气管支气管树良性肿瘤：CT表现与病理对照
［作者：崔云译；马大庆校转贴自：本站原创点击数：2028 更新时间：2007-5-17 文章录入：admin ］
【目的】：本文目的在于阐述各种气管支气管良性肿瘤的CT表现，并对照17例肿瘤的CT表现与病理改变。
【结论】：所有病例的气管肿瘤都表现为偏心性、边界清晰的息肉样肿物。支气管内肿瘤均局限在支气管内，通常伴有远侧肺实质的肺不张或肺炎。6例错构瘤中，1例为含脂肪肿块，2例为伴有钙化的结节，其余为软组织密度结节。2例脂肪瘤在CT上均表现为脂肪密度。其余良性肿瘤表现为低密度的软组织肿块，CT表现无特异性。
大多数气管支气管肿瘤为恶性，良性肿瘤非常少见(占所有肺部肿瘤的l9％)。与恶性肿瘤不同，许多良性肿瘤生长缓慢，通常伴随与支气管阻塞有关的症状[1]。气管的良性肿瘤通常经过数月，甚至数年都不会被发现，结果这类病人往往长期按阻塞性肺疾病或哮喘治疗。
在常规胸片上很难识别气管良性肿瘤，而且其临床和影像表现通常与恶性肿瘤难以区别。许多良性肿瘤的胸片表现相似，不具特异性，包括肺不张、肺炎、支气管扩张和纵隔移位[1]。早期发现和诊断这些良性肿瘤有助于患者接受保守治疗并获得良好预后。
目前有关气管支气管良性肿瘤CT表现的报道很少，文献中只有少数病例报告[2-3]。在这些病例中，CT能够显示肿瘤的大小和范围，有助于手术方式设计。更为重要的是，CT还能够排除病变邻近纵隔及肺实质受累[3]。大多数病例报告中，CT显示肿块局限于气管支气管腔内，没有邻近受侵征象。CT 对脂肪密度具有很高的特异性和敏感性，有助于气管支气管腔内脂肪性肿瘤的定性诊断[2]。
我们回顾性分析了17例经病理证实的气管支气管良性肿瘤的CT图像，其中男9例，女8例，年龄16-76岁。主诉为慢性咳嗽、咳痰n=10)，进行性呼吸困难或哮喘发作n=3)，咯血(n=3)，和发热(n=1)。1例患者无特殊症状。肿瘤根据解剖部位分为气管(n=5)、中间段支气管(n=3)、叶支气管(n=6)和段支气管(n=3)。病理诊断为错构瘤n=6)、平滑肌瘤(n=3)、脂肪瘤n=2)、神经鞘瘤n=2)、炎性息肉n=1)、淀粉样瘤(n=1)、乳头状瘤(n=1)、多形性腺瘤n=1)。我们将这些肿瘤的CT表现和病理结果进行对照。
错构瘤
错构瘤是由某个器官内组织成份的异常生长及混合或某一正常组织的构成比例异常而形成的肿块[1]。肺错构瘤是最常见的良性肿瘤。Arrigoni等[4]收集了130例良性肿瘤，其中77％是错构瘤，只有3％的错构瘤位于支气管内。在一组良性支气管内肿瘤中，错构瘤是最常见的类型(70％)[1]。支气管内错构瘤是肺内错构瘤的特殊类型。它来源于大的支气管，向腔内生长，阻塞支气管[2]。
肺内错构瘤和支气管内错构瘤均包括软骨、脂肪、纤维组织和上皮组织。但据报道，支气管内错构瘤要比肺错构瘤有更多的脂肪组织，可能是由于支气管壁比肺实质具有更多的脂肪所致。与肺实质错构瘤(往往表现为无症状的实性病灶)不同，而支气管内错构瘤常常由于气道梗阻而引起咳嗽、咯血、呼吸困难和阻塞性肺炎等症状。
胸片通常能够显示支气管内梗阻的并发症，如肺不张、阻塞性肺炎和支气管扩张，而对支气管内错构瘤本身则显示较差或根本不能显示[1]。
CT能够显示错构瘤的不同组成成分。Ahn等[2]报道了3例支气管内错构瘤的CT表现，1例是脂肪密度肿块，病理结果证明肿物主要由脂肪组织组成(图1)；另1例显示为软组织密度，中央为更高密度影，其中包含结缔组织间质、软骨岛，偶有钙化和骨化(图2)：第3例患者的肿块类似于肌肉组织密度，为包含脂肪组织的结缔组织间质、淋巴组织和平滑肌以不同比例组台而成(图3)。Ahn等[2]认为支气
管内错构瘤的CT表现是伴有阻塞性肺炎的支气管内肿块，如果肿块内包含有脂肪或钙化，便可作出错构瘤的特异性诊断，
平滑肌瘤
原发性肺平滑肌瘤非常罕见，占肺内良性肿瘤的2％。大约45％的肺平滑肌瘤位于支气管内，其余位于肺实质内和气管内[1]。
平滑肌瘤的组织病理为交错分布的长纺锤细胞束及大量的嗜酸细胞．细胞减少往往合并间质透明化及血管结构的明显减少．细胞核呈椭圆形，核仁不清楚，不伴异型有丝分裂。平滑肌瘤在光学显微镜下很难与纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤区分。应用免疫过氧化物酶染色可以显示平滑肌瘤内含有弹性蛋白、肌动蛋白、s-100蛋白[1]。
气管平滑肌瘤来源于气管壁平滑肌，一般沿下1／3气管的膜部生长，囚为此区域舍有丰富的平滑肌纤维[3]。气管平滑肌瘤多发生在15—72岁之间，没有性别差异气管平滑肌瘤虽然是良性的，但住往可以因为气道阻塞而致死[3]。
气管平滑肌瘤的CT表现为边界光滑．局限于气管壁的腔内软组织肿块，偶尔伴有缺血造成的囊样变性(图4)[3]。和其他良性气管肿瘤一样，平滑肌瘤没有特异性CT表现．但CT有助于显示气管及周围组织的受累情况[3]。确诊需要活检，操作时必须仔细，因为内镜下摘除肿瘤造成的气管阻塞及出血致死已有报道。开胸将气管广泛切除可以将宽基底肿瘤切除干净，不完全切除在住可导致肿瘤复发[3]。支气管内平滑肌瘤的CT表现还没有文献报道。本文中该例平滑肌瘤表现为软组织密吱结节，局限在肺段支气管内．阻塞管腔(图5)。
脂肪瘤
肿瘤全部或几乎全部由成熟脂肪组织组成，极少发生在肺内(占肺良性肿瘤的0.1％)[1]。胸内脂肪瘤分为五类：气管支气管内脂肪瘤、肺实质脂且方瘤、胸膜脂且方瘤、纵隔脂肪瘤和心脏脂肪瘤。大多数位于支气管内(图6)。气管脂肪瘤很罕见。复习文献，50例气管支气管脂肪瘤中只有3例是位于气管内(图7)[5]。
支气管脂肪瘤来源于支气管粘膜下脂肪，通常有蒂。肿瘤可以由气管环延至气管周围组织，经内镜切除后可复发。
图l：75岁男性患者．支气管内错构瘤含有脂肪密度位于中间段支气管内。患者已有反复发作性肺炎数年。
A注射对比剂后右中间段支气管水平CT扫描可见右中间段支气管内马蹄形脂肪密度病灶。
B病灶的显微照片显示有软骨、拄状上皮和脂肪(箭)(HE ×100)。
图2：支气管内错构瘤，为位于患者中间段支气管内伴有点簇状钙化的肿块。注射对比剂后可见中间段支气管内钙化病灶(箭)，伴有纤维帽。
图3：62岁老年男性，支气管内错构瘤表现为软组织密度影．患者主诉咳嗽6个月。
A CT增强扫描显示支气管内低密度肿块(47 Hu)(白色箭)阻塞右上叶支气管。
B三维表面遮盖重建图像显示支气管阻塞。
C切除的肿块为圆形，有分叶，质硬。病理诊断为错构瘤。
气管支气管脂肪瘤通常发生在中老年人，男性多见(约90％)。像其他支气管肿瘤一样，脂肪瘤可以产生气道阻塞性症状和体征．如咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、
反复发怍的肺炎和支气管扩张[2]。
脂肪瘤的胸片表现一般和支气管阻塞有关。因为肿物周围有纤维包膜，所以支气管内镜通常不能对诊断提供足够的信息。支气管镜的发现易导致误诊，这是因为同时检出的与慢性刺激和炎症有关的不典型细胞，可导致支气管肺癌的错误诊断。
CT检出脂肪组织具有很高的特异性和敏感性，有利于气管支气管脂肪瘤的确诊(图6、7)。但支气管内错构瘤在CT上也可以表现为脂肪密度肿块[1]，因此，在CT上如果发现了支气管内脂肪密度肿物，鉴别诊断需要包括脂肪瘤和错构瘤。气管支气管脂肪瘤患者应尽可能采取支气管镜进行激光切除。
神经源性肿瘤
胸内神经源件肿瘤(神经纤维瘤和神经鞘瘤)通常发生在后纵隔，很少发生在肺内。在一大宗肺肿瘤报告中，神经源性肿瘤}叶0 2％。大多数研究结果表明，神经纤维瘤比神经鞘瘤多见，发生比例3：1。大多数神经源性肿瘤在肺实质内，通常无症状，但约25％发生在支气管上的肿瘤可引起梗阻性症状。大多数为单发，不伴有Recklinghausen’s病(神经纤维瘤病)。临床症状取决于肿瘤的大小和支气管梗阻的程度。
肺内和肺外神经鞘瘤、神经纤维瘤具有类似的组织学表现。神经鞘瘤有包膜，分为两型：Antoni A 型(由密集的梭形细胞组成，核呈长梭形，梭形细胞常平行排列)和B型(瘤细胞稀少，细胞之间为染色差的间质成分)。神经纤维瘤是由梭形细胞、嗜酸细胞和胶原纤维构成。神经鞘瘤可表现出施旺细胞衍生物的超微结构，包括明显的交错突细胞、基底膜及Luse小体。神经鞘瘤和神经纤维瘤都为s-100蛋白阳性[1]。
图4：39岁，女性，气管平滑肌瘤，CT增强扫描显示边缘光滑、圆形、CT值为43—64 Hu的腔内肿块，以宽基底与气管的右后侧壁相连。
图5：57岁，女性，支气管内平滑肌瘤患者。
A CT增强扫描显示支气管内低密度(42 Hu)肿块(箭)阻塞台上叶尖段支气管。
B肺切除术后显示段支气管内肿块(箭)。
c显微照片显示细胞陔为椭圆形的梭形细胞呈平行或漩涡状排列、为典型的平滑叽瘤(HE、×400)。D肿瘤细胞的结蛋白免疫反应呈红色。
神经源性肿瘤在胸片上的表现一般和支气管阻塞有关。一些经手术证实的支气管内神经源性肿瘤，在CT上表现为为圆形、椭圆形或分叶状，边界清晰，密度均匀的肿块(图8)[6]。神经源性肿瘤一般通过内镜或开胸术进行切除。如果不伴有神经纤维瘤病，预后非常好。炎性息肉(纤维上皮性息肉)
炎性息肉通常发生在大气道内。这些肿瘤大多与不明原因的刺激或炎症过程有关，包括异物、吸入热或腐蚀性气体，少数情况下为细支气管炎。去除致病因素，息肉往往消退。
平片能够反映息肉引起的支气管阻塞表现，CT则能够显示梗阻原因，如异物或支气管结石(图9)。炎性息肉的病理表现类似皮赘，中央是纤维血管．伴随呼吸上皮或鳞状上皮化生[1]。
淀粉样瘤
淀粉样变包括几种疾病．特点是不溶性淀粉样蛋白形成细胞外沉积，组织化学上显示其与刚果红相结合，因此在偏振光下能产生双折射。Spencer[2]把肺原发淀粉样变分为以下几种：局灶性支气管沉千口、弥漫性支气管沉积、局灶性肺实质沉积、弥漫性肺实质沉积。支气管型淀粉样变表现为孤立性肿块，也可表现为弥漫的管壁浸润。弥漫性气管支气管淀粉样变是原发肺内淀粉样变最常见的类型。气管支气管淀粉样变的影像学表现反映了其病理改变，可以是单发的肿物，也可以是弥漫性的气管狭窄。CT上可以表现为肿块、斑块或气管、主支气管、叶支气管及段支气管壁环状增厚，伴有部分或完全性管腔狭窄(图10)。有时还可表现为增厚的气管支气管壁结节和钙化。
图6：47岁，男性，脂肪瘤患者，主诉发热、寒战数天。
A CT增强扫描显示CT值为-88 Hu的脂肪肿块(箭)阻塞右中叶支气管。
B支气管镜显示息肉佯、白色的支气管内肿块。
C病理结果显示脂肪细胞，符合脂肪瘤。
图7：37岁，男性，气管脂肪瘤患者。
A CT显示1.5 cm、一100Hu、边界清晰、带蒂的气管内脂肪肿块。
B病理标本显示为带有包膜的均质息肉样肿块，切面呈黄色。
图8：34岁，女性，支气管内神经鞘瘤患者，慢性咳嗽，现咳痰。
A CT增强扫描显示低密度(45 Hu)支气管内肿块(箭)，阻塞中问段支气管。右中叶和下叶不张。
B切除肺的剖面显示黄白色支气管内肿块(黑箭)，阻塞中间段支气管。远端支气管扩张，内有粘液栓(白箭)。
c显微镜下显示肿块（M）表面覆盖有完整的呼吸上皮。
D高倍镜下显示细胞核成长梭形．栅拦样排列．符台神经鞘瘤(HE×400)。
图9：65岁，老年女性，支气管内炎性息肉患者，慢性咳嗽。
A CT增强扫描显示支气管内低密度肿块(箭)，阻塞右上叶支气管。
B显微镜下显示肿块中心为纤维血管、周围为呼吸上皮．符台炎性息肉。
图10：50岁，老年男性，患有气管支气管淀粉样变和支气管内淀粉样瘤。
A CT增强扫描显示气管结节样增厚和卵圆形软组织密度肿块、阻塞有上叶支气管。
B表面遮盖二维重建显示气管支气管树广泛结节样凹陷，伴右上叶支气管阻塞。
图11：48岁，男性，气管乳头状瘤病患者。
A cT扫描显示头臂干分叉水平气管内后壁边界清晰的小结节(箭)。
B CT扫描显示主动脉弓水平气管后壁分叶、息肉样肿块。
c表面遮盖三维重建显示气管不规则狭窄。
D病理显示病灶中心为纤维血管，周围为分化良好的鳞状E皮增生(HE，×100)。
