临床输血质量体系建设上海交通大学附属第六人民医院
李志强
上海市第六人民医院李志强1
准
★临床输血医疗业务管理
（1）平诊情况下血液制剂输注应遵循原则
（11）冰冻血浆解冻仪（KJX-Ⅱ）操作规程（12）血小板恒温振荡保存箱(XHZ-IB) 操作规程
临床输血医疗业务管理预案
★输血科（血库）行政业务管理
★输血科（血库）制度建设
（16）血液制剂信息登记、管理和保存制度
二、输血科（血库）行政管理制度建设
★临床输血考核指标
（12）贮血冰箱空气培养合格率100%；
药物（注册）临床实验运行管理制度和流程首都医科大学附属胸科医院药物临床实验机构，遵照中国及要求，参照国、外开展药物（注册）临床实验的经验，结合我机构专业特点，制定临床实验研究过程管理流程。 步骤一：申请者递交临床实验申请材料 申办者若有意在我院开展药物（注册）临床实验，首先按照机构办公室要求进行商洽,按照药物（注册）临床实验资料列表要求准备报送相关申请材料，递交本机构办公室秘书（婧，）登记备案。经秘书清点文件齐全后，开具回执。步骤二：项目立项审核 ．机构主任\办公室主任对项目进行初步审核，同意后由办公室秘书递交药物临床实验管理委员会进行审查； ．由临床实验管理委员会主任主持召开审评会议； ．临床实验管理委员会主任签发审核意见表,机构和申办者与临床科室共同商定主要研究者（）,由办公室秘书将审核意见表转送； ．同意提出研究小组成员,研究小组成员必须有相关培训证书。 步骤三：伦理委员会审核 ．本单位为项目组长单位，由项目负责任（）申办者研究组织（）按照报送临床实验资料列表要求，将伦理申报材料递交给伦理办公室秘书，秘书审核资料齐全后，转交伦理委员会进行伦理评审，最终将“审批意见”交伦理委员会办公室秘书存档（彤群，：）； ．若本单位为项目参加单位，申办者将组长单位的伦理委员会批件交至机构办公室秘书备案；同时按照报送临床实验资料列表要求将伦理申报材料递交给机构办公室秘书，转交伦理委员会评审，最终将“审批意见”交伦理委员会办公室秘书存档。 步骤四：通知审评结果 由医院伦理委员会秘书将伦理评审结果批件下达申办单位并报机构办公室备案。 步骤五：通过的临床审评项目签署协议或合同
机构办公室与通过临床审评的申办单位、按照合同模版拟定容，拟订经费预算，各方确定容无误后机构秘书递交机构主任签署协议书或合同书（一式四份，申办方二份，一份，机构办一份归档），协议正式签署后，方能开始启动临床实验项目。 步骤六：主持或召开研究者启动会议 .由申办者负责召集、主持本研究单位现场项目启动会，对等法规、实验方案及相关进行培训。该项目的成员及有关工作人员均应参加； .若本单位为该项目的组长单位，主持召开研究者会议；若为参加单位，主要研究者应参加研究者会议。 步骤七：临床实验材料及药品的交接 申请者应配合项目研究小组尽快将临床实验用药品交机构药物管理人员（药物管理员：芃，），药品管理参照本机构“药物的接收、保存、分发、回收、退还的”，临床实验用药品的使用由研究者派专人按规定要求定期负责领取、保管、分发、回收和退还。 步骤八：项目实施 1.项目管理实施负责制。对研究质量、进度、协调负全责； 2.研究者遵照规、实验方案及相关实施临床实验； 3.申办者负责派出合格的、研究者所接受的监查员； . 机构将对实验项目质量、项目进度进行监督管理，对存在的问题提出书面整改意见，研究者予以整改并给予书面答复；对违背方案并造成严重后果者，机构办公室将与相关部门协商，采取相应的处理措施； . 在实验过程中，若发生，研究者按照相关的积极处理，并及时通报监查员和本院伦理委员会（：联系人：彤群）； . 项目执行过程中如遇管理部门或申办方发出稽查通知，本项目的应积极配合，做好准备接受稽查，并将稽察结果交机构备案； ．申请人对本实验的涉及的伦理，数据的真实性、可靠性负责； .研究小组进行数据收集、分析，撰写总结报告。临床实验进行超过年以上，申办者须向伦理委员会和机构办公室递交年度总结报告。
输血标本采集规范 1、查看输血申请单，询问病史，查对输血申请单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合。 2、请患者准备，对孩子应多哄劝，避免剧烈躁动、哭闹。对于紧张或有晕血史的病人要进行安慰。 3、采血器材准备，选择相应的真空采血管并记录采集时间。 4、选择穿刺血管：扎好压脉带，观察血管走向，选择穿刺点，正在输液的病人绝对不可同侧采血，更不可以利用原有的输液针头采血。 5、消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘伏的棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约5厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。 6、采样及混匀：等待碘伏干了以后，再次扎好压脉带，将针头平面朝上与手臂成15°刺，最好一针见血。拔出采血管后立即进行颠倒8次混匀。在抽学时要询问病人感受（如有无心慌，头晕等情况），当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。采样尽量在1分钟内完成。 7、止血：采血结束后，解开压脉带，退针后请病人“手指压住棉球，手伸直抬高于心脏，保持两分钟”（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。 8、送检：抽血后立即在试管写上病人的姓名、科别、床号，由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。
