二十五、放射治疗管理与持续改进 4.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。评审标准评审要点参考资料 4.25.1.1具有卫生行政部门核准的“放【C】支撑材料参考目录射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家模板列表 1. 有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。的合格证书。现场评审要点2. 机房建筑已取得国家的合格证书。
法律法规 3. 有定期的核准与校验。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射诊疗主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。2.辐射安全许可证【A】符合“B”，并3.放射诊疗许可证无超核准的“放射治疗”诊疗科目。【B】项: 1. 医务处监督检查与反馈【A】项： 1. 已开展的放射诊疗项目 4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫【C】支撑材料参考目录 1
评审标准评审要点参考资料生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》模板列表1. 具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、与《大型医用设备配制许可证》。现场评审要点后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、法律法规验证设备）请准备以下文档：2. 放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》【C】项： 3. 放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。1. CTsim合格证【B】符合“C”，并2. 放射诊疗许可证 3. 模拟定位合格证有主管部门监管。 4. 具有开展放射治疗的基本设备【A】符合“B”，并【B】项：放射治疗设备使用符合规定。1. 医务处监督检查与反馈【A】项： 1. 大型医用设备上岗证 2. 计划系统合格证 3.
计量仪电离室检测报告4. 加速器性能检测报告书5. 模拟定位合格证
4.2
5.1.3具备开展放射治疗的基本技【C】支撑材料参考目录术。模板列表1. 根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。现场评审要点 2. 开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数法律法规 2
评审标准评审要点参考资料的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放请准备以下文档：疗等。【C】项：3. 放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4. 对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。 1. 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表5. 相关人员掌握相应的放疗的基本技术。2. 肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求 3. 放射科技术操作规范【B】符合“C”，并4. 相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【B】项：【A】符合“B”，并1. 医院督导检查，反馈及持续改进表1. 放射治疗的基本技术管理符合规定要求【A】项： 2. 主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。1. 放射技术管理规范2. 医院督导检查，反馈及持续改进表 4.25.2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。评审标准评审要点参考资料 3
评审标准评审要点参考资料 4.25.2.1根据需求配备相应的资质专业
【C】支撑材料参考目录技术人员，结构合理。模板列表专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤现场评审
要点医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗法律法规护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1. 医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。表【A】符合“B”，并【B】项：专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 1. 医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项： 1. 肿瘤科组织结构图及人员配备图 4.25.2.2有放射诊疗各级各类人员岗位【C】支撑材料参考目录职责与技术能力标准。实行授权管理。模板列表1. 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。现场评审要点2. 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落法律法规实。请准备以下文档：3. 有继续教育计划。【C】项： 4
评审标准评审要点参考资料4. 相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
1. 介入诊疗各级各类人员岗位职责
2. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【B】符合“C”，并
3. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序
4. 医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划1. 继续教育的措施落实到位。 2. 至少每年对技术能力进行评价与再授权。【B】项： 3. 主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。 1. 医院督导检查，反馈及持续改进表 2. 医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【A】符合“B”，并持续改进有成效。【A】项： 1. 持续改进有成效(记录）4.2
5.3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。评审标准评审要点参考资料 4.25.3.1放射治疗前由主管医生、
物理【C】支撑材料参考目录师共同制订放射治疗计划。模板列表1. 有讨论制订放射治疗计划的制度与流程。现场评审要点2. 有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完法律法规整的资料、知情同意书，存放在病历中。请准备以下文档：3. 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。【C】项： 5
评审标准评审要点参考资料4. 有对相关人员进行制度与程序的培训。
1. 肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程
2. 医院肿瘤科放疗室制定放射治疗计划讨论制度【B】符合“C”，并
3. 医院肿瘤科放疗室知情同意制度
4. 放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 1. 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果
5. 人员培训考核表2. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
6. 记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中 3. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【B】项：【A】符合“B”，并1. 医院督导检查，反馈及持续改进表 1. 放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果2. 科室自检，反馈及持续改进表好。 2. 患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。【A】项： 1. 肿瘤科放射治疗计划规范、定位精确、计量准确 2. 对放射治疗满意度调查 4.25.3.2放射治疗过程中根据患者情况【C】支撑材料参考目录及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随模板列表 1. 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。访。现场评审要点2. 有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。法律法规3. 有放射治疗后患者随访。请准备以下文档：4. 相关人员知晓上述程序与内容，并执行。