图12：68岁，老年女性，支气管内多形性腺瘤患者，怖炎反复发怍和慢性咳嗽4年。
A CT扫描显示支气管内低密度肿块（箭）和远侧肺炎。
B 支气管内腺瘤由并行排列的细胞和黏液佯问质组成。管腔样肌上皮与黏液间质成分相邻(HE．×200)。
乳头状瘤
鳞状细胞乳头状瘤是最常见的良性气管支气管肿瘤，当它累及气管支气管树时．可分为多发和单发两种类型[1]。多发气道乳头状瘤，又称幼年型喉气管乳头状瘤病，是由于人乳头瘤病毒6型和ll型感染引起肿瘤性生长。
单发的气管支气管乳头状瘤比多发的气管支气管乳头状瘤少见，前者常见于成年人。与多发气管支气管乳头状瘤不同，单发气管支气管乳头状瘤与吸烟有关。鳞状细胞乳头状瘤发生于儿童者多为良性．并可以自行消退。然而发生在成年人者．往往具有浸润性，并会恶变。
大体标本显示乳头状瘤为局限于气道内的启、肉样或无蒂肿物，病变组织学特点是分化较好的鳞状上皮增生，其中心为纤维血管。影像学表现包括息肉样的管腔内肿块、肺不张及阻塞性肺炎(图11)。如果远端气道受累，则表现为肺内结节，常伴有空洞形成。
多形性腺瘤(良性混合瘤)
组织学上类似于唾液腺肿瘤的原发性肺肿瘤非常罕见，大多为恶性。类似唾液腺肿瘤的支气管腺性
肿瘤中．最常见的可能是多形性腺瘤(良性混合瘤)。虽然多形性腺瘤是唾液腺肿瘤的最常见形式，
但在肺内非常罕见[1]。
虽然肺多形性腺瘤多发生在11-74岁之间，但更常见于60-70岁，没有性别差异。多数表现为支气管
内启、肉样肿块，但也可发生周围性多形性腺瘤。支气管内多形性腺瘤多为息肉样，可伴有程度不
等的气道阻塞。肿块局限生长．无包膜，肿物切面呈灰白橡胶样或粘液样。
多形性腺瘤CT表现为气管内息肉样肿块或周围性肺肿块[8]。本文中腺瘤位于尖段支气管内．引
起反复发作的肺炎(图12)。肺多形性腺瘤的预后和表现类似于唾液腺多形性腺瘤。范围局限、体积
小者多为良性，可采取肺叶切除方式处置。如果肿瘤具有浸润性或境界不
清，则容易复发及转移[1]。
其他良性肿瘤
本研究中未包括的气管支气管良性肿瘤有颗粒细胞瘤、血管瘤和纤维瘤。颗粒细胞瘤为少见的良性
神经源性肿瘤。在呼吸道中，最常累及喉部，其次为支气管。很少发生于气管[9]。大约2—6％的颗
粒细胞瘤发生在肺内，男女无明显差别，发生年龄中位值为40岁(8—59岁)[1]。胸部CT有助于发现
支气管内颗粒细胞瘤，但没有特异性表现[1]。
血管瘤在成年人多发生于喉部，在儿童多发生于声门下区[9]。声门下区血管瘤影像学上表现为边界
清晰、圆形的软组织密度肿块，常伴有气道狭窄[9]。
气管支气管纤维瘤很少见。在一项对185例气管支气管良性肿瘤的研究中．仅22％(4例)为纤维
瘤[10]。组织学上气管支气管纤维瘤与局限性胸膜纤维瘤相同[1]。与其它良性间质瘤一样，支气管
纤维瘤表现为圆形或椭圆形，边界清晰，粘膜下肿块可突向气管腔内[12]。
磁共振脑血流灌注的影像及定量分析
［作者：王建利谢敬霞转贴自：中华放射学杂志点击数：1290 更新时间：2005-1-20 文章录入：admin ］
【摘要】目的应用对比增强磁共振脑血流灌注成像，研究不同病理状态下脑组织的血液动力学
变化。方法采用对T2*敏感的平面回波自由衰减序列 (EPI-FID)，对45例缺血性脑血管病、11例
其他脑血管病、4例脑肿瘤和4例脑炎患者进行了注射对比剂后的血流灌注加权成像(PWI)，分析脑血
流灌注图，并定量地研究脑组织的血液动力学变化。结果磁共振脑血流灌注图和定量分析发现54
个病例的脑组织有异常的血液动力学变化；PWI随访的全部急性脑梗死的病例均有缺血区血流灌注的
恢复。结论磁共振脑血流灌注成像可以定量地提供脑组织血流灌注变化的信息。
Qualitative and quantitative analysis of cerebral hemodynamics with MR perfusion-weighted imaging
WANG Jianli, XIE Jingxia
the third Clinical Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】Objective To study the changes of cerebral hemodynamics in different pathologic conditions with dynamic susceptibility contrast-enhanced MR perfusion-weighted imaging. Methods After bolus administration of Dimeglumine gadopentetate, rapid
T2*-weighted echo-planar free-induction-decay images were acquired as perfusion-weighted
images for multisections from 45 patients with ischemic cerebrovascular diseases, 11 with other cerebrovascular diseases, 4 with gliomas and 4 with cerebritis. Cerebral blood perfusion maps were created and analyzed, as well absolute regional cerebral blood volume, regional cerebral blood flow and mean transit time were determined and analyzed. Results In 54 cases, abnormal cerebral hemodynamics was observed. Follow-up examinations showed that in all acute cerebral infarction cases, there were reperfusion phenomena in ischemic regions. Conclusions MR perfusion-weighted imaging can provide quantitative information of the changes of cerebral hemodynamics.
【Key words】Magnetic resonance imaging Brain Hemodynamics Cerebral ischemia
本研究试图应用对比增强磁共振脑血流灌注成像(PWI)定量地研究脑血液动力学的变化。
材料与方法
一、患者情况
共检查缺血性脑血管病患者45例，其中急性脑梗死35例、短暂性脑缺血发作6例、脑梗死慢性期4例，男28例、女17例，年龄45～89岁，平均年龄 63.4岁；其他的脑血管病11例，其中海绵状血管瘤1例、动静脉畸形2例、Moyamoya病3例、动脉瘤5例，男5例、女6例，年龄33～72岁，平均年龄55.4岁；脑肿瘤4例，均为恶性胶质瘤，其中男 1例、女3例，年龄60～72岁，平均年龄 65.3岁；非化脓性脑炎和脑膜脑炎4例，其中男2例、女2例，年龄32～62岁，平均年龄47.3岁。急性脑梗死或急性脑缺血发作患者，首次就诊均经CT检查排除了颅内出血，且磁共振检查均在发病 24小时内(其中19例在发病6小时内）完成，包括弥散加权成像（DWI）和 PWI。PWI检查均在患者家属或本人书面同意后进行。部分患者在1个病程中共接受了2～4次动态的PWI检查。9例患者在发病第1～7天接受了第2次PWI检查，12例患者在发病第8～14天接受了第2或第3次PWI检查，8例患者（包括4例脑梗死慢性期患者）在发病第15天后接受了PWI检查。
二、检查方法与过程
此次研究在西门子公司生产的Magnetom Vision型 1.5T全身磁共振扫描仪上进行。对比剂为德国先灵公司生产的马根维显(Magnevist)。研究重点是平面回波（EPI）的对比增强的PWI，同时进行自旋回波的T2WI、T1WI、弥散敏感梯度单独施加在层面选择方向或分别被施加在层面选择、频率编码和相位编码3个方向的DWI，以及时间飞跃法或相位对比法磁共振血管成像（MRA）。PWI的脉冲序列是单次激发的对 T2*敏感的自由衰减的EPI (EPI-FID)。其扫描间隔时间1.2毫秒，回波时间42.1毫秒，激发角度90°，128×128的采集矩阵，一个完整序列的扫描时间是1.95秒。标准的参数为视野（FOV）230mm×230mm、10 层、层厚5mm、层间距1mm。
PWI的具体方法为：在检查开始前，于患者肘前静脉内放置一个18G或 20G的静脉插管。实验对象的头部位于线圈的中心，扫描层面定位取平行于前颅凹的横轴位。应用 EPI-FID序列连续扫描50次，并在第5次扫描开始时经静脉插管在3秒内推注 0.1mmol/kg的Magnevist入血，紧接着推注20 ml 的生理盐水。
三、图像分析和数据处理
1．脑血流灌注图：将注射对比剂前第2～4次扫描的灌注加权像平均后，与增强后的相减，得到脑血流灌注图(简称灌注图)。比较灌注图和灌注加权像、T1WI、T2WI、增强后的T1WI、DWI对病例诊断的价值，包括病灶的检出率和体积的大小。
2．局部脑组织血液动力学参数的处理：利用MATLAB软件包在PC机上编程处理。
已知对比剂在某一区域脑组织内的对比剂浓度 C与 R2* (T2*的倒数) 的改变（ΔR*2）［1, 2］呈正相关，即
ΔR*2=k2Ctis(1)
St=S0e-TE(ΔR*2(t))(2)
Ctis代表组织浓度，其中St是t时刻的信号强度，S0是基线水平的信号强度，则
Ctis=-Ln(St/S0)/(k2TE) (3)
根据组织的对比剂浓度与时间相关，可设浓度Ct:
Ct=k(t-t0)re-(t-t0)/b (4)
其中k、r、t0和b是曲线的4个参数。运用γ函数对实际的信号-时间曲线进行拟合，得到完整的、不受再循环影响的信号-时间曲线；其中的参数用非线性优化方法来估计，如图1所示。
图1 应用γ函数拟合完整的、不受再循环影响的信号-时间曲线。
其中“*”为实际的信号值，连续的曲线为计算后的信号-时间曲线
根据指示剂稀释原理［1］，
rCBV=kH∫∞0Ctis(t)dt/∫∞0AIF(t)dt (5)
其中，rCBV是局部组织血流量，AIF是动脉流入效应，kH是一个矫正大小血管内血细胞比容差异的参数：
kH=(1-Hlv)/(1-Hsv) (6)
式中Hlv和Hsv分别代表大、小血管内的血细胞比容，正常国人的Hlv约为0.45，Hsv约为0.25。脑组织血流平均经过时间（MTT）的计算方法如下：
MTT=∫∞0tC(t)dt/∫∞0C(t)dt (7)
根据中央容积定理［3］可以得到局部组织的脑血流速度（rCBF）：
rCBF=rCBV/MTT (8)
rCBV的单位为ml．100 ml-1；MTT的单位为秒；rCBF的单位为ml．100 ml-1．min-1。双侧的血液动力学参数相互比较。
结果
灌注图的分析：通过脑血流灌注的定量分析发现，在灌注图中高信号区域为血流灌注丰富的部分，低信号区为血流灌注减少区。
1. 缺血性脑血管病。急诊就诊的41个病例中，磁共振成像随访及临床最终诊断急性脑梗死35例(详见表1)，短暂性脑缺血发作6例。
表1 不同发病时间的脑梗死采用不同检查
方法的检出结果(%)
发病时间检查
例数
磁共振脑血流
灌注图
重度弥散
加权成像
T2加权成像
病例的
诊断率
病灶的
检出率①
病例的
诊断率
病灶的
检出率②
病例的
诊断率
病灶的
检出率
6小时内 19
100.0
71.4
100.0
92.9
47.4
33.3
24小时内 35 100.0 62.0 100.0 97.0 71.4 53.0
1～7天 9 100.0 47.7 100.0 100.0 100.0 100.0
