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腹部外科手术后抗凝药物的应用吴庆华韩延民
腹部手术涉及普通外科、妇产科、泌尿外科、骨
科等。据统计，未进行静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）
预防的住院病人静脉血栓的发生率可高达１５％～
４０蛹。其中，普外科手术病人的发生率为１５％～
３０％，致死性肺栓塞的发生率为０．２％～ｏ．９％。因
此，腹部外科手术后应当重视ＶＴＥ的预防和治疗。
大量的｛晦床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效
的降低腹部外科术后深静脉血栓和肺栓塞的发生
率。在临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量
肝素和低分子肝索至少可以使普外科手术静脉血栓
栓塞症的发生率减少６０％。１项超过７（）个实验包
括１６０００例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大
约一半的肺栓塞和２／３的深静脉血栓。因此，应用
抗凝药物已成为外科大手米后血栓预防的主要方
法。ｓＩＧ＝Ｎ、ＡＣｃＰ等国外指南均推荐对于较大的外
科手术常规应用抗凝药。
临床上预防血栓应用的主要抗凝药有低分子肝
素、低剂量肝素、华法令。低剂量肝素是最早应用的
术后抗凝药。该药的特点是价格低廉，效果良好，但
引起血小板减少综合征的机率较低分子肝素高。国
外通常使用的剂量为５０００Ｕ，１天２次或３次。低
分子肝素的特点是有更好的生物学药效率，半衰期
长，抗凝效果更具有可预测性，使用方便。华法令因
为药物起效慢，所以，在术后预防性应用中相对少一
些。与未预防或安慰剂作对照，低剂量肝素能使深
静脉血栓的发生率从２２％下降到９％（ＯＲ０．３，
ＮＴＴｌ７），有症状的肺栓塞从２．（）％下降到Ｉ．３％
（ＯＲ０．５，ＮＴＴｌ４３），致死性肺栓塞从０．８％下降到
０．３％（ＯＲ０。４，ＮＴＴｌ８２），整体死亡率从４．２％下降
到３．２％（ＯＲ０．８，ＮＴＴ９７）。大部分采用皮下注射
低剂量肝素，手术前１～２ｈ给药５０００Ｕ。随后，给
药５㈨（）Ｕ，１天２次或３次，直至病人能下地活动
或出院。低分子肝素有较好的药物动力学，使用方
作者单位：１０１Ｒ｝２９首都医科大学附属北京安贞医院血管外科?专家笔谈－
便，因此，其在腹部术后的应用研究近年来进行得最为广泛。Ｍｉｓｍｅｔｔｉ等的荟萃分析指出，相对于无预防措施，低分子肝素可以减少无症状的深静脉血栓和有症状的静脉血栓栓塞症至少７０％。
许多临床随机对照研究显示，在腹部较大手术中低分子肝素和低剂量肝素的血栓预防效果相同。欧洲的逮碧林试验显示，低分子肝素组的可诊断出的ＤＶＴ（２．８％：４．５％，Ｐ＜０．０５）和中心型ＤＶＴ（０．４％：１．４％，Ｐ＜０．０５）低于肝素组。Ｋｏｐｐｅｎ—ｈａｇｅｎ等使用更低剂量的速碧林，３０００ｕ（抗一Ｘａ），１次／ｄ，ＤＶＴ的发生在两组问无区别，而且低分子肝素剂量的减小并不减少出血的发生。在１项多中心随机研究中，有３８０９例腹部大手术的病人接收法安明２５００Ｕ，１～２次／ｄ，或肝素５０００Ｕ，２次／ｄ，术前开始给药，术后持续５ｄ，两组预防效果相同。