【C】项：【B】符合“C”，并1. 肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序2. 放疗相关事件记录、放疗小结及随访记录 1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 6
评审标准评审要点参考资料2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 3. 履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。【A】符合“B”，并【B】项： 1. 科室自检，反馈及持续改进表患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解 2. 医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项： 1. 患者知情同意管理与程序。 4.25.4 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。评审标准评审要点参考资料 4.25.4.1有各项医疗管理规章制度和措【C】支撑材料参考目录施，保证医疗质量和安全。模板列表1. 有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。现场评审要
点2. 有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。
法律法规3. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1. 放射防护管理规章制度1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 2. 放射科技术操作规范 7
评审标准评审要点参考资料2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3. 放射防护制度及措施的建立4. 放射卫生教育培训制度【A】符合“B”，并5. 医院放射科绩效考核制度各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。【B】项： 1. 督查记录表2. 医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项：1. 肿瘤科放
疗是各种规章制度与操作规程考核汇总表 2. 放疗工作人员岗位职责考核情况汇总 3. 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 4.25.4.2对放射治疗有效果评价。【C】支撑材料参考目录模板列表1. 有放射治疗效果评价的规范与流程。现场评审要点2. 开展疑难、危重症病例讨论。
法律法规3. 有对放射治疗效果和毒副作用的评价。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1. 放疗治疗效果评价流程1. 根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。2. 放射治疗效果评价规范制度2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 3. 疑难病例讨论记录本 4. 医院肿瘤科放疗室疑难、危重病例讨论制度【A】符合“B”，并 8
评审标准评审要点参考资料5. 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表
放射治疗效果提高。6. 放射治疗疗效评价标准7. 放射性肺炎发生情况分析【B】项：1. 肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表2. 防范毒副作用、改善放疗效果的措施3. 放射诊疗工作监督检查表4. 放射卫生监督检查计划【A】项： 1. 各时期放射性肺炎发生情况分析 4.25.5 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。评审标准评审要点参考资料 4.25.5.1有放射治疗装置操作和维护维【C】支撑材料参考目录修制度与质量保证和检测制度。模板列表1. 有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。现场评审要点2. 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。法律法规 3. 放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。请准备以下文档：4. 定期对相关人员进行制度与流程的培训。【C】项：5. 相关人员
知晓上述制度并执行。 9
评审标准评审要点参考资料【B】符合“C”，并1. 放射科设备维修记录表2. 放射治疗技术操作基本规范1. 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。3. 放射科射线装置的管理制度2. 有完整的使用、维护、检测、维修记录。4. 放射科警示标志3. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施5. 放射科仪器设备档案表4. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。6. 放射诊疗培训考题7. 放射诊疗管理规定培训课件【A】符合“B”，并放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。【B】项： 1. 督查记录表 2. 医用直线加速器故障登记本【A】项1. 医用直线加速器故障登记本 4.25.5.2有患者与工作人员放射防护制【C】支撑材料参考目录度。模板列表1. 有患者与工作人员放射防护制度并落实现场评审要点2. 有相关工作人员放射防护培训并有证书。法律法规3. 工作人员佩带个人放射剂量计。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并1. 放射防护培训1. 科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 2. 个人剂量计检测报告 10
评审标准评审要点参考资料2. 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3. 医学辐射防护法规4. 肿瘤科放疗室放射防护培训【A】符合“B”，并5. 肿瘤科放疗室患者放射防护用具清单 6. 放射防护规章制度患者与工作人员放射防护达到100%。【B】项：1. 督查记录表 2. CT室放射防护检查方案. 3. 放射诊疗防护专项检查工作小结. 【A】项：1. 个人放射剂量监测计的佩带与检测2. 环境计量仪报警仪及
个人剂量报警仪3. 肿瘤科放疗室放射防护培训 4.25.6 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。评审标准评审要点参考资料 4.25.6.1加强对放射治疗意外事件管【C】支撑材料参考目录理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。模板列表1. 有放射治疗意外应急预案。现场评审要点2. 有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。
法律法规3. 有对相关人员进行相关培训。请准备以下文档： 11
评审标准评审要点参考资料4. 相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。【C】项：【B】符合“C”，并1. 放射治疗意外预案 2. 放射事故预防措施1. 有放射治疗与核医学工作场所监测记录。3. 肿瘤科放疗室预防放射性意外的处置规范 2. 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。4. 预防放射性意外培训课件5. 医院放射事件应急预案【A】符合“B”，并【B】项：有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理1. 医疗安全（不良）事件主动报告制度2. 多途径报告放射治疗意外流程【A】项： 1. 放射科紧急意外应急管理演练记录
4.2
5.