8～14天 12 … 51.0 … 40.8 100.0 100.0
15天后 8 … 70.8 … 17.9 100.0 100.0
注：①该值为磁共振脑血流灌注图对低灌注病灶的检出率；②该值为重度的弥散加权成像对高信号病灶的检出率
19例发病6小时内首诊的急性脑梗死中，灌注图对病灶的检出率为71.4%，检出的最小病灶的直径为0.5mm。漏检的28.6%的病灶均为散在的位于大脑皮层的直径小于1cm的小梗死灶，这些病灶在
H-DWI(重度扩散加权成像)上均显示为轻度或中度的信号升高。同时，灌注图检出的病灶中有10%的病灶在H-DWI上无异常的信号升高，且73.3%的灌注图显示的缺血灶的体积大于H-DWI上的异常高信号区。
35例急性脑梗死中，发病24小时内首诊灌注图对病灶的检出率为62.0%；同期H-DWI对病灶的检出率为97.0%，检出的最小病灶的直径为0.3mm，漏检的3.0%的病灶均为发病6小时内的梗死灶。
9例于发病1～7天随诊，灌注图中梗死灶显示为低灌注区的有47.7%，其余52.3%的病灶显示为血流灌注正常或增多，均为散在的位于皮层或灰质核团内的病灶；同时期H-DWI和T2WI对梗死灶的检出率为100.0%，表现为明显异常的高信号。
12例于发病8～14天随诊，灌注图中梗死灶显示为低灌注区的有51.0%，49.0%的病灶显示为血流灌注正常或增多，同时期H-DWI上梗死灶的信号较前明显减低，表现为等信号、均匀或欠均匀的稍高或稍低信号。
灌注图对发病15天后和慢性期的梗死灶的检出率为70.8%，同时期梗死灶在H-DWI上表现为异常的低信号，在T2WI上为异常的高信号。
图2～7显示一右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死病例脑血流灌注的变化过程。发病2小时，灌注图(图2)显示右侧岛叶、颞叶大面积缺血区；病灶中心rCBV为零，病灶边缘可见明显的血液灌注梯度存在：rCBV=7.78ml．100ml-1, mTT=18.52秒, rCBF=25.21ml．100ml-1．min-1；其外侧2mm处，rCBV=8.02ml．100ml-1, mTT=14.70秒, rCBF=32.73ml．100 ml-1．min-1；再向外2 mm处，
rCBV=8.67ml．100ml-1, MTT=11.48秒, rCBF=45.35ml．100ml-1．min-1；再向外2mm处，
rCBV=13.65ml．100ml-1, mTT=9.45秒, rCBF=86.70ml．100ml-1．min-1；对侧岛叶的
rCBV=7.20ml．100ml-1, mTT=6.53秒, rCBF=66.15ml．100ml-1．min-1。发病13.5小时，灌注图(图4)显示大面积缺血区在颞叶后部缩小。发病7天时，灌注图(未附图)显示病灶区的血液供应继续恢复。发病33天时，灌注图(图7)显示除软化灶外，血液供应已经完全恢复，rCBV=11.74ml．100 ml-1, MTT=11.35秒, rCBF=62.05ml．100ml-1．min-1。
图2～7 右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死病例。发病2小时，灌注图(图2)显示右侧岛叶、颞叶大面积缺血区；磁共振血管成像(MRA)(图3)示右侧大脑中动脉闭塞。发病13.5小时，灌注图(图4)显示大面积缺血区在颞叶后部有所缩小，显示该区域血液供应有所恢复。发病7天时，灌注图(未附图)显示缺血区固定不变，颞叶后部血液供应明显增加；增强的T1WI(图5)清楚地显示相同大小的病灶，梗死区部分皮层血管强化，提示其内血流恢复但缓慢；MRA(图6)示再灌注的发生。发病33天时，灌注图(图7)显示除软化灶外
6例短暂性脑缺血发作中，灌注图共检出腔隙状缺血灶3个，DWI、T1WI和T2WI显示均为陈旧的腔隙梗塞灶；通过脑血流灌注的定量分析，发现其中的2个病例还有部分脑组织处于缺血状态。其中1
例为右侧颈内动脉闭塞的脑血管病患者，临床表现为一过性意识丧失的反复发作。常规磁共振检查和DWI仅发现右侧大脑实质萎缩，右侧豆状核内有陈旧的腔隙梗塞灶。PWI显示右岛叶中部的
rCBV=5.56ml．100ml-1, MTT=10.93秒, rCBF=30.49ml．100ml-1．min-1, 说明该区域有较为严重的脑缺血；对侧的rCBV=11.44ml．100ml-1, MTT=8.29秒, rCBF=82.81ml．100ml-1．min-1。右侧岛叶内其他部位rCBF均大于50ml．100ml-1．min-1，rCBV最小为13.70ml．100ml-1, MTT最小为11.61秒，较对侧明显增大，显示其处于慢性脑缺血过程中的代偿期。
2. 脑肿瘤。恶性胶质瘤病灶于灌注图中均有异常的血流灌注表现，病灶实质多有明显异常的血流灌注增多，肿瘤内坏死组织和肿瘤周围的水肿区为相对乏血区。
图8、9显示1例右侧顶叶的胶质瘤。灌注图(图8)和血液动力学参数显示瘤体实质血流灌注丰富，rCBV=25.26ml．100ml-1, MTT=8.69秒, rCBF=174.44ml．100ml-1．min-1；病灶边缘的
rCBV=13.54ml．100ml-1, MTT=6.88秒, rCBF=118.11ml．100ml-1．min-1，明显高于病灶内组织坏死区(rCBV=1.21ml．100ml-1, MTT=7.49秒, rCBF=9.66ml．100ml-1．min-1)；周围水肿区
rCBV=5.18ml．100ml-1, MTT=8.21秒, rCBF=37.84ml．100ml-1．min-1；水肿带外脑灰质
rCBV=10.46ml．100ml-1, MTT=6.84秒, rCBF=91.75ml．100ml-1．min-1。对侧顶叶的灰质
rCBV=12.77ml．100ml-1, MTT=8.12秒, rCBF=94.37ml．100ml-1．min-1；白质rCBV=8.39ml．100ml-1, MTT=9.03秒, rCBF=55.73ml．100ml-1．min-1。T1WI(图9)上病灶内增强明显的区域灌注延迟且有灌注后期组织信号值较初始基础水平升高的现象，提示局部的血脑屏障被破坏。
血液供应已经完全恢复图8，9 为1个右侧顶叶恶性胶质瘤的病例。灌注图(图8)和血液动力学参数显示瘤体实质局部微循环血流丰富。增强后的T1WI(图9)示右侧顶叶不规则的团块状占位病灶，边缘有未强化的突向腔内的壁结节，周围水肿明显，病灶与正常组织分界不清
3．其他的脑血管病。除3例小动脉瘤外，其余各例在灌注图上均有明显的异常表现。海绵状血管瘤主要表现为血流速度缓慢的低灌注区，如图10所示；动静脉畸形表现为高灌注区；Moyamoya病的受累血管的供血区表现为低灌注区；2例大动脉瘤本身表现为异常的高信号，但其供血区无异常表现；上述脑血管病中的出血灶均为无灌注区。
4．其他脑疾病。4例非化脓性脑炎和脑膜脑炎中除1例的病灶在灌注图上表现为轻度的低灌注外，其余无明显异常表现。
图10 右侧颞叶海绵状血管瘤的病例。灌注图(图10)显示病灶内的低信号区充血，且血液供应缓慢，局部组织血流量(rCBV)=17.87ml．100ml-1, 平均通过时间(MTT)=39.50秒, 局部组织脑血流速度(rCBF)=27.14ml．100ml-1．min-1；而相对高信号区有适当的血液供应，血液动力学参数是rCBV=5.30ml．100ml-1, MTT=8.15秒, rCBF=39.06ml．100ml-1．min-1；对侧颞叶的血液动力学参数为rCBV=6.22ml．100ml-1, MTT=7.90秒, rCBF=47.24ml．100ml-1．min-1
讨论
一、 PWI的成像方法与数据处理
利用对比增强的PWI进行脑组织血液动力学的定量研究，必须在描记组织信号变化的同时获得动脉流入效应的信息。这要求扫描程序既要保证较高的空间分辨率，又要能够同时扫描多个连续的组织层面。此次实验应用的EPI方法基本可以满足这一要求。
灌注图能够直观地反映脑组织中血流灌注的相对多少。其像素中只包含对比剂进入微循环后对组织信号造成的影响。而灌注加权像则不同，它是对比剂增强条件下的EPI-FID图像。其图像信号包含弛豫时间、质子密度、其他顺磁性物质(如组织中的铁）的影响等多种因素。
根据中央容积定理处理脑血液动力学参数时，组织内的微循环应保持稳定。一般情况下，通过其中的2个参数可以获得第3个参数。但是，当血脑屏障被破坏时，3个参数间的相互关系将发生改变，即第3个参数的值将只具有参考意义。
对脑组织血流灌注的研究，目前较为流行半定量的方法。其依据是rCBV∞∫∞0C感兴趣区(t)dt ［4］，而且多数研究者进而采用∑ΔR*2Δt来代表局部脑血容量，并进行双侧的比较［5-7］。这里有3个方面的问题值得探讨。一是∑ΔR*2Δt无法涵盖完整的灌注过程，会造成灌注信息的丢失，其引入的误差是双侧比较所无法纠正的。二是ΔR*2的采样误差未被纠正。三是如果双侧对应的组织部位均有血流灌注的异常，则双侧比较的价值显著下降。此外，在脑血流灌注的研究中，Hamberg等［8-10］引进了一些参数，如峰始时间（TA）、峰值时间（TP）、ΔR*2的最大值等，而这些参数受局部组织血液动力学之外的多种因素的影响。
二、 PWI的应用价值及与其他方法的比较
此次研究发现PWI可以检出一些DWI和T2WI漏诊的超早期脑缺血灶，与Dijkuizen等［9, 11］的报道一致。6例短暂性脑缺血发作中有2例PWI检查结果阳性，已经充分显示了PWI对脑缺血的敏感性及其重要意义。其余4例的阴性检查结果一方面与PWI的敏感度有关，另一方面与血供的恢复有关。PWI得到的是组织内血流灌注的信息；而DWI和T2WI反映的是组织的病理状态。理论上讲，严重的急性脑缺血一旦发生，PWI就会有异常表现，但从缺血发生到组织梗死后相当长的一段时间是DWI和T2WI 的盲区。
PWI不但可以早期诊断脑缺血，还能动态地反映血液动力学的变化情况。此次随诊的很多急性脑梗死的病例均有梗死灶或缺血灶的再灌注现象。这种动态追查对个例治疗方案的选择和调整很有意义。当再灌注甚至过度灌注已经发生时，继续溶栓或扩容治疗将是危险的。现在其他的成像方法，如单光子发射体层成像(SPECT)和正电子发射体层成像(PET)都难以提供这种及时的、动态的信息。
病理生理学研究证明rCBF小于40ml．100ml-1．min-1时人体将出现症状，小于
28ml．100ml-1．min-1时会发生晕厥，小于15ml．100ml-1．min-1时脑组织将发生不可逆的损伤。脑梗死过程一旦发生，不因血流灌注的重新恢复而逆转。缺血组织及时、有效的血液再灌注尤为重要。PWI对脑梗死发生后再灌注和侧支循环的建立和开放非常敏感。定量的研究显示PWI可以有效地揭示脑组织内血流灌注的梯度，使得对脑梗死缺血边缘带的研究成为可能。
PWI在脑肿瘤，脑血管异常等疾病的检查中有很大的价值。PWI发现异常血管的能力优于常规的MRA。它可以在提供良好的组织对比度的同时显示供血动脉和引流静脉，对神经外科和介入治疗脑血管畸形有很大价值。根据肿瘤组织与正常组织和水肿组织微循环的不同，对脑肿瘤尤其是恶性脑肿瘤的PWI研究将有可能提供判断肿瘤实际大小和范围的指标，为有效的手术或放射治疗打下基础。
参考文献
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11 Sorensen AG, Buonanno FS, Gonzalez RG, et al. Hyperacute stroke: evaluation with combined multisection diffusion-weighted and hemodynamically weighted echo-planar MR imaging. Radiology， 1996, 199: 391-401.