但低分子肝素组伤口血肿和需要手术处理的出ｍ的发生率较低。在１项双盲研究中，有１３５１例随机接受瑞维肝素钠（ｒｅｖｉｐａｒｉｎ），１７５０ｕ（抗Ｘａ），１次／ｄ和肝素５０００Ｕ，２次／ｄ，两组ＶＴＥ发生率相同，但低分子肝素的伤口血肿的出血并发症少（４．４％：７．７％，Ｐ＝０．０１０）。在１项３８０９例腹部外科手术的回顾性研究中，低分子肝素相对于普通肝素有更高的出血和大出血的风险。但Ｌｅｉａｏｒｏｖｉｅｚ和Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ等的荟萃分析未发现有差异。早期低分子肝素的试验中出血的并发症高可能与剂量高有关。Ｋｏｃｈ的荟萃分析比较了低剂量（＜３４００ＩＵ）和高剂量（＞３４００ＩＵ）的低分子肝素。低分子肝素和普通肝素同样有效，但出血的并发症少（３．８蹦：５．４％，ＯＲ０．７），高剂量出血的风险更大（７．９％：５．３％．ＯＲ１．５）。总的来说，低分子肝素和低剂量肝素的预防效果相同。但低分子肝索可能更安全一些，而且使用低分子肝素简便易行，所以，应用会越来越多。
在欧洲和北美的血栓预防指南中对于应用抗凝药预防术后Ｖ丁Ｅ均强调血栓预防的个性化。应对病人的ＶＴＥ的危险进行评估：是否有ＶＴＥ的易患
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因素，如高龄、肥胖、遗传或先天性易栓症；既往有无静脉血栓栓塞病史；疾病和手术的种类等。对抗凝预防效果和出血等风险疾病权衡后，制定出具体预防方法。临床上常用的方法是根据手术的大小、年龄、是否有ＶＴＥ病史和其它危险因素如肿瘤等，将风险分为低、中、高、极高度风险。使用抗凝药进行术后的预防主要是中度以上风险的病人。中度风险是有其它危险因素接受小手术的病人，或者是没有其它危险因素但手术病人年龄在４（）～６０岁；对于年龄大于６０岁，或者有其它危险因素（既往有静脉血栓栓塞病史、肿瘤、遗传性高凝状态），年龄在４０
６０岁的高度危险的病人；极高度风险为有多种危险因素（年龄大于４０岁、恶性肿瘤、既往有静脉血栓栓塞病史）的病人。在欧洲和北美的血栓预防指南中对于腹部手术抗凝药的使用要求主要是：对于中度风险的病人给予低剂量肝素５０００Ｕ，２次／ｄ，或给予低分子肝素；高度危险的病人给予低剂量肝素５０００Ｕ，３次／ｄ，或每天大于３４００Ｕ的低分子肝素；极高度风险盼病人给予每天大于３４００Ｕ的低分子肝素、戊糖，或华法令。一般抗凝药物应用的时间为术后７～１０ｄ，或直至病人出院。然而，对于高危病人，晚勰血栓可以发生在术后６～７周。对于高危病火延长使甩对间，可明湿辟低静脉血栓栓塞的发生率。因此，对于癌症等高危病人应延长至术后４鼠，
目前，犬部分酌随机临床对照试验和荟萃分析在腹部普外手术。有关妇科和泌尿外科手术的血栓预防的随机对照研究较少。妇科手术后的ＶＴＥ发生率与腹部普外手术相似。对ｆ无其它危险因素的妇科良性病变手术，１天２次的低剂量肝素即有效。对于有高出血风险的病人，机械性预防措施如气囊压迫等同样有效。但对于妇科肿瘤手术，抗凝药物的剂量需要加大才能有效的预防ＶＴＥ。ＶＴＥ同样是泌尿外科大手术的常见并发症，明显有Ｉ晦床症状的发生率在１％～５％。肺栓塞是术后死亡的常见原因。低剂量肝素和低分子肝素同样有效。主要应用在腹部根治性的前列腺手术、膀胱和肾切除术等。