6.2放射诊疗工作人员能掌握心肺【C】支撑材料参考目录复苏基本技能。模板列表1. 有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。现场评审要点2. 放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。法律法规请准备以下文档：【B】符合“C”，并【C】项：工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。1. 2010心肺复苏培训课件 2. 心肺复苏理论考试试题【A】符合“B”，并 12
评审标准评审要点参考资料3. 心肺复苏术前的培训放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。【B】项： 1. 心肺复苏理论考试试题【A】项：
1. 2010年心肺复苏培训课件
2. 心肺复苏的培训 4.25.6.3放射诊疗工作场所、放射性同【C】支撑材料参考目录位素储存场所的辐射水平符合有关规定。模板列表1. 有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。现场评审要点 2. 定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行法律法规检测。请准备以下文档：
3. 放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【C】项：【B】符合“C”，并 1. 放射场所设置警示标识牌 2. 放射科警示标志 1. 有定期安全检查记录。
3. 放射性同位素安全管理制度2. 主管部门定期检查、指导安全管理。
4. 放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度
5. 辐射安全和防护状况年度评估报告【A】符合“B”，并【B】项：辐射水平符合有关规定或标准。1. 放射防护定期安全检查记录 13
评审标准评审要点参考资料2. 医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项： 1. 督查记录表 14
危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析 问题聚焦 患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。 医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。 由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危
急值相关病程记录书写迫在眉睫。 现状与原因 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。 图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析 目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完
护理安全隐患不良事件报告制度 1、各级护理人员是发现和杜绝护理安全隐患不良事件的责任人。 2、工作期间在严格执行各项护理规章制度和操作规程、工作流程同时，有义务对工作的 各个环节进行思考和总结，及时发现护理安全隐患。 3、一旦发现护理安全隐患不良事件，及时杜绝，并立即向护士长报告，填写护理缺陷及 不良事件报告单上报。 4、各科护士长要重视各级护理人员报告的安全隐患和不良事件，即时核实，针对性提出防范措施，并落实，并于一周内上报护理部，护理部每月针对各科的报告单分析总结，制定相应的防范措施，组织落实。 护理缺陷管理、报告制度 1、一旦发生护理缺陷，积极采取补救措施，尽量减轻或消除不良后果。 2、对发生缺陷的有关记录、药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定研究之用。 3、护理缺点由护士长记录在一级质控单，按护理奖惩制度落实；一般差错，护士长填写 “护理缺陷及不良事件报告表”，一周内上报护理部；严重差错和事故立刻报告护理部，并于一周内做出定性及处理，并记录。 4、护理部即时对各科所报告护理缺陷进行核实，确认、并给于书面反馈。 5、对隐匿或不按时上报的科室，一经查实，除追究科领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。 6、对发生的缺陷及时登记，科室和当事人应认真分析原因，科室在一周内组织人员对发 生缺陷的原因及性质进行分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施。 7、对性质未定的缺陷事故，由护理部组织护理质量委员会成员进行讨论，提出处理意见， 必要时上报院事故鉴定委员会裁定。 8、护理部每季对全院护理缺陷进行汇总，组织护理质量委员会成员分析原因，提出防范 措施，并追踪落实情况，定期在护士长会议上讲评。
护理投诉管理制度 一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身或技术原因而引发的患者或家属不满，并以书面或口头方式向护士长、护理部反映，或其他部门转送至护理部的意见，均为护理投诉。 二、接到护理投诉均需按医院“投诉管理实施细则”及护理部下发的“护理投诉处理流程”解决。 三、科室应专人处理护理投诉或纠纷，公示投诉电话，人人知晓。 四、护理部、系统定期发放《住院患者对护理工作满意度调查表》，并对表中的反馈信息进行统计分析登记处理；护士长定期征求病员意见，每天查阅患者意见本，各级护理人员通过与患者接触的各种渠道不定时收集患者对服务的意见，及时处理并反馈患者意见，将护理投诉、纠纷消灭在萌芽中。 五、投诉、纠纷的处理： 1、护理部主任负责组织或协助有关部门处理患者对护理服务过程中出现严重事件或涉及多个部门或科室问题的投诉或纠纷。 2、科护士长负责处理本片区患者对护理服务过程中出现的较大事件的投诉或纠纷，对患者的重大投诉或纠纷及时向护理部汇报。 3、护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者的较大和重大投诉或纠纷及时向科主任、科护士长、护理部汇报。 4、科室接到投诉应积极处理，争取科内解决；科内解决不了的报请相关部门解决。 六、投诉、纠纷的反馈： 1、对一般性投诉能答复的尽量当面明确答复，不能当面答复的在正常情况下经调查后尽早反馈（12小时内）； 2、对严重问题投诉或涉及多个部门科室，由护理部、科主任、院方负责反馈：重大投诉在5天内反馈；涉及多个护理单元的投诉在10天内反馈。 3、书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者。 4、口头反馈应记录时间及投诉者对处理结果的意见。 5、各病区每月两次的工休座谈会可将上次会议涉及问题进行解释、反馈、直至患者满意。并将反馈内容记入工休座谈会记录中。 6、意见本上患者的意见除了在意见本上书面反馈外，还应向当事人（署名意见）
