专题讨论
幼年脊柱关节痛
文章编号:1005-2224(2005)10-0577-03
幼年特发性关节炎的病因和
发病机制研究进展
王晓川
作者单位:复旦大学附属儿科医院临床免疫研究室(上海,200032)
E -m a i l :x c h w a n g @s h m u .e d u .c n
中图分类号:R 72 文献标识码:A
幼年特发性关节炎(J I A )是一组异质性疾病,包括多种类型。这类疾病的病因可能并不完全相同,临床转归也存在差异。相比较于成人类风湿性关节炎,J I A 更为复杂。近年来国际风湿病联盟进行了统一命名和分类,将这类疾
病统称为J I A [1]。由于采用“特发性”这一命名,明确表明
这是一类病因尚不清楚的疾病。由于病因不明确、疾病发病的始动环节不清楚,这类疾病的发病机制也无法详尽阐明。因各种类型J I A 可能为完全不同的疾病,对于其病因和发病机制的研究往往也是分别对待。目前对于J I A 病因的认识主要来自遗传、环境和感染等方面。对J I A 发病机制的研究大多数集中于其发病过程中参与疾病过程的免疫细胞和炎症反应特征。J I A 发病机制的研究为制定新的诊断、治疗方法和策略提供了科学的基础,并取得了一定的效果。1 病因
对J I A 初始发病阶段的研究十分困难,因为受累个体几乎都是在发生严重或慢性关节炎后才被诊断出来的。现在虽然关于J I A 病理学始动因素的研究很多,但无法达成一致。
1.1 遗传学因素 J I A 的发生具有一定的遗传倾向,不同种群之间J I A 的类型也有差异。原因可能与某些基因结构特征或多态性有关。对遗传因素的研究有利于确定高危人群,为J I A 防治提供依据。
1.1.1 人类白细胞抗原(H L A )多态性 遗传因素的研究
多数集中于H L A 基因复合体多态性与J I A 易感性的研究。人类H L A 与J I A 的关系已经较为明确。I 类和I I 类H L A 等位基因的变化都与J I A 发病有关[2]。通过对同一家族中罹患J I A 的同胞兄弟(姐妹)的研究表明:一些H L A 基因的结构特征(如D R B 1＊0801,D Q B 1＊0402等)导致对J I A 的易感性[3]。强直性脊柱炎患儿与成人相同,H L A -B 27阳性的比例达90%以上。少关节型J I A 并发虹膜睫状体炎的患儿H L A -B 27的阳性率也比正常人群明显增高。从临床转归看,H L A -B 27阳性患儿预后不及H L A -B 27阴性患儿。但目前对H L A 的基因结构特征的研究还不足以为我们提供与各种类型J I A 相关的充分证据。
1.1.2 其他基因的多态性 许多个体带有H L A 易感的等位基因但不发生J I A ,许多类型的J I A 家族发病倾向也十分罕见。说明多基因可能对J I A 的发病产生影响。其他候选基因种类繁多,由于J I A 主要表现为炎症反应,因此研究多为免疫反应过程中的细胞因子[2]。促炎症细胞因子包括肿瘤坏死因子-α(T N F -α)、白介素(I L )-6、I L -1等。T N F -α及其受体在J I A 病理中所起的重要作用已经被许多研究证实。基因分析表明,T N F -α启动子部分位点的多态性可能与全身型J I A (s J I A )发病有关,所涉及的T N F -α启动子多态性位点包括-308、-238、-1031、-863、-857等;另外,T N F -α基因微卫星体等位基因可能也与J I A 的发病有关。s J I A 的血清中I L -6的表达也异常增高,新近发现I L -6的启动子-174多态性可能是I L -6表达过度的原因。但这一结果还存在争议。与促炎症细胞因子相反,具有抗炎症性质的I L -10在严重的J I A 患儿血清水平降低。这一现象被认为可能是I L -10启动子-1082、-819和-592形成的“A T A ”I L -10单倍型(h a p l o t y p e )所致,但也有相反的研究结果。细胞因子表达调节区域的多态性影响到细胞因子的表达,这些因素与H L A 特定的等位基因一起可能是J I A 发病的多基因影响因素。
1.2 环境因素 环境因素对风湿病发病的影响还不十分明确。一般认为,社会经济状况相对贫困的家庭风湿性疾病的患病危险性增大。近年来,与其他风湿病一样,J I A 的人群发病率有增加的趋势。引起这种人群发病率增加的原因还不清楚。一种观点认为,环境因素和生活方式可能是J I A 发病增加的原因。环境-基因互动(e n v i r o n m e n t a l g e n e t -i c i n t e r a c t i o n )假说认为环境因素可能使基因型(g e n o t y p e )
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相同的前提下出现表现型(p h e n o t y p e )的不同。但目前这只是存在于概念和理论阶段,还需要细致和深入的研究数据支持。目前认为风湿性疾病发病率增加,与环境因素导致机体免疫应答异常有关,这种情况类似于过敏性疾病中的“卫生学假说”。环境因素所造成的不仅仅是T H 2应答倾向,还可能造成T H 1应答同时增强,因此出现人群过敏性疾病和风湿病同步增加的现象。新近的流行病学研究结果认为这种假说的证据并不充分
[4]
。
1.3 感染 虽然一直认为J I A 可能与感染有关,但感染作为J I A 的病因并没有得到证实。联系J I A 与感染的原因包括:由病原微生物感染所致的莱姆病、反应性关节炎等的表现与J I A 十分相似;另外有研究表明流行病学和血清学抗体检测提示一些J I A 患儿有流感病毒A 感染史。对感染的研究并没有很充分的证据,原因可能是感染往往发生很早,且是全身性而非关节腔内,而关节炎则是由于随后的自身免疫反应所致。2 发病机制
J I A 是由于免疫系统功能紊乱引起的自身免疫性疾病,这一观点已为医学界所共识。上述所提到的各种原因可能引起J I A ,这些原因都是导致机体免疫应答反应异常而致病。J I A 的发病机制主要是通过免疫环节发生的,涉及机体的多种免疫细胞和细胞因子,但还无法勾勒出一个明晰的图谱。
2.1 T 细胞 T 细胞被认为在J I A 发病过程中起到重要作用。J I A 与H L A I I 类抗原之间的关系表明C D +
4
T 细胞在J I A 发病中作用突出。J I A 存在T 细胞亚群与功能异常,如
多关节型和s J I AT 细胞增殖反应降低,外周血C D +8T