腹部肿瘤手术病人预防性应用抗凝药更为重要。腹膜后或盆腔肿瘤常可直接压迫静脉，加上术前的放疗以及此类手术常较大和时间长，如淋巴结清扫等可导致静脉内膜的损伤，使得这类肿瘤病人成为静脉血栓栓塞症的高危因素。＿ｌ临床随机对照试验证实，低剂量肝素和低分子肝素同样有效。在１项双盲的ＥＮＯＸＡＣＡＮ研究中，有１¨５例腹部和盆腔癌症手术病人接受依诺肝素（ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ）４０ｍｇ，１次／ｄ，和普通肝素５０００Ｕ，３次／ｄ，两组抗凝效果和出血并发症均相同。盆腔和腹部肿瘤手术抗凝药的剂量增加，而且抗凝的时间也需要延长。临床试验显示，对腹部和盆腔癌症术后病人延长至４周能更有效的预防晚期ＶＴＥ的发生。ＥＮＯｘＡｃＡＮＩｌ双盲安慰剂对照试验显示，抗凝时间延长至４周并不增加不良事件的发生率。４周后，ＶＴＥ的发生率为４．８％，比常规的１周抗凝的１２％发生率低（Ｐ＜０．０５），可减少６０％的发生。
关于阿司匹林预防术后深静脉血栓形成的作用仍有争议。１项包括５３个临床随机对照试验关于在普通外科和骨科应用阿司匹林预防血栓的荟萃分析结果显示，其可以显著降低无症状深静脉血栓（２６％：３５％）、肺栓塞（０．６％：１．６％）和致死性肺栓塞（（】．２％：０．６％）的发生率，但不能降低死亡率。因为，大出血的发生率增加。同样，ＰＥＰ（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ）试验也证实，其能降低深静脉血栓、肺栓塞和致死性肺栓塞（０．２％：０．６％，ＮＮＴ２５０）的发生率，但不能降低总体死亡率。因为，大出血的风险显著性的增加了。ＳＩＧＮ（Ｓｃｏｔｔｉｓｈｉｎｔｅｒ—ｃｏｔｌｅｇｉａｔｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｎｅｔｗｏｒｋ）认为，阿司匹林和肝素一样能有效预防术后血栓的发生，能使致死性肺栓塞的发生率从０．６％降低至０．２％，出血的风险相对较低（１．２４ｉ９５％ＣＩ１．１２～１．３７），而肝素的风险为（１．７５，９５％ＣＩ１．｛４３—２０１）。但北美的ＡＣＣＰ（Ａｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｃｈｅｓｔｐｈｙｓｉｃｉａｎ）指南认为，该荟萃分析具有方法学的缺陷。首先，纳入的大多是２５年前的小样本试验，只有１／３的试验是独自采用阿司匹林预防，大部分是与其它的预防措施联合应用。而且，检定深静脉血栓方法可行的只有３８％。其它一些试验未见阿司匹林更有效，效果也比其它方法效果差。而且，蛀著增加出血的风险。因此，不推荐单独应用阿司匹林预防静脉血栓。
大量的临床随机对照试验已证实，抗凝药可以有效的降低腹部术后深静脉血栓和肺栓塞的发生率。在ｌ临床随机对照试验和荟萃分析中采用低剂量肝素和低分子肝素至少可以使普外手术静脉血栓栓塞症的发生率减少６０％。１项超过７０个实验包括１６０００例病人的荟萃分析显示，肝素可以预防大约一半的肺栓塞和２／３的深静脉血栓。因此，应用抗凝药物已成为外科大手术后血栓预防的主要方法。ＳＩＧＮ、ＡＣＣＰ等国外指南均推荐对于较大的外科手术常规应用抗凝药。
?２０１｝?