疼痛科（微创骨科）标准化建设 运营方案 “杏林之春”工程是“北京依萌匠心投资管理有限公司”致力于帮助医院建立标准化特色科室，把高新技术引进到基层医院，提升医院的知名度和美誉度，解决农民看病难看病贵的现状，保障农民在低收费的水平上，享受到优质的医疗卫生服务，真正实现国家卫生部提出的“小病不出村，大病不出县”的目标。 “疼痛科”标准化建设，是在“能简单、不复杂、能保守、不手术”的理念下，整合各类相关治疗技术<疼痛科10类治疗手段>，严谨把握治疗原则<阶梯治疗和综合治疗原则>，充分尊重患者需求<以病人为中心>，根据患者的病情和需要，为疼痛患者提供一站式的解决方案。 一、疼痛学概论 1、疼痛学是现代医学中的一门新学科。临床实践已充分证实现代疼痛诊疗在医学中的积极作用，特别是我国疼痛学历经20余年的重大进展已形成了一个从业余人员众多和深受患者欢迎的临床学科。 2、现代疼医学集中了基础医学、临床医学、生物医学工程，以及多种边缘科学中有关疼痛的基本理论和诊疗技术，形成了具有多学科理论和技术，临床与基础密切结合的综合性学科。
3、为了进一步提高疼痛治疗的质量，使疼痛性疾病治疗和疗效评价更趋科学化、规范化和标准化，目的是为临床医学诊疗疼痛过程中提供有效依据和指导意见，推动标准化科室的建设发展。 4、疼痛诊疗是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生物化学等方法进行诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的专业性科室。对诊疗疼痛性疾病减轻病患的疾苦有着重要的意义。因此，治疗疼痛既是一项重要的临床工作，也是广大患者切身利益的迫切需求。疼痛科是对疼痛性疾病和某些非疼痛性疾病进行诊断，并以微创?神经阻滞疗法、介入疗法等专业性的治疗手段为主，结合药物运用等综合措施，对此类疾病进行治疗的医疗单元。 二、医院建立标准化疼痛科的政策依据 1、卫生部文件卫医发〔2007〕227号文件，将“疼痛科”增置为临床一级诊疗科目，代码“27”。疼痛科主要业务范围为“慢性疼痛的诊断治疗”。卫生行政部门对医疗机构登记推入“疼痛科”后，方可开展相应的治疗活动。 2、医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。 3、二、三级医院评审工作必查条件之一：按照二、三级综合医院评审标准实施细则中的《疼痛治疗管理与持续改进》评审标准进行评估<占15分>。 4、要紧紧抓住第二周期二、三级医院评审，<达标上等>，这个战略机遇期（3-5年），大胆推行专科疼痛科建设方案，采取按计划分阶段分步骤实施。 5、疼痛疾病病源广泛，是一种常见病、多发病，是一门新的学科。不缺
沭阳县人民医院骨三科医疗技术及风险管理 2014年上半年持续改进 2014年上半年我科在医疗技术方面狠抓医疗质量，提高医疗技术，降低手术风险及医疗技术损害。上半年共完成脊柱手术147例，其中近100例为四级手术。其中脊柱内镜诊疗技术通过二类技术验收，其中椎间孔镜技术已经开展40例，技术越来越成熟，手术时间也由一开始的时候3小时缩短到1个小时多。严格执行医疗核心制度，为再有越级手术的现象。手术申请单签发和审批程序逐步好转。术前讨论内容较前丰富，有个体化的治疗措施。但是仍有一些不足，如下： 一、存在问题： 上半年仍有2例非计划重返住院患者和1例非计划再手术患者。 二、分析原因： 2例非计划重返住院患者均为钢板断裂，分析其原因有患者自身因素：如骨折未愈合前，早期、过度活动导致内固定松动、断裂；执行出院医嘱，未定期复查，错失补救的最佳时机；者年龄大、吸烟、贫血等自身因素；折粉碎较重。也有手术原因如过分剥离软组织，破坏血运；折复位不佳，影响愈合；内固定选择欠妥。 1例非计划在手术患者为椎间孔镜下椎间盘摘除术术后症状残留，分析原因为患者的过早下床活动、术中对髓核处理不干净。术中止血不彻底，二次手术补救患者治愈。 三、整改措施
组织全科医生开科会，结合科室特点，讨论存在的薄弱环节，具体要求： （一）严格实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。 制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三、四级手术的目录。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）按照要求进行出院指导，并定期督促患者复诊，根据患者的恢复情况制定下一步治疗方案。在患者出现并发症前及时干预。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；术中严格遵循诊疗操作规范，骨折患者避免过多剥离骨膜，骨折粉碎患者同时给予植骨治疗。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
外二科危急值报告制度管理持续改进我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。 讨论内容： 危急值管理不到位的原因C(check)： 1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。 4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 危急值处置不到位鱼骨图分析：
危急值管理整改的目标和计划 目标A(Act): 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。 计划P(plan)： 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视 科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷
设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。 科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。 外二科 2017-02-25
精品资料网（https://www.doczj.com/doc/3b8380154.html,） 25万份精华管理资料，2万多集管理视频讲座 要求 一、与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护理部负责组织处理并记录。 二、病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护理部或护士长登记，记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。 三、对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点： 1、态度要热情，沉着冷静，既使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，要对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。 2、言行要谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。 3、针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。 4、分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。 四、接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；严重问题或涉及多个部门或科室的问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。 五、病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由科护长、护理部或院方负责反馈。 六、护理部应定期进行调查，护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。 七、护理部应每季对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。 精品资料网（https://www.doczj.com/doc/3b8380154.html,）专业提供企管培训资料