输血查对制度 一、采集血样查对 1、接医嘱后，认真核对姓名、床号、输血申请单。 2、采集血样前，2人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、血型，在试管上写上病人的姓名、科别、床号。 3、采集血样时，必须一人一次，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。 4、将血样及输血申请单同时送至输血科并与对方逐项核对。 二、去输血科取血与发血者共同核对，内容为： 1、交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。 2、检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。 3、检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，是否有细菌污染迹象。核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。 三、血液领到病房后2人共同逐项核对 1、受血者姓名，床号，血型，血液成分，有无凝集反应，病案号，血袋号，血型，血液有效期，储血号。 2、再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血、是否有细菌污染迹象。 3、输血前后用生理盐水冲洗皮条，输2袋血之间应用生理盐水冲洗。 注意事项： 1、禁止同时采集2个人的血标本，输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。 2、血液切勿振荡，加温，血液领会后应在30分钟内输用。 3、输血过程应严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。 4、输血病人应做到三查八对。 5、输血病人24小时三班交班。 6、按临床输血管理制度执行。
目标管理规定与流程 Jenny was compiled in January 2021
目标管理制度与流程 目录 目标………………………………………………………………… 流程图……………………………………………………………… 目标管理规程……………………………………………………… 1、目标的制定…………………………………………………….. 2、目标执行……………………………………………………….. 3、目标完成情况评估…………………………………………….. 4、评估结果的兑现……………………………………………….. 5、对目标监督人的监督………………………………………….. 附件1、季度目标书………………………………………………. 附件2、目标完成报告……………………………………………. 附件3、绩效观察期管理办法……………………………………..
目标 1、明确工作目标，提高工作效率。 2、对员工工作进行及时考核，以改进员工的工作绩效，提高员工工作技能。 3、促进上下级之间的沟通，使上级经理及时了解下属的工作状况，下属员工及时发解经理对自己工作的评价。 4、为员工的工作调整提供依据。 5、为员工的待遇调整提供依据。 流程图
目标管理规程 一、目标的制定 （一）公司年度总目标、部门目标及分解 1、每财年董事会同总经理制定本年度目标。总经理对公司总目标负责。 2、总经理将年度目标分解到各部门，并同各部门负责人共同制定部门年度目标。部门负责人对本部门目标负责。 3、部门负责人将部门年度目标分解到每个岗位。每个员工对其岗位目标负责。 （二）个人岗位目标制定的原则及要点 1、目标应尽可能具体，结果可评估，尽可能量化（如时间、日期、金额、数量等），综合目标可用阶段或期限表示。 2、任务量适度，即经过努力能够达成。 3、同一岗位、不同的人有可比性，体现公平。 4、挑战性，目标需要努力才能达成。 5、必须促进工作的改善。 6、目标监督人目标必须在执行人目标之前制定，上下目标保持一致性，避免目标重复或断层。 7、属于目标执行人日常工作的常规项目不应作目标项目。 （三）个人岗位目标制定的步骤 1、目标监督人向目标执行人说明自己本季度的目标。 2、目标监督人请目标执行人设立自己的重点目标。 3、与目标执行人谈话，决定其目标，并按附件1《季度目标书》格式填写，本目标书由员工个人保存，评估结束后交由人力资源部保存。 4、目标监督人根据季度工作计划，于每季度第五个工作日结束前以书面的形式向目标执行人下达“季度目标书”。 （四）目标内容 每一目标应有以下几方面的内容： 数量目标：目标所包含的工作量必须可评估且经过努力能够完成。
工作流程管理的重要性 对成长企业来说，“成长的关键不是经济环境，也不是市场条件，而是企业自身的管理条件”，从单纯的业务流程升级为管理流程是提升企业水平的重要一步。管理流程的制定水平成为影响成长型企业生存的关键要素。好的管理在于好的流程，好的流程在于好的执行。 企业发展到一定规模后，由企业一把手管理全部业务的局面难以为继，然而由于缺乏组织上的准备，没有系统地计划及在关键岗位上培养对象，管理团队薄弱，业务流程模糊，领导人长期事必躬亲，其他员工难以分担职责，严重影响企业发展后劲。 从另一个角度来看。企业发展靠两条腿，一是经营，二是管理。不同阶段的企业，经营和管理的比重是不一样的。初创企业经营是第一位的，首先要做生意，管理可以先不重视。因为管理是一个打基础的工作，是怕丢失什么的一个命题。初创企业，本来什么都没有，也不怕丢什么，那么主要是生存问题。