磁共振顺磁性对比剂脑灌注成像的研究
［作者：韩鸿宾谢敬霞转贴自：中华放射学杂志点击数：1171 更新时间：2005-1-20 文章录入：admin ］
【摘要】目的结合动态回波平面T2*血流灌注成像在颅脑疾病诊断中的初步应用，总结正常成人
与颅脑疾病患者血流灌注成像的表现，阐明MR顺磁性对比剂血流灌注成像的基本原理及颅脑疾病灌
注成像表现的磁共振基础，讨论磁共振脑血流定量研究中存在的问题及其进一步的研究方向。方法
共43例,其中健康成人8例，脑缺血或脑梗死病人22例，病毒性脑炎2例，胶质瘤5例，脑膜瘤4例，神
经鞘瘤2例。所有病例均行常规T2WI、T1WI、回波平面(EPI)弥散加权像及动态EPI-T2*血流灌注成像。
计算T2*图像信号变化率(ΔR*),计算ΔR*-时间曲线下面积，对比剂平均通过时间(MTT*)。结果健康
成人灰质区脑血容量大于白质区(配对t检验,t=9.34，P＜0.01)。比值为2.23±0.89。灰质区MTT*
较白质区为短，(配对t检验,t=9.34，P＜0.01),差值平均为(1.17±0.75)秒。颞顶叶局部脑血容量
均值较额枕叶为低。基底节区以内囊后肢与膝部的局部脑血容量为低。脑梗死病灶中心区表现为脑
血容量明显下降，MTT*延长。在超早期可见缺血灌注减低区范围大于或等于弥散加权像所显示的范
围。脑炎的T2WI异常区相对脑血容量比率增加至1.99与2.28，MTT*无明显变化。胶质∫ΔR*升高或下降，脑膜瘤的∫ΔR*升高，MTT*较邻近脑质延长，信号强度-时间曲线表现为基线恢复减慢及基线升高现象。结论顺磁性对比剂EPI-T2*动态扫描可以半定量测量脑组织正常与病理情况的血液动力学变化。结合常规MR成像序列是目前理想的同时反映病变形态与功能的检查方法。测量动脉灌注函数是解决磁共振顺磁性对比剂脑血流定量的前提。
The study of MR Susceptibility-contrast cerebral perfusion imaging
HAN Hongbin, XIE Jingxia
The Third Hospital of Beijing Medical University，Beijing 100083
【Abstract】Objective To report the preliminary study of brain diseases by using MR dynamic EPI-T2* perfusion imaging and summarize the perfusion status of normal adult brain and the perfusion changes in brain diseases. Methods Totally 43 cases were studied including 8 healthy adults, ischemia or infarction 22 cases, viral encephalitis 2 case, glioma 5 cases, meningioma 4 cases, and Schwannoma 2 cases. MR examinations were performed using T2 and T1 weighted-imaging, EPI diffusion weighted imaging, dynamic EPI-T2* perfusion imaging. ΔR* 、∫ΔR*dt and MTT* were calculated in normal and abnormal brain lesions. Results rrCBV of gray matter was greater than that of white matter in normal adult brain(paired test,t=9.34,P＜0.01). The rrCBV ratio was 2.23±0.89. MTT* was shorter in gray matter than in white matter with mean difference of 1.17±0.75 seconds(paired test,t=4.60,P＜0.01). rrCBV in the center region of ischemic lesions decreased significantly with delayed MTT*. The area of decreased rrCBV shown on perfusion imaging was greater than that shown on diffusion-weighted imaging in some of the hyperacute ischemic stage. rrCBF ratio increased to 1.99 and 2.28 in cerebral encephalitis in the abnormal region on T2WI. ∫ΔR*dt of glioma decreased or increased to different degrees. ∫ΔR*dt of menin gioma and schwannoma increased significantly with prolonged MTT*. Signal base line in these lesions restored slowly with or without elevated base line. Conclusions Dynamic susceptibility- contrast EPI-T2* imaging can demonstrate the hemodynamic status normal brain and pathological lesion. Combined with routine MR imaging, dynamic EPI-T2* perfusion imaging is an ideal method to show the morphological and functional changes of brain tissue simultaneously. AIF is the basis for quantitative measurement of CBF.
【Key words】Magnetic resonance imaging Hemodynamics Contrast media Evaluation studies
脑功能性活动与脑血流变化直接相关［1,2］。目前大多数关于脑功能方面的资料是应用动物模型、游离神经细胞等实验方法得到。活体脑组织非创伤性血流测量是研究人脑病理生理及人类特有功能如语言等的基础。
1996年11月至1998年8月，我院应用动态平面回波（EPI）-T2*成像进行顺磁性对比剂灌注成像，笔者总结了健康成人与部分颅脑疾病患者的脑血液动力学变化，结合初步临床应用，阐明磁共振顺磁性对比剂灌注成像的基本原理以及颅脑疾病灌注成像表现的磁共振基础。讨论MR在脑血流定量研究中存在的问题，及其进一步研究的方向。
材料与方法
1．病例情况：共计43例，其中健康成人8例，男6例，女2例，年龄（37.14±5.46）岁；脑缺血或脑梗死22例，男13例，女9例，年龄（62.32±5.64)岁；病毒性脑炎2例，女1例，11岁；男1例，
13岁；胶质瘤5例，男3例，女2例，年龄38～62岁；脑膜瘤4例，男2例，女2例，年龄32～50岁；神经鞘瘤2例，均为男性，分别为19、32岁。
2．MR设备：西门子Magnet Vision 1.5 T超导型MR机。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）。每例病人进行常规扫描, 依次包括：常规T2WI、T1WI、EPI-T2*灌注成像、增强后T1WI。脑缺血病人在T2WI序列之前加扫EPI弥散加权序列。
3．具体序列参数及方法：T2WI：超快速自旋回波序列(turbo spin echo， TSE)。TR 4 000毫秒、TE 99毫秒，翻转角180°；T1WI：SE序列, TR 560毫秒、TE 16毫秒；弥散加权像(DWI)：EPI，TR 0.8毫秒，TE 123毫秒；梯度场方向：X方向，弥散敏感系数：1 000 s/mm2。灌注成像：EPI-T2* , TR 1.2毫秒, TE 42.1毫秒；翻转角90°；1次/秒，间隔1.2秒，共40次。20 G穿刺针，于第4次扫描末开始经肘静脉团注Gd-DTPA 0.01 mmol/kg。
4．脑血流半定量测量：测量感兴趣区的T2*变化率(ΔR*), 在脑梗死病例中参照增强后T1WI，避开T1WI增强的区域。参照常规T2、T1WI，避开大血管走行区。应用Excel软件, 根据感兴趣区信号时间曲线计算ΔR*; 公式如下:
ΔR*=-ln(S1/S0)/TE
式中S1是n时刻的ROI区的信号强度，S0是对比剂达到ROI区前的平均信号强度，TE为回波时间。
应用得到的∫ΔR*-时间变化曲线计算ΔR*相对时间的曲线下面积(∫ΔR*dt)、 MTT*, MTT*=∫
tΔR*dt/∫ΔR*dt。在健康成人中，分别取左侧额顶颞及枕叶的灰质与白质区及基底节区内的尾状核头、壳核、丘脑、内囊分别进行动态信号强度测量及ΔR*，并求得∫ΔR*dt, 计算MTT*。
结果
1．正常脑组织灌注成像表现及灰白质的脑血容量比较：注射对比剂后，动态EPI-T2*图像显示灰白质一过性信号强度下降，之后再升高，具体如图1～3所示。通过计算可以得到T2*变化率的时间曲线，如图3所示。脑不同解剖分区局部相对脑血容量（rrCBV）比率与MTT*情况见表1、2。
图1 正常颅脑的平面回波T2*成像
图2 脑灰白质信号变化。平面回波T2*动态扫描信号强度-时间变化曲线显示随顺磁性对比剂的通过, 信号强度一过性下降。曲线—■—, 为脑灰质区T2*-时间变化曲线。曲线—▲—, 为脑白质区T2*-时间变化曲线
图3 脑灰白质T2* 变化率随时间变化情况。T2* 变化率（ΔR*）-时间变化曲线, 曲线下面积为局部相对脑血容量。曲线—▲—, 为脑灰质区ΔR *-时间变化曲线。曲线—■—, 为脑白质区ΔR *-时间变化曲线。如图所示, 灰质区脑血容量高于白质区
表1 脑区对比剂平均通过时间(MTT*)比较(±s)
脑区 rrCBV比值 MTT*（秒） MTT*差值
灰质/白质灰质白质灰质-白质
额叶 2.66±1.29
13.15±1.75 12.69±1.21
0.81±0.25
顶叶 1.70±0.48 12.95±0.96 12.32±1.88 0.89±0.34
颞叶 2.11±0.85 13.05±1.49 11.49±1.38 1.59±0.48
枕叶 2.45±0.89 10.58±1.76 12.23±1.34 1.13±0.39
平均值 2.23±0.89① 11.90 12.98 1.17②
标准差 0.58 1.99 1.57 0.75
①灰质与白质的脑血容量间存在极显著性差异，配对t检验t=9.34，P＜0.01；②灰质与白质的对比剂通过时间之间存在极显著性差异，配对t检验，t=4.60，P＜0.01。rrCBV为局部相对脑血容量
表2 基底节区相对局部血容量（rrCBV）与
对比剂平均通过时间(MTT*)的比较(±s)
基底节区 rrCBV比值（基底节区/内囊膝部） MTT*
尾状核头 1.81±0.17
10.320±1.467
壳核 1.65±0.21 9.150 ±1.249
丘脑 2.12±0.21 11.372±1.048
内囊前肢 2.00±0.17 12.100±1.073
内囊后肢 1.07±0.23 11.07±1.04
内囊膝部 1.00 10.87±1.14
注：针对局部脑血容量，随机区组方差分析，F值分别为0.101，P＞0.05。证明各组不同病例之间无显著性差异。方差分析，F值为52.68；P值均小于0.01；再应用Tukey检验证实在尾状核头与壳核之间、尾状核头与内囊前肢之间、丘脑与内囊前肢之间局部相对脑血容量无显著性差异，其他各组间均存在显著性差异。针对对比剂通过时间，随机区组方差分析，F值为0.135， P＞0.05。证明各组不同病例之间没有显著性差异。方差分析，F值为72.89；P＜0.01；再应用Tukey 检验证实在内囊后肢与内囊膝部之间、内囊后肢与丘脑之间、内囊膝部与丘脑之间对比剂通过时间无显著性差异，其他各组间均存在显著性差异由上表可以看出，灰质的脑血容量高于白质区，比值平均为2.23。基底节区以内囊前肢与丘脑区血容量较高。灰质区MTT较白质区MTT小，其差值平均为(1.17±0.75)秒。
2．共22例脑缺血或脑梗死病例，超早期脑梗死（检查距起病时间小于6小时）4例，病灶中心区∫ΔR*dt较对侧明显下降，2例表现ΔR*时间变化曲线为直线，即缺血中心区无灌注。按照大脑前、大脑中、大脑后动脉分区后，计算相对脑血容量，并与健侧比较的结果如表3所示。MTT*较对侧延长。在超早期的病例中2例于动态EPI-T2*上显示rrCBV减低区范围大于弥散加权像所显示的异常范围。
表3 脑梗死相对局部脑血容量与对比剂
通过时间的变化(±s)
例数 rrCBV比率%
（患侧/对侧）
MTT差（秒）
（患侧-对侧）
大脑前动脉供血区 6 50.12±13.07 3.07±1.05
大脑中动脉供血区 9 59.96±14.07 7.05±2.14
大脑后动脉供血区 7 43.70±10.51 4.92±1.15
合计 22 51.85±17.51 5.67±3.62
rrCBV: 相对局部血容量； MTT*:对比剂平均通过时间3．颅内肿瘤的脑血流变化：胶质瘤5例，其中中心囊变或坏死2例，3例为实性。中心囊变区的信号时间曲线表现为直线，胶质瘤病变的∫ΔR*dt变化不均匀，高于或低于对侧相应区。肿瘤的中心实性区∫ΔR*dt升高明显，平均为2.38±0.67，周围水肿区下降（与对侧白质区比值为0～0.79，平均为0.35±0.14；肿瘤实性区MTT*较脑实质区延长，差值平均为(1.35±0.58)秒。脑膜瘤4例表现为与脑实质类似的信号下降。∫ΔR*dt明显高于邻近脑实质，比值平均为2.17±0.35。其内部∫ΔR*dt的升高不均匀。神经鞘瘤2例(图4～6)，∫ΔR*dt明显升高，与邻近脑实质比值为1.65与1.74。其MTT*均长于正常脑组织, 与正常脑组织的对比剂通过时间差值分别为2.75秒、1.25秒。在明显增强的肿瘤病变中，其信号-时间曲线均表现为信号恢复延迟，并出现信号时间-曲线的基线升高现象，如图7所示。
图4 颅神经走行区多发占位，平扫病灶呈低信号
图5 与图4同一病例，病灶增强明显
图6 与图4同一病例，平面回波T2*像，可见在颅骨边缘
骨气交接处存在顺磁性伪影，成像质量较差