德州市第二人民医院 疼痛科规章制度 一、麻醉记录单管理制度： 1、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求操作医师必须认真填写。 2、操作医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。 3、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 二、手术前疑难病例讨论及会诊制度： 1、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。 2、回顾性总结手术病例和重危病人的抢救过程及经验教训。 3、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。 4、因病情或术前准备不足需停止操作应经主治医师以上会诊同意。 5、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。 三、麻醉药品管理制度： 1、专人负责管理，定期检查、领取。 2、毒麻药品除有专人保管外，医师凭毒麻药处方领取。 3、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。 4、治疗中特殊用药，需经负责诊治的主治医师同意后才可应用。 5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、仪器管理制度： 1、操作前应认真检查所用的用具和仪器。 2、操作完成后应关闭各种开关。
3、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证设备的完好率。 4、简易呼吸器等抢救用具专人管理，经常检修，以备随时应用。 五、消毒制度： 1、麻醉器械：所有非一次性使用物品每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。 2、浸泡酒精、器械液等溶液的容器定期更换。 3、放置器械盘及盖单一人一用一消毒。 4、一次性消耗材料用后，由使用者毁型。 六、交接班制度： 1、主班医师与夜班医师交接日间疼痛诊疗工作及尚未结束的急诊手术。 2、交接抢救箱、操作器具及毒麻药品使用的情况。 3、主班负责日间急诊手术病人的诊疗工作和科内院内会诊工作。 4、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。 七、疼痛科恢复室工作制度： 1、疼痛科恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、? 麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在疼痛科恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。 2、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。 3、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。 4、病人离开恢复室应符合下列标准： (1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5％。
南充东方医院 医疗质量管理与持续改进记录表 （临床、医技科室） 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
目录 1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录（合理用药、合理用血、病历及其它专项检查） 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结
科室医疗质量与安全管理制度 1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。 2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 5、医疗质量与安全管理重点项目： 1）医疗制度、医疗技术 （1）重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。 （2）加强医疗质量关键环节的管理。 （3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规
管理制度编号：YTO-FS-PD416 护理不良事件报告及管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
护理不良事件报告及管理制度通用 版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
重症医学科医疗技术质量改进记录 一、改进的计划 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记
录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制；
捌壹门诊部“危急值”管理制度为加强管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，避免医疗差错事故发生。使临床能够及时掌握病人病情变化情况，并提出诊疗处理意见，特制订本临床“危机值”管理制度。 一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、医技科室危急值报告流程 凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复检一次，同时电话报告临床科室，必要时须请上级医师复查。如两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送达临床科室。 检验科必要时应保留标本备查。 三、临床科室危急值处理流程 1．临床科室仅医务人员可接听有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查