发展到一定阶段的企业最重要的就是管理。因为已经是有产阶级了，有了一定的营业规模和资源，首先考虑的是，先把目前的经营业绩保住，因为一旦出问题，第一，谈不上发展，第二，出任何的小问题，企业可能就经受不起，尤其是成长中的企业。所以说，初创企业重经营，成长型企业重管理。 管理有五个载体： 第一是理念。要想管理，必须有一个明确的管理理念。管理应该建立在严格的制度之上，没有制度，空谈管理，是不可能的。所以管理理念是管理的出发点。 第二是结构。采取什么样的管理结构、管理的架构，决定了管理的内容和管理的效果。 第三是工作流程。流程制度好比法律，可以起到强制性的作用。 第四是管理的手段，是人为？还是信息化？ 第五是人。人是最复杂的因素，因为人既是管理的操纵者又是被管理的对象，比较复杂，从这五个问题入手抓管理，就抓住了管理的钥匙。 从单纯的业务流程升级为管理流程是提升企业水平的重要一步。管理流程的制定水平成为影响成长型企业生存的又一关键要素。 好的流程在于好的执行 在成长型企业传统的业务处理过程中，经过定义的工作流程（通常是一些规章制度）是否能够按照预定的业务规则良好的执行，取决于参与流程的人的自觉性以及领导管理的尺度，也就是说人是流程执行中最善变的因素，这就决定了在业务执行过程中由于人为因素造成业务流程与预先规定的不一样。领导人在其中起着重要的表率作用。当然对于执行流程过程中的一些客观因素（如参与流程的某一人员外出）造成业务流程在特定的环节脱节，也会影响企业的工作效率。 对于很多成长型企业主来讲，在度过企业成长之初的危险期后，由于业务出身，很多时间依然用在处理具体业务上面，一不放心，二不习惯。领导人的很多精力淹没在日常工作中，协调、协调再协调取代了应该的管理工作。 让日常的基本业务交给规范的工作流处理，通过授权机制，解放自己的头脑，腾出时间思考企业的发展，处理危机，抓住商机，定期改进原有的工作流应是成长型企业主要关注的。
目的：为了规范临床试验的操作流程，使每个员工都能正确的掌握操作方法，有序进行临床试验工作，特制定本标准操作规程。 范围：适用于临床研究Ⅱ、Ⅲ期试验整体操作过程。 职责：VPS临床部门项目经理起草；临床部门主管和QA经理审核；公司总裁批准；VPS部门及有关管理部门执行。严格按照本SOP的规定进行临床试验。 内容： 1.试验启动阶段 1.1收集该药物已有的各种资料 理化性质、药理、药化、药效、毒理以及已有的临床研究资料，制作研究者手册。 研究者手册是临床试验开始前的资料汇编。研究者手册的内容一般包括：目录、序言、化学和物理性质、临床前研究、药理学研究、药代动力学研究、毒理学研究、已有临床资料、药品使用信息。 1.2筛选主要研究者 ●临床基地名录中筛选医院，然后选择合适的主任级医生； ●联系主任医生，约定拜访时间； ●携研究者手册拜访； ●初步交谈，请他阅读研究者手册； ●再次拜访，与其讨论方案、试验时间、试验费用等问题； ●如此拜访2-3位主任医生，从中选择最佳人选； 1.3试验文件准备 会同CRO、申办者、主要研究者，共同制定临床试验方案、病例报告表、知情同意书样本、原始文件；CRO制定临床试验中其他用表；
1.4其他研究者筛选 ●从临床基地名录中选择其他可能的研究者，可根据首研者的推荐以及 公司曾经合作的情况进行综合判断； ●准备资料：方案、研究者手册、知情同意书样本、病例报告表； ●与其谈论方案，要求提供其医院所能提供的病例数、时间进度和经费 预算； ●选定合适研究者，征得其医院管理部门的同意； 1.5召开首次研究者会议，讨论试验方案、CRF等； 1.6取得伦理委员会批件 按照GCP的要求，所有临床试验必须得到伦理委员会的批准。在实际进行临床试验时，首先必须取得牵头单位伦理委员会的批准，其他参加单位是否要过伦理根据各家单位的具体要求而定。 伦理委员会将对有关批件、药检报告、研究者手册、知情同意书样本、试验方案、病例报告表进行审批； 1.7试验药品准备 ●督促申办方进行试验用药品的送检； ●生物统计师设计随机分组方案； ●根据随机分组方案，设计药品标签； ●设计应急信件； ●药品包装：为每一个受试者准备好一盒药物，药盒上贴好标签，并装 入相应的应急信件； 1.8各方签订协议 1.9试验人员培训以达到统一标准的目的： 1.10试验相关文件、表格、药品分发到各研究者； 1.11致函省级、国家药监局，致函申办者，进行资料备案； 1.12启动临床试验。
人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。 10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。
医院临床输血流程图
输血不良反应处理流程图
血标本采集流程图（菱形为关键控制点）
医院输血治疗同意书 姓名：性别：（男/女）年龄病案号：科别输血目的： 输血史：有/无孕产 输血成分： 输血方式：1.异体输血□ 2.自体输血□ 3.其它□： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；Anti-TP 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1.过敏反应 2.发热反应 3.感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒 5.感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病。 同意输血次数：1次□2次□3次□由主治医师决定输血次数□在您及家属或监护人了解上述情况后，如同意输血治疗，请签署相应意见，并在下面签名。 受血者（家属/监护人）签名：年月日 医师签字：年月日 医院临床输血申请单