细胞减少等。T 细胞的作用主要通过其分泌的细胞因子异常体
现。J I A 存在T H 1/T H 2免疫应答异常
[5]。与过敏性疾病相反,自身免疫性疾病包括J I A 免疫应答类型,T H 1应答增强,T H 2应答减弱。在J I A 患儿中也观察到这种细胞因子应答反应。但深入的研究表明问题并没有这么单纯。在疾病的不同阶段,T H 1/T H 2应答反应的类型可能发生不同的变化。新近的研究发现除了T H 1/T H 2反应以外,T
调节细胞也影响着疾病的免疫反应过程,在少关节型J I A C D +4、
C D +
25
T 调节细胞减少可能提示预后不良[6]
。在J I A 受累关
节滑膜液中,T 细胞存在明显活化现象,这也预示T 细胞在关节损害中起到重要作用。
2.2 B 细胞 J I A 被认为是自身免疫性疾病,尤其是部分
类型J I A 存在类风湿因子(R F )或隐匿型R F [7]
,而且R F 的
存在与否也与J I A 的预后有着重要的联系。B 细胞及其分泌的抗体在J I A 病理过程中也起到重要作用。抗核抗体(A N A )与少关节型J I A 和葡萄膜炎的关系十分明确。研究发现通过抗体结合C D 40或其配体,阻断T 细胞与B 细胞之间信号传递可以减轻成人类风湿关节炎(R A )的临床症状
[8]
。但在临床实际应用中是否能起作用还有待进一步
研究证实。J I A 与C D 40、C D 40
配体的关系还少有研究。除了R F 外大部分J I A 患儿体内还没有发现特征性的自身抗体。一些特殊类型的关节炎,如X 性连锁无丙种球蛋白血症患儿容易并发自身免疫性疾病,其中主要是关节炎,其临床表现与全身型J I A 一致。但由于这类患儿先天性B 细胞缺如,完全没有产生抗体的能力。因此在这种情况下,B 细胞及其所产生的抗体应答不是关节炎的原因[9]。
2.3 中性粒细胞 中性粒细胞在J I A 疾病进程中的作用是肯定的,s J I A 患儿外周血中性粒细胞数量增加、各种类型J I A 受累关节大量中性粒细胞浸润,说明在J I A 的发病和病理进程中中性粒细胞起到重要作用。但其在发病的初始阶段的作用以及是否是J R A 病理过程的始动因素的相关研究却很少,有动物实验资料表明中性粒细胞是决定J I A 病程和病情的关键因素。在s J I A 受累关节炎症早期血管周围可见大量的单个核细胞和粒细胞浸润,而淋巴细胞却几乎缺如[10]。J I A 病程中滑膜中浸润的多形核中性粒细胞(P M N )和单个核细胞可以释放促炎症细胞因子引起滑膜炎症,其中重要的细胞因子有I L -1、T N F -α等。在上述细胞因子的作用下,可以刺激关节炎症部位的中性粒细胞、吞噬细胞等释放金属蛋白酶,加重关节损害,去除中性粒细胞可以完全阻断或逆转关节炎症[11]。研究发现,在受累关节组织,局部免疫复合物与活化的补体片断、损伤的组织或与F c γR 交联后激活单个核细胞释放促炎症因子,如I L -1β和I N F -α,它们可以诱导较低水平的中性粒细胞募集。这些少量活化的中性粒细胞渗出血管,回到关节内,在局部帮助形成促炎症因子环境,这是关节炎持续和扩大所必需的。除了局部作用以外,近年发现,与其他风湿性疾病(S L E 、川崎病等)不同,不同类型J I A 的活动期外周血中性粒细胞存在活化现象,尤其是s J I A 中性粒细胞活化十分明显[12]。我们通过流式细胞仪检测中性粒细胞功能的自发活化现象表明:活动期s J I A 外周血中性粒细胞存在明显活化现象,随着治疗后疾病症状缓解,中性粒细胞的活化率降低,在s J I A 稳定期,中性粒细胞的活化比例恢复正常。这种现象除了表明中性粒细胞在s J I A 中的重要作用外,还可能为我们提供一种新的实验室手段,以区别其他发热性风湿性疾病。2.4 细胞因子 J I A 患儿血清和滑膜液中细胞因子水平增高,这种增高因不同的疾病类型和疾病的阶段而有所不同。单核细胞源的促炎症细胞因子I L -1α和T N F -α在各种类型J I A 血清和受累关节的滑膜液中均明显增加。不管是由于基因多态性的原因还是J I A 病理过程继发的结果。T N F -α血清水平和滑膜液中增高的后果是促进了全身和局部的炎症反应。滑膜液中促炎症细胞因子的增加可用于解释受累关节出现退行性和侵袭性改变。由于T N F -α在R A 和J I A 的病理过程中起到重要作用,通过抑制T N F -α将可能减轻R A 和J I A 的炎症反应。目前已经有了T N F -α拮抗剂(包括T N F -α受体拟似剂、抗T N F -α单克隆抗体),通过阻断T N F -α与其受体的作用抑制T N F -α的促炎症作用,在J I A 患儿减轻关节以及全身性症状取得了疗效[13]。国内也开始了对R A 的临床试验。I L -6及可溶性I L -6受体在s J I A
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中起重要作用,血清I L-6水平在s J I A发热期明显升高,高水平的I L-6还可能与贫血、骨质疏松等有关[14]。活动期还可见I L-8、I L-18等细胞因子增高。可溶性粘附分子1和E 选择素在J I A的活动期也增高,并可能作为疾病活动和内皮细胞活化的指征[15]。
尽管对J I A病因和发病机制的研究还处于初期阶段,不同类型的J I A可能最终病因完全不同,但对J I A病因和发病机制的认识会不断给我们带来新的有效的诊断和治疗手段,这一结果已经体现出来。值得注意的是我国对J I A 的病因和发病机制的研究非常有限,这将限制我们对J I A 深入的认识。
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(2005-07-05收稿)
(本文编辑:王利鹏)
文章编号:1005-2224(2005)10-0579-06
幼年特发性关节炎诊断
分析及治疗新进展
王淑兰 安 东 杨志亮 姜 红 罗 钢
作者单位:中国医科大学附属一院儿科(沈阳,110001)
E-m a i l:w a n g s h u l a n2004@163.c o m
中图分类号:R72 文献标识码:A