图7 基线升高现象：神经纤维瘤病，曲线—■—为神经鞘瘤病灶区的信号时间变化曲线；曲线—▲—为邻近脑实质的信号时间变化曲线。病灶区信号时间变化曲线显示信号下降后恢复缓慢，基线升高
4．病毒性脑炎2例，表现为多脑叶长T1、长T2信号病灶。病灶区∫ΔR*dt较对侧正常区明显升高，以颞叶区病变为例，比值分别为2.28，1.993。MTT*的差异不明显。
讨论
一、磁共振顺磁性对比剂脑血流测量的基本原理
本研究应用快速平面回波技术提高检查的时间分辨率，同时应用自由感应衰减 (free induction decay, FID)序列来增加对组织T2*变化的敏感性。
Gd-DTPA灌注成像时脑组织中信号强度的下降主要是因为：一方面Gd-DTPA是血管内对比剂，不能通过完整的血脑屏障进入组织间隙，即符合单一隔室模型。因此，不能与组织间隙内的氢质子发生作用，不产生缩短T1的效应。另一方面，在采用团注对比剂时，对比剂首过时产生的磁场不均匀性变化，将导致组织T2*迅速衰减，使成像组织信号下降。尽管脑毛细血管网只占全脑容积的5%，在2.0T的MR机上，应用Dy(DTPA)2-(镝喷替酸葡甲胺)可产生＞50%的信号衰减。组织对比剂浓度与T2变化率(ΔR*)之间的线性关系［3］：
ΔR*=K．［组织］(1)
式中，K是关于组织、场强和脉冲序列的特异性常数。［组织］是对比剂在组织中的浓度。
在动态灌注扫描中，成像组织的信号强度可以通过T2变化率计算得到：
S(t)=S0e-TE(ΔR*(t)(2)
式中S(t) 代表在t时刻的信号强度，S0代表在对比剂灌注前的平均信号强度，TE为回波时间。
由上述2个公式可以得到成像组织的浓度-时间曲线
［组织］=-ln(S(t) /S0)/(K．TE) (3)
按照示踪剂稀释原理［4］，如前所述，组织的对比剂浓度实际上是动脉灌注函数与组织剩余函数卷积的结果。因此，绝对脑血容量为：
rCBV=(∫［组织］dt)/(ρ×∫AIF(t)dt) (4)
公式4中ρ为成像组织的密度，AIF为动脉灌注函数。
因为，针对同一个体，ρ、AIF(t)均是相同的参数，因此可以用rrCBV=(［组织］(t)dt)来代表相对局部脑血容量，同时MTT*在进行同一个体不同区域的比较时，如脑梗死病灶区与正常脑组织之间，MTT*之差实际上就是成像组织MTT之间的差。
二、脑正常rrCBV、MTT*值测量及其意义
脑组织血液动力学参数在不同解剖区存在差异。对正常人静息状态脑血流状态的测量是进一步研究颅脑疾病、进行脑功能的深入研究的基础。如痴呆病人的鉴别诊断、术前脑功能区的活性预后判断以及对语言等高级脑功能的研究等。这些都具有重大的临床与社会意义。
本研究证实灰质区脑血容量高于白质区，比值平均为2.23，国外学者报道的数值为接近于2.0［3］。其差别可能是所采用的MR机（场强等因素）、序列、对比剂的给药方式不同造成的。在只改变同一序列的参数时，比如TE、动态扫描的间隔时间均会产生成像的信号强度的变化。因此，在同一研究中，必须保持各种参数的一致性；同时，在分析所得到的结果时，也必须知道所采用的序列的参数。
脑血流的定量有一定难度，一方面是因为受多因素影响的比例常数K值很难得到，另一方面是因为人体内不可能存在理想的对比剂动脉灌注方式（符合Delta函数）。正常颅脑内血流经动脉、微循环、静脉的时间约为4～8秒，本组中所有病例得到的MTT*均大于8秒，这是因为MTT*中还包含对比剂在动脉中的通过时间。为了去除不同病人之间因多种因素引起的误差（如个体之间循环系统情况的
不同等），采用 MTT*差值在同一次检查中，能够反映不同区之间的MTT之差。同样，在同一病例，不同区之间的rrCBV比值，也因为去除了动脉灌注的影响，也可以反映不同区之间的脑血容量的比值。
三、灌注成像与脑缺血病理生理基础的研究
脑血流灌注下降 脑组织功能代谢变化 形态学变化，是脑缺血发展的病理生理过程。第2个阶段在脑缺血研究中尤为重要，因为这一阶段是脑缺血可恢复期，目前磁共振可应用灌注成像、弥散成像、波谱分析对此阶段进行研究。应用扩散加权像可以在此阶段显示缺血病灶的部位与范围。并具有一定的演变规律［5，6］。本实验证实缺血区脑血容量下降，MTT延长。在超早期的病例中，还发现有灌注成像所显示的范围大于扩散成像所显示范围的情况。说明了灌注成像在确切显示缺血范围上的作用，同时也反映了灌注成像与缺血区弥散异常的因果关系。在脑缺血研究中，进一步明确弥散成像、灌注成像的代谢与超微形态学基础，并将其与动脉溶栓相结合，明确其在动脉溶栓中的指导意义，将是进一步的研究方向。
四、脑炎的灌注成像表现
本组病毒性脑炎2例，平扫发现左颞叶脑回肿胀，呈长T1、长T2信号。灌注成像显示病灶区脑血容量较对侧明显升高。结合在脑缺血中灌注成像的表现，可以看出，对长T2值病变的定性上，灌注成像可能存在价值，但本组中仅有2例，进一步的临床试验，不仅有利于明确灌注成像在脑炎类疾病中的诊断价值，而且有利于阐明脑炎的病理生理过程，为脑炎的诊断学、治疗学提供基础理论。
五、胶质瘤、脑膜瘤等病变灌注成像的表现及其基础
所有胶质瘤病例均表现为不同程度的T1WI增强，其中2例表现为中心囊变。其中心囊变区的浓度-时间曲线表现为直线，说明无灌注存在。肿瘤的实性部分表现为较对侧相应脑白质区∫ΔR*dt不同程度的升高，比值平均为2.38。肿瘤内部的∫ΔR*dt下降并不均匀。
尽管灌注成像可以显示胶质瘤肿瘤实性部分∫ΔR*dt的变化，但此时∫ΔR*dt已不能用来简单地代表相对局部脑血容量。这是因为肿瘤本身的新生血管或正常毛细血管床受累破坏，在对比剂通过微循环时，所通过的组织已不再是简单的单一隔室模型，对比剂以某一速率进入组织间隙，与组织间隙内的质子通过偶极-偶极作用产生弛豫效应，因此，此时测得的信号强度将是Gd-DTPA对组织T2*与T1缩短作用的综合结果。这可能是信号时间曲线中信号恢复缓慢的原因。
脑膜瘤的信号变化与胶质瘤的信号变化含义有相同之处，脑膜瘤的血供丰富，Gd-DTPA引起的T2*下降作用仍强于T1缩短引起的信号升高作用。因为，其T2*下降的作用仍然占主要地位，仍然可以利用灌注成像来进行血流的分析。目前有学者正在进行应用脑膜瘤术前栓塞前后的∫ΔR*dt的变化，用来预测脑膜瘤术中出血情况的预测分析。
肿瘤的∫ΔR*dt下降不均匀，可能与脑膜瘤血供不均匀有关，而对于胶质瘤，除了血供不均匀外，可能还与血脑屏障破坏或缺如的程度有关，另外肿瘤与周围水肿的混合存在也可能是∫ΔR*dt下降不均的原因。同时，这种不均匀性以及在颅内不同肿瘤中血供的变化，提示脑血流检查对脑肿瘤的定性不具有特异性。
本组中部分病例表现为灌注后期的基线升高现象，即在感兴趣区信号下降后至信号恢复到平衡时，感兴趣区信号强度大于对比剂通过之前的信号强度。这可能是因为，灌注区的毛细血管为有孔型或窦隙型，在对比剂通过时，Gd-DTPA进入了组织间隙，通过与组织间隙的氢质子之间的偶极-偶极作用，产生缩短T1的作用，最终达到分布平衡时(即在固定的激发间隔与缩短的纵向弛豫之间达到新的稳态时)产生信号强度高于灌注前的现象。基线恢复缓慢与升高中存在几种参数，包括基线上升高度、平衡达到时间等有关。这些参数的影响因素及其与血脑屏障破坏，毛细血管类型的关系有待
进一步的研究。
六、脑血流定量研究及其意义
如前所述，动脉灌注函数是解决应用对比剂进行定量灌注研究的关键。Perman等［7］应用双Flash(快速小角度激发 fast low angle shot) 序列同时获得颈内动脉的信号时间曲线。将其信号进行反卷积，可得到反映组织血流情况的剩余函数。
本研究应用回波平面技术来提高成像的时间分辨率，可以获得脑组织相对局部脑血流及对比剂通过时间等信息。但是，目前应用EPI-T2*序列无法同时获得满意的颈内动脉系统与颅脑的灌注图像。另外，应用平面回波技术会产生顺磁性伪影(图6)，使颅底等区域的成像质量较差，这些都是应用该技术进行灌注检查的限度。在实际工作中，应用本研究采用的方法进行半定量的研究基本能够满足临床的需要。同时，我们已经开始研究采用其他序列来改进EPI-T2*存在的缺点，使磁共振的脑血流定量成为可能。近来，国外学者应用质子标记方法来进行脑血流的测量，取得了一定的成果［8］。
总之，磁共振灌注成像可以反映生理与病理情况下脑组织的血流动力学变化情况，结合磁共振常规扫描，是目前较理想的同时反映形态与功能的检查方法。
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MRI中扩散类型及其测量理论
［作者：吉强，李殿双，魏志建，陈建国，吕才文转贴自：中华现代影像学杂志点击数：1076 更新时间：2005-11-15 文章录入：admin ］
【摘要】目的用经典物理学的理论研究MRI中扩散类型及其测量。方法将经典物理学的扩散理
支气管动脉灌注化疗治疗肺癌并发症的预防与护理 发表时间：2016-03-28T11:48:40.817Z 来源：《中国医学人文》2015年第11期供稿作者：刘爱华马平刘凤香 [导读] 山东胸科医院, 肺癌介入治疗虽然副作用明显小于全身化疗，但也会出现胸痛、咯血、恶心呕吐、发热。 刘爱华马平刘凤香 ( 山东胸科医院, 山东济南 250000) 摘要：肺癌介入治疗即经支气管动脉灌注化疗药物和栓塞肿瘤血管术，该方法使药物直接作用肿瘤局部，使肿瘤缺血坏死，控制肿瘤生长,同时又刺激纤维组织增生, 形成厚包膜，为二期手术奠定基础 关键词:肺癌；支气管动脉灌注化疗；并发症；护理 肺癌介入治疗虽然副作用明显小于全身化疗，但也会出现胸痛、咯血、恶心呕吐、发热、下肢静脉栓塞、迟发性脊髓损伤等并发症，为了降低其并发症的发生,本文将我院自2009 ~2014年成功地进行376例肺癌支气管动脉灌注化疗术的护理体会总结如下： 1 临床资料 我院开展肺癌支气管动脉灌注376例,男性211例,女性165例,年龄为31~84岁,平均为57.5岁。主要表现为刺激性干咳嗽、咯血、胸痛、气短，发热、声哑等。18例无明显症状，健康查体时发现胸部病变。 2 方法 肺癌经过确诊后，采用改良式Seldinger技术，应用美国GE公司产Inonva2000数字血管机先行支气管动脉造影，观察支气管动脉、肿瘤部位、形态、肿瘤与肺正常组织的关系及血供情况,随后将术前准备的化疗药物缓慢注入血管内，如果肿瘤血管较粗大、集中,可用明胶海面颗粒进行相关动脉栓塞[1]，手术完毕,穿刺部位用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫。 3 介入前护理 3.1心理护理（1）肺癌患者容易产生恐惧、绝望、忧虑不安心理，护士需以高度的责任感和同情心对待病人，给予热情的关怀、安慰和鼓励，耐心做好思想解释工作，稳定患者情绪。2）耐心向病人及家属介绍介入治疗的优越性、目的及意义，帮助患者了解手术过程及手术方式、手术后可能出现的反应及治疗效果, 减轻患者紧张恐惧心理，增强治疗信心。 3．2术前准备 (1) 嘱病人多休息，避免感冒，增加营养,必要时静脉营养支持,为术后恢复过程进食不足做准备（2）术前让患者戒烟、戒酒,训练患者床上大小便。(3)避免受凉、咳嗽，教会病人咳嗽技巧,避免术中、术后因咳嗽不慎导致肺泡破裂或支气管破裂出血(4)术前检查:血常规、凝血四项、肝功、肾功及心电图、B超检查、CT检查(5)术前一日做碘过敏试验, 行双侧腹股沟处及会阴部备皮 (6)按医嘱准备好术中用药,主要有化疗药、止吐药、造影剂、肝素等（7）术前禁食6h,禁水4h,术前30min根据医嘱肌注异丙嗪25mg和安定10mg，让病人排空大小便。 4 术后并发症的预防及护理 4．1观察出血情况导管在动脉内操作中损伤血管,因此术后取平卧位,穿刺侧下肢伸直并制动24h, 向患者解释伸直的重要性,以取得病人的配合，注意观察穿刺局部有无敷料渗血及皮下淤血，对女性及老年病人排尿困难时给予导尿,留置尿管24h,防止排尿时引起活动性出血。心电监护6h,15-30测1次血压、脉搏,平稳后改为4h一次,，发现血压低于90/60mmHg时,及时通知医生处理。 4．2咯血:术后注意观察患者呼吸、血压和咳嗽咳痰的量、颜色，少数肺癌病人可因介入治疗术后肿瘤组织坏死脱落致瘤体血管破裂而引起大咯血症状，一旦出现大咯血：（1）去枕平卧,头偏向一侧,头低脚高位，（2）稳定患者情绪，轻拍背部鼓励病人将血咳出,保持呼吸道通畅，吸氧3~4L/min，（3）迅速建立静脉通道,给予止血药物（4）观察有无面色苍白，皮肤湿冷、胸闷、气急等休克和窒息症状，本组无一例发生大咯血。 4．3发热的护理：术后1~3天有不同程度的发热(37.5-39.5), 本组有16例,考虑为化疗药物致肿瘤细胞坏死、吸收和药物的外源性致热源有关有关。嘱病人多饮水,超过38.5℃可行降温处理。 4．4下肢栓塞的预防护理：术中导管过粗或在血管内停留时间过长，表面不光滑，使血管内膜受损，造成血栓形成，术后局部压迫不良出血、包扎过紧也可引起急性动脉栓塞,严重者可导致肢体缺血性坏死。因此术后取平卧位，每15~30min双手同时触摸双侧足背动脉,观察搏动情况,观察下肢有无肢体苍白、变冷、疼痛、麻木、足背动脉搏动弱或无搏动。本组无1例血栓形成。 4．5恶心、呕吐本组有61.1%的患者术后因高浓度化疗药物刺激胃肠道出现恶心、呕吐和胃部不适等症状，应及时给予镇吐剂，术后2h进少量半流质饮食，避免生冷、辛辣等刺激性食物，严密观察呕吐物的性质、量, 出现呕吐时将患者头偏向一侧，防止呛咳或窒息。 4.6脊髓损伤：人群中有5%的人支气管动脉与脊髓前动脉有吻合，高浓度造影剂、栓塞剂或化疗药物分流所致的毒性或长时间插管阻断脊髓供血所致脊髓损伤，表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状,损伤平面以下躯体感觉、运动功能减弱或消失以及尿潴留等，护理：1）术后15-30min观察一次患者双下肢感觉、运动功能。 2)观察尿量，注意有无尿潴留3)如出现脊髓损伤加强皮肤、泌尿系统护理及肢体功能锻炼,减轻脊髓损伤症状。 4.7疼痛：部分患者术后出现胸部胀痛、胸闷，其原因与灌注支气管动脉和肋间动脉共干，使纵隔和肋间组织缺血、缺氧和化疗药物局部浓度过高刺激组织有关[2]，创造安静舒适的环境，做好心理疏导，转移患者注意力。 4.8心脏毒性心电图异常为化疗药物(主要是表、阿霉素)的毒副反应[3]。心脏病患者，应严格选择化疗药物，禁用阿霉素，慎用表阿霉素。术后心电监护6小时，发现心电图异常给肌苷、辅酶Q10、参麦及心肌极化液等治疗，以保护心脏功能[3]。 5 体会 支气管动脉灌注化疗因能提高局部药物浓度且外周药物浓度并不增加、全身药物毒副作用轻而广泛应用于临床，如护理不当术后会出现许多并发症，临床证明，护士如果有敏锐的观察能力和先期预见性，建立规范化护理程序，做到早发现、早治疗，能明显降低并发症的发生，减轻患者痛苦，有效提高手术成功率。 参考文献 1王子彬，扬传彬，汪立明，袁小记。中晚期支气管肺癌介入治疗临床分析，山东省胸部疾病.2007，3（7）：22-23 2 王艳,杨爱春,刘娟.支气管动脉灌注治疗肺癌的观察与护理[J].护士进修杂志,2002,17(1):45-46.