临床用血和无偿献血知识培训试 题 一、填空题（20分） 1、血液是由( 血浆 )、( 血细胞 )组成的。 2、( 血小板 )形成止血栓是生理性止血的重要过程。 3、《中华人民共和国献血法》由第( 八 )届全国人民代表大会通过，并于 ( 1998 )年起施行。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民（无偿）献血。 4、《中华人民共和国献血法》规定公民临床用血时只需交付用于血液 的( 采集 )、( 储存 ) ( 分离 )、( 检验 )等费用。 5、被狂犬咬伤后经狂犬病疫苗最后一次免疫接种( 1年 )后方可献血。 6、血液制剂放在室温下不得超过（ 30分钟），取回的血液应按照相关要求尽快输用，从发血到输血结束的最长时限为（ 4小时）。 7、献血者体检及化验（ 14 ）天内有效。 8、到1995年，全世界共发现23个红细胞血型系统，其中与输血关系最大的是（ ABO血型）。 9、输血过程中应先（慢）后（快），根据（病情）和（年龄）调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。 二、判断题(30分) 1. 小时候得过小儿麻痹可以献血错 2. 至少献过三次血，并且保持每年献血一次的献血者是定期无偿献血者对 3. 全血中的白细胞是血源性病毒传播的主要媒介对 4. 急性大出血只能输全血错 5. 科学献血可以有效预防心脑血管疾病的发
生对 6. 献血对眼科疾病也有要求对 7. 献血前为了防止献血后身体缺乏水分，所以献血前要大量饮 水错 8. 感冒初愈可以立即献血错 9. 献血者以前得过甲肝现在可以献血对 10.在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，补充血容量最紧迫对 11.健康者接受甲型肝炎疫苗免疫、乙型肝炎疫苗免疫接种后不影响献血对 12.餐后献血会大大减少献血反应对 13.输血是治疗贫血最有效的方法错 14.血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最多不得超过四百毫升，两 次采集间隔期不少于六个月。对 15.无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。对 三、选择题（50分） 1. 人体血液含量约占体重的___D___ A、20% B、10% C、 15% D、8% 2. 《中华人民共和国献血法》规定符合献血条件的公民一次献全血量为__D____毫升。 A、200 B、400 C、 450 D、200或400 3.无偿献血者依法享有的权利不包括以下___C___项。 A、知情权 B、免费用血权 C、获得献血报 酬D、受表彰权 年修订的《全国无偿献血表彰奖励办法》规定，献血__D____次（每献200ml为一次）以上可以获得国家无偿献血奉献奖金奖。 A、20 B、30 C、 40 D、10 5. 世界献血者日是每年的___B___。 A、5月14日 B、6月14日 C、7月14 日D、8月14日
目标管理和过程管理 目标管理是一种控制手段，通过设定可测量目标，与现实找差距，及时发现、纠正。 过程管理是一种过程中的控制，是动态的管理，能及时发现、纠正偏差。 目标管理 目标管理的应用非常广泛，很多人将它作业务种计划和控制的手段，还有人将它当成一种激励员工或评价绩效的工具。的确，目标管理是一种基本的管理技能，它通过划分组织目标与个人目标的方法，将许多关键的管理活动结合起来，实现全面、有效的管理。 目标管理的主要作法是：由组织中上级和下级管理人员一起制定共同的目标；同每一个人的应有成果相联系，规定他的主要职责范围；以这些规定为指导，评价一个部门或每一成员的贡献情况。由于这种作法特别适合于对各级管理人员的管理，故被称为“管理中的管理”。目标管理的特点在于它既纠正了古典管理学派偏重以工作为中心、忽视人的一面，又纠正了行为科学学派偏重以人为中心，忽视同工作结合的一面，把工作和人的需要统一起来。它能使职工发现工作的兴趣和价值，在工作中实行自我控制，通过努力工和满足其自我实现的需要，组织的共同目标也因之实现。 目标管理应用最为广泛的是在企业管理领域。企业目标可分为战略性目标、策略性目标以及方案、任务等。一般来说，经营战略目标和高级策略目标由高级管理者制订；中级目标由中层管理者制订；初级目标由基层管理者制订；方案和任务由职工制订，并同每一个成员的应有成果相联系。自上而下的目标分解和自下而上的目标期望相结合，使经营计划的贯彻执行建立在职工的主动性、积极性的基础上，把企业职工吸引到企业经营活动中来。 目标管理可分为以下3个阶段：（1）制定目标。共有五个步骤：准备；由组织的高层以领导制定战略性目标；在各级管理阶层制定试探性的策略目标；各级管理人员提出各种建议，相互进行讨论并修改；就各项目标和评价标准达成协议。（2）实现目标。在一般监督下为实现目标乾地过程管理。这主要是职工的自我管理和自我控制，上级只对例外发生的重大问题进行指导和控制。（3）对成果进行检查和评价，即把实现的成果同原来制定的目标相比较。经过3个阶段的循环往复，不断提高管理工作的质量。 要使目标管理方法成功，还必须注意下述一些条件：（1）要由高层管理人员参加制定高级策略目标；（2）下级人员人积极参加目标的制定和实现过程；（3）情报资料要充分；（4）管理者对实现目标的手段要有相应的控制权力；（5）对实行目标管理而带来的风险应予以激励；（6）对职工要有信心。同时，在运用目标管理方法时，也要防止一些偏差出现，比如：不宜过份强调定量指标，忽视定性的内容，要根据多变的环境及时调整目标等。 世界上几乎所有的领袖都在运用目标管理方法。这种方法可以简单概括为一句话，即依据“我现