幼年特发性关节炎(J I A)是儿童时期一种常见的风湿性疾病。以慢性关节炎为主要特征,并伴有全身多系统的受累,是造成小儿残疾和失明的首要原因。近年来国际风湿病学联盟儿科专家组经过3次讨论,将16岁以下不明原因的关节肿胀并持续6周以上的关节炎,定名为J I A,取代了原来美国应用的幼年类风湿关节炎和欧洲应用的幼年慢性关节炎。J I A起病方式不同、临床表现多样,有时诊断很困难。J I A的预后,一些患儿可完全恢复,另一些患儿终身有症状及显著残疾,因此日益引起人们广泛关注。近些年来由于治疗措施的改进、缓解病情的抗风湿药如氨甲蝶呤、柳氮磺胺吡啶等广泛应用及新药的出现,使本病的预后有很大改善。现就本院2001年1月至2005年4月诊治的69例J I A患儿临床资料结合文献谈一谈J I A的诊断分析和治疗进展。
1 诊断及临床分型的思考
1.1 病例来源 69例均为本院住院患儿,男32例,女37例,年龄最小
2.5岁,最大15岁,病程1.5个月至8年。所有患儿均经详细询问病史、治疗情况及家族史,进行全面体检,并做血常规、尿常规、血沉(E S R)、C反应蛋白(C R P)、血清类风湿因子(R F)、抗核抗体(A N A)、抗双链D N A抗体(d s D N A)、补体C3和C4、H L A-B27等实验室检测;近3年疑为全身型J I A者,检测血清铁蛋白,同时进行关节X线或关节M R I检查。69例中E S R明显升高54例(78.26%), R F阳性27例(39.13%),C R P阳性2例,H L A-B27阳性20例(28.99),A N A、d s D N A均阴性。
1.2 诊断及临床分型 J I A诊断及临床分型标准按国际
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2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗 目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及 抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨 蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗 以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后， 可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如
类风湿关节炎发病机制 摘要：类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以进行性关节损害为特征的慢性炎症性自身免疫疾病[1]。目前认为RA可能是由于现在尚未知的某种抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后，发生免疫反应所引起的一个与环境、免疫细胞及因子、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 关键词：类风湿关节炎作用机制免疫细胞细胞因子 1 免疫细胞 RA的发病与免疫系统有密切关系。免疫系统的主要功能是甄别外来物质并将之清除，在细胞免疫中，巨噬细胞识别外来组织，细胞或抗原等物质，经处理后传递给T细胞，T细胞激活后产生细胞因子，并聚集其他炎症细胞(包括其他T 细胞和巨噬细胞)产生更多细胞因子，大量巨噬细胞被激活并且释放了白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)，致使软骨细胞和滑膜细胞释出细胞毒素，造成关节及其周围正常细胞和组织伤害，滑膜增生，骨和软骨受损。T细胞还可激活体液免疫中的B细胞，使之产生抗体，联合补体在炎症部位吸引多形核白细胞，后者释放细胞因子和自由氧残基造成细胞损害。 1.1 T细胞 RA主要发病机制是T细胞介导的免疫反应异常，成熟的T细胞按其免疫效应功能，可分为CD4辅助性T细胞（CD4 T细胞），CD8杀伤性T细胞（CD8 CTL细胞）和CD4-CD25调节性T细胞（Tr细胞）。T细胞主要是通过细胞相互作用和其分泌的细胞因子在RA致病中扮演不同的角色。 1.1.1 CD4 T细胞 CD4 T细胞基本价值在于引起，控制盒驱动免疫应答。CD4 T细胞一旦被激活就分化成为各种专一效应细胞，根据特殊的细胞因子分泌模式以及伴随产生的效应功能，初始CD4 T细胞可分化为TH1，TH2，TH3三类效应TH细胞。TH 1/TH2的比值对RA影响很大。 1.1.2 CD8 T细胞 RA的产生和最初产生的TNF-α有关。活化了的CD8 T细胞会产生高水平的
类风湿性关节炎发病机制及治疗研究进展 摘要：类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，晚期致残率极高，中医上称为“痹症”、“顽痹”等。目前其致病机制尚未完全明确，多种因素参与其发病，也无特效根治方法，基本上均为对症治疗，副作用大，故探索其发病机制、早期诊断和早期治疗对降低患者致残程度具有重要意义，同时，由于中医对RA的研究历史悠久，其辨证治疗有很高的参考价值，中西医结合治疗RA 具有巨大潜能。 关键词：类风湿性关节炎，致病机制，治疗方法，综述 Abstract:Rheumatoid arthritis is a kind of systemic autoimmune diseases, with the main clinical manifestation which is chronic, symmetrical and multiple Synovial arthritis and abarticular pathological changes, and its disability rate is extremely high in the later period. However, the pathogenic mechanism of RA has not yet fully been understood, for so many factors partaking, and there is no any high-efficiency or completely curable therapies, basically all symptomatic treatment with large side-effect. Therefore, to explore the pathogenesis, early diagnosis and early treatment to reduce the degree of disability of patients is of great significance.
