肠外营养
一、肠外营养支持的适应证
肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。因此，凡需维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人，都应视为肠外营养支持的适应证。
（一）绝对适应证
1.肠道过短。
2.严重营养不良。
3.多发性创伤。
4.腹膜炎。
5.严重的肾或肝功能衰竭。
6.胰腺炎。
7.主要器官脓毒症。
8.大面积烧伤。
9.大手术后的病人。
10.非常不成熟的新生儿。
11.胃肠道畸形的婴儿。
(二)相对适应证
1.术前/术后轻度营养不良的病人。
2.术前/术后恶性肿瘤患者。
二、肠外营养支持的禁忌证
1.病人的消化道功能正常，并可充分利用者。
2.预计需要肠外营养支持时间少于5天者。
3.原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求术前肠外营养支持。
4.预计发生肠外营养支持并发症的危险性大于可能带来的益处时。
三、营养液配制技术
(一)肠外营养液的组成
肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等混合制成。
1.葡萄糖糖类是人体内主要的供能物质，为了提高足够的热能，在配方中常应用高浓度的葡萄糖，所需热能根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。一般每天需8386～16736kj（2000～4000kcal)，但对高热或严重创伤病人，热能需要量可达20920kj (5000kcal)/日。如果用5%葡萄糖液，1000ml仅能供热能8368kj (2000kcal)。因此，临床上常用40%～50%的葡萄糖液配制营养液。
2.氨基酸氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。其需要量可以从体表面积或体重计算。以氮为单位，一般为8g/m2体表面积或0.2g～0.3g/kg，在氮丢失过多的情况下可以适当增加。现供临床应用的结晶氨基酸混合液的配方有多种，可根据每个病人不同情况选择使用。
3.脂肪肠外营养支持治疗中所应用的脂肪乳剂，己用乳化剂将脂肪乳化成乳糜微粒才能经静脉输入，临床上应用的为10%与20%脂肪乳剂。应用脂肪乳剂不仅可提供热能，而且可以避免必需脂肪酸缺乏。每500ml, 10%脂肪乳剂可产生450kcal热能，一般输入量不超过每天3g/kg.
4.维生素维生素是体内必需的物质，参与糖类、蛋白质、脂肪代谢。人体的生长发育及伤口修复都需要维生素的参与。值得注意的是目前国内一部分维生素制剂不能由静脉供给，只能由肌内注射补充。
5.电解质电解质用量是根据病人的电解质平衡情况来确定的。一般每天补充钠40～120mmol，钾60～l00mmol，钙4～5 mmol，镁2～4mmol,磷10～22.5 mmol。
6.微量元素微量元素存在人体的量虽少，但其作用很重要。微量元素参与酶、核酸、多种维生素和激素的作用。
(二)肠外营养液的配制
1.营养基质主要包括氨基酸、单糖类、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素和水。每种基质的用量根据病人年龄、身高、体重、目前营养状况和病情需要而定。
2.能量物质主要是糖和脂肪乳剂。其每天需量可按公式计算。严重创伤和感染应酌情增加20%～
40%.
能量需要(kcal/24h ) = 1.75×bee(静息能量消耗，男女不同)
男bee=66+(13.7×w)+(5×h)－(6 .8×a)
女bee=65.5+(9.6×w)+(1.7×h)－(4.7×a)
注:w=体重(kg), h=身高(cm)，a=年龄
3.成人tpn每日一般基质用量
(1)氮入量:0.15g～0.20g/kg或6g～8g/m2。
(2)热能:105～126kj (25～30kcal)/kg或1.2～2.0静息热能消耗值(bee
(3)氮(n):热能=1g：753～837kj(180～200kcal)。
热能来源脂肪:糖=1：1。
(4)氮(n):镁(mg) 1 g：1 mmol。
(5)氮(n):钾(k) 1g：5～l 0mmol。
(6)钠(na) 90～l00mmol。
钙(ca) 2.5～5mmol。
(7) 0.56mmol/6276kj(1500kcal)。
(8)微量元素:
锌(zn) 35～75umol;硒(se) 10ug～15ug.