紧急用血管理制度及流程 输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，然而在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难配血耽误抢救时间的情况。根据我院实际情况，制定本制度与流程，以保证医院医务处、临床科室和输血科在遇见突发性事件时，在血液缺乏的情况下，每位医务人员明确各自的任务和用血技术思路，积极为抢救患者赢得时机。 1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡下，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系临汾血液中心调配血液。 2、ABO血型系统缺血时，按照我院血液紧张预案和使用输血科应急用血流程的规定，临床科室主任审批签字后报输血科，由输血科主任审批使用预警储备，然后由输血科报医务处备案。 3、疑难配血时，首先临床急抽配血标本送临汾血液中心配血，同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，同时术中采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以保证手术的顺利进行，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。 4、Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，首先由输血科联系xx血液中心。 ⑴ xx血液中心库存有该类Rh阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。 ⑵xx血液中心库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。输血科向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生。 5、由于患者有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆和冷沉淀。 6、患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以下措施： ①告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。 ②临床科室主任和输血科主任签字认可。 ③医务处报批。
流程管理的七大核心要点 （对企业来说，在战略上应该是举重若轻，在战术上应该是举轻若重。举重若轻就是只做一件事，举轻若重就是把这件事的细节做好。） 一位管理学教授曾经说过：“在美国，90％的纠纷不是技术问题，而是服务。流程管理得好，大部分纠纷是可以避免的。”结合国内外先进企业的实践看，流程管理有七大要点。 流程管理的三个理由 企业选择流程管理有以下三个理由： 第一个理由是使全体员工围绕一个原则办事，避免制度放松。在企业运行中，制度的执行难和习惯性的放松，是企业的一个大问题。一件事情如果能在比制度更宽松的环境下通过，那么这个新的宽松的习惯就会成为一个不成文的“制度”。时间一长，所有的制度管理就变得很难推行。有的时候，制度在推行时，往往是各个部门在推销他自己分管的那个分支的“制度”，但他们推销的那个“制度”恰恰与企业整体运行关系很不和谐。所以，企业全体员工都围绕一个规则、一个制度办事，企业才能将战略变成行动。这就需要流程管理。 第二个理由是决策要扁平化。过去在目标管理中，每一级、每个人都有一个目标，但往往变成各自为政、各人为政。到了年底的时候，完成目标的，就算完成了；完不成目标的，年底已到，也无法补救了。在形势比较好的时候，每个人都能做好；在形势不好的时候，大家都做不好，控制都来不及。另外，在竞争中，有时会有较特殊或者大单合同需要特办的情况，会出现规范业务与特事特办的问题，百分之百的规范、百分之百的特事特办都不会提高效率。如何使规范业务与特事特办能够很好地平衡，这要求我们找到一个可以持续改进的管理手段——流程管理。 第三个理由是更关注过程。现在实行的流程管理，是把对目标的关注转化成为对目标和过程的共同关注，强调执行力。这就是企业需要进行流程再造的理由。 流程再造从简单做起 流程再造应先从简单做起。曾经有一家企业基础管理非常差，流程管理混乱。仓库里的库存有多少没有数；花多少钱买的、用了多少、还剩多少不清楚；产成品库存也是如此，账面上有几万吨原材料，其实都是空的。这完全是管理流程的问题。根据当时的问题，我作为管理顾问提出了强化控制与被控制，将重点放在监督上，以堵漏为主。现在，这个问题得以解决。 流程再造，重点是要简单明了，可操作性强，不管车间、班组如何交接，以简单为主，职责上墙，新来的员工在平时上班能够看到，知道自己该干什么。同时，建立流程时坚持以人为本，制度制定的越细，执行起来就越不到位，它是循序渐进的过程。当人员素质还达不到这种程度时，就会欲速则不达。 内部流程市场化 企业内部市场化就是将市场竞争的压力传递到企业内部（或每一员工），快速响应市场，采取有效的激励手段，从而调动企业员工的积极性，由被动工作变为主动创新，达到提高企业效率和员工满意度的双重效果。