 小结
营养支持作为重症病人整体治疗的重要组成部分已得到广泛的认同,实施中往往面临着种种困难与挑战。认识危重症代谢与营养状态的改变是实现有效营养治疗的基础,把握治疗时机及选择恰当途径意味着一个良好的开端,对可能发生的风险实时监测并采取防范措施,是获得营养支持最大收益的保障。早期经胃肠道提供足够的营养仍然是理想的营养治疗选择,应用中应注意较严密的监测及避免喂养不足,T P N时应当添加药理剂量的G l n,应用营养素的免疫调理及抗氧化等作用有助于改善机体的内稳态及炎性反应,但仍需要进一步深入的临床研究。参考文献
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(2008-08-18收稿)
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928·中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。 D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
A. 营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、 人体测量等一一译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a?如果条件允许，建议使用间接能量测定（IC）确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC,我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白［1.2~2g/kg］，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估一一译注） B. 肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便------- 译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C. 肠内营养的用量
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
重症患者营养指南精要精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
ASPEN重症患者营养治疗指南（2009） 一．开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前，评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能（E）。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持（C）。 3. 危重病患者营养支持中，肠内营养支持优于肠外营养支持（B）。 4. 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E)。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应将胃管放置于小肠内喂养（C）。胃管喂养有较多潴留者，应使用小肠喂养（E）。 二．肠外营养时机 1. 在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E） 2.既往营养不良而又不能使用肠内营养者，入院后应尽早使用肠外营养（C）。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（B）。营养状况正常者，术后5-7天才能开始肠外营养支持（B）。病程预计大于7天者，才能予肠外营养支持。 三．肠内营养剂量 1.肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定（C）。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定（E）。 2.在住院第一周，肠内营养支持应提供目标热卡的50-65%（C）。 3.若肠内营养支持7-10后仍不能提供100%所需热量，应考虑增加肠外营养（E）。而在这之前增加肠外营养，不能增加疗效并可能产生损害性作用（C）。 4 BMI＜30者，每日蛋白需要量为1.2-2.0g/kg，烧伤及多发伤者需求量要提高（E）。
A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。
B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU 的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。
A.营养评估 ? ? A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 ? ? A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 ? ? A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 ? ? A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） ? ? A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 ? ? B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 ? ? B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 ? ? B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 ? ? B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 ? ? B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 ? ? B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 ? ? C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 ? ? C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 ? ? C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱
重症营养指南精要 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。
成人危重症患者营养支 持指南 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。