铜(cu) 15～20umol;铁(fe) 1 mg。
碘(1) 0.1～0.2umol;锰(mn) 20～40umol。
(9)维生素a、d、bco、c、e、b12，叶酸。
一般糖占总非蛋白质热能的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%。每克葡萄糖约供热能14kj (3.4kcal)，机体利用葡萄糖的能力约为每分钟6mg/kg。脂肪氧化供能多，每克脂肪供热37kj (9kcal)，而氧化后产生的二氧化碳较少，尤其适用于创伤、感染后糖耐量差及肺通气功能不良者。成人脂肪乳剂的常用量为每天1g～2g/kg。但对脂肪代谢紊乱、动脉硬化、血小板减少及肝硬化者应慎用。
4.蛋白氮源目前常采用输注复合氨基酸制剂，以提供适量的蛋白质补充体内蛋白质的消耗，维持正氮平衡和促进伤口愈合，并使体内酶和激素的合成等生化和生理活动正常化。按氮每天0.2g～0.24g/kg 供给。严重创伤和感染时，酌情增加20%～40%。
5.维生素和微量元素长期禁食病人可有维生素和微量元素缺乏，但其表现无特异性，不易被觉察。临床上多以预防性使用为原则。目前用于胃肠外营养的维生素和微量元素多为复合制剂。
6.水及电解质水的需要应根据病人的病理状态、水分丢失和组织水合作用的需要而有所增减。一般每天总量在3000ml左右，亦可按每天4.1kj (lkcal)热能给水1 ml～1. 5 ml计算。胃肠外营养支持应注意补充的电解质主要有钾、钠、钙、镁、磷、和氯6种。通常按钾60～120mmol，钠60～l00mmol，钙3.375mmol(相当于3g葡萄糖酸钙)，镁4～12mmol(可用硫酸镁注射液补给)，磷0.65～1.3mmol(用磷酸盐补给)。常用静脉营养液中均含有氯化物，故无须单独补充。测定血浆内电解质为调节各自用量提供合理依据。
(三)营养液配制步骤
1.确定配方
(1)首先确定当天的肠外营养液中总非蛋白质热能、总氮量和总入水量。热、氮比以620～743kj ( 15～180kcal):1 g为宜。
（2）根据总氮量和所用氨基酸液的含氮量，计算出氨基酸液的用量。按总热量及总入水量确定葡萄糖液和脂肪乳剂的浓度、用量及各占总热量的比例。
（3）依照肠外营养支持时电解质的需要量，结合病情和电解质水平决定电解质用量。
（4）按平常日需要量给予维生素和微量元素制剂。
（5）复核配方中各营养基质的浓度和用量，溶液中葡萄糖的最终浓度不能超过23%.胰岛素按lu：5g～10g葡萄糖补给，以后根据监测血糖、尿糖结果进行调整。
2.配制方法将各营养液基质按要求在无菌条件下(最好有超净工作台)混合装入3升袋内即可使用。其混合程序:①电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸液中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。
②脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。③将氨基酸混合液加入含葡萄糖的3升袋内，最后加入脂肪乳剂混合液。整个过程应不断晃动，一次完成，以保持混合均匀。
四、输入途径
肠外营养支持主要通过静脉系统供给病人营养，具体输入途径有：
1. 经中心静脉途径优点是腔静脉管径粗、流量大和流速快，输入的液体很快能被血流稀释，对血管壁的刺激小，因而输液的浓度和速度的限制不大。但置管条件和技术要求较高，且并发症严重。常用置管途径有：锁骨下静脉穿刺置管；颈内静脉穿刺置管；颈外静脉穿刺置管；高位大隐静脉穿刺置管；高位头静脉切开置管。
2. 经周围静脉途径优点是操作简便，并发症少。但因肠外营养液浓度较高和渗透压大，需每天更换静脉穿刺部位，易引起静脉炎或血栓形成，故一般适于短期应用者。
五、监测及疗效评定
1. 监测在应用肠外营养期间监测十分重要，既可了解治疗的效果，又能及时发现和预防各种并发症的发生。监测内容包括:①每天观察病人的神志变化，注意有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。②每天更换敷料时注意导管固定是否牢固，有无滑脱、扭曲或裂损，注意置管处有无红肿，渗出等炎性表现。
③开始肠外营养支持3天内，每6小时测尿糖1次;每天测血糖、电解质和血气分析各1次;其他项目每周测1次。
④每天记录24小时出入水量和测1次氮平衡。
2.疗效评定每周测体重、上臂周径、皮肤厚度、肌配-身高指数，血浆蛋白，转铁蛋白和血常规各1次，再根据结果作出综合营养评定，并前后对比以评定疗效。
六、并发症与防治
(一)机械性并发症
1.气胸、血胸及液胸多在置管时发生。少量可自行吸收，多者需反复穿刺抽吸或经胸腔闭式引流。
2. 空气栓塞多因置管或换管时操作不熟练，或输注时管道连接不当或拔管后发生。一旦发生空气栓塞，应立即将病人置头低脚高的左侧卧位，必要时紧急剖胸，穿刺右心室抽气。
3. 导管栓塞为穿刺置管时中途受阻，导管回拉时被穿刺针斜面割断所致。
4. 静脉血栓形成与导管质量和病情有关。发生后应尽快拔除导管。必要时用肝素、链激酶等治疗。
（二）代谢性并发症
1. 高糖、高渗、非酮性昏迷多见于老年人，在有糖尿病、尿毒症和严重应激状态下，营养液输注太快，糖浓度相对过高而使血糖骤升所致。一旦发生应立即停输营养液，补充低渗盐水和钾离子，应用外源性胰岛素，但要防止血糖下降过快。
2. 低血糖应用肠外营养支持时人体内源性胰岛素分泌量相对增加，若突然中止肠外营养支持治疗，而体内胰岛素仍处于高水平状态，就可发生严重低血糖。预防在于停用肠外营养时，应先逐渐减量或用等渗糖作过渡，然后再完全停用。
3. 脂肪代谢紊乱长期肠外营养，若营养液内不含脂肪，则可发生必需脂肪酸缺乏症，故应每天补充脂肪乳剂作为供能物质之一，至少每周输2次，每次50g.但是长期超量输入脂肪乳剂和葡萄糖，因其不能被完全利用，可引起肝脂肪变性。
4. 氨基酸代谢异常过多输入含氯高和含游离氨高的氨基酸液，可引起高药性代谢性酸中毒和高血氨症，在应用肠外营养期间出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高等肝毒性反应时，多为病人对氨基酸耐受不良所致。控制氨基酸的总入量，并在24小时内均匀输入可减少这些副反应。
5.电解质及微量元素缺乏应用肠外营养支持时，机体内对电解质的需要量相对增加，若补充不足可发生缺乏症，其中钾、磷与蛋白质合成和能量代谢关系密切，尤其是输注葡萄糖后，糖在磷酸化过程中使血磷下降，严重者发生低磷性昏迷。应注意充分补充，禁食超过1 个月以上者，多有微量元素缺乏，因此，凡长期应用肠外营养者，应每天补充微量元素。
（三）感染性并发症
1. 导管入口处蜂窝织炎为局部感染，亦可成为全身感染的原发灶。
2. 导管败血症是肠外营养最严重的并发症之一。
