麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表为使病人能及时使用麻醉药品，特申请领取下列麻醉药基数：
填表说明 吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办理，所填写表格除特殊说明外，一式二份，一份留存市卫生局、一份医疗机构存档。其他医疗机构（包括位于外县\市的职工医院、民营医院）先到所在的县（市）、区卫生局初步审核，然后到吉林市卫生局医政处办理审批手续，所填写的表格除特殊说明外，一式三份，一份留存市卫生局，一份交县（市）、区卫生局备查，一份医疗机构存档。 所提供的复印件均需提供原件核对。（医疗机构代码证和药学管理部门负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件；其他证件均需要提供原件和复印件，原件核对后立即返还。） 医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页；超过有效期限的，还需要复印最近年度校验记录页。 法人（医疗机构负责人）如与医疗机构执业许可证副本登记不符，需提供新法人的任命文件复印件加盖公章。 签名请用黑色字迹签字笔或钢笔，其它内容可打印或者用黑色字迹签字笔（钢笔）填写。印鉴应完整、清晰。 二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试；其他医疗机构（含民营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等）需参加当地卫生局举办的培训，如自行组织培训和考试，需经当地卫生局同意。考试题可参照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定（内容只可以增加，不可以减少） 麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市卫生局。医生学习记录提交县（市）、区卫生局审核后即可返还给医生保存，不必带到吉林市卫生局。 印鉴卡分为两种：一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的，根据原印鉴卡的级别处理。 新空白印鉴卡购买处：吉林市北京路143号（市政府后门西走50米，中国银行对面），电话：6；外县（市）医疗机构也可先到县（市）区卫生局购买。
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码； 变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；
门诊急救药品一览表急救 药物名称 (针剂类)剂量 剂量 规格 规格 规格有 效 年 限 生产批 号 生产日 期 失效期数量 尼可刹米（可拉0.375g/3年090311 5支盐酸多巴胺20mg/支 2年101227 2012-11 5支盐酸洛贝林3mg/支5支 毛花苷丙（西地兰） 0.1mg/ 支 110401 2014-02 利多卡因0.1g/支 阿托品0.5mg/ 支0903271 2012-02 5支 缩宫素（催产素）10u/支1007221 2012-06 5支 氯丙嗪25mg/支 盐酸纳洛酮0.4mg/ 支 盐酸肾上腺素1mg/支 盐酸去甲肾上腺 素 2mg/支 地塞米松磷酸钠5mg/支 异丙嗪50mg/支
氨茶碱0.25g/支地西泮（安定）10mg/支 止血芳酸0.1g/支 止血敏0.5g/支 二甲弗林0.8mg/ 支 50%葡萄糖溶液20ml/支10%葡萄糖酸钙10ml/支5%葡萄糖溶液250ml/瓶10%葡萄糖溶液250ml/瓶20%甘露醇溶液250ml/瓶5%碳酸氢钠250ml/瓶0.9%氯化钠溶液500ml/瓶10%葡萄糖溶液500ml/瓶低分子右旋糖酐500ml/瓶复方氯化钠500ml/瓶 平衡液500ml/瓶5%葡萄糖氯化钠 溶液 500ml/瓶 急救 药物名称 （口服药类）剂量 规格有 效 年 限 生产批号生产日期失效期数量 硝酸甘油片0.5mg/ 片 硝苯地平片10mg/片十滴水 降压药
急救车药物及物品一览表 第一层：急救药品（针剂） 第二层：一次性无菌 用物与液体 1.50%GS 20ml 8.解磷定 0.5g 15葡萄糖酸钙 10ml 23.卡托普利片 2. 氯 丙 嗪 25mg 9.纳 洛 酮 0.8mg 16.氢化可的松 25mg 24.硝苯地平片 3.硝酸甘油 5mg 10.酚妥拉明 10mg 17.利多卡因 0.1g 4.地塞米松 5mg 11.异丙嗪 50mg 18.毛花苷 0.4mg 5.洛 贝 林 3mg 12.氨茶碱 0.25g 19.多巴胺 20mg 6. 阿 托品 0.5mg 13.尼可刹米 0.375g 20.间羟胺 10mg 7.肾上腺素 1mg 14.呋塞米 20mg 21.去甲肾上腺 素 2mg 50%葡萄糖 20ml 22.异丙肾上腺 素 1mg 急 救 车 内 格 治疗盘内用物： 75%酒精1 0.55%碘酒1 砂轮1 开瓶器1 剪刀1 医用敷贴2 医用棉仟 1包 医用绷带1 体温表1 止血带1 弯盘1 其他用物： 手电筒1 备用电池 2 各类登记本（急救登记本 门诊急救药物用物记录本 急救设备检查维修保养登 记本） 上 层 抽 屉 静脉留置针 3个 采血 针 3个 输液 器 2付 50ml 注射器 2付 电极片 5片 开口器 1个 压舌板 2付 一次性橡胶手套 一双
麻醉药品印鉴卡申请所 需材料 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表； （二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
1.请各科室考虑全院公共药品备用品种、数量是否合适。 2.请各科室填报本科药品备用一览表（药品确需临床必备，数量不宜太多）。 3.请各科室填报本科室备用药品责任人。 说明：1、表1中的药品临床科室有的就填写，没有的不要填写了，医院根据需要在进行增添。 2、表2要求填写的药品是除表1外的药品，品种填写不开可以在增加页。
表一：全院统一配置药品表 医院急救药品目录 科室：责任人：
表二：科室急求用药配置表 科备用药品一览表 年月日
