合理使用抗生素控制制度
抗菌药物如不合理使用，不但促进耐药菌株的出现，而且也正是促使内源性感染发生的机理;人体正常存在的微生物群与宿主的生态平衡被破坏，机体抗细菌定植能力下降，使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原体占优势，易位产生多部位的医院内感染。为避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。
第一条滥用抗生素的危害
1.宿主与正常微生物群的生态平衡
人体携带1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、阴道、消化道中，其中消化道内存在的微生物群最多，达1kg。人体正常微生物群的有核细胞数为1014，而人体自身有核细胞数仅为它的1/10，这些正常存在于人体的微生物群在人类长期进化过程中与人体形成了唇齿相依的生态平衡，参与人体物质、能量、信息的交流，参与人体的生理代谢（包括碳水化合物、脂质、胆固醇代谢等）、营养、吸收，并有抗肿瘤、生物拮抗等重要作用。当各种原发疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放疗、化疗、免疫抑制治疗及大量使用抗生素时，势必会导致正常微生态平衡失调，成为内源性感染的发病的重要原因。
2.大量抗生素使用会导致
（1）直接抑制固籍厌氧菌群，破坏肠道微生态平衡，导致肠道抗细菌定植力降低;
（2）杀灭敏感菌株，大量释放细菌内毒素，促使内源性感染产生;
（3）不敏感耐药菌株大量繁殖，分泌毒素;
（4）质粒介导产生大批多重耐药菌株;
（5）产生抗生素相关性腹泻;
（6）L型菌的出现，细胞壁缺失的多重耐药菌株，不作L型高渗培养难以发现，极易漏诊，影响预后。抗生素中，以氨苄青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、红霉素等对肠道微生态破坏尤甚，使原存在于肠道内的正常的固籍厌氧菌与外籍菌（如类杆菌、消化球菌、梭菌、肠杆菌科、假单胞菌、葡萄球菌等）在定量、定位的生态方面改变而出现内源性感染。这些在特定条件下致病的病原菌，往往是经质粒介导的或染色体介导产生的多重耐药的菌株，并在耐药性、侵袭力、毒力等方面均较原来菌株更胜一筹，这将对感染的控制、管理增加无形的压力。
第二条管理对策
1.控制使用率
（1）对住院病人抗菌药物使用合理性开展调查分析，剔除漫无目标、无适应证用药、将抗菌药物作为退热剂使用等明显滥用情况，确立本院现阶段的相对较为合理的抗生素使用率，开展目标管理。
（2）由院学术委员会、抗生素“院感”管理专职人员共同讨论，针对本院“院感”菌株及药敏谱情况，制订全院抗生素使用规范，临床各科参照执行。
2.从科一级开始进行控制、管理
对临床各科收治病种、手术类型、抗生素合理性进行分析，制订科一级抗生素使用较为合理的方案及控制使用率，严格控制预防用药，尤其外科系统对I类切口中小型手术（如疝、单纯甲瘤、单乳切除等），应严格规定一律不用抗生素，改变不论手术大小、切口类型、病人全身情况，术后常规预防使用抗生素的陋习。
3.强化考核措施
制订抗菌药物合理使用相应考核条例，与奖罚挂钩，具体由感染管理科人员深入病房调查分析或在病历回顾性调查中对预防用药病例进行合理性探讨，对照考核条例奖罚挂钩。
4.记录、分析必须详尽
（1）对住院病人体温变化、病情改变、血象改变、抗菌药物更换均要有详细分析，说明理由并作记录，不能随意变更用药、盲目乱用。
（2）临床医生首先必须养成对感染病人做到“有样必采”，根据药用敏选择或更改药。
5.围手术用药
（1）外科系统的科室应积极开展围术期合理用药活动，尽力减少预防用药比例及用药量，决不可试图用抗菌药物来弥补手术者无菌观念淡漠、操作粗糙而引起的手术缺陷。
（2）将开展外科手术医师感染专率调查，以有效遏止预防性滥用抗菌药物。