肺癌支气管动脉化疗和栓塞 适应症与禁忌症： 【适应症】（1）晚期不能手术的肺癌，无远出转移者。 （2）肺癌手术前局部化疗。 （3）肺癌术后复发或肺内转移。 【禁忌症】（1）恶病质或心肝肾肺功能衰竭者。 （2）高烧、严重感染者。 （3）严重的出血倾向。 术前准备： 1、术前检查血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、胸片、CT或MRI、心电图。 2、明确诊断，根据病理类型选择最佳治疗方案。鳞癌：VCR、DDP、MMC、ADM、CTX等。腺癌：5-FU、DDP、MMC、ADM 等。小细胞未分化癌：VP-16 、CBP、DDP、ADM 等。 3、术前4—6小时禁饮食。 4、术区备皮，做碘过敏实验。 治疗方法： 1、将导管（或微导管）插至肿瘤供血的支气管动脉。右则支气管动脉开口按：右则璧—右前璧—前璧寻找；左则支气管动脉开口按：左前臂—前臂—右前臂—右则璧寻找。 2、行支气管动脉造影，了解血供有无肋间动脉供干和脊髓动脉显影，了解肿瘤与周围组织 器官的关系，有无淋巴结转移。 3、将化疗药物分别溶于50 ml生理盐水中。 4、推注时缓慢，药物可30—40分钟注完，如有多支血供可分别推注治疗。 5、导管超选并闭开脊髓动脉后方可栓塞。 术后处理： 1、观察患者生命体征变化。 2、充分补液，补液量在1500—2000ml。 3、应用抗生素预防感染治疗。 4、止吐药物应用。 防止脊髓动脉损伤的注意点： 1、插管前作好造影、拍片准备，并准备好化疗药物，尽量缩短导管停留时间。 2、造影剂用量及浓度适量，最好选用非离子造影剂。 3、化疗药物注入速度宜缓慢（30—40）分钟。 4、治疗过程中注意患者下肢感觉，如有症状，立即停止治疗。 5、化疗15分钟左右可将导管退出5分钟，而后插管注入余下化疗药物或进行栓塞。 6、栓塞前行造影检查，闭开脊髓动脉。
2011年12月 第23卷下半月第24期 中国民康医学 Medical Journal of Chinese People's Health Dec．2011 Vol．23SHM No．24 【临床研究】 支气管动脉灌注术治疗晚期肺癌46例疗效分析 段贺今 （吉林省第一荣复军人医院放射线科，吉林公主岭136100） 【摘要】目的：分析晚期肺癌支气管动脉灌注术的疗效。方法：46例患者经支气管动脉灌注化疗药物丝裂霉素20mg、阿霉素40mg、顺铂40mg。结果：共插管98次，均获得成功，经过3个月至3年的随访症状好转，肿瘤体积缩小，总有效率达86．9%。结论：支气管动脉化疗灌注术对晚期肺癌失去手术机会的患者，是一种姑息的治疗方法。 【关键词】晚期肺癌；介入放射学；化疗灌注术 doi：10．3969/j．issn．1672－0369．2011．24．017 中图分类号：R734．2文献标识码：A文章编号：1672－0369（2011）24－3032－02 经皮选择性支气管动脉内灌注化疗（BAI）药物治疗中晚期肺癌，对不适宜手术及失去手术机会的患者是一种较为满意的姑息治疗手段。为进一步明确BAI临床效果，回顾性总结分析近几年来BAI治疗肺癌的近期疗效。现报告如下：1资料与方法 本组46例患者中，男性40例，女性6例，年龄48 73岁，中位年龄60．5岁；左侧肺癌18例，右侧肺癌28例；经纤维支气管镜证实42例，胸水查找癌细胞6例，痰脱落细胞11例。其中，鳞癌27例，腺癌8例，未分化癌5例。46例患者中伴胸腔积液7例，阻塞性肺不张13例，阻塞性炎症8例。 采用Seldinger技术，经股动脉插管，用4．1F 5F cobra 导管，在电视监视下将导管插管至左右支气管分叉处，寻找支气管动脉开口，行支气管动脉造影，观察癌灶的血管分布，然后依据患者的临床分期、病灶大小等确定具体用药。先注入2 3种化疗药物，如丝裂霉素20mg、顺铂40mg、阿霉素40mg，再缓慢注入超液态碘化油和吡柔比星各10ml的混悬液，确定混悬液完全进入肿瘤区并无反流。术后予以常规抗菌药物预防感染治疗3 5d。28 35d后根据临床症状、复查胸片/CT，判断BAI的治疗效果，必要时重复1次介入治疗。 2结果 本组造影见肿瘤血供丰富者34例，可见支气管动脉主干增粗，肿瘤体内血管增多，扭曲交织成网状，血供不丰富者12例，表现为肿瘤体内血管分支较少、稀疏，仅见细小分支深入瘤体内，无明显供血肿瘤血管团。对46例患者共插管98次，其中症状明显改善者18例，有所改善24例，无改善4例；6例胸水患者化疗后胸水明显减少3例，无进展2例，胸水量持续增多并死于呼吸衰竭1例。 肿块的改变：肿块明显减小50%以上25例，肿块减小不足50%14例，肿块无明显变化7例。 本组治疗均无严重并发症，因压迫止血位置及方式不当而出现穿刺点血肿、皮下瘀斑4例。 3讨论 本组46例均为失去手术机会的肺癌患者，经选择性支气管动脉灌注化疗药物，除4例症状无改善外，其余患者均有明显效果，表现为咳嗽、咯血好转，胸腔积液减少，呼吸困难改善，胸痛明显好转或消失。肿瘤体积缩小总有效率达86．9%。 支气管动脉灌注化疗，除一般性的副反应及并发症外，还有特殊的并发症，即脊髓损伤［1］。本组造影发现右侧支气管动脉与脊髓动脉共干8例，在灌注化疗药物前给予地塞米松10mg及术中控制给药速度，故均未发生脊髓损伤。 BAI是肺癌介入治疗的主要方法之一。支气管动脉为肺的滋养动脉，是肿瘤的主要供血动脉［2，3］。将导管直接插入其内，经支气管动脉灌注有效的抗癌药物，可以将药物集中、大量和均匀地注入瘤体的供血动脉，使药物直接进入瘤体内部，提高肿瘤局部的药物浓度。高浓度化疗药物充分与肿瘤细胞接触，不但阻止肿瘤细胞DNA的合成，直接杀伤癌细胞，而且产生细胞毒性作用进一步破坏癌细胞；随着血液循环，瘤体内的部分药物还可逐渐进入全身血液循环，循环药物再进入瘤体，对癌细胞进行第二次杀伤；除此之外，对肺内播散的微小癌灶也有治疗效果［4］。 支气管动脉灌注化疗治疗肺癌近期疗效是显著的［5，6］，但其疗效的好坏主要与肺癌的病理类型、生长部位和血供类型等有关［7］。按组织学分类，由高到低依次为：小细胞未分化癌、鳞癌、腺鳞癌、腺癌、类癌。尤以小细胞未分化癌疗效最佳，即使肿瘤在10cm以上者，通过1 2次灌注化疗，也可以使其缩小，甚至完全消失。血供越丰富疗效越好，中央型、多血供型、单支气管动脉供血的肿瘤疗效优于周围型、少血供型及多支动脉供血的肿瘤，如中央型肺癌的疗效显著高于周围型肺癌，其原因可能是前者由支气管动脉供血，后者由支气管动脉和肺动脉双重供血。对于中晚期肺癌和拒绝手术切除的患者，采用单纯性支气管动脉灌注化疗是很切合实际的。由于支气管动脉灌注化疗操作简便，短期内即能改善症状，加之创伤小、恢复快等特点，患者较为乐意接受。进一步提高疗效的方法主要是综合疗法，灌注化疗与放射治疗结合疗效有相加效应，配合全身免疫治疗可取得更好的效果［8］。 2303
先天性气管食管瘘个案分析 发表时间：2018-11-20T12:07:28.013Z 来源：《医师在线》2018年第16期作者：李媛媛 [导读] 且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。（青海省海东市循化县人民医院；青海海东811100） 【关键词】气管食管瘘；气管镜；胸部CT [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0276-01 气管食管瘘主要分为两类，即先天性气管食管瘘、获得性气管食管瘘[1]。对于获得性气管食管瘘而言，因为气管中导管摩擦与压迫，导致气管壁出现坏死现象，并向后穿透气管壁，在食管前壁与气管后壁之间形成异常通道[2]；对于先天性气管食管瘘而言，主要就是一种先天发育畸形，多见于早产儿，且多伴有食道闭锁情况，诊断难度低，但单纯先天性气管食管瘘十分少见，且临床表现无特异性，导致患儿无法得到及时治疗[3]。本文现对1例先天性气管食管瘘患儿的诊断情况予以如下报道。 1、一般资料 患儿，男，6岁，因咳嗽4天入院。患儿入院前4天出现咳嗽，主要就是饮水后呛咳明显，入院后诊断为社区获得性肺炎。既往病史，患儿多次因肺炎住院，均好转出院。体格检查显示：体温36.8℃，精神不佳，神志清楚，双肺闻及痰鸣音。血常规检查显示：白细胞23.41×109/L，C反应蛋白1.29mg/L。血气分析显示：二氧化碳分压40.15mmHg，氧分压45.95mmHg。门诊胸片检查显示：肺炎，入院后予以祛痰、抗感染、雾化吸入等对症治疗，依然伴有呛咳现象。胸部CT检查显示：（1）气管食管瘘“H”；（2）吸入性肺炎；（3）右肺上叶前段支气管开口窄。气管镜检查显示：（1）支气管内膜炎症；（2）右上叶前段气管食管瘘。明确诊断为先天性气管食管瘘。 2、讨论 先天性气管食管瘘是一种比较严重的先天发育畸形症状，多见于早产儿，是因胚胎发育中，气管与食管均由肠演变而引起的[4]。二者共为一管，于胚胎第5～6周时，由前肠侧壁向内褶入，产生气管食管隔，致使气管与食管分离，气道与食道分离；背侧管发育为食管，腹侧管发育为呼吸系统。如果气管食管隔发育不良，就会导致气管食管无法彻底分隔，或者分隔上任意一点未接合，从而形成气管食管瘘。气管食管瘘的病因分为先天性与后天性两种。针对先天性病因引起的病变而言，通常伴有其他先天性畸形，比如肺发育不全、泌尿生殖系统发育不全、心血管发育不全等，且少数患儿伴有家族史。针对后天性病因引起的病变而言，通常见于晚期食管癌、胸外伤、食管异物、器械损伤等[5]。 在气管食管瘘与食管闭锁中，单纯气管食管瘘的占有比率约为6%，有关学者将其定义为“H”型，但有关研究显示，瘘管经常由食管前壁发出，倾斜于头侧，与气管相连，所以，与“N”型十分相似。对于瘘管而言，可位于环状软骨至气管隆突之间的任何位置，一般多见于气管上部，属于一肌性管道。经临床研究发现，瘘管均是在呼吸、吞咽时开放，因为气管中气体经由瘘管进入食管，因此，食管内容物也会经由瘘管进入气管。气管食管瘘的临床症状表现与瘘径大小息息相关，瘘径大者，症状表现较早；瘘径小者，症状轻微，甚至直到晚期才会予以表现。气管食管瘘患儿的临床表现主要为饮水或者进食时呛咳，甚至窒息，有时可伴有发热、胸骨后疼痛等症状，对于无明显病因而反复出现吸入性肺炎的情况来说，经常因为置入胃管而出现误诊、漏诊情况，导致治疗延误。本病例有饮水后呛咳病史及反复肺炎病史，但多次肺炎未发现气管食管瘘，所以，建议此类患儿可做气管镜检查确诊。 在临床中，以病因治疗为主，病因为结核者，予以抗结核治疗；病因为食管外伤者，予以早期禁食，进行抗感染治疗，并给予鼻饲饮食或者补液。瘘径较小者，可于食管镜内予以三氯醋酸腐蚀边缘，支气管镜内烧灼；瘘径较大者，可及时进行手术治疗。在早期手术治疗中，应根据患儿实际情况进行瘘管修补，切除或是重建食管，并进行短期胃造瘘术，从而促进鼻饲饮食，有效控制吸入性肺炎。除此之外，对于气管食管瘘患儿来说，不仅要加强诊断与治疗，还要注重护理工作的展开，以此取得良好的临床效果，改善患儿预后。护理措施主要包括以下内容：（1）氧疗。患儿入院后，可予以无创辅助通气治疗，保持高流量吸氧状态，并对患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标进行密切监测。同时，严密观察患儿血气指标变化，一旦出现呼吸衰竭等症状，马上实施气管插管，利用呼吸机进行辅助呼吸。（2）病情观察。对患儿生命体征变化、血气指标变化进行密切监测，并观察患儿口唇皮肤颜色、双肺呼吸音、胸口起伏等情况。同时，对患儿胃肠减压内引流物性质、是否伴有胃出血等情况进行严密观察，并检测痰液性质、胃内容吸出情况。此外，对患儿出入量情况予以监测，并观察是否存在因为禁食全肠外营养、胃肠减压等引起的酸碱失衡、水电解质紊乱现象。（3）纤维支气管镜护理。叮嘱患儿禁食禁饮6～8h，并严格遵医嘱应用镇静药物。取患儿平卧位，在肩部垫软枕，从而缓解颈肩部肌肉紧张度，保持头部后仰并摆正。在操作中，密切观察患儿生命体征变化，及时了解患儿是否出现出血、心率失常等症状，时刻告知医生患儿血压、心率、血氧饱和度等指标水平，积极配合医生操作，同时做好抢救工作，确保患儿生命安全。（4）营养支持。对于气管食管瘘患儿来说，经常伴有呕吐、腹胀、返流等症状，应予以禁食，并持续胃肠减压，排出肛管气体，为了确保机体能量充足，应给予肠外营养支持。同时，对患儿血糖、血清白蛋白、电解质等指标进行定时检测，及时了解患儿病情变化，从而给予恰当处理。 综上所述，对于先天性气管食管瘘病症而言，一定要尽早诊断，确定病情，从而予以及时治疗与护理，取得良好的临床效果，进一步改善患儿预后。 参考文献 [1] 王俊,蔡威.先天性食管闭锁:热点解析[J].临床小儿外科杂志,2018,17(03):161-165. [2] 林杨,潘家华,陈名武,等.先天性食道闭锁合并气管食管瘘1例[J].临床肺科杂志,2016,21(08):1549-1550. [3] 鲍燕敏,李晶,赵海霞,等.胃管内灌注美兰支气管镜观察法对儿童先天性气管食管瘘诊断价值分析[J].中国实用儿科杂志,2017,32(03):209-214. [4] 李云荣,潘征夏.小儿先天性H型气管食管瘘的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,2016,15(06):583-586. [5] 吴学东.先天性食管闭锁并气管食管瘘的诊断与治疗现状[J].世界华人消化杂志,2016,24(34):4537-4541.