题目骨关节炎关节软骨研究进展 作者 摘要 归纳了。。。研究中的关键问题 指出了。。。及其。。。研究的主要进展 讨论了。。。的类型、影响因素、过程机理和描述方法 在此基础上，对。。。规律的研究前景进行了展望 关键词 前言 骨关节炎（OA）是受多因素影响的慢性进行性非炎症退行性的关节疾病，常会累及肌肉骨骼的疾病，以软骨、软骨下骨和滑膜的病理改变为主（1）。软骨细胞是关节软骨在OA病理生理中的关键细胞，也是软骨内骨化正常的骨骼发育、关节软骨的保护和关节运动功能的维持的关键因素。此外软骨细胞分泌细胞外基质，保护组织免受关节软骨的破坏。说明关节软骨与OA 的发生发展密切相关。目前对OA治疗主要是缓解疼痛，无明确有效的针对改善关节软骨病情和理想的消炎止痛药。因此，探讨关节软骨在OA中的病理机制将有巨大的临床价值。 正文 1.OA的病理生理 OA可由多种病因引起，尤其与高龄相关，继而导致骨和软骨的降解和修复的过程。然而，对于这些骨和软骨相互作用的变化是否有一个共同的通路，还需要研究者们不断探索。 1.1软骨细胞的调节 软骨细胞在OA中非常重要，与骨骼发育、关节软骨的保护与关节运动紧密相关。在原代人类软骨细胞，其中一个信号瀑布是由胶原II和其释放的细胞因子介导的，包括白介素（IL）-6，同时响应细胞因子产生基质金属蛋白酶（MMPs）。死亡的软骨细胞会减少软骨的细胞构成，剩余的软骨细胞被细胞因子和生长因子激活，促进分解和使细胞分化异常，如抑制IL-1导致细胞外基质（ECM）降解（18）。天然胶原主要包括MMP-1、MMP-8和MMO-13，其中MMP-13是软骨细胞终末分化的早期标志物。 1.2关节软骨的降解 刺激软骨细胞外基质的两个关键分子是II型胶原（如MMPs）和蛋白聚糖（如聚蛋白多糖酶，ADAMTS），由软骨细胞镶嵌在基质中，也被蛋白水解酶降解。它的降解导致关节软骨基质的丢失。蛋白聚糖被蛇毒去整合素和金属蛋白酶结构域调控，主要通过ADAMTS-4和ADAMTS-5实现。 MMPs和ADAMTS在软骨降解介导ECM丢失中可能是最重要的酶。此外，MMP-13和ADAMTS-5可通过促进分解信号使OA改变，同时也可以调节合成信号维持软骨内环境的稳定。 I型胶原是第一个被描述的人源化OA软骨中诱导的基质分子，可在OA中观察到其上调。 此外，DDR家族代表细胞表面酪氨酸激酶受体和一些纤维状胶原的交互，以两种形式存在，DDR1和DDR2。II型胶原更加特异性的与DDR2结合。DDR2是OA软骨降解中的中央调节分子，也与压力途径相关，通常包括IL-6，作为促炎细胞因子的原型，通过原代人类软骨细胞预处理再由II型胶原释放（28）。
类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验 室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） 推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达 到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） 推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始 治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） 推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨 酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用 （1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的 使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大， 关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的 锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可 达到治疗目标[21,51]。 推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一 种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控 制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素 （1A） 推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐 渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床 缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
膝骨性关节炎的发病机制探讨 发表时间：2016-04-12T15:26:56.023Z 来源：《健康世界》2015年26期供稿作者：王友成张钊黄大华刘国华刘振中刘铮高新[导读] 黑龙江省医院现就近年来国内外对骨性关节炎发病机制的认识进行讨论。 黑龙江省医院骨外一科哈尔滨市 150036 膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退行性变和关节周围骨质增生为病理性特征的慢性进行性骨关节病，可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎两类。原发性膝骨性关节炎是指病人无创伤、感染、先天性关节畸形等的病史，无明确原因而导致骨关节炎[1]。骨性关节炎的基本病理变化为关节软骨和软骨下骨损伤、骨质增生及关节内组织的炎性病变。许多研究证明，本病主要由软骨退行性变而致的概念并不正确。现就近年来国内外对骨性关节炎发病机制的认识进行讨论。 一、膝骨性关节炎的诱发因素 膝骨性关节炎主要诱发因素与关节软骨及软骨下骨受到压力和磨损有关。研究证明，肥胖者膝关节骨性关节炎发生率增加是因为压力可使膝关节软骨细胞激活，引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌，进而导致软骨及其周围组织中胶原等蛋白的降解及炎性介质增加。此外，随年龄增大，关节周围韧带松驰、神经反射减缓及外伤等均可致关节不稳，造成软骨的压力不平衡及损伤，进而出现软骨细胞激活、蛋白酶类及炎性细胞因子分泌增加等骨性关节炎的病理变化。除关节软骨损伤的作用外，另一个诱发因素是软骨下骨组织细微结构的异常。研究发现，不少膝骨性关节炎病人在关节软骨退变前即出现软骨下骨硬化等X线改变。反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折，并引起关节软骨的生物力学和代谢的变化、骨硬化及骨赘形成。遗传因素在膝骨性关节炎患者的发病中发挥了一定作用。王友成等研究结果人群TGFβ1基因的多态位点C1348-T（Bsu36Ⅰ）可能与OA的发生有相关性，它是影响OA易感性的一个重要因素。TGFβ1 C1348-T （Bsu36Ⅰ）尽管它没有引起氨基酸的改变，但是它可能通过影响该SNP的下游m RNA的转录，或者可能通过干扰miRNA或是钙调蛋白特异结合的转录因子结合位点而发挥作用[2]。 二、膝骨性关节炎中化学因子对软骨病变的影响 膝骨性关节炎基本病变在关节软骨、软骨下骨及关节滑膜，其特点为致炎性蛋白和酶类分子增加，以及炎性抑制性因子的减少。软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、na、l、VI、X型胶原明显增加，以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶（MMPs）、白细胞介素一1（IL一l）和肿瘤坏死因子（TNF）a等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生，终至出现软骨破坏。Ehrlich，Martel-pelletie等证明了KOA的关节软骨成分的降解可能与中性蛋白酶和胶原酶（统称关节软骨酶）的含量和活性呈正向关系。而且多参数综合研究表明KOA的关节软骨的分解代谢明显大于合成代谢。Sapolsky等在体外实验研究中，发现中性蛋白酶在体外中性环境中较低浓度时即可降解软骨中的蛋白多糖。自由基具有很强反应活性的基团，能改变氨基酸、多酞及蛋白质结构和功能。为许多疾病发生的基础。魏西秦[4]等的研究结果发现自由基可抑制关节软骨细胞DNA、基质蛋白多糖及胶原的合成，同时引起软骨细胞膜性结构的严重损伤。 进上述炎性或破坏性因子的产生，最终出现软骨破晶等导致软骨细胞及软骨下骨的损伤，并进一步促进上述炎性或破坏性因子的产生，最终出现软骨破坏、滑膜炎症、骨硬化和骨赘形成等膝骨性关节炎病变的发生[5]。 综上所述，膝骨性关节炎患者的关节局部因素和全身因素引起的软骨细胞及软骨下骨组织损伤是本病的基本病理变化。膝骨性关节炎病变的发生主要与多种蛋白酶和致炎性因子的产生增多以及炎性抑制因子的减少，并导致软骨和软骨下组织的破坏有关。参考文献： [1] Wigley RD，Zhang NZ，Zeng QY，et al. Rheumatic diseases in China：ILAR-China study comparing the prevalence of rheumatic symptoms in northern and southern rural populations. J Rheumatol.2008；21（8）：1484-1490. [2] Sarzi-Puttini P，Cimmino MA，Scarpa R，et al. Osteoarthritis：an overview of the disease and its treatment strategies.Semin Arthritis Rheum.2005；35（1）：1-10. [3] Stitik TP，Foye PM.The prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis among veteran traumatic amputees and nonamputees.Arch Phys Med Rehabil.2005；86（6）：1273. [4] 陈游，孙才江，魏西秦等.不同程度膝骨关节炎患者滑液中几种细胞因子水平变化[J].中国临床康复2002，6（10）：1426 -1427. [5] LEQUESNEM. Indice of severity and disease activity forosteoar-thritis[J]. SeminArthritisRheum，1991，20（12）：48.