这些并发症的预防措施是:①严格无菌置管技术，置入的导管经15cm皮下隧道。②配制营养液应在无菌环境中进行。③营养液配好后应及时输入，暂不应用时置4℃冰箱保存。④采用密闭式输液装置，保持导管皮肤入口处干燥并每天更换敷料，避免经导管抽血、输血，注意更换输液系统时的无菌操作。⑤避免滥用激素和抗生素。一旦出现高热、寒战等，应立即拔除导管。
全肠道外营养 一、概念 二、营养液 三、适应症 一、概念 全肠道外营养（total parenteral nutrition , TPN）是一种对于暂时或者不能进食或者进食后不能吸收的患者通过肠道外通路即经脉途径输送足 够的能量，必需与非必需氨基酸，必需脂肪酸，各种维生素，微量元素以及电介质，以纠正或预防营养不良状况，维持营养平衡，使肠胃道得到充分休息的一种有效的治疗方法。 二、营养液 TPN 配方由液体，葡萄糖，脂肪，蛋白质（氨基酸），微量元素，电介质等组成。提供足够的水分（每千卡热量1ml液体），热卡（每日总热卡约30-32kcal/kg）,与营养要素，以维持正常的营养与体重。 1、葡萄糖与溶液 传统上碳水化合物常作为肠道外非蛋白质热卡的主要来源，对于尿毒症患者，从理论上讲，输入浓缩葡萄糖液，将部分抑制氨基酸的糖元异生作用，从而减少尿素生成，促使非必需氨基酸的重利用，以合成蛋白质。 2、脂肪乳剂 经脉输入的脂肪乳剂与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳，然而，几乎一经进入血液，脂肪乳剂颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇脂，从而在组织结构与代谢上与人体乳糜颗粒完全相同。 3.氨基酸溶液 包括必需氨基酸与某些非必需氨基酸。复方氨基酸溶液除了提供热卡外，主要是用于体内蛋白质合成代谢。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种为人体不能合成的必需氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸和缬氨酸）。精氨酸和组氨酸这两种非必需氨基酸在特殊的条件下（如婴幼儿、肾功能衰竭者）可变成必需氨基酸，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸这三种支链氨基酸不经肝脏氧化而经肌肉组织代谢。 4、水与电解质 电解质每天的基本需求量，必需根据心、肾、肝功能不全的状况调整，如对需要限制钠摄入的患者应减少补钠量；尿毒症患者应减少补充钾量；而对于胃肠减压，腹泻或者瘘形成患者应增加补钾量（见图一）
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖
尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。 3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养
答案 一填空 1.氨基酸， 1 2.葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，维生素，微量元素 3.胃肠道 4.胃肠营养，全胃肠外营养，全营养混合液 5.葡萄糖，外周静脉 6.十万级，万级，百级 7.任何药物，任何药物 8.化疗药物，肠外营养液 二名词解释 1.肠内营养：经胃肠道以口服或管饲(经鼻胃管,鼻肠管或胃,空肠造瘘管)的方式补充营养物质的营养支持方式,是改善和维持营养的最符合生理,最经济的措施. 2.肠外营养：又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。 3.全营养混合液：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液。 4.静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。 三问答 1.简述肠内营养的优点 (1)利于维持肠道粘膜细胞结构的完整性和肠粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。 (2)营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,有利于肝脏合成内脏蛋白 (3)在同样能量和氮摄取条件下,应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 (4)技术和设备的要求较低,费用仅为全静脉营养的十分之一 (5)刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 2.简述肠外营养的强适应症 (1)胃肠道梗阻。 (2)胃肠道吸收功能障碍 (3)重症胰腺炎 (4)高分解代谢状态 (5)严重营养不良 3.肠外营养的禁忌症 (1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。 (2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 (3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 (4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
营养代谢 一、机体能量储备 机体能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。 糖原的含量有限，供能仅约(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。 体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的成份，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。 体脂则是体内最大的能源仓库，贮量15kg,饥饿是消耗脂肪以供能，对组织器官的影响不大。 机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 男性BEE(kal)=+×W+××A 女性BEEkal）=+×W+××A W：体重，H：身高，A：年龄 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=， 一般病人=20~30kcal/kg/d， 危重病人=30~40kcal/kg/d， 一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量： 日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF） （年龄系数为：18~60岁，60~70岁，70岁以上。 AF为：卧床，卧床和室内活动，轻体力活动。 TF为：38℃，39℃，≥40℃~。） 85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1，非蛋白热/氮=150/1 另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为(25kcal) 机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1 营养状态的评定：