堡叠！ｂ整！（！盟生筮！！堂簋！塑坠墅旦！一鉴！，皇！ｇ．２—００７，Ｖ—０１．２０，Ｎ—ｏ—，４
目前，在我国对于腹部术后预防性应用抗凝药的研究还不够重视，临床上的应用也较少。其原因之一是顾虑出血的风险。有研究显示，低剂量的肝素预防术后血栓仅增加很小部分的出血事件的发生（从３．８％增加至５．９％，ＯＲ
１．６，ＮＮＨ
４７）。其它的
荟萃分析显示．低剂量肝素仅轻微增加伤口血肿的发生率。而且，１天３次的低剂量肝素相对于１天２次并不增加出血的风险。除腹部大手术或术中创面大渗血较多的病例手术初期慎用肝素外，一般而言，
应该是安全的。如果是应用低分子肝素，则可能会更加安全。目前，预防性应用抗凝药大多是基于国外的临床研究。相信随着国内研究的进一步深入，能探索出适合我国具体情况的预防策略和适当的药物剂量。只要大家重视这项工作，就能极大的降低术后ＶＴＥ这一常见术后并发症的发生率，减少死亡病例的发生，提高手术病人的生活质量。
（收稿日期：２００７一¨７—１１）
阑尾切除术不缝合腹膜预防切口感染的体会
杨余华徐亚林扬伯明
２（）（砌年１月～２００６年ｉ２月，我院共收治急性阑尾炎２００例，均实行阑尾
切除术。我们分两个阶段将阑尾切除术不缝合腹膜组＜甲组）与缝合腹膜组（乙组）孺防切几感染的效果进行临床对比，
甲组的效果明显好于乙组。现报告如下。
临床资料：甲组（２㈨４年１月～２００６年６爿）共收治急性阑尾炎１００例，男性５５例，女性４５例；年龄１－－６９岁。其中，急性单纯性阑尾炎６（）例，发生切口感染１例；化脓性阑尾炎３ｆ】例，切口感染２例；坏疽性阑尾穿孔１０例，切口感染２例。乙组（２０ｆ１０年１月～２（）０３年１２月）共收治急性阑尾炎Ｉ㈣例，男性６０例，女性４（）例；年龄１～７０岁。其中，急性单纯性阑尾炎６（Ｊ例．发生切口感染２例；化脓性阑尾炎３Ｉ｝例，切口感染３例；坏疽性阑尾炎穿孔１０例，切口感染３例。甲组发病至手术时间≤２４ｈ的５（’
作者单位：６３８３００四川省岳池县九龙
镇中心口生院外科
例均尤切口感染发生，而乙组的５０例中发生切口感染１例；甲组发病至手术时问≥２４ｈ的５０例中发生龆日感染２倒，而乙组的５０倒中发生切口感染３倒。
甲组坏疽性阑尾炎穿孔１（）例均放置腹腔ｇ｝流物。引流物拔除时间≤４８ｈ的５例均无切口感染；≥４８ｈ的５例发生切
丌感染２例。乙组坏疽性阑尾炎穿孔１０例亦均放置腹腔引流物。弓ｌ流物拔除时间≤４８ｈ的５例中发生切口感染１例；≥４８ｈ的５侧巾发生切口感染３例。甲组应用抗生素（青霉素）３ｄ。发生切Ｌ１感染５例，术后７ｄ拆线，切口Ｉ期愈合，平均住院７．５ｄ；乙组同样应用抗生素（青霉素）３ｄ，发生切口感染８例，术后７ｄ
拆线，切口Ｉ期愈合，平均住院８．５
ｄ。
本组术中见腹腔内有脓性渗出液者８０
例。其中，渗出液与漏出液在Ｈ）０“以
上者２（｝倒。甲组均采用麦氏切口进腹，常规切除阑尾，据腹腔内污染情况进行清理和局部冲洗。部分放置引流物，不
缝合腹膜，任其潋，ｆ：，用４号丝线间断缝合腹内斜肌筋膜２针，再缝合腹外斜肌
?论著摘要?