骨性关节炎是最常见的一种慢性进行性关节病。40岁以上的人群中超过半数有X线所见的骨关节炎表现。本病的基本病理变化为关节软骨和软骨下骨损伤、骨质增生及关节内组织的炎性病变。许多研究证明，本病主要由软骨退行性变而致的概念并不正确。本文就近年来国内外对骨性关节炎发病机制的认识进行了讨论。一、骨性关节炎的诱发因素骨性关节炎的发生与关节局部因素、全身因素及个体遗传素质均有密切的关系。关节软骨及软骨下骨受到直接或间接的压力和磨擦损伤可能是骨性关节炎起病的主要诱发因素。研究证明，直接的压力作用可使动物的关节软骨细胞激活，引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌，进而导致软骨及其周围组织中胶原等蛋白的降解及炎性介质增加（1）。肥胖者膝关节骨性关节炎发生率增加即与这一机制有关。此外，随年龄增大，关节周围韧带松驰、神经反射减缓及外伤等均可致关节不稳，造成软骨的压力不平衡及损伤，进而出现软骨细胞激活、蛋白酶类及炎性细胞因子分泌增加等骨性关节炎的病理变化。除关节软骨损伤的作用外，骨性关节炎的另一个诱发因素是不同原因所致的软骨下骨组织细微结构的异常。临床研究发现，不少骨性关节炎患者在关节软骨的形态学变化之前即出现软骨下骨硬化等X线改变。反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折，并引起关节软骨的生物力学和代谢的变化、骨硬化及骨赘形成（2）。许多研究发现，遗传因素在部分骨性关节炎患者的发病中发挥了一定作用，如以Hebarden结节为突出表现的患者存在4q26-q27、7p15-p21及Xcen基因的连锁不平衡。II型前胶原（COL2A1）基因突变与家族性骨性关节炎有关。此外，IV型、V型、VI型胶原及COL9A1基因突变均可能是骨性关节炎的易感基因（3）。这些基因可能在一定程度上参与了不同骨性关节炎个体的发病，但是对其参与骨性关节炎发病的机制国内外的研究尚少。二、骨性关节炎病变进展的机制骨性关节炎基本病变主要发生在关节软骨、软骨下骨及关节滑膜，其病变的特点为致炎性蛋白和酶类分子增加，以及炎性抑制性因子的减少。一方面，软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、IIa、III、VI、X型胶原明显增加，以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶（MMPs）、白细胞介素（IL）1和肿瘤坏死因子（TNF）a等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生，终至出现软骨破坏。另一方面，骨关节炎患者软骨基质中金属蛋白酶组织抑制物（TIMPs）明显减少，软骨细胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性细胞因子产生水平降低，使这些细胞因子抑制致炎性细胞因子IL1的作用减弱（4）。因此，骨性关节炎患者的关节病变进展与致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平减低两方面的因素有关。近几年的研究提示，骨性关节炎患者的病程早期即出现软骨和软骨下骨的保护和修复现象。主要的发现包括两个方面：第一，骨性关节炎者软骨细胞、软骨下骨组织及滑膜中的血小板获得性生长因子（PDGF），胰岛素样生长因子（IGF）- I和转化生长因子（TCF）-b的水平升高（5）。这些因子与基质有较强的亲和力并可抑制炎性细胞因子的作用，因而可减缓软骨及软骨下骨组织损伤的发生。但是，这些生长因子水平的升高同时参与了骨硬化及骨赘的形成。第二，骨性关节炎的软骨下骨组织代谢增强，骨生成蛋白（BMP）-2等生长因子产生增多。BMP-2对软骨损伤有一定的修复作用，但远不足以抵消本病中致炎因素等对软骨的损伤。同时，IGF-1等的促软骨修复作用也受到其受体或结合蛋白的抑制。因此，上述生长因子在骨性关节炎的保护及修复作用并不能阻止骨性关节炎的病变进展。软骨细胞活化及软骨下骨微骨折等病变的结果主要导致致炎性成份及生长因子的产生增多和炎性抑制因子的产生减少。同时，这些炎性成份还可引起关节液内磷酸钙结晶的形成。这些致炎因子及结晶等导致软骨细胞及软骨下骨的损伤，并进一步促进上述炎性或破坏性因子的产生，最终出现软骨破坏、滑膜炎症、骨硬化和骨赘形成等骨性关节炎病变的发生。
2015 年ACR 类风湿关节炎治疗指南 随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年ACR 对2012 版ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的2015 版ACR-RA 药物治疗指南。 在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容： 表1 核心条款
表2 药物分类 2015 版ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容： 1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和DMARDs 在高危RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或DMARDs 治疗的RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。 所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。 一、针对有临床症状的早期RA 患者的推荐意见
二、针对已确诊RA 患者的推荐意见
1：强烈推荐；2：条件性推荐 三、针对RA 患者在接受DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见 四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的RA 患者的推荐