内容食管气管瘘的护理查房主讲人 查房时间 参加人 【护士长】 今天，咱们组织食管气管瘘的护理查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好地为患者服务。 【XXX】(N1) 患者 XXX，男，X岁。因“直肠癌术后4年，进食呛咳1周”入院，拟诊食管气管瘘，于X年X月X日经门诊收治入院。入院诊断：1.食管气管瘘2.直肠癌术后多发转移Ⅳ期3.支气管扩张伴感染4.低白蛋白血症5.低钾血症6.高血压病7.胆囊结石 入院时，患者体温36.4 ℃脉搏100次/分呼吸14次/分血压95/58mmHg。患者神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。近1周来患者诉进食流质呛咳，咳黄脓痰，无恶心、呕吐，无腹胀腹痛，无胸闷、胸痛，无烧灼感。患者既往有高血压史，腹腔镜下直肠癌根治术史。医嘱予以病重、禁食、测BP、Pq8h、记24h尿量、补液处理并完善相关辅助检查。高敏C–反应蛋白 49.8 mg/L，血沉101mm/L。 02-03患者需长期输注药液，遵医嘱PICC置管，置入左上肢贵要静脉，置入深度44cm，置管前上臂围21.5cm。02-04，患者在内镜下行鼻肠管置入术，予5%葡萄糖氯化钠1000ml 经鼻胆管滴入，患者呕吐一次，为胃内容物，量约20ml。02-05，无恶心呕吐，未再有上腹部疼痛 02-07，查电解质：钾离子:3.19mmol/L、钙离子:1.86mmol/L、磷:0.71mmol/L、碳酸氢根:21.8mmol/L 。予静脉及口服补钾。02-10，内镜直视下沿导丝放置MTN-SE-S-18-A-8/650食管支架，予拔出鼻肠管。 02-12，放置支架后稍有胸骨后不适。患者目前咳嗽好转，咳白色泡沫痰。 护士长： 刚才责任护士已经汇报了病人的情况，大家也对病人从入院到现在的病情有了一个大概的了解，待会儿XXX到床边对病人的情况进行评估，大家到床边进行学习，仔细观察，提出在查房中存在的问题。 （床边评估观察病人） XXX（N1）：通过我观察与患者的交谈以及查阅患者病史资料，我了解到患者目前的情况，
支气管动脉灌注治疗中晚期肺癌40例疗效 分析 【关键词】肺癌；支气管动脉；治疗 ［摘要］目的：评价支气管动脉灌注（bronchial arterial infusion,BAI）化疗药物治疗中晚期肺癌的疗效及安全性。方法：对40例中晚期肺癌患者行支气管动脉插管，通过支气管动脉灌注化疗药物。采用顺铂（DDP）50 mg～60 mg或卡铂（CBP）300 mg～500 mg、丝裂霉素（MMC）10 mg和阿霉素（ADM）50 mg三联药物，40例共行88次BAI治疗。结果：40例患者中完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）24例，稳定（SD）9例，进展（PD）3例，有效率（CR+PR）为70.0%，1 a生存率为62.5%。鳞癌和富血供肺癌的BAI疗效分别优于腺癌和乏血供者(P<0.01)。结论：支气管动脉灌注治疗中晚期肺癌安全有效。 ［关键词］肺癌；支气管动脉；治疗 The Evaluation of Bronchial Arterial Infusion Chemotherapy Effect on Midadvanced Lung Cancer Abstract:Objective clinical chemotherapy effect and safety of bronchial arterial infusion (BAI) in the midadvanced lung cancer.Methods Forty patients of midadvanced lung cancer confirmed by pathologhy received BAI treatment．In the combination of chemotherapy medicine,they were DDP (50 mg～60 mg) or CBP (300 mg～500 mg),MMC (10 mg) and ADM (50 mg)．There were total 88 BAI in 40 patients.Results In 40 patients,there
动脉灌注化疗和栓塞的护理 一、心理护理 详细向病人介绍介入治疗的原理以及该疗法具有微创，安全，不破坏患者解剖生理功能的优势，介绍同类手术的成功经验，消除病人的紧张，恐惧心理使其更好配合治疗，向病人解释术后可能出现的不良反应，使病人更好配合医护人员将治疗顺利完成。 二、药物准备 1、栓塞剂：如碘化油，海藻微粒，明胶海绵等 2、抗癌药物：如EADM，氟尿嘧啶，DDP，MMC，HCPT等 3、止吐药物：如格拉司琼，昂单司琼，恩丹西酮等 4、奥美拉唑，西咪替丁可防止胃肠道应激性溃疡 5、使用抗生素预防手术感染，激素等以减少术中及术后不良反应，以上药 物按医嘱准备 三、术后不良反应及并发症的护理 1、疼痛的护理：癌痛是恶性肿瘤患者常常伴随的一个痛苦症状。介入治疗后，由于栓塞（或化疗药物）是肿瘤组织却缺血，水肿和坏死可引起不同程度的手术后暂时疼痛，造成患者精神上的过度紧张和焦虑，常使疼痛加重，患者常因此认为病情加重，治疗效果不好，心情消极，烦躁不安甚至拒绝合作，此时护士应懂得病人的心理，建立相应的护理措施，给予正确的引导，告诉患者疼痛是介入治疗的一种常见反应，烦躁会加重痛苦。 患者疼痛时护士应观察疼痛的性质，程度，时间，发作规律，伴随症状及诱发因素，分散患者的注意力，如听音乐，看电视，谈心等，并帮助调整舒适的体位，指导患者应用松弛疗法，控制疼痛要严格按照三阶梯止痛法用药，定时给药，联合给药，并观察记录用药后效果。 2、发热的护理 发热大多是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织使癌组织坏死，机体吸收坏死组织所致，一般在栓塞化疗后1~3天内出现，通常在38℃左右，经过处理后7~14天可消退，对栓塞化疗病人，术后三天内应予每日4次测量体温，当腋温为38.5℃以上时应嘱患者卧床休息，保持室内空气流通，并给予清淡易消化的高热量，高蛋白，含丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水、汤、果汁，选择不同的物理降温法如冰敷、温水或乙醇擦浴、温盐水灌肠，若无效则按医嘱使用解热镇痛药，必要时加用地塞米松等。病人高热时还要保持口腔清洁，注意保暖，出汗后及时更换衣服，不要盖过厚的被子，以免影响机体散热，遵医嘱给予输液和抗生素，记录降温效果，高热致呼吸急促者给予低流量吸氧，若体温持续在38.5℃以上不退，应给予抽血进行细菌培养及药敏试验。3、消化道反应 由于部分化疗药物进入胃、十二指肠、胆囊、胰腺动脉，导致化疗后大部
食管气管瘘的治疗 于永魁1李印3 食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因，如外伤、食管癌等引起的气管食管相通的一种疾病，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管－气管瘘发病率很低，主要发生于食管癌中晚期或手术后，约占48%-80%[1]，外伤性食管－气管瘘的发病率则更低，国内仅见少数报道[2][3]。 气管食管瘘常常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重者使患者不能经口进食，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，这也是食管气管瘘发生之后难以治疗的原因之一。因此如何治疗食管气管瘘提高患者的生活质量，称为临床一大难题。 国内外报道的食管气管瘘的治疗方法有很多种。 一.支架植入。随着介入技术的发展，对于小的、早期的食管气管瘘，食管带膜支架植入术食管带膜支架可以通过物理方法遮盖瘘口，同时解除合并的食管狭窄，恢复进食，可防止食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的发生[4]，同时还有应用人工合成的丙烯酸酯胶促进瘘口愈合能够在提高患者生活质量的同时到达治愈目的[5][6]。覆膜金属网支架置入术主要对慢性食管气管瘘的患者[7]。还有放置气管支架。该方法创伤小，患者容易耐受，操作方便，但放置时患者会面临出血、疼痛、放置失败的情况，放置后会有异物感，粘膜溃疡破裂出血，难治性反流，支架滑脱[1]或者是支架不合适，使得食管被长期压迫可能引起缺血坏死，使得瘘口情况加重。 二.外科手术修补瘘口。直接对瘘口进行外科修补。对于高位气管食管瘘，可采用胸锁乳突肌前缘斜切口。食管侧的缺损呈长条状裂隙应先修补；而气管瘘口从窥镜下看瘘口很小，但分开后常见缺口很大[8]。Marcello Migliore等通过颈部小切口在瘘口处将食管气管分离开，然后对两个瘘口进行分别双层缝合（double-layer suture technique），再用胸锁乳突肌肌瓣放置于瘘口处对修复进行进一步加固。患者术后恢复较好[9]。dennis等则取用前臂桡侧的带血管的腱膜修补瘘口，把桡动脉和颈动脉端端吻合，伴随静脉和颈内或颈外静脉端端吻合，术后随访患者出现声门下狭窄，遂留置一T型管防止其继续狭窄，2月后去除，
HAIC 肝動脈灌注化療 正常肝臟所需的營養主要是由肝動脈與肝門靜脈來提供，肝細胞所需的營養有75%是由肝門靜脈提供、25%由肝動脈提供，而原發性肝癌腫瘤的養分來源，有90%以上是來自肝動脈，肝動脈灌注化療(HAIC)直接將化療藥物注射到肝癌腫瘤的營養來源－肝動脈，透過持續投藥，可以做局部的持續性化療，達到毒殺肝癌細胞的效果。 肝動脈灌注化療是局部化學治療，肝癌腫瘤可持續暴露在高濃度的化療藥物中，而減少全身性抗癌藥物的暴露量、降低全身性的副作用。一次性的肝動脈灌注化療也可搭配栓塞療法，注入藥物後放置明膠海棉在肝動脈內，堵住肝動脈血流；如果需要反覆投藥治療，則會在血管中裝入導管，並在下腹部皮膚下方埋下儲藥管，需要回診治療時將藥劑注入儲藥管即可。 根據日本肝病醫學會(Japan Society of Hepatology, JSH )肝癌治療準則(2010年版本)，適合進行「肝動脈灌注化療」的肝癌患者條件如下圖所示
註1：米蘭治療準則: 肝癌腫瘤小於3公分且數量少於3顆；或是單一顆腫瘤且腫瘤小於5公分。即使病患肝功能尚佳(Child-Pugh等級A/B)，對於肝癌易復發的病患來說，肝臟移植也是醫師會列入考慮的療法。 註2：目前肝癌標靶藥物在台灣由衛生署核可的適應症為「轉移性或無法手術切除，且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌，且肝功能需為Child-Pugh A Class患者」