腱膜，缝合皮下组织及皮肤。术后发生切口感肇５例。己组同样采用麦氏四口人腹，常规切除阑尾后缝合腹膜，逐层关腹，发生切口感染８例。经统计学分析，甲组阑尾切除术后栗用水缝合腹膜预防切口感染的效果优于乙组。
讨沧：我们认为，在行阑尾｛；ＪＪ除术时
不缝合腹膜具有以下优点：①减少了导致切口感染的闲索。②减少了手术叫的缝合层次．使关腹时手术步骤简化，缩短了手术时问。特别是在麻醉效果久佳时，腹膜张力大，缝合时有困难。而不缝合腹膜亦未发现有肠管膨出现象。③可降低腹膜张力．减轻病人术后疼痛感’年０
于病人早期下床活动：④对腹腔感染较
重且有较多脓性液体者效果同样好，适合于各种类型的阑尾炎。⑤不缝合腹膜
减少了导致粘连的因素。不缝合腹膜时应注意：切口必须足麦氏切丌；腹外斜肌
应严密缝合；对污染严重者酌情采用腹腔引流术。
（收稿日期：２（）０６—０８一…）
抗凝药物的应用 一、抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登 二、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类 1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子;多种氨基葡聚糖苷的混合物 2)、机制： ①、与AT-III结合，抑制凝血酶原激酶的形成 ②、干扰凝血酶原的作用 ③、干扰凝血酶对因子XIII的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成 ④、防止血小板的聚集和破坏 ⑤、降血脂作用：活化和释放脂蛋白酶 3)、临床注意事项： ①、静脉注射后半衰期1~6小时(平均1.5小时)，与剂量有相关性 ②、与其他抗凝药物合用可增加出血危险 ③、与部分药物有配伍禁忌：部分氨基糖甙类抗生素、红霉素、万古霉素、头孢哌酮钠、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等 ④、外科及手术使用(用于预防深静脉血栓形成)：术前1~2小时给药一次，(用量视不同剂型而异)，术后每日一次，连用5~10日。 ⑥、体外循环：普通肝素：375U/kg，体外循环超过1小时者，125U/kg。 ⑦、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉 ⑧、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。 2、香豆素类 1)、华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似。 2)、机制： ①、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的γ-羧化作用产生障碍。 ②、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。 3)、临床注意事项： ①、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期40~50小时。作用发挥慢，12~24小时出现抗凝作用，1~3日达高峰，单次给药持续时间2~5日，多次给药持续时间4~5日。 ②、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。 ③、长期应用最低维持剂量期间，如需进行手术，可先静脉注射维生素K150mg，但在进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药;胃肠手术后，应检查大便潜血。 ④、药物相互作用： ⑤、应用INR检测，如过度延长，或出现其他不良反应时，停药及使用维生素K。 三、促进纤维蛋白溶解的药物 1、尿激酶 1)、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由人肾细胞培养制取。 2)、机制 ①、直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。
对于重症患者的VTE预防建议，不正确的是（） 建议常规超声检查筛查DVT[正确] 建议使用低分子肝素进行VTE预防 建议使用LDUH进行VTE预防 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施 出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防 肿瘤病人和孕妇VTE的维持或者长期抗凝治疗应选用的药物是（） 利伐沙班 阿司匹林 达比加群 低分子肝素[正确] 华法林 预测VTE复发的因素不包括（） 血栓残留 停药前D-二聚体高 停药前血压高[正确] 危险因素未消除 停药后1-2个月D-二聚体升高 属于VTE的高危因素的是（） 恶性肿瘤 髋部、腿部骨折[正确] 静脉血栓病史 易栓症 静脉曲张 下述恶性肿瘤患者中属于VTE非常高危的是（） 胃癌[正确] 肺癌 淋巴瘤 宫颈癌 膀胱癌 下述血栓形成部位属于近端深静脉血栓的是（） 腓静脉 比目鱼肌间静脉 腘静脉[正确] 胫前静脉 胫后静脉 肺栓塞的栓子来源主要是（）