科主任：护士长：责任人： 备用药品领用、补充管理制度 为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。 一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量（见附表）。 二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。 三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。 四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，须填写《领用必备药品审批表》，并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。 五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。 六、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 管理规定 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。
麻醉药品第类精神药品 购用印鉴卡管理规定 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定 （卫医发【2005】421号） 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
急救、备用药品管理和使用及领用、补充 管理制度及流程 为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。 一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量。 二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长提出申请，报主管院长批准，药剂科主任签字后交给主管药房（或药库）办理出库。 三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理委员会审批后，方可配置。 四、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理委员会审批后，方可变动。 五、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。 六、科室、病区备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药）须填写，《补充必备药品审批表》，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统一配置药品和科室专科用药目录。 七、病房和科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭门诊处方或病区领药单到药房进行
补充基数药品。 八、病区备用药品由专人保管，负责领药和保管工作。定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 九、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。 十、各科室备用小药柜、冰箱存放的药品，由专人责任，口服药、外用药、注射药分开放置。急救车、急救箱，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 十一、护士长对本科室、本病区的所有备用药品负责（包括精神药品和麻醉药品），调科室或进修或辞工要对新护士长进行备用药品的交接工作。 十二、科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行更换；对有效期一个月内的备用药品，列出近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中销毁。药库凭明细表办理出库手续。特殊管理药品按有关规定执行。 十三、各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理工作，医务科、药剂科对急救等备用药品管理情况每月检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印 鉴卡需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；
（二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及流程 为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。 一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量。 二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长提出申请，报主管院长批准，药学部主任签字后交给主管药房（或药库）办理出库。 三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理委员会审批后，方可配置。 四、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理委员会审批后，方可变动。 五、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。 六、科室、病区备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药）须填写，《补充必备药品审批表》，
说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统一配置药品和科室专科用药目录。 七、病房和科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭门诊处方或病区领药单到药房进行补充基数药品。 八、病区备用药品由专人保管，负责领药和保管工作。定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 九、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。 十、各科室备用小药柜、冰箱存放的药品，由专人责任，口服药、外用药、注射药分开放置。急救车、急救箱，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 十一、护士长对本科室、本病区的所有备用药品负责（包括精神药品和麻醉药品），调科室或进修或辞工要对新护士长进行备用药品的交接工作。 十二、科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行更换；对有效期一个月内的备用药品，列出近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中销毁。药库凭