（3）对外科系统的科室规定需要预防用药的必须填写抗菌药物使用申请单，说明理由，确定选择的药物及剂量，并规定72小时后自动作废，如继续用药则需重新申请。
第三条外科手术医师感染专率调查方法
1.什么是外科手术医生感染专率
外科手术医生是指进行手术的一组人员中起主要作用的医生（常被称为主刀医生）。该医生在一定时间里（如一个月）进行的手术中，病人发生医院感染的频度称为外科手术医生感染专率。其表示方法为：外科手术医生感染专率（%）=某医生在该时期手术后感染的病例数/某医生在某时期进行的手术病例数×100%
2.比较外科手术医生的感染专率的方法
若想比较医生之间或不同外科医生的感染专率，决不能简单地将按上述公式计算出的感染率进行比较，必须进行调整，经调整后的感染专率可以用来比较，以下是调整的步骤：
（1）感染危险因素
不同外科手术有不同的危险因素，在本监测中，只选定较有普遍意义的4项危险因素，即手术时间、伤口清洁度、麻醉方式和急诊手术。
（2）感染危险因素指数
这是为了调整而作的规定，利用打分的方法来反映这些危险因素所显示的综合作用。
打分标准为：
评分手术时间≤2/小时 0
手术时间>2/小时 1
清洁伤口（即1类） 0
非清洁伤口（即Ⅱ、Ⅲ类） 1
全麻 1
非全麻 0
急诊手术 1
非急诊手术 0
最低危险指数为0，最高为4，故危险指数等级共5等，0、1、2、3、4。
（3）不同危险指数等级的外科医生的感染专率的计算
危险指数等级医生感染专率（%）=某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数/某医生对某危险指数等级病人手术例数x100% （4）平均危险指数等级
在医生之间比较其感染专率之高低，需要将各医生处理病人的危险指数等级进行调整，其计算方法：
某医生平均危险指数等级（ARIC）=（某医生危险指数等级×某医生手术例数）/总和
（5）医生调整感染专率
某医生调整感染专率=某医生的感染专率/某医生的平均危险指数等级
在进行监测时，每月按每位医生情况登记入表，然后计算每位医
生的调整感染专率。
第四条预防用药回顾分析
在预防用药的出院病人病历首页上，必须注明预防抗菌药物使用史，由院医疗质量控制小组，通过电脑调出这部分病历，逐一进行合理性分析，评估结果，纳入个人技术档案。
第五条分线用药、分级控制
1.药事委员会下设临床抗菌药物使用指导小组，由内、外、药剂科、感染管理科专家及行政领导组成，对进入本院的药物进行清理，根据医院感染病例的病原微生物监测及药敏谱的变迁，调整进药、用药方案，对耐药率>50%的药物可有计划地暂停进药。但间隔几个月后再投入使用，往往细菌敏感性又将提高，故应杜绝引导性用药（为药品差价），尤其不应该用广谱抗菌药物去取代窄谱抗生素。
2.对进入医院的抗菌药物，根据药物的档次及抗菌谱的范围，结合医院感染病原微生物的药敏谱将抗菌药物分线排列，一般分1～3线。
（1）一线药物就是最常用的抗菌谱较窄的药物，如青霉素、链霉素、红霉素、四环素、头孢一代、奈啶酸等。
（2）二线药物为头孢Ⅱ代、广谱青霉素、喹诺酮二代等。（3）三线药物为头孢三代及喹诺酮三代及以上。
3.分级控制使用，原则上住院医师有一线药物处方权，主治医生有二线药物处方权，副主任医师以上者有三线药物处方权，并严格在病历上记录更换抗菌药物的理由、细菌药物敏感结果及病人病情、临
床检查的改变，才能逐步规范管理。
第六条合理使用抗菌药物1.抗菌药物的合理使用管理：
（1）有明确的用药指征;
（2）正确地选择药物，确定合适的剂量、疗量;
（3）把握可选择的药物的抗菌谱、抗菌作用机理、药物动力学及其毒副反应;
（4）根据患者的生理、病理、免疫功能状态调整用药;
（5）除抗菌治疗外，也要注意营养、免疫、生态平衡等综合治疗，以改善机体状况，纠正、维护正常微生物群与宿主的生态平衡，提高机体抗感染能力、及时控制感染。