海尔集团实行的内部市场链已经进行了初步尝试。 在管理创新上，海尔经历了从TQM（1984年－1991年）到OEC管理（即日清日高、日事日毕管理法，主要目的是“日事日毕，日清日高；人人都管事，事事有人管”）到“吃休克鱼”方式的企业重组（1992年－1998年）再到现在的“市场链”为纽带的业务流程再造（1999年开始）三个阶段。其中，第三个阶段的管理创新，实质上是寻求企业业务流程和员工素质与国际化企业全面接轨，突破“大企业病”的桎梏，把市场经济中的利益调节机制引入企业内部，在集团整体调控下，把企业内部的上下流程、上下工序和岗位之间的业务关系由原来的单纯性行政机制（即纵向依靠自上而下的计划安排和行政指令，横向依靠会议调度和上级命令协调；下级只服从上级，只对上级负责）转变成平等的买卖关系、服务关系和契约关系，把每个人从的客体变为管理的主体，从管理者变为一个经营者，使每个人都成为一个成为自主经营、各负其责的企业“老板”。 海尔集团将“市场链”和业务流程再造有机结合，以索酬（S）、索赔（S）和跳闸（T）为手段，以流
临床输血工作流程与制度目录 1、临床输血过程的质量管理监控制度-------------1 2、临床输血质量过程监控流程------------------2 3、临床输血工作流程------------------------4 4、临床输血过程及步骤-----------------------6 5、医生书写病程记录的内容--------------------9 6、输血核对核查制度------------------------10 7、输血注意事项---------------------------14 8、控制输血严重危害的预案-------------------15 9、血液制品的输注时限----------------------20 10、识别输血不良反应的标准------------------21 11、急性输血不良反应、输血感染、报告调查程序----24
一、临床输血过程的质量管理监控制度 (一)血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃.保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染。血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存。 (二)严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 (三)严格执行输血核对核查制度。 (四)根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良反应。 (五)输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。 (六)输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。 (七)输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知患者主管医生。
. 人民医院临床输血流程 为了加强临床输血管理、规范临床用血，明确临床输血过程及各环节操作要求，根据《医疗机构临床用血管理办法》及其他相关法律法规的规定和要求，结合医院实际，制定本临床输血流程。 一、临床输血流程具体步骤 是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效为止。 1、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。 2、告知患者（或）其亲属拟实施的输血治疗目的和理由、输血风险与利弊，使其知情同意并签字，记录于病历中。 3、在患者病历中记录输血的原因、指征及需要的血液制品类型、种类和数量。 4、准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标检验申请单，注明输血的原因。 5、如果紧急需要血液，立即通过电话和检验科联系，事后补填输血申请单（仅限于患者配血标本已在检验科，之前申请血量已经用完）。 6、采集并正确标识用于配血试验的血样及输血前检查血样。 7、科室护理工作人员将输血申请单及血样送到检验科。 8、检验科进行血型鉴定及配血试验，选择配合的血液。 9、科室护理工作人员到检验科领取并核对血液制品。
10、发血时及输血前由2名医务人员核对以下各项的一致性： ⑴患者信息：患者姓名、性别、科室床号、住院号、血型、所需血液品种与数量； ⑵血液制品信息：血站的名称及其许可证号、血液品种、采血日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）、血液制品有无凝块、异物、溶血、漏血等。 . . 医院临床输血流程图
床前核对2名医务人员如有输血不良反应应减慢或停止输血，通知医师、当班护士检验科。处理流程见输血观察、监控输血过程1 不良反应处理流程图护理记录（记录输血开始当班护士及结束时间、输血量等） 当班医师输血完毕后观察、咨询、记录输血过程、原因、评价效果等