急救药品一览表 序号药品名称单位数量有效期近期失效药品 1 盐酸肾上腺素 1ml 支 2 硫酸阿托品 1mg 支 3 尼可刹米（可拉明） 0.375m 支 4 洛贝林 1ml 支 5 呋塞米（速尿） 2ml 支 6 地塞米松针 5mg 支 7 地西泮（安定） 2ml 支 8 多巴胺针 2ml 支 9 去乙酰毛花苷（西地兰） 2ml 支 10 异丙嗪针 1ml 支 11 纳洛酮针 0.8mg 支 12 利多卡因针 5ml 支 13 消旋山莨菪碱针 10mg 支 14 硝酸甘油针 1ml 支 15 硫酸镁针 10ml 支 16 氨茶碱针 10ml 支 17 止血敏针 1ml 支 18 扑尔敏针10mg 支 19 普罗帕酮注射液35mg 支 20 50%葡萄糖注射液20ml 支 21 葡萄糖酸钙针1g 支 22 酚妥拉明注射液10mg 支 23 低分子右旋糖酐注射液500ml 瓶 24 甘露醇注射液250ml 瓶 25 5%葡萄糖注射液250 瓶 急救药品一览表
序号药品名称单位数量有效期批号近期失效药品 26 10%葡萄糖注射液250ml 瓶 27 0.9%氯化钠注射液250ml 瓶 28 5%葡萄糖注射液100ml 瓶 29 硝酸甘油片0.5mg 瓶 30 速效救心丸瓶 31 706代血浆注射液500ml 急救药品一览表
序号药品名称单位数量有效期批号近期失效药品 1 输液器2个2018.01 2 5ml注射器4个2018.01 3 20ml注射器2个2018.07 4 1ml注射器4个2018.06 5 碘伏100ml 1瓶2017.11 6 棉签2包 7 血糖仪1个 8 血糖试纸1盒2017.05 9 采血针1盒2018.06 10 血压计1个 11 听诊器1个 12 开口器1个 13 手电1个 14 舌钳1个 15 引流袋1个2018.05 16 鼻导管4个2018.02 17 薄膜手套1包 18 橡胶手套3个2017.09 19 电极片1盒2017.02 2017.02 20 吸痰管3个2017.11 21 尿管16# 1个2017.12 22 气管插管1个2018.06 23 麻醉咽喉镜1套 24 便携式人工复苏器1套 25 剪刀1把 26 止血带2根 27 砂轮棒2根 28 压舌板1根 29 输液贴2包2018.02
附表 1 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 床位数 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章 医疗管理部门 负责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签章 及身份证号码 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数 注 册 卫 生 行 政 部 门审核人签字： 意 见 邮政编码 平均日门诊量 医疗机构公章： 年月日 （公章） 年月日
受理通知编号： 受理 人员 意见 签字：年月日 (审查 调查、 核实 ) 人员 意见 签字：年月日 主审人 意见 签字：年月日主管领 导意见 签字：年月日 局长 核批 签字：年月日
附表 2 医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请表 医疗机构名称（章） 法定代表人 （主要负责人）（章）申请日期年月日 填写日期年月日 成都市卫生局制
（一）申请变更事项 项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构负责人 医疗管理部门 负责人 药学部门负责人 采购人员及 身份证号码 医疗机构公章 处方权医师 备注：
（二）变更理由及材料 申 请 变 更 理 由 提 交 的 资 料 区（市） 县卫生 局意见 年月日 注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
( 三 ) 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字：年月日 审查 ( 调查、 核实 ) 人员 意见 签字：年月日主审人 意见 签字：年月日主管领 导意见 签字：年月日局长 核批 签字：年月日
备用急救药品一览表 科室：科主任：护士长：责任人：
备用药品管理和使用 及领用、补充管理制度及流程 为加强各科室备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。 一、急救等备用药品是按照各科室实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室用药，并固定品种及数量（见附表）。 二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。科室首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。 三、科室用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。 四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，须填写《领用必备药品审批表》，并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。 五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。（表）
