公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位：××饭店有限责任公司
联系人周××联系电话133 (7536)
公共场所
卫生行政许可申请表
申请单位××饭店有限责任公司
（注：“申请单位”应填全称，与营业执照一致）
河南省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；
三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场
所范围的规定；
四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用
A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排
列，装订成册；
六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相
关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；
法定代表人或者业主资格证明
县卫生局：
____________ 同志现任我单位 _______________ 职务，为法定代表人或业主，特此证明。
（单位印章）
年月日
法定代表人或业主联系电话：
法定代表人或业主身份证复印件：
（身份证复印件（正、反面）粘贴处）