深静脉血栓[正确] 右心房血栓 右心室血栓 右房粘液瘤 髂静脉、下腔静脉和上腔静脉血栓 关于VTE的机械预防，下述说法不正确的是（） 单用只适用于轻中度危险的患者 可预防复发[正确] 出血高危患者单独应用 与药物联合用于高危或者极高危患者 预防血栓后综合症 ACCP9根据Caprini评分对手术患者进行VTE风险分层，其中属于高危手术的是（） 脊柱手术 心脏手术 妇科非肿瘤手术 减肥手术[正确] 大多数胸部手术 ACCP9根据Caprini评分对手术患者进行VTE风险分层，其中属于高危手术的是（） 脊柱手术 心脏手术 妇科非肿瘤手术 减肥手术[正确] 大多数胸部手术 常用的VTE的预防药物不包括（） 低分子肝素 磺达肝癸钠 阿司匹林[正确] 口服直接凝血酶抑制剂 口服直接因子Xa抑制剂
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理 目的探讨和研究抗血小板和抗凝药物治疗冠心病的合理应用管理。方法通过胃镜及入院相关检查筛选从2015年9月—2016年10月期间该院心血管内科冠心病患者168例，排除胃肠相关疾病及恶性肿瘤患者，在患者积极控制血糖、血脂、血压的情况下，将其随机分成对照组及观察组，常规给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物的同时均给予阿司匹林口服，在此基础上观察组给予氯吡格雷口服及低分子肝素皮下注射，对照组给予低分子肝素皮下注射。结果结合患者临床症状、体征及ECG檢查，患者心电图较治疗前明显有所改变、心绞痛发作频率明显减少、心前区不适症状基本消失，观察组与对照组的有效率分别为96.43%、78.57%，大大提高患者的生活质量，使院内再发心肌梗塞及心血管死亡事件明显降低，仅有极少数患者出现粘膜出血、恶心呕吐、头晕头痛、发热、皮疹等不良反应，并且对照组与观察组差异无统计学意义（P>0.05）。结论安全合理联合用药对于冠心病的治疗及预后意义重大。 标签：冠心病；抗血小板；抗凝；联合用药 冠心病一般指冠状动脉粥样硬化、血管壁变厚、管腔变窄，或者冠状动脉痉挛后管腔变窄，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死[1-2]。该病中老年人群多发，男性较女性多发，近10年来发病率在我国有明显升高趋势，占居民疾病死亡的40%以上，为我国群众的首位死亡原因，目前冠心病的诱发因素主要有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等，冠心病患者在平时的日常生活中，例如上楼、风中疾走、骑车、提拉重物、情绪激动等状况下都可诱发此病的发生，该病发展迅速，如不积极治疗，随时可能危及生命，严重影响人们的生活质量及生命安全，因此积极控制诱发因素并且联合安全用药对于降低冠心病的发生率及远期死亡率至关重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床医生根据病史、症状、体征、ECG及相关实验室检查筛选出该院从2015年9月—2016年10月冠心病患者168例，被选取的168例患者在入院治疗前通过胃镜及相关检查已被确认无明显消化道及恶性肿瘤疾病患者，在建议患者控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、健康饮食的情况下，将患者随机分为对照组和观察组，各84例，对照组男性患者59例，女性患者42例，年龄45～80岁，平均年龄（62.0±4.1），观察组男性患者57例，女性患者44例，年龄45～80岁，平均年龄（62.5±3.9），两组患者的性别、年龄及病情轻重程度无明显差异。 1.2 方法 1.2.1合理用药的安全管理药品规范及安全用药事关人民群众的身体健康和社会的和谐稳定发展，是重大的民生和公共安全问题，安全的药品是指它对人
抗凝药物的种类及合理使用 1、分类（见表1） 肝素是机体自身存在的物质。临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。 第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量较第一代小；第三代为合成的肝素戊糖，分子量最小，仅1728道尔顿。 2、作用特点 3、常用药物 我院现有的肝素类药物有：肝素钠、低分子肝素钙（万脉舒）、依诺肝素钠（克赛）、达肝素钠（法安明）、磺达肝癸钠（安卓）。肝素钠为普通肝素的钠盐，低分子肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠则为低分子肝素的钙盐或钠盐。不同的低分子肝素是不同的药物。（见表3）