六、领用备用药品的新增科室，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室配置。 七、科室备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药），须填写《补充必备药品审批表》，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统一配置药品和科室用药目录。 八、各科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭门诊处方到药房进行补充基数药品。 九、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回，每日要进行交接班。药剂科每月定期检查麻醉、精神等特殊药品的管理和使用是否符合规定。 十、各科室备用小药柜、冰箱存放的药品，由专人负责，口服药、外用药、注射药分开放置，每月查对有记录。急救车、急救箱，随时检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 十一、护士长对本科室的所有备用药品负责（包括精神药品和麻醉药品），调科室或进修或辞工要对新护士长进行备用药品的交接工作。 十二、各科室每个月定期检查备用药品的有效期及损坏情
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴 卡》管理规定 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；
（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表； （二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码； 变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件； （四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件 （五）委托书及被委托人身份证原件及复印件； 以上材料需加盖医疗机构公章。 3、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料： （一）《； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
药名剂量作用、用途不良反应 呼吸兴奋剂 尼 可 刹 米 1.5ml 0.375g 为最常见的呼吸兴奋剂，使呼吸加快加深，提高呼吸中枢对二 氧化碳的敏感性，用于各种原因引起的中枢性呼吸循环衰竭。 大剂量可兴奋整个中枢神经系统，引起心率加 快、血压升高、咳嗽、呕吐、肌肉震颤，甚至 引起惊厥。 洛 贝 林 1ml 3mg 主要用于抢救因严重感染等所致的呼吸抑制或衰竭，主要用于 新生儿窒息，小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭和一氧化碳中 毒。 过量时可产生过度以兴奋而导致惊厥，严重惊 厥随即转入抑制，甚至引起死亡。 升 压 药 肾 上 腺 素 1ml 1mg 加强心肌收缩力，增加心输出量，用于心脏复苏、过敏性休克、 支气管哮喘及局部止血，或与局麻药配伍，延缓局麻药的吸收， 延长局麻作用时间，并减少局麻药吸收中毒的可能性。 心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等， 平 喘 药 异丙 肾上 腺素 2ml 1mg 可增强心肌收缩力，加快心率，扩张周围血管及支气管平滑肌， 用于支气管哮喘急性发作，房室传导阻滞及各种休克和心脏骤 停。 心悸、头痛、头晕，哮喘病人长期滥用可引起 猝死。 升 压 药 多 巴 胺 2ml 20mg 能增加心脏收缩力及排血，使血压升高，舒张肾血管、肾血流 量和肾小球滤过率增加，直接抑制肾功能小管重吸收钠，具有 排钠利尿作用。用于中毒性、出血性及心源性休克，和利尿药 配伍应用，治疗急性肾功能衰竭。 静滴速度过快，可出现心动过速，甚至诱发心 律失常、头痛和高血压。渗出皮下会导致组织 坏死。 间 羟 胺 1ml 1mg 使血管平滑肌收缩，具有较强的升压作用，略增加心肌收缩性， 脑和冠脉血流增加，但对肾脏血管弱，心手术后低排综合征， 各类休克。 大剂量可引起快速耐药性
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定 （卫医发【2005】421号） 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机
构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；
（二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
麻醉药品申请书 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
荆州市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品 购用印鉴卡 申 请 书 申请单位（盖章）： 申请日期：2014年1月17日 目录 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料: 1、《印鉴卡》申请表（附表1）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；
4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）； 5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）； 6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）； 7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）； 各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告 荆州市卫生和计划生育委员会： 荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。 医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。 医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。