结果、报告者，按照“谁报告，谁记录”的原则，做好登记工作，责任到人。 2．护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主治医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。并与医师一同确认该标本的采集与送检等环节是否正常。如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本复检。 3．医师接获“危急值”报告并认定标本采集、送检过程均无异常后，并立即对患者采取相应治疗措施，如需会诊应立即上报上级医师或科主任，预防不良后果的发生；同时在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间记录到时与分；若为住院医师应立即向上级医师和科主任报告。 4．门、急诊在接到“危急值”报告后，应尽量立即联系患者就医。如联系不到须报门诊部主任（总值班）备案。 四、危急值登记和登记管理 “危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
疼痛科工作制度 一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。 二、按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。 三、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。 四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。 五、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。 六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。 七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。 八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。 九、保持工作区的环境清洁整齐。 十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。 疼痛科工作原则 一、七禁 １、禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。 ２、禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。 ３、禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。 ４、禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。 ５、禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情。 ６、禁忌同时阻滞双侧神经节。 ７、禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。 二、七不 １、不勉强患者作治疗。 ２、不给患者交待清楚不操作。 ３、精力不集中不操作。 ４、不明确诊断不治疗。 ５、不在疲劳时进行神经阻滞。 ６、不轻易采取神经破坏疗法。 ７、条件不具备，不追求高难度技术操作。 三、十三要 １、要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。 ２、要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一。 ３、业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。 ４、要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。 ５、要选用简单有效的处方组合。 ６、要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用。 ７、根据病情要选用最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺。 ８、注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果。
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术
危急值报告质量持续改进 PDCA 一、检查问题： “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院 2016年9月20日制定《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》，并从10月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始零星登记，到有较多的漏登记、未处理，再到仅部分的遗漏。2016年11月和12月医务科进行二次督查时仍有部分科室有漏报告、漏登记、未处理、无记录、登记不规等情况。 二、成立专项小组： 针对上述问题，医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进。 三、PDCA过程 （一）、制定时间表 2017年1月5日召开专项小组会议，并制
定计划如下： 时间表 容时间备注 专项小组会议 2017年1月5日（下午） 现场调查2017年1月6、9、10日 制定新的调查表2017年1月10日 自查自检2017年1月10日至2月10日 效果检查2017年2月13日 总结会议2017年2月16日（下午） （二）、现场调查通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现，仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数临床科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理；而医技科室的医生对危急值不重视，存在漏报告、迟报告。上述可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。现场检查结果如下： 类型分布情况
护理投诉处理制度 分析 要求 一、与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护理部负责组织处理并记录。 1 2020年4月19日