4 、药代动力学 由于普通肝素和LMWH相对分子量的不同，使两者的抗凝作用靶点和强度有所不同。不同的LMWH制备工艺不同，因此化学结构上，它们虽有相同的主链，但末端侧链都不相同，低分子肝素钙和达肝素钠均为5元环，而依诺肝素钠为6元环。因此肝素类抗凝药物有着不同的药代动力学特性。（见表4） 5 、适应症、用法用量和禁忌症 5.1 肝素钠适应症、用法用量、禁忌 适应症：血栓形成或栓塞性疾病；各种原因引起的DIC；血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝。 用法用量：①深部ih：首次5000~10000U，以后每8h 8000~10000U或每12h 15000~20000U；24h总量30000~40000U；② iv：首次5000~10000U后，或每4h100U/kg，NS 稀释；③ ivgtt：20000~40000U/d，加至NS1000ml持续滴注；滴注前先iv5000U作为初始剂； ④预防性治疗：防止腹部术后深部静脉血栓，术前2h先5000U皮下注射，但应避免硬膜外麻醉，然后每隔8~12h 5000U，共约7日。 禁忌症：对本品过敏、有自发出血倾向、血液凝固迟缓、活动性出血及严重肝功能不全者禁用。
抗凝药物的种类及合理使用 1.1 分类（见表1） 肝素是机体自身存在的物质。临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。 表1 肝素类抗凝药物的分类 类别抗凝药物代表药物分子量（道尔顿）第一代普通肝素（UFH）肝素12000-15000 第二代低分子肝素（LMWH）达肝素、依诺肝素、 那屈肝素、亭扎肝素 3000-8000 第三代肝素戊糖（HPS）磺达肝癸钠1728 第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量较第一代小；第三代为合成的肝素戊糖，分子量最小，仅1728道尔顿。1.2 肝素类药物抗凝作用机制（见表2） 1.2.1 激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ) 肝素类抗凝药物能与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，催化灭活多种凝血因子。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子（Ⅱa、Ⅹa等）失去活性。在没有肝素存在的情况下，AT灭活凝血因子的速度非常缓慢。肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，使AT的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可以增加1000-2000倍。肝素和AT结合后可以脱落参与再利用。肝素-AT复合物能够灭活多种凝血因子，其中IIa和Ⅹa最易受抑制，但机制有所不同。 1.2.1.1 灭活凝血因子Ⅱa 肝素、AT和凝血因子Ⅱa只有形成三联复合物，AT才能发挥作用灭活Ⅱa因子，而要形成三联复合物肝素分子链必须有足够的长度，至少要达到18个糖单位，相对分子质量要大于5400。而相对分子质量小于5400的肝素分子由于不能形成三联复合物，不能灭活Ⅱa因子。 1.2.1.2 灭活凝血因子Ⅹa 灭活凝血因子Ⅹa，肝素分子只需和AT结合不需要同时和Ⅹa因子结合，不需要形成肝素、AT和Ⅹa因子三联复合物，对肝素相对分子质量大小没有要求。因此所有肝素分子只要含有特殊的戊糖结构就可灭活Ⅹa因子。 1.2.2 激活肝素辅因子Ⅱ 肝素能激活肝素辅因子Ⅱ而直接灭活凝血因子Ⅱa。该作用是电荷依赖性的，不依赖戊糖结构，需要较高的肝素浓度。肝素辅因子Ⅱ介导的凝血因子Ⅱa的灭活是相对分子质量依赖性的，需要至少24个糖单位（相对分子质量7200以上）。在严重AT缺乏时，肝素的这种机制可起作用。 1.2.3 促进组织因子途经抑制物（TFPI）释放 TFPI是体内主要的生理抗凝物质。肝素能够促进与内皮结合的TFPI的释放，TFPI与凝血因子Ⅹa结合并灭活Ⅹa，形成TFPI/凝血因子Ⅹa复合物，灭活与组织因子结合的凝血因子Ⅶa。肝素通过该途径可抑制内皮损伤和粥样斑块破裂所导致的血栓形成。 1.2.4 其它 分子量较大的肝素还可与血小板结合，既抑制血小板表面凝血酶的形成，又抑制血小板