骨性关节炎的健康教育 教学目标：1.了解骨关节炎患病因素，以及防护措施。 2.关注颈椎病。骨刺。 教学过程; 1、年龄：衰老是罹患骨关节炎的最危险因素，魂冰率随年龄的增长而增加。据统计，约50%的60岁以上人群患 有此病。患者以老年女性多见。 2、关节损伤：损伤是导致骨关节炎的重要原因。一次交严重的创伤或低强度的多次损伤，如路边失足，楼梯踏空 等，都能成为骨关节炎的治病因素。十字韧带缺失和半月板切除，与膝骨关节炎的关系尤为密切。损伤可使关节软骨面的负荷和磨损增加，从而导致骨关节炎。 3、肥胖：据国外文献报道，肥胖着骨关节炎的发生率为12~43%。因为体重增加了关节的负荷，以及姿势和步态 的改变等，导致关节的生物力学有所改变，其常见部位集中于膝关节内侧软骨。另外，肥胖着的脊柱和足部的骨关节炎发病率也较高。 4、遗传：关节的先天性结构异常和缺陷（如先天性髋关节脱位、髋曰发育不良和股骨头骨骺脱位等）、软骨或骨 代谢的异常等都可能导致骨关节炎。 5、雌激素：由于临床上，女性的骨关节炎患病率较高，也有实验证明，雌激素对骨关节炎有抑制作用，所以，绝 经期前后的女性的骨关节炎可能与雌激素失衡而加剧老化有关。 6、过度使用（职业因素）：骨关节炎的发生于职业密切相关，由于某些职业的要求，导致某些关节由于过度使用 而更容易受磨损导致退化，引起骨关节炎，如矿工的髋关节、脊柱、膝关节；采棉采茶者的手、颈椎、
膝关节；教师的颈椎、肩、膝关节；芭蕾舞演员的踝关节、膝关节；足球、篮球、排球运动员的膝关节、踝关节等。同时，无电梯楼房居民的膝关节骨关节炎发病率均高于平方居民。 骨关节炎的分类 骨关节炎按发病原因可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎两种。 原发性骨关节炎的发病原因不明，是指到了一定年龄，关节软骨发生退行性改变的结果。患者一般无遗传缺陷，且没有全身代谢及内分泌异常；关节没有创伤、感染、先天性畸形等病史。多发于中年以后，尤其是肥胖超重者。 继发性骨关节炎是指因畸形、损伤和疾病等某种明确的原因造成关节软骨的损害，并且在此基础上发生骨关节炎，可发生于任何年龄。 常见原因有： （1）先天性关节畸形，如膝内翻、膝外翻、先天性髋关节脱位等； （2）骨发育不良，如骨骺发育不良等； （3）外伤或机械性磨损，如运动员外伤导致软骨损伤、骨折损伤关节面、习惯性关节脱位、半月板切除术等；（4）代谢性疾病，如褐黄病、血红蛋白病等； （5）其他关节疾病继发：如股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎等。 颈椎病是关节炎么？ 颈椎病是骨关节炎的一种临床表现，是由于颈椎间盘推行性变，颈椎骨质增生引起的一系列临床症状的综合征。颈椎是骨关节炎的好发部位，由于颈椎活动大，而且活动频繁，极易引起椎间盘的退变，特别对于长期伏案工作的人群集老年人来说，颈椎病的发病率较高。
中医对骨性关节炎病因病机的认识 【摘要】阐述骨性关节炎的发病机制，即与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素相关，认为本病属本虚标实之证。辨证施治应注重寒热虚 实之分，并与辨病相结合。 【关键词】骨性关节炎；病因病机；本虚标实 Abstract： With TCM basic theory, it reiterates the attack mechanism of osteoarthritis， which is related with deficient live and kidney, malnutrition of physique, wind cold and wetness attack and sputum and stasis block，etc.，i. e. the sign of deficient root with overdo superficial. The treatment based on differentiation of signs shall pay attention to cold， hot， deficiency and overdo, and be combined with differentiating diseases. Key words： osteoarthritis;causa morbi and mechanism;deficient root with overdo superficial 骨性关节炎(Osteoarthritis OA)是一种关节软骨退行性变和继发骨质增生 的慢性关节疾病，常伴随关节软骨的修复重塑、软骨下骨硬化以及软骨下骨囊肿 和边缘骨赘形成。 1发病基础 《内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经 络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。” 痹之形成，多由正虚j?内，阳虚丁?外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒 借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯经络，继入 筋骨，波及血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐， 而生疼痛。 痹证初期多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主； 如反复发作，或渐进发展，脉络瘀阻，痰瘀互结，则多为正虚邪实；病邪入深， 气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。若患者先 天不足，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病为正虚，且缠绵日久，不易治愈， 且容易感染。 痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血的充养，又赖于督肾 中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本， 风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋时能化解。肾中元阴为人 身诸阴之本，风湿热痹多化热伤阴，得阴精滋润、濡养始能缓解。故本病与肝 肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实之证。 2病因病机