哪些病人適合肝動脈灌注化療(HAIC) ◎肝癌病情惡化，有4顆以上腫瘤、腫瘤開始侵犯血管的病患，且目前不適用其他療法時 本身有下列任何一種狀況的患者，並不適合使用肝動脈灌注化療(HAIC)來治療： ◎患者肝功能太差(肝功能Child-Pugh等級C)，黃疸狀況嚴重、腹水無法治癒 ◎肝癌腫瘤開始移轉到週邊器官 ◎患者心臟、腎臟有問題 肝動脈灌注化療(HAIC)的進行方式 肝動脈灌注化療通常由醫院放射診斷科醫師來進行導管的放入，醫師會在病患大腿處開一個小孔，將導管置入大腿動脈後注射顯影劑確認血管位置，並同時搭配血管攝影，將導管穿過股動脈、副主動脈，達到最靠近肝癌腫瘤的肝動脈分支，然後將抗癌藥劑注入距離肝癌腫瘤最近的位置，將腫瘤毒殺。肝動脈灌注化療(HAIC)通常會搭配栓塞療法，如果需要反覆進行，肝動脈灌注化療，醫師通常會在病人下腹部皮膚下方置入儲藥管，需要治療時在直接把藥劑注射到儲藥管裡即可。 肝動脈灌注化療(HAIC)的安全性與併發症 肝動脈灌注化療(HAIC)所帶來的主要副作用是抗癌藥劑所致，一般狀況是噁心、嘔吐、腹瀉、掉髮，較嚴重副作用是發生「骨髓抑制」(白血球、紅血球、血小板等血球製造能力低下)，可能會導致身體免疫力下降，引起細菌、病毒感染，也可能會有貧血或是凝血功能不全，當骨髓抑制狀況太嚴重時，應先停止注射抗癌藥物。 肝動脈灌注化療(HAIC)的後續追蹤 ◎影像檢查(CT電腦斷層掃描、MRI-核磁共振) ◎每個月抽血進行肝功能檢查、腫瘤指標檢查
第三节食管-气管瘘 食管和气道之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3％左右。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。可依靠CT检查发现，纤维支气管镜和吞钡检查可明确诊断。 【病因】 1. 先天性食管-气管瘘：食管和呼吸道在发生过程中均起源于胚胎原肠的前肠。原始食管位于呼吸器官的后方。原肠分前肠、中肠和后肠三个部分。在早期，原肠的头侧和尾侧均闭锁。胚胎发生的第3周末，原肠头侧的咽膜破裂，使前肠与口窝相通。随着心脏向下方移位，食管的长度迅速增加。胚胎发生第21～26日，前肠的两侧呈现喉气管沟，继而上皮生长形成食管气管隔，将食管与气管分隔开。如食管与气管未完全分开，两者管腔相通则形成食管气管瘘。 2. 后天性食管-气管瘘： 【临床表现】 临床表现主要取决于病变的解剖特点和严重程度。大多数表现
为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染并发吸入性肺炎和呼吸窘迫综合征，偶见咯血。 【实验室检查】 如感染者白细胞增高。 【其他辅助检查】 1. 胸部X线片仅见吸入性肺炎的X线征象，表现为沿支气管分布的小片状炎症影，以中下肺野为常见。慢性反复感染的病例可见密度增深小结节或条索状影 2. 支气管造影(碘油)及食管造影(碘油、钡)可以帮助明确瘘管部位和形态。 3. 内镜检查，包括纤维支气管镜和食管镜用于帮助诊断和局部治疗。 【诊断】 除根据临床表现以外，确诊依靠X线检查和/或内镜检查。 【治疗方法】先天性食管气管瘘可以通过外科手术修补治疗。癌性并发的食管气管瘘可以用医用蛋白胶封堵，放置食管覆膜支架，放置气管国产Sigma分叉被膜支架等方式治疗。 【治疗原理】食管气管瘘会给患者带来极大的痛苦，影响生存质量，治疗的根本目的是封堵漏口。 医用生物蛋白胶的作用机制[1]是当凝血酶与生物蛋白胶主体(纤维蛋白原及XⅢ因子)接触后,纤维蛋白原被凝血酶水解形成纤维蛋白单体,疏松的单体进一步聚合成网状结构。纤维蛋白单体在被激活的
全身静脉化疗与子宫动脉灌注化疗对中晚期宫颈癌的疗效对比观察 李 博 (佳木斯市中心医院,黑龙江 佳木斯 154002) [摘 要] 目的:探讨全身静脉化疗二子宫动脉灌注化疗应用于中晚期宫颈癌的临床实际价值三方法:选择90例中晚期宫颈癌患者,随机分为研究组与对照组,每组各45例三研究组给予子宫动脉灌注化疗,对照组给予全身静脉化疗,记录两组中晚期宫颈癌患者的近期疗效并进行对比分析三结果:两组中晚期宫颈癌患者均顺利完成相同用药方案二不同给药途径的化疗,研究组总有效率(68.89%)高于对照组(53.33%),差异有统计学意义(P<0.05)三结论:应用子宫动脉灌注化疗治疗中晚期宫颈癌患者效果优于全身静脉化疗三 [关键词] 宫颈癌;全身静脉化疗;子宫动脉灌注化疗 宫颈癌是现阶段世界范围内继乳腺癌之后严重威胁女性健康的恶性肿瘤疾病,目前我国此病的发病率在9.98/10万左右,而死亡率则高达3.89/10万[1]三化疗是中晚期宫颈癌的有效治疗手段之一三近年来,随着临床医学领域的飞速发展,越来越多的学者已认可子宫动脉灌注化疗对宫颈癌的治疗价值,但仍有部分学者持怀疑态度[2]三基于此,本文对2015年7月~2018年5月我院收治的90例中晚期宫颈癌患者进行分组研究,探讨全身静脉化疗二子宫动脉灌注化疗应用于中晚期宫颈癌的临床实际价值,为提高患者疗效及预后提供可靠依据,现报告如下三 1 资料与方法 1.1 一般资料:90例中晚期宫颈癌患者年龄41~82岁,平均(55.32±0.36)岁三临床分期:Ⅱa期38例二Ⅱb期23例二Ⅲa期14例二Ⅲb期12例二Ⅳ期3例;病理分型:腺癌22例二鳞癌68例三将本次研究选入的90例中晚期宫颈癌患者用随机数字表法随机分为研究组45例二对照组45例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性三 1.2 方法:研究组给予子宫动脉灌注化疗,经右股动脉利用泥鳅导丝引导置管,根据动脉造影检查确认病灶部位二血供情况等相关信息,选择病灶血管染色优势侧子宫动脉分支置管,将导丝抽出后,有效连接输液泵二导管,化疗用药方案给予50mg/(m2四d)顺铂[由齐鲁制药有限公司提供(国药准字H37021358)]+1500ml/d生理盐水二45mg/m2紫杉醇(由海正辉瑞制药有限公司提供,国药准字H20059378)+1000ml/d 生理盐水,滴速80~100ml/h,连续化疗3d三对照组行全身静脉化疗,给药方案二药物来源二连续化疗时间均同研究组,给药途径为静脉滴注三 1.3 疗效判断标准:利用实体瘤近期疗效判断标准[由世界卫生组织(world health organization,WHO)制定][3]判断中晚期宫颈癌患者疗效:完全缓解(CR):指治疗后瘤体消失且维持4周(无新发);部分缓解(PR):治疗后瘤体较之前减少50%以上;稳定(NC):治疗后瘤体较之前减少50%以下或增加25%以下;进展(PD):治疗后瘤体较之前增加幅度超过25%三总有效率(RR)=(完全缓解例数+部分缓解例数)÷总例数×100%三 1.4 统计学方法:使用SPSS19.0统计学软件对数据进行录入二分析,计数资料用率(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义三 2 结果 两组中晚期宫颈癌患者均顺利完成相同用药方案二不同给药途径的化疗三经分析可知,研究组RR为68.89%,对照组RR为53.33%,两组间差异有统计学意义(P<0.05)三见表1三 表1 两组患者近期治疗效果对比[例(%)] 组别例数CR PR NC PD RR 研究组459(20.00)22(48.89)11(24.44)3(6.67)31(68.89)①对照组456(13.33)18(40.00)15(33.33)6(13.33)24(53.33) 注:与对照组比较,①P<0.05 3 讨论 化疗是恶性肿瘤保守治疗方式之一,利用化学药物的细胞毒性杀灭肿瘤细胞从而达到抗癌效果,已广泛应用于中晚期宫颈癌姑息治疗过程中三但有研究显示[4],传统全身静脉化疗治疗中晚期宫颈癌过程中,药物需经静脉血管进入机体并利用血液循环系统将其运送至局部从而发挥药效,不利于药物快速起效,且安全性并不理想三 子宫动脉灌注化疗是近年来于临床推广的新型化疗途径,此法主要机理在于宫颈癌病灶周围正常组织二各级血管二淋巴管尚未遭受癌细胞破坏,化疗药物通过子宫动脉灌注后聚集在病灶周围组织二区域微血管及淋巴管中,从而达到杀灭癌细胞的目的三研究表明[5],由于宫颈癌病灶内血液供应主要由阴道-宫颈支(髂内动脉)及子宫动脉(两侧)提供,加之宫颈癌原发灶或转移灶大多局限于盆腔环境中,因此针对宫颈癌患者行子宫动脉灌注化疗具有可行性三本文通过分组研 四6841四吉林医学2019年7月第40卷第7期
气管食管瘘
气道和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。 目录 1气管-食管瘘-病因 2气管-食管瘘-病理分型
3气管-食管瘘-临床表现 3.1 羊水 3.2 体重 3.3 畸形 3.4 呼吸 3.5 脱水 4气管-食管瘘-诊断说明 5气管-食管瘘-治疗说明 6气管-食管瘘-疗效及预后 1气管-食管瘘-病因 本畸形的病因不详。遗传、环境等因素与之有关。但至今尚无动物模型供研究，文献中已有多次家庭病例报告。北京儿童医院曾有兄弟二人相隔一
年多分别患I和Ⅲ型食管闭锁的。本疾病的双胎率较平常流产儿中2.5%为高。北京儿童医院曾统计169例中6例（3.5%）为双胎之一。 2气管-食管瘘-病理分型 1944年美国Ladd曾分为5型。1976年德国Kluth 又归纳成5型、54亚型。 I型：占2.5%～9.3%。食管上下段均为盲端。 Ⅱ型：占0.8%～1.5%。上段食管有瘘管与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：最常见，占79.3%～90.9%。上段食管为盲端，下段食管有瘘管与气管相通。 1955年Roberts又据两端距离大或小于2cm分为Ⅲa或Ⅲb型。 Ⅳ型：食管上下段均为盲端，各自有瘘管与气管
名称 动脉插管灌注术适用于：1.肝癌的动脉插管灌注术
利因素。支气管动脉灌注能明显提高肿瘤组织内抗癌药的浓度，增强抗癌作用，降低药物全身副作用，为非小细胞肺癌患者的化疗提供了一条有效途径。 （1）数字减影血管造影（DSA）：近年来数字减影血管造影在临床的应用范围不断扩大，在对肿瘤的诊断，动脉导管灌注抗癌药物治疗肿瘤中的作用越来越受到重视。DSA用于肺癌的诊断治疗有以下几个优点： ①减影作用减去了骨骼和软组织影的重叠，因而肺血管图像清晰。 ②对肿瘤染色的显示较优，有利于定性诊断。 ③适时显像、诊断的同时可作选择性灌注治疗。 ④对灌注治疗的效果进行动态观察。 （2）疗效：肺支气管动脉灌注化疗效果明显优于静脉化疗，尤其是近期治疗效果非常明显，患者咳嗽、咯血、胸闷症状明显缓解，DSA复查肿瘤缩小，为部分已不能手术的患者提供了根治性手术的机会。肺支气管动脉灌注化疗的远期疗效还有待于观察。禁忌证 1.欲选择插入动脉径小于所用导管直径或已闭塞。 2.当手边器材难以完成选择性插管时切忌硬性操作。 准备 1.向患者介绍该疗法，讲明治疗目的、反应、疗效及注意事项，让其有充分的心理准备，配合治疗。 2.器材准备一般选择性动脉插管的导管及导丝均可用于本技术，采用直径较细的导管，如4F和5F,选用头端较软的导管，以便在导丝先行进入后能随之进入靶血管。超滑导丝几乎是超选择性插管必备的器材，最好选择前端具有15弯头者，利于进入迂曲的血管。前端柔软的超硬导丝在导管难以跟进时有特殊价值。同轴导管系统虽然价值较昂贵，但对于超选择性插管困难者和脑血管插管有重要价值。 方法 常用的动脉插管灌注术主要用于肝癌和肺癌。