抗凝药物的研究进展及临床应用现状 张少丽 柳城县人民医院药剂科545200 【摘要】随着血栓疾病发病率的不断提升，抗凝药物的临床应用也越来越广泛，同时关于抗凝药物的临床研究也逐渐深入，更进一步对不同抗凝药物的临床作用机制有详细了解。本文综述目前抗凝药物临床研究文献，探析抗凝药物的研究进展和临床应用现状。 【关键词】抗凝药物；研究进展；临床应用 血栓是因为患者血管腔内，其血液发生凝固或者是血液中有些有形成分发生粘集问题形成的，一般情况下血栓的组成是沉积的血小板、不溶性纤维蛋白、陷入的红细胞或者是集聚的白细胞，属于是一个彼此之间相互作用的遗传和环境作用变化过程。目前血栓疾病已经给人类健康造成严重威胁。在血栓疾病临床治疗中，主要采用的则是抗凝药物。其中传统的抗凝药物主要包括有普通肝素、华法林以及低分子肝素等等，同时这些药物的临床价值已经被广泛了解。目前也出现了一系列新的抗凝药物，其在临床应用中各具特点，同时也是目前临床研究的一个重点。本文重点综述抗凝药物的临床研究和应用。 1、肝素类抗凝药物 在人体中肝素钠是由肥大细胞合成，在临床应用最早的也就是肝素类抗凝药物，一开始由动物体内提取而得，之后逐渐出现人工合成。其作用机制则是增加抗凝血酶III和凝血酶的亲和力，以此对内源性凝血通活通路产生阻止作用，起到抗凝效果。其中肝素钠与低分子肝素均不能够通过胎盘，因此对妊娠妇女和胎儿均具有一定的安全性。 1.1 普通肝素 普通肝素在临床应用中具有起效快、安全性差和抗凝效果稳定性不高的特点。但是其在临床应用中依然具有良好效果。其中王瑜等在临床研究中在儿童原发性肾病综合征临床治疗中，应用小剂量普通肝素，显著改善了患者的尿蛋白以及血清总胆固醇，同时患儿的血小板计数和血纤维蛋白原也得到显著改善，早期应用小剂量普通肝素是儿童原发性肾病综合征临床治疗的一个重要辅助手段，不但效果显著，同时不良反应发生率低。王志勇等则在临床研究中对普通肝素治疗急性脑梗死达到肝素化的影响因素，作了详细分析，得出年龄大、入院活化部分凝血活酶时间值小、合并冠心病、肝素初始剂量大、三酰甘油低、纤维蛋白源低以及不饮酒、不吸烟患者更容易达到肝素化，同时其也是影响普通肝素治疗急性脑梗死达到肝素化的单因素，年龄和肝素起始剂量对其肝素化具有正性作用，其余因素则对肝素化具有负性作用。 1.2 低分子肝素 低分子肝素是在普通肝素的基础上分离得到的，其对于血小板聚集功能的影响作用明显小于普通肝素，在临床使用中出血并发症的发生率较低。林剑萍等在高通量血液透析患者中分别应用普通肝素和低分子肝素，最终得出两组患者的透析器凝血和止血时间差异不大，但是应用低分子肝素组患者的迟发性出血发生率明显低于普通肝素组患者，其差异显著（P＜0.05）。由此可见低分子肝素在血液透析患者中的应用具有更高安全性。周曼云等在短暂性脑缺乏发作临床治疗中，对普通肝素和低分子肝素的临床应用疗效作了对比性分析，最终得出低分子肝素和普通肝素的临床治疗效果差异不大，但是低分子肝素的出血毒副作用比较低，因此在临床中更值得推广应用。杨光等则在临床对低分子肝素在房间隔缺损封堵术后应用时间对血小板的影响作用进行了详细分析，得出在其术后适当的延长低分子肝素应用时间，能够对血小板消耗适当的减少。 2、维生素K拮抗剂 华法林属于是香豆素类维生素K拮抗剂，其主要是对肝脏合成依赖于维生素K的凝血因素II、VII、X以及IX产生干扰作用，以此对血液凝固实施抑制。其是一种口服抗凝药物，主
抗凝及抗血小板药物应用及护理 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等 一、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类成份及种类：肝素钠/ 钙，普通/低分子机 制： 在体内外都有抗凝血作用与凝血酶原-III 结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 2 香豆素类华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK 类似机制： 竞争性拮抗VitK 的作用，使维生素依赖的凝血因子作用 产生障碍，致II、VII 、IX、X 失活，使凝血酶原时间延长。 对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。华法林没
有溶栓（化栓）的作用药动学论 1 、口服吸收迅速，生物利用度100% 作用发挥慢 2 、半衰期36-42 小时 3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄 4 、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR 5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生 6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能小结—不宜合用的药物 1、解热镇痛药 2、广谱抗生素 3、镇静剂 4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素 5、口服降糖药 6、抗结核药 7、制酸药、轻泻药 监测 1 、用药的第一周每3 天监测1 次INR 2 、INR 达到治疗目标并维持至少两天，1 周监测1 次 3 、当INR 稳定后对于门诊患者，可以每 4 周监测1 次