?学习导航 通过学习本课程，你将能够： ? 了解流程管理的层次； ?熟知流程优化的调整方法: ?明确常用的流程再造方案。 流程管理的三个层次 一、流程规范 流程规范又称为流程的显性化和固化，就是将现状原原本本地呈现出来，将正在用的、头脑中已经形成的经验用流程图加流程说明文件的形式反映出来，促使员工形成一致性的理解。 在做流程的时候，只要问题找对了，问题就相当于解决了一半。同一个流程、同一件事情，不同人的做法及想法不同，因此，流程规范或流程固化是流程优化中工作量最大的一步。所以说，做流程时要以事实为基准，避免掺杂个人主观意愿，呈现事物的原本状态。 二、流程优化 流程优化是在现有流程的基础上发现不合理或不适应的环廿、制度、规范、方法等，调整这些不适应的情形使之适应新的需要。流程优化的调整方法一般有以下十个方面： 1.理清程序 流程是由活动构成的，流程优化时应理淸各活动之间的内在结构和逻辑关系，确认是否出现死循环，是否只有输入没有输岀，责任部门是否确左等。 曾经有一家企业，技术部经理是全国劳动模范，在行业中首屈一指，被问及质量管理流程时，他认为自己已经做了20年的流程，这个问题太简单了。但是当他按照流程图加说明文件的方法重新绘制流程时，却发现理不淸程序。 2.明确责任主体 所谓明确责任主体，就是在泳道式流程图中明确流程负责人和各流程活动的责任部门，明确活动的具体程度，尽量避免使用"相关” “有关”的说法，以致流程出现问题时各部门及责任人相互推诿。 3.规范 规范是对流程中逻辑不淸楚、理解不一致、职责不淸晰、概念不一致的情况进行规范性描述，如标准名称词典。此外，绘制流程图的图形符号也应有统一的规范、标准，如活动用方框表示、子流程用方框两边加两个小箭线表示、存储符号用柱形等。企业中应该有一套标准的描
目标管理制度与流程 目录 目标…………………………………………………………………流程图………………………………………………………………目标管理规程……………………………………………………… 1、目标的制定…………………………………………………….. 2、目标执行……………………………………………………….. 3、目标完成情况评估…………………………………………….. 4、评估结果的兑现……………………………………………….. 5、对目标监督人的监督…………………………………………..附件1、季度目标书……………………………………………….附件2、目标完成报告…………………………………………….附件3、绩效观察期管理办法……………………………………..
目标 1、明确工作目标，提高工作效率。 2、对员工工作进行及时考核，以改进员工的工作绩效，提高员工工作技能。 3、促进上下级之间的沟通，使上级经理及时了解下属的工作状况，下属员工及时发解经理对自己工作的评价。 4、为员工的工作调整提供依据。 5、为员工的待遇调整提供依据。 流程图
目标管理规程 一、目标的制定 （一）公司年度总目标、部门目标及分解 1、每财年董事会同总经理制定本年度目标。总经理对公司总目标负责。 2、总经理将年度目标分解到各部门，并同各部门负责人共同制定部门年度目标。部门负责人对本部门目标负责。 3、部门负责人将部门年度目标分解到每个岗位。每个员工对其岗位目标负责。 （二）个人岗位目标制定的原则及要点 1、目标应尽可能具体，结果可评估，尽可能量化（如时间、日期、金额、数量等），综合目标可用阶段或期限表示。 2、任务量适度，即经过努力能够达成。 3、同一岗位、不同的人有可比性，体现公平。 4、挑战性，目标需要努力才能达成。 5、必须促进工作的改善。 6、目标监督人目标必须在执行人目标之前制定，上下目标保持一致性，避免目标重复或断层。 7、属于目标执行人日常工作的常规项目不应作目标项目。 （三）个人岗位目标制定的步骤 1、目标监督人向目标执行人说明自己本季度的目标。 2、目标监督人请目标执行人设立自己的重点目标。 3、与目标执行人谈话，决定其目标，并按附件1《季度目标书》格式填写，本目标书由员工个人保存，评估结束后交由人力资源部保存。 4、目标监督人根据季度工作计划，于每季度第五个工作日结束前以书面的形式向目标执行人下达“季度目标书”。 （四）目标容 每一目标应有以下几方面的容： 数量目标：目标所包含的工作量必须可评估且经过努力能够完成。 质量目标：对于服务性部门，其服务对象满意是总体质量要求，每一具体目
药物临床试验是指任何在人体（病人或健康志愿者）进行的药物的系统性研究，以证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代及排泄，目的是确定试验药物的安全性和有效性。遵照《药物临床试验质量管理规》及ICH GCP要求，参照国外开展药物临床试验的经验，制定本制度与流程。 1.步骤一：立项准备 1.1．申办者/CRO与机构共同商定主要研究者（PI）。 1.2．PI提出研究小组成员，根据项目的具体情况并参照如下人员组成组 建研究团队：⑴临床医师；⑵病区护士；(3)研究护士；(4)药物管理人 员；(5)药代研究人员（如必要）；(6)相关科室人员（如必要）。 1.3．研究人员的资质：⑴研究团队成员必须经GCP培训并获取证书；⑵ 临床医务人员必须为本院在职在岗人员。 1.4．如需机构派出研究护士的项目，请递交《研究护士申请》（附件6）。 1.5．若本中心为组长单位，申办方/CRO协助PI主持召开研究者会议，机 构应派人参议；若为参加单位，PI等研究人员参加研究者会议。 1.6．申办者/CRO按照附件1准备申请临床试验的相关材料，由监查员交 机构办公室秘书（5）进行形式审查，正式受理后通知PI。 2.步骤二：立项审核 机构对送审材料及研究小组成员资质进行审核、立项。（具体事项可参考《立项审核的SOP》）。 3.步骤三：伦理审核