2.严格掌握适应症与禁忌症
抗菌药物主要用于细菌、部分衣原体、立克次体、螺旋体和真菌感染，因此，首先明确是否感染，如是感染，才有用药适应症。
（1）非生物因子引起的发热炎症样反应，如创伤、过敏、肿瘤等因素引起的发热不宜乱用抗菌药物;
（2）发热原因不明的原则上暂不使用抗菌药（病情危重不在此内）;
（3）病毒感染不是使用抗菌药物的指征，应尽量明确感染来源后再用。
昏迷、心衰、休克，过早预防用药弊多于利，应慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮肤病、灼伤以外，应尽量避免局部用药，以减少过敏反应，降低耐药菌株出现率，尤其是使用青霉素类、头孢菌素
类药时。
3.尽快明确感染病原体
（1）对诊断未明确的感染患者，必须做到用药前“有样必采”，除非病人病情危重，一时无样可采。
（2）根据感染部位常见病原体，在病情危重或“无样可采”情况下，允许采用经验用药，但如“有样可采”，可先行细菌涂片，进行革兰氏染色，大致了解感染细菌的分类，为经验用药提参考依据。
（3）标本的采集方法、采集时间、标本的运送、接种、培养基选择、培养环境、时间及是否采用抑菌消除法都将直接影响培养结果，微生物检验人员应为临床医师开设专题讲座。
（4）根据感染分类、感染部位、感染发病机理，要考虑到除需氧菌感染外，也可能是厌氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其对危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。为提高细菌培养阳性率，除需作需氧培养外，尚需作厌氧培养、真菌培养、高渗培养;以提高检测病原体阳性率，这对临床指导治疗、控制感染有极大作用。
4. 正确选择抗菌药物
（1）区分院内、院外感染。
院外感染对常用的抗生素往往还是有效的，而院内感染病原菌虽可与院外一致，但其药敏谱却差异极大。如金葡菌感染等革兰氏阳性细菌所致的院外感染，对青霉素、SMZco、红霉毒等仍相当敏感，而院内感染的金葡菌，不但对青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐药率几乎高达80%～90%以上，而且对广谱青霉素、头孢类Ⅱ、Ⅲ代、氨基甙类
等有相当大比例的耐药率。
（2）细菌培养药物敏感试验。
感染病原菌的正确检出，根据其耐药谱，对院内、外感染的病原菌有一定的鉴别意义。尽管体外药敏与体内药物敏感性有一定差异，但至今还是公认的选择抗菌药物的重要依据，尤其对院内感染多重耐药菌株的药敏谱迁变，经验用药往往难以奏效，需不断频繁更换药物，不但浪费药物，还起到了通过质粒促进新的耐药菌株出现的负面影响，使内源性感染发生几率陡增，治疗更为棘手。
（3）熟悉抗菌药物适应症、抗菌作用、药代动力学特点及其毒副反应，正确选择药物。
每种抗菌药物都有其一定特点，用药前必须充分了解所用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物的吸收、分布、代谢、排泄、药物的半衰期、不同给药途径的生物利用度及抗菌药物后效应（指抗菌药物消除或其浓度低于最低抑菌浓度，在一段时间内细菌生长仍受抑制的效应）。例如，青霉素干扰细菌细胞壁合成，其抗菌谱主要抗革兰氏阳性细菌，对革兰氏阴性菌无效;青霉素、头孢菌素类半衰期大多1～1.5小时，系浓度依赖性药物;口服多粘菌素、万古霉素、二性霉素B 几乎不吸收或甚少吸收，约0.5%～3%，而氟啶酸可吸收80%～90%。一般药物在肝、肾中浓度高，脑组织、骨、前列腺中浓度低，而克林霉素、氟喹诺酮类药物在骨骼中浓度高，大部分经肾，部分经肝胆系统，通过粪便中排出，如青霉素、头孢类、氨基甙类经肾排泄，大环内酯类、头孢哌酮、头孢三嗪经胆汁排出，进入肝肠循环;又如氨基