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流
肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行
降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱： 接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
全胃肠外营养（TPN）的临床应用 〖查阅：365次〗〖发布时间：2008年6月27日〗〖返回〗〖关闭页面〗 全胃肠外营养（TPN）的临床应用 1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore采用中心静脉输入高热能与氮源在临床获得成功，提出了全静脉营养(Total Parenteral Nutrition，简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调控与修复，促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液(Total Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一(All mOne，简称AIO)”，是将机体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素在无菌条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性无菌条件下配制，减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。 1.TPN的成分和作用 1.1碳水化合物 碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合成所需的碳原子。其中葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。目前较常用有5％、10％、25％、50％等规格的注射液。70％葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人需要补充外源性胰岛素。 其它的糖类物质如果糖，麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇，乙醇等也可酌情选用。最新研究表明，在应激状态下，如术后、严重感染及烧伤患者，葡萄糖、果糖加木糖醇按8：
【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 【肠外营养的禁忌证】 1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予
（一）导管相关并发症 1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。常 见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因 穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。对拔管意 外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。 （二）代谢性并发症 1.糖代谢紊乱 （1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 （2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输入其他不含糖类液体而停止肠外营养。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠外营养。 2.氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。 3.脂肪代谢紊乱接受肠外营养支持3~6周，若肠外营养液中不含脂肪。则可能发生必须脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳液，每周至少输入脂肪乳剂2次。 4.电解质及微量元素缺乏实施肠外营养时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行肠外营养支持者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 肠外营养时易引起胆汁淤积性肝功能不全，原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （三）胃肠道并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠外营养液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠外营养营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、常用肠外营养制剂 常用肠外营养制剂按营养素的种类可分为： （一）碳水化合物制剂
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价
值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等； 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等； 10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。 三、并发症 （一）胃肠并发症 1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