3.1 申办者按伦理委员会的要求准备材料，将申报材料交伦理委员会进 行伦理审评。 3.2 最终的“伦理委员会审批件”交机构办公室秘书存档。 4.步骤四：合同审核 4.1申办者/CRO与PI拟订合同/经费预算，按《临床试验合同签订SOP》的要 求，递交机构办公室秘书。 4.2经费管理小组审核合同/经费预算，通过后由机构办公室秘书交主管院长 签字盖章生效。 4.3协议正式签署后，方能开始临床试验。 5.步骤五：项目实施 5.1申办者/CRO应尽快将临床试验材料交研究小组。 5.2申办者/CRO按照《药物的接收、保存、分发、回收、退还的SOP》将药 物交予药学部临床试验药房（药物管理员，7）。如有特殊保管需求的，需报机构办公室和药学部。 5.3申办者/CRO协助PI主持项目启动会，具体事宜可参照《药物临床试验 项目启动的SOP》。 5.4项目管理实行PI负责制。PI对受试者安全、研究质量、进度负全责。 5.5研究者遵照《药物临床试验质量管理规》及ICH-GCP、试验方案及相关 SOP，实施临床试验。涉及知情同意、医疗判断、医嘱等环节，须由本院注册的，经PI授权的临床医生负责执行；临床试验相关医疗病历、文书的书写，需由PI授权的临床医生签名确认。 5.6试验过程中，若发生AE，参照《不良事件及严重不良事件处理与记录 的标准操作规程》；如判断为SAE，按照《药物临床试验SAE报告的标准操作规程》及时上报，并同时报告机构SAE专员（：6）。 6.步骤六：质量管理
目标管理的基本程序 （一）目标的设置 目标的设置是目标管理过程中最重要的阶段，这一阶段可以细分为4个步骤： 第一步，预定目标。这是一个暂时的、可以改变的预案。这个预定的目标，既可以由上级提出，再同下级讨论；也可以由下级提出，由上级批准。无论采用哪种方式，目标必须由上下级共同商量确定。 第二步，重新审议管理结构和岗位职责分工。目标管理要求每一个目标都有确定的责任主体，因此预设目标之后需要重新审视现有的管理结构，根据新的分解目标进行调整，明确目标责任者和协调关系。 第三步，确立下级的目标。在确定下级的目标之前，首先上级要明确组织的规划和目标，然后才有可能商定下级的分目标。在讨论中上级要尊重下级，平等待人，耐心倾听下属的意见，帮助下级建立与组织目标相一致的支持性目标。分目标要具体、量化，便于评估；要分清轻重缓急，以免顾此失彼；既要有挑战性，又要有实现的可能。每个员工和团队的分目标要同组织中其他员工的团队的分目标协调一致，共同支持组织总体目标的实现。 第四步，上级和下级就实现各项目标所需的条件和目标实现后的奖惩达成协议。分目标制定后，要赋予下属相应资源配置权力，实现责权利的统一。 在设置目标的过程中，人们往往需要考虑的一个问题就是什么样的目标是好的目标。判断一个目标是否是好的目标，可以参照下表所示的标准。
表1—恰当的目标与不恰当的目标 不恰当的目标 恰当的目标 ·以过程或活动的形式来表述 ·无法完全实现，没有具体的完成目标的期限 ·对期望达到的目标定义得模棱两可 ·理论化或理想化 ·没有真正的结果 ·或者过于简练、不清楚，或者太长、太复杂 ·重复，一项陈述中包含两个或多个承诺 ·缺乏对改进的要求 ·以最终结果来表述 ·在确定的时间内可以完成 ·确定目标的完成形式 ·与公司的管理有关，从公司管理的实际出发 ·对公司的成功很重要 ·尽可能的用数量最精确的说明 ·一项陈述只限于一个重要的承诺 设置可以评估的目标；我们在设置目标的时候，应该尽量使目标可量化可评估。表2-2将一些可以评估的目标和不可评估的目标进行了对照。 表2—可以评估的目标与不可评估的目标
临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 一、临床输血申请 1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良 反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。 3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。 4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治 医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。 5、输血申请单的填写 (1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。 (2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+ ）”表示。 (3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。 6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。 7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 *血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。 *血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。 注：单独输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂一次住院第一次输注需抽取1管EDTA 抗凝标本连同申请单送至输血科（复检血型）。 二、受血者血样的采集与送检 采集： 1、确定患者输血后，2名医护人员（至少有一名注册护士）持“临床输血申请单”在病床 旁核对患者有关信息后，采集血样。