幼年特发性关节炎的护理进展与展望 发表时间：2014-08-22T09:41:53.187Z 来源：《中外健康文摘》2014年第27期供稿作者：陈萍[导读] 16岁以下儿童不明原因关节肿胀,持续6周以上者,称为幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthr itis, JIA)[1]。 陈萍（重庆市第三军医大学第三附属医院风湿免疫科 400000）【摘要】幼年特发性关节炎( juvenile idiopathic arthr itis, JIA) 是儿童时期常见的风湿性疾病，该病以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。患者在治疗疾病的过程中首先应树立信心，医务人员应该以热情、尊重和同情的态度去对待患者和家属，耐心倾听，建立良好的护患关系。日常护理中应协助患者积极进行功能锻炼，恢复关节功能，提高患者的生活质量。 【关键词】幼年特发性关节炎护理生物制剂穴位按摩【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）27-0212-02 16岁以下儿童不明原因关节肿胀,持续6周以上者,称为幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthr itis, JIA)[1]。JIA是儿童时期常见的风湿性疾病，儿童发病率大约为80-90/10万。目前JIA的病因及具体发病机制仍不明确，可能与遗传、环境等因素相关[2]。该病以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。JIA各型预后及转归不尽相同,总体上约67%在10年后仍有活动性关节炎,43.2%出现关节畸形影响正常生活,预后不良[3],致残率为11%～39%[4-5]。在寻找更有效的治疗方法同时，护理方法的改进也必将对患者的预后起到积极的影响。现将幼年特发性关节炎的相关护理进展介绍如下： 1.生物制剂护理 陈玲玲等[5]总结l8例类风湿性幼年特发性关节炎患者输注益塞普的疗效与护理,认为积极帮助患者进行功能锻炼至关重要，采取以动静结合的原则。急性期以卧床休息为主，采用短时间制动法，如支架，使关节休息，减轻炎症。进行主动或被动的最大耐受范围内的伸展运动，每日l～2次，防止关节废用。活动前关节局部可进行热敷或红外线照射，缓解肌肉痉挛，增强伸展能力，有利于锻炼。缓解期鼓励患者坚持每天定时进行被动或主动的全关节活动锻炼，逐步从主动的全关节活动过度到功能性活动，恢复关节功能，加强肌肉力量。吴凤岐[6]认为，生物制剂治疗相关的不良反应有注射部位或输液反应及感染风险的增加，特别是机会性或分枝杆菌感染的发生。建议强调在治疗期间必须加强药物安全性监测:(1)监测患者的血清肌酐、全血细胞计数、肝功能水平及尿常规;(2)对接受MTX治疗的患者，如肝酶水平超过正常上限2倍，则应减少MTX用量;如肝酶水平持续超过正常上限3倍，则应停止使用MTX;(3)开始进行TNF抑制剂治疗的患者应接受结核筛查，且每年复查1次;(4)对有感染乙型或丙型肝炎危险因素的患者，建议在开始MTX或TNF抑制剂治疗前进行病毒抗体检测。徐焱[7]等总结2例多关节型幼年特发性关节炎患儿输注英夫利西单抗的护理，包括心理护理、配药注意事项、输注时严密观察生命体征、预防不良反应发生、加强健康教育和督促定期治疗。认为有效的护理干预可提高患儿的生活质量，增强其生活信心。任晓碧[8]等相关研究认为，英夫利西单抗是风湿病治疗史上的一个里程碑,但其不良反应也应引起医护人员的关注，使用英夫利西单抗的过程中制定针对性护理流程，治疗前进行认真的评估、按要求严格配制和输注、密切观察不良反应，及时给予相应处理，才能保证治疗的顺利进行，提高患儿的生活质量。 2.穴位按摩护理 王菊[9]等研究表明,通过常规治疗与护理配合穴位按摩,具有较好的效果,可以通过按摩舒经活络,行气活血,祛风散寒,祛癖消肿,改善循环,增强关节及周围组织的物质代谢与营养,固有消肿、止痛、恢复关节功能的作用。有效减少晨僵持续时间,减轻患儿关节疼痛,促进医患关系。同时，由于它可操作性强，易于推广,值得在临床上及家庭护理中广泛应用。 3.全面护理 李霞[10]研究显示，采用全面护理方式对患有全身型幼年特发性关节炎的患儿在治疗过程中进行护理的临床效果非常理想，可以使该类患儿的临床症状表现在最短时间内得到改善，并能够有效防止其在治疗期间出现并发症。而全面护理的方法主要包括：（1）发热：①每隔2h对患儿的体温进行1次测量，并作好真实记录。可以选用消炎痛栓剂通过直肠给药给药方式，每次剂量为50mg，栓剂药物在经过直肠吸收之后，75%左右会直接进入到患者机体的血液循环系统，因此对患者肝功能具有非常明显的保护作用;②对患儿在退热时的伴随症状情况进行密切观察，并注意患儿心率和血压的变化情况。告诉患儿要尽量多饮水，使药物的排泄速度加快，同时可以避免由于大量出汗导致出现的虚脱症状；（2）皮疹：①面部皮疹忌用热水擦洗，禁用酒精及化妆品，以免对面部皮肤造成损伤;②全身皮疹慎用热水浴，以免对外周及深部温热感受器造成刺激，使体表血管扩张;③对受损皮疹患者可以采用复方炉甘石剂进行外涂，用低温水进行轻洗，使皮肤保持清洁干爽，预防感染，穿宽松柔软的棉质内衣，床单被褥要保持整洁、干燥；（3）关节：当病情处于急性期时要卧床休息，保持关节处于功能位，对受累关节的活动进行限制。避免出现疼痛的部位受压;在疼痛现象缓解之后，指导患儿对全关节进行活动锻炼，避免活动量不可过大，以免关节疼痛加重。 4.心理康复护理 杨梅[11]认为，情绪活动对人体内脏器官的功能有很大的影响。积极的情绪对人体活动有促进作用，而焦虑和抑郁等消极情绪可能导致神经活动机能失调，进而引起疾病。因此优质的心理护理有着对治疗疾病有着积极的促进作用。在护理的时候，首先应该以热情，尊重和同情的态度去对待患者和家属，耐心倾听，建立良好的护患关系。向患儿和家属介绍疾病的发展和治疗知识，解除他们的顾虑。多和患儿交谈沟通，给予帮助和针对性疏导，让他们树立战胜疾病的信心，增强治疗效果。王捷[12]等总结1例幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征患儿的护理,认为护士应向患儿及家长讲解本病的发生、发展规律、治疗及预后，使其保持乐观的心态，正确对待疾病，并取得患儿家长的理解及支持，提高患儿的药物应用依从性，对可能出现的药物副反应有一定的了解和心理准备，主动配合医生的各项治疗。 5.思考与展望 幼年特发性关节炎不同类型其治疗效果及预后有所不同，但目前临床上多采用一般治疗、药物治疗和外科手术，其中以药物治疗最为重要，主要有非甾体抗炎药、生物制剂、中医中药等，但尚缺乏根治JIA的特异方法。坚持规律的药物治疗非常重要，目前生物制剂在JIA 的治疗中应用较广，效果较明显，但在护理过程中，护理人员必须对药物的不良反应有所了解，做好相应的预防措施。而穴位按摩护理作为一种经济、安全、有效的护理方法，在常规治疗基础上配合穴位按摩值得我们在临床工作中加以应用。参考文献 [1]何晓琥.幼年特发性关节炎.中华风湿病学杂志.2002,1(6):62