甙类、喹诺酮类，对革兰氏阴性菌有明显 PAE，国外一般主张每日给药一次。
5.应警惕抗菌物引起的过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应：
（1）红霉素酯化物，引起胆汁淤积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素B长疗程，致肝毒性 SGPT增高，B—内酰类、氟喹诺酮也有一过性 SGPT增高。
（2）氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、二性霉互B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭。
（3）青霉素引起“青霉素脑病”，氨基甙类对第8对颅神经损害，导致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异获腓可引起幻视、幻听，定向力丧失。
（4）大量氯霉素尚可引起“灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高;二性霉素B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害;氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco可致胎儿畸形。大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱。
6.根据患者生理、病理特点及免疫状态，调整用药
（1）新生儿体内酶系发育不完善，药物降解能力、血浆蛋白结合能力较弱，肾小球滤过率较低，故血浆内药物浓度较高，半衰期延长，药物的毒性反应尤对肾的毒性更为明显。老年人全身各组织、器
官，尤其是心、肝、肾功能衰退，影响药物吸收、分布、代谢及排泄，导致体内经肝、肾排泄的抗菌药物血清、总清除率下降，从而肝肾毒副反应更易出现，对小儿、老人用药要视肝肾功能情况，调整用药剂量，宜小不宜大，有条件的要监测血药峰值、谷值。
（2）妊娠妇女由于子宫膨大、盆腔充血、内脏受压，全身血浆容量增多，血浆蛋白下降，血流速度增快，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，而肝脏负荷也增加，如药物选择不当剂量过大、疗程过长，也将使孕妇、胎儿肝脏及神经系统损害。
（3）老年人及免疫功能低下患者系免疫妥协宿主，这些人群自身系统器官功能衰退，机体免疫应答及防御能力削弱，应用抗菌药物，极易产生毒副作用。随着现代治疗学迅速发展、生命支持普遍实施，促进了现代医疗技术发展，拓宽了疾病治疗深度与范围，各种介入性治疗、化疗、放疗、激素等免疫抑制治疗大量应用，器官移植也普遍开展，使ICH的数量和种类显著增加，成为感染治疗的难点。难治性感染已屡见不鲜，选药困难，菌群交替症发生率增高，毒副反应增多，导致预后差、死亡率高的严重后果。
7.制定合适的给药方案与疗程
（1）剂量：剂量过小不起作用，剂量过大易产生耐药性，浪费药物，徒增毒性。
①合适剂量应根据疾病性质及严重程度而定，一般轻、中度感染，如头孢类抗生素，通常1g/次已足够（对这类抗生素，敏感细菌MIC 很低），而目前2～3g/次却常见。
②对重症感染，剂量可适当增大，应联合用药，但也不宜超大剂量，甚至Ⅲ联及Ⅳ、V联用药，既浪费药物，增加毒副反应，又易导致内源性感染发生，加速多重耐药菌株出现。
（2）给药次数：
①给药次数要考虑药物在血中的半衰期（T1/2）、MIC、PAE 等因素;
②全身24小时应均衡给药，一般—内酰胺类，应将全日药量分3～4 次给予;
③氨基甙类、氟喹诺酮类，前者抗菌药物后效应（PAE）明显，后者药物半衰期长（4～10小时）也有一定PAE，故一般每日一次给药已足够;