文档仅供参考 二、病人或病人家属对护理工作的投诉, 无论何时采取何种方式, 如信 函、电话、电传、面谈等,先由护理部或护士长登记, 记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的, 应及时向护士长汇报。 三、对以电话或面谈形式投诉的, 接受者应做到以下几点: 1、态度要热情,沉着冷静, 既使是对一些情绪比较激动的病人或家属, 也要诚恳接待, 要对投诉者表示谅解、慰问,主动听取批评建议。 2 、言行要谨慎, 在未调查清楚的情况下, 不随便作肯定或否定的答复, 也不作难以实现的承诺。 3、针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导, 解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。 4、分析要科学。要以事实为依据, 符合护理学和医学科学的基本原理, 必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。 四、接到投诉后, 护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查, 一般性问题直接由护士长处理,并作好记录; 严重问题或涉及多个部门或科室的问题, 由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理, 采取纠正或预防措施, 作好记录。 五、病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈, 重大投诉或涉及多部门的投诉由科护长、护理部或院方负责反馈。 六、护理部应定期进行调查, 护理单元应每月由护士长组织召开由医务 人员、病人、家属参加的工休座谈会, 以了解病人或家属住院 文档仅供参考 2 2020 年4 月19 日
第四章《医疗质量安全管理与持续改进》 需培训项目 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 1.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 1.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 4.2.4.2落实患者安全目标。 1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育
与培训。 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 4..对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95% 5.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2. 5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教 育。 4.2. 5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作 1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 3.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
外二科危急值报告制度管理持续改进 我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。 讨论内容： 危急值管理不到位的原因C(check)： 1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。 4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 危急值处置不到位鱼骨图分析：
危急值管理整改的目标和计划 目标A(Act): 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。 计划P(plan)： 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视 科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。 科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。 外二科 2017-02-25
xxx精神病院护理质量安全管理与持续改进 一、指导思想 安全是前提，质量是基础。护理服务工作最终体现在保障患者的生命安全、促进和恢复康复上。为了进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平，不断的完善各环节护理工作质量，促进护理质量持续改进，确保安全。结合“三好一满意”服务活动的进行和优质护理服务工程深入开展，本着“以病人为中心”，以安全、质量为工作重点的服务理念，创新管理方式，提供安全优质的护理服务，不断提高社会满意度。 二、护理质量安全管理方案 （一）、建立护理工作质量安全管理组织，制定工作质量标准、督查考核措施： 根据《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《四川省医院护理质量管理评价标准》（试行）--2014年版，卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，卫生部关于印发《优质护理服务工作标准（试行）》的通知，《临床护理实践指南（2011版）》等相关文件的要求。结合我院的服务性质和具体情况，制定护理质量安全管理具体实施方案。各临床科室及时组织学习，认真执行。具体如下： 1、成立护理质量安全管理委员会：见《广安市精神病院质量管理委员会》相关制度、规定内容。 2、制定临床护理质量考核评价标准与护理管理质量指标，以及督查考核措施：见《广安市精神病院护理质量标准）等相关内容。 3、制定分级护理质量考核标准及督查考核措施：见分级护理质
量考核标准相关规定。 4、制定护理不良事件管理方案：见《广安市精神病院护理不良事件管理方案》。 5、规范优质护理服务流程：（附件一） （二）护理质量安全管理与持续改进实施方案 1、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量控制队伍。在分管院长领导下的护理质量控制委员会为二级护理质控组织，设立护理质量控制办公室（护理质量控制科），对全院的护理质量安全工作进行督查管理；科室建立以护士长为组长的一级质量控制组织，对本科室的护理质量安全工作执行、落实情况进行全面的监督管理。各级质量管理组织，明细相关责任，认真督查各项护理制度、职责、常规等规章的执行落实情况，积极发挥督查管理职能，推进护理质量的持续改进。 2、结合临床实践，规范开展护理质量管理工作，细化护理质量考核内容及评分标准，不断改进质控措施。健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善护理核心制度（查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、安全管理制度等）。采取护理质量讲评、质量工作会议等方式让全体护士知晓护理服务理念，并定期考核落实情况，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。 3、加大落实、监督、检查力度。做到终末质量与环节质量相结合，流程与结果相结合。注重护理工作流程、环节质量的督查。建立