类风湿性关节炎发病机制与治疗体会 发表时间：2014-07-29T17:33:35.950Z 来源：《医药前沿》2014年第11期供稿作者：刘全慧 [导读] 综上所述，甲氨喋呤与宣痹汤的配合使用可以协同增效，强化临床治疗类风湿关节炎的效果，值得临床推广。刘全慧 （石河子143团疾控中心新疆石河子 832000） 【摘要】目的: 探析类风湿性关节炎的发病机制以及中西医结合的治疗效果。方法:选择我院于2012年3月至2013年9月期间骨科门诊收治的1200例类风湿关节炎患者作为研究对象，将以上患者随机分为观察组和对照组。对照组仅服用甲氨喋呤，观察组采用中西医结合治疗，同时使用宣痹汤和甲氨喋呤，比较治疗效果。结果:观察组患者的治疗有效率为92%，对照组患者的治疗有效率为75.67%；此外，观察组患者的晨僵时间以及关节肿胀与疼痛情况的改善幅度明显优于对照组。结论:甲氨喋呤具有抑制患者细胞合成多巴胺的作用，可以促进腺苷在细胞中的释放，进而抑制炎症反应的出现，阻止患者的关节受到进一步损害。宣痹汤中含有多种具有解毒通络以及清热除湿作用的中药材，因此与甲氨喋呤配合使用可以有效减轻副作用对患者造成的影响，强化临床治疗类风湿关节炎的效果，值得临床推广。【关键词】类风湿性关节炎发病机制甲氨喋呤宣痹汤 【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0075-01 类风湿性关节炎是一种自身免疫疾病，大量临床研究资料证实，类风湿性关节炎患者滑膜液以及滑膜组织中的异常免疫细胞会增加[1]，比如巨噬细胞、B细胞、T细胞以及中性粒细胞等。深入研究类风湿性关节炎的发病机制对于提高该病的临床治疗效果有着重要作用。 1 资料与方法 1.1一般资料本组选择我院于2012年3月至2013年9月期间骨科门诊收治的1200例类风湿关节炎患者作为研究对象，其中男性患者为563例，女性患者为637例。年龄在24岁到53岁之间，平均年龄为35.2岁。病程在8个月到11年之间，平均病程为5.2年。患者的临床表现主要为掌指关节、指间关节、肘和足趾关节等受累关节存在持续性疼痛，少数还存在晨僵现象。采用随机分配的方法将以上患者随机分为观察组和对照组，每组均为600例患者，两组患者在年龄以及疾病类型方面的差异不具备统计学意义（P＞0.05），可以进行比较。 1.2方法对照组仅服用甲氨喋呤，每间隔十二小时服用一次，每次 2.5毫克。观察组采用中西医结合治疗，使用宣痹汤进行治疗，其主要包括以下材料：15克伸筋草、10克栀子，15克防己，10克赤小豆，15克滑石，30克薏苡仁，15克连翘。对于存在晨僵现象的患者，还加入了10克全蝎以及12克白僵蚕，对于出现舌质紫暗、关节肿大畸形、脉弦涩以及屈伸不利者，加入了水蛭、土鳖、穿山甲、乌梢蛇以及四物汤等。加水煎服该药，每日早晚饭后服用，每次服用200毫升。同时还需要服用甲氨喋呤，每次2.5毫克，每周共服用7.5毫克。连骨折患者均需要持续治疗三个月时间，之后抽血进行检验。 1.3判定标准观察患者在治疗前后的关节肿痛以及晨僵情况，检查患者的血常规、血沉、肝肾功能以及CRP。如果患者的主要症状以及体征改善情况达到75%以上并且检查结果的各项指标明显改善或接近正常，则为进步；患者的主要症状以及体征改善情况51%～75%，检测结果的各项指标明显改善或接近正常，则为有效；患者的主要症状以及体征改善情况31%～50%，检查结果的各项指标得到改善，为有效；患者的主要症状以及体征改善情况在30%以下，检测结果的各项指标没有得到明显改善，则为无效。 1.4统计学方法应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料进行X?检验，P＜0.05时为差异具有统计学意义。 2 结果 观察组患者的治疗有效率为92%，对照组患者的治疗有效率为75.67%；此外，观察组患者的晨僵时间以及关节肿胀与疼痛情况的改善幅度明显优于对照组，两组之间的差异有显著统计学意义（P＜0.05），具体以信息如表1与表2。 表1 两组患者的治疗效果比较[n（%）] 3 结论 类风湿性关节炎可在人体的全身出现病变情况，尤以手、足等处最为常见[2]。该病的特征性病理损害主要指患者关节腔的滑膜出现增生情况并且开始向外增长，最终导致关节变形以及功能障碍等严重后果。我国类风湿性关节炎的发病率在0.2%到0.4%范围内。甲氨喋呤具有抑制患者细胞合成多巴胺的作用[3]，可以促进腺苷在细胞中的释放，进而抑制炎症反应的出现，阻止患者的关节受到进一步损害。但不得不重视的是，甲氨喋呤有着一定的副作用，会对患者的肝肾功能造成影响[4]。宣痹汤中含有多种具有解毒通络以及清热除湿作用的中药材，因此与甲氨喋呤配合使用可以有效减轻副作用对患者造成的影响。 综上所述，甲氨喋呤与宣痹汤的配合使用可以协同增效，强化临床治疗类风湿关节炎的效果，值得临床推广。参考文献 [1]张群,王竞秋.类风湿性关节炎发病机制与临床治疗的研究进展[J].内蒙古中医药,2013（21）:148-149.
第六节幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害，是小儿时期残疾或失明的重要原因。该病命名繁多，如幼年类风湿关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JIA)、Still病、幼年慢性关节炎( juvenile chronic arthritis JCA)、幼年型关节炎( juvenile arthritis,JA)等。为了便于国际间协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，2001年国际风湿病学会联盟(ILAR)儿科常委专家会议将“儿童时期(16岁以下)不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发，性关节’炎(JIA)。各地分类比较见表9-7。 【病因和发病机制】 病因至今尚不明确，可能与多种因素有关 1.感染因素 虽有许多关于细菌(链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等)、病毒(细小病毒B19、风疹和EB病毒等)、支原体和衣原体感染与本病有关的报道，但都不能证实是诱导本病的直接原因。 2.遗传因素 很多资料证实JRA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原(HLA)，具有HLA-DR4(特别是DRl*0401)、DR8(特别是DRBl*0801)和DR5(特别是DRl*1104)位点者是JRA的易发病人群。其他与JRA发病有关的HLA位点为HLA—DR6，HLA—A2等。也发现一些HLA位点与抗JRA发病有关。 3.免疫学因素 有许多研究证实JIA为自身免疫性疾病：①部分病儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子(RF，抗变性IgG抗体)和抗核抗体(ANA)等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG 包涵体和类风湿因子的吞噬细胞(RAC，类风湿性关节炎细胞)；③血清IgG、IgM和IgA