④头孢类、青霉素类药物半衰期一般1～3小时，很少>3小时，一天量应分次给。头孢三嗪（菌必治、头孢曲松）半衰期8小时，1天给药1 次，可维持24小时，临床曾有报道头孢三嗪2g2次/天，连用10天，血药浓度高出30～50倍，因药物蓄积而导致肝肾损害。
⑤氨基甙类药系浓度依赖药物，有明显PAE;一天给药一次，其耳肾毒性比分次给药明显减少。
（3）给药途径：
①轻中度感染、全身情况尚好者，选用抗菌作用强、血药浓度维持在MIC5倍以上的药物，可口服或肌注给药，重度感染或肌注刺激大时，多采用静脉给药为妥。药物抗菌活性除与血药峰值有关外，更重要是与生物利用度有关。静脉推注达峰时间短，血峰浓度高，但其
药物浓度时间下的曲线面积不一定大，维持时间不一定长，静脉滴注达峰时间长些，单位时间内血药浓度低些，但维持时间长，AUC大，前者过高血药浓度反而引起较多不良反应，而后者不良反应少，疗效更可靠。
②开展治疗药物监测，通过测定病人治疗用药时的血或体液中药物浓度，以药代动力学原理和计算方法，拟订最佳个体化给药方案，包括剂量、时间、途径，既提高疗效又降低不良反应发生率。氨基甙类常规给药，肾毒性发生率10%左右，耳毒性发生率3%。个体化给药后，全部病例血药浓度在治疗范围中，耳毒性、肾毒性发生率仅为0.75%。临床实践也证明了药理疗效与血药浓度的关系，庆大霉素治疗革兰氏阴性杆菌感染，达到血药浓度时，其有效率89%，而未达到者仅43%。
（4）疗程：
一般在血象、体温正常，症状消失后72小时停药，但对严重感染、细胞内感染、腔内感染应延长疗程，一般为14天或更长。
7.严格控制联合用药
（1）联合用药适应症;
①病因未明的严重感染
②单药未能控制的严重感染
③免疫功能低下者的严重感染
④多种细菌的混合感染
⑤用药时间过长，细菌对该药可能产生耐药（如 TB治疗）
⑥联合用药以减少毒性较大药物的用药剂量
（2）药物的合理配伍：
①根据对细菌的作用不同，药物可分为
Ⅰ类繁殖期杀菌药：β内酰胺素、糖肽类（如万古霉素）、喹诺酮类Ⅱ类静止期杀菌药：氨基甙类、多粘菌素
Ⅲ类快速抑菌药：大环内酯类、四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素
Ⅳ类慢效抑菌药：磺胺类
I＋Ⅱ协同作用I＋Ⅲ拮抗作用Ⅱ＋Ⅲ累加或协同作用Ⅲ＋Ⅳ无关或累加同类作用机制而作用方式不一的药物如青霉素与阿洛西林，青霉素＋头孢霉素等联合用药，均可获得较好疗效。而红霉素＋氯霉素（均作用细菌核糖体 50S亚基）合用时因竞争结合靶位而产生拮抗。
②联合用药一般以Ⅱ联为主，Ⅲ联或更多联用大多没有必要，反而导致正常微生物群与宿主的生态平衡被破坏，导致抗生素相关性腹泻、双重感染及肠道内正常菌丛易位产生内源性感染。近年来美国胸科医师协会、急症医学会和贾福里将系列全身炎症反应过程称为SIRS，除感染外，出血性胰腺炎、低血容量休克、多发伤、饥饿、静脉高营养、胆、肠道梗阻、抗生素等均可导致 SIRS。抗生素使用可抑制人体肠道固籍厌氧菌，外籍菌、环境菌即可定植，优势生长。杀灭的细菌释放内毒素，优势菌大多为多重耐药菌株，大多繁殖产生毒素，如革兰氏阴性菌在肠道内不足1%，但内毒素释放量极大，大量抗生素
使用后使这些细菌死亡。据实验表明，肠内、血内内毒素增加20倍，内毒素可引起肠柱状上皮水肿、坏死、脱落，肠通透性增加，细菌易位，导致人体不同部位感染。SIRS是引起脓毒败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭的启动因子，故青霉类（氨苄、羟氨苄、苯唑、氧哌嗪青霉素）、四环素、克林霉素、头孢哌酮、头孢氨苄、头孢三嗪、利福平等药物应谨慎使用。
（3）开展围手术期用药
①对清洁有移植物手术、洁污手术、污染手术，应用抗生素有预防感染的作用。
②预防性应用抗生素应注意毒副反应及价格，尽量减少预防性用药量。
③预防性抗生素应用，给药时间原则上不超过24小时。