关于申请新建“XXXX”的报告
申请人/法人代表（基本情况）：
申请医疗机构的名称：
详细地址：
房屋性质：
机构负责人（基本情况）：
附件：1、申请人及机构负责人身份证复印件1份；
2、医疗机构用房产权证明复印件1份；
3、申请人或者负责人执业医师、职称复印件1份；
申请人（签字）：负责人